Aparentemente las nuevas gliptinas tienen características muy parecidas a la sitagliptina. Falta tiempo de se- guimiento para conocer su real utilidad en el tratamiento de la DM2. No obstante lo anterior, resultan atractivas por el bajo riesgo de hipoglicemia, su efecto neutro o favorable sobre el peso corporal y la posible protección de la célula beta pancreática.
Mecanismo de acción: Inhibe la degradación de incretinas (e.g., GLP-1) resultando en:
- Incremento de la secreción de insulina - Decremento de la secreción de glucagón - Retraso del vaciamiento gástrico
- Reducción de la ingesta de comida
- Potencial mejora de la función de célula beta Vía de administración: oral, una vez al día. Benerfi cios Potenciales:
- Preservación o restauración de la célula beta - Control durable de la glucosa
Efecto metabólico: reducción de aprox. 0.75% de HBA1c
Adapted from Alten B Curr Diab Rep 2003,3 365-372; Schirra J et al J Endrocrinol 1998; 156(1): 177-186; Meler JJ et al Clin Endocrinol Metab 2003; 88(6); 2719-2725; Hotz GG, Chepurry OG Curr Med Chem 2003; 10(22): 247 1-2 483; Brucker DJ Expert Opininue Drugs 2003; 12(1):87-100; Gutzwiler J P et al Am J Physiol 1999; 76(5pl 2): R15+1-1544; Brucker DJ Endocrinology 2001; 142(2): 521-527; Hots IJJ, Deacon CF Diabetes 1988; 47(11); 1663-1670.
¿EN QUÉ FACTORES FIJARSE AL SELECCIONAR UN FÁRMACO PARA DM2?
Cuando se selecciona un fármaco es importante considerar su efectividad, duración del efecto, efectos adversos (hipoglicemia, aumento de peso, efectos cardiovasculares, digestivos) y por supuesto, el costo que garantice la continuidad de la medicación.
Cuando pensamos en la duración del efecto en el tiempo, el estudio ADOPT nos da interesante infor- mación. Previamente contábamos con la información del UKPDS, que mostraba fracaso progresivo en 10 años.
ADOPT: EVOLUCIÓN GLICEMIAS > 140 ML/DL
Este estudio se realizó en pacientes DM2 con monoterapia y se comparó la duración de los pacientes bajo con- trol en los 5 años de seguimiento. En esta fi gura se demuestra que la Rosigltazona mantiene el mejor control
de la glucosa de ayunas de manera signifi cativa, si se compara con Glibenclamida, que presenta una falla de 30% a los 5 años, y Metformina, que tiene un 20% de fracaso. La hemoglobina glicosilada mostró un comporta- miento similar, sólo que en el primer año, la glibenclamida fue superior, para luego seguir la curva ascendente de falla a terapia con una pendiente comparativamente mayor que las otras dos drogas.
Analysis includes only patients continuing on monotherapy Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:2427-2443.
100
Peso corporal (kg) Rosiglitazona vs metformina 6.9 (6.3 to 7.4) kg. P<0.001 Rosiglitazona vs glibenclamida 2.5 (2.0 to 3.1) kg. P<0.001 Rosiglitazona Glibenclamida Metformina98
96
94
92
90
88
86
0
0
1
2
3
Tiempo (años)
4
5
4-year prespecified time point for analysis
Fallo Monoterapia (%)*
Rosiglitazona vs metformina 36% reducción riesgo, P=0.002 Rosiglitazona vs glibenclamida 62% reducción riesgo, P<0.001 Rosiglitazona Glibenclamida Metformina40
30
20
10
0
0
1
2
3
(años)
4
5
* Cumulative incidence of monotherapy fallureAdapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:2427-2443. Erratum in press. www.adopt-study.org/slides.php (accesed 05.03.07).
ADOPT: EVOLUCIÓN DEL PESO CORPORAL
En el mismo estudio se puede observar el comportamiento del peso en los 5 años. Se confi rma que la metfor- mina es levemente benefi ciosa, pero no signifi cativamente. Los pacientes con glibenclamida experimentaron un alza de peso en el primer año y luego se mantuvieron. En cambio, la Rosiglitazona se asoció a un alza de 4 kg en los 5 años de seguimiento.
No nos referimos a la hipoglicemia, que es un riesgo importante a medida que el control se acerca a la normalidad.
Ya se ha enfatizado sufi cientemente que las Sulfonilureas, especialmente la Glibenclamida, son los hipo- glicemiantes orales que más se asocian a hipoglicemia.
No se debe olvidar la búsqueda de síntomas, de los factores de riesgo, como el deterioro de la función renal.
La hipoglicemia es un problema mayor y se debe evaluar constantemente la posibilidad de que ocurra y de- tectar los factores de riesgo, como la falla renal.
Nathan D. et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-72
Estilo de vida + Metformina
HbA1c > 7%
+Insulina basal
(más efectiva)
Insulina Intens
+Glitazona
Insulina basal
+Sulfonilurea
+Sulfonilurea
(bajo costo)
+Glitazona
(no hipoglicemia)
Insulina Intens + Metformina +/- Glitazona
HbA1c > 7%HbA1c > 7% HbA1c > 7% HbA1c > 7%
TRATAMIENTO DE LA DM2 ALAD 2006
Revisaremos el algoritmo de tratamiento propuesto el 2006 por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), que propone que todo paciente con DM2 al diagnóstico reciba como primer tratamiento indicaciones de cambio de estilo de vida (alimentación saludable adecuada y actividad física) si su nivel de glucosa de ayu- no es inferior a 240 mg/dL y/o su HbA1c es < 8,5%. Si al cabo de 3¬6 meses de estas medidas no se alcanza la meta: indicar metformina si es obeso o con sobrepeso o glibenclamida si es de peso normal. Si el paciente tiene niveles superiores de glicemia y/o HbA1c, dependiendo del grado de descompensación y del estado metabólico de catabolismo (pérdida importante de peso, gran sintomatología), se propone comenzar de in- mediato y simultáneamente una asociación de metformina + glibenclamida o insulina inicial.
CONSENSO ADA / EASD 2006
El año 2006 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Grupo de Europeo de Estudio de la Diabetes (EASD), propusieron un algoritmo diferente en el cual se inicia el tratamiento con cambios de estilo de vida + metformina. La segunda etapa (2¬3 meses después), evaluar la HbA1c, si es > 7%, tres alternativas: metformina + insulina basal, metformina + sulfonilurea o metformina + glitazonas. Si en esta etapa no se logra la meta, se propone la tercera, que es distinta según la selección de la segunda etapa: si está con metformina + insulina, pasar a tratamiento insulínico intensifi cado. Si se eligió asociar sulfonilurea, agregar ya sea glitazona o insulina basal, y si se optó por metformina + glitazona, elegir o insulina basal o agregar sulfonilurea. Finalmente si con la opción seleccionada en esta tercera etapa, no se logra el control, se pasa a insulina intensifi cada + metfor- mina o glitazona.
CONSENSO ADA / EASD 2009
El consenso de la ADA/AESD publicado el año pasado, al igual que el año 2006, sugiere inicio de metformina al diagnóstico de diabetes. De no lograr las metas, se sugiere insulina basal o agregar sulfonilurea como te- rapias bien validadas. Si no se logra el control metabólico, debe iniciarse insulinoterapia intensiva asociado a metformina, sin sulfonilurea. Dentro de las terapias menos validadas, se encuentra la asociación metformina + pioglitazona, cuyo benefi cio es menos hipoglicemias, pero riesgo de edema, insufi ciencia cardíaca y pérdida ósea. También la asociación de metformina y agonistas de GLP1, con lo que también hay menos hipoglicemias, pérdida de peso, pero presencia de nauseas y vómitos. Con cualquiera de estas alternativas, de no lograrse las metas, se puede ofrecer metformina + pioglitazona + sulfonilurea o la asociación metformina + insulina basal. Por último, la opción fi nal es metformina + insulinoterapia intensiva de fracasar las terapias previas.
ALGORITMO MINSAL 2009. CONDUCTA TERAPÉUTICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2
Para tomar las decisiones más apropiadas es necesario:
Conocer mecanismos, efectividad inicial y a largo plazo de los efectos adversos y seguridad de los fár- macos.
Disponer de estudios comparativos de monoterapias y distintas asociaciones.