Cuando un paciente inicia el tratamiento con insulina, se encuentra con muchas dudas, rodeado de mitos y creencias sobre lo que signifi ca inyectarse insulina, por lo que el educador debe informar sobre las caracte- rísticas, ventajas y las realidades del nuevo tratamiento. Un hecho importante que hay que dejar claramente establecido con el paciente y sus familiares, es que SÓLO EL MÉDICO TRATANTE puede indicar el uso de insulina, así como el manejo del esquema establecido particularmente para el paciente.
Ahora, ¿en quién está indicado el uso de insulina?
Generalmente al diagnóstico, en el caso de pacientes con diabetes tipo 2, son inicialmente tratados con antidia- béticos orales, cuando estos fármacos no logran alcan- zar las metas de glucemia pre y postprandial, tomando como referencia los objetivos glucémicos establecidos y por supuesto las metas acordadas con el médico para el paciente en particular tomando siempre en cuenta la alimentación y el ejercicio.
Pacientes que al iniciar tratamiento se encuentran con más de 250 mg./dl.
Hay mensajes clave que el paciente y su familia debe conocer y que el educador en diabetes debe comentarle desde el ini- cio de su nuevo esquema de tratamiento con insulina.
todos los seres humanos, el páncreas es el órgano encargado de esta producción. Una de las funciones más importantes de la insulina es la de ayudarnos a que los alimentos que consumimos, se absorban adecuada- mente y se aprovechen en nuestro organismo para producir energía o bien que esta energía se almacene para futuras necesidades, también favorece a la formación, crecimiento y reposición de células y tejidos. Cuando el páncreas ya no es capaz de producir sufi ciente insulina o cuando esta no puede ser aprovechada, es necesario administrarla de forma exógena, mediante inyecciones o a través de una microinfusora portátil de insulina que sustituye a la producida por el cuerpo y que resulta igualmente funcional y efectiva que ésta en el control de la glucosa sanguínea. Entonces es importante que el paciente conozca la razón por la cual requiere la adminis- tración de insulina y la comprenda para que se adapte sin problemas a su nuevo estilo de vida.
Cuando a un paciente se le indica inyectarse insulina no signifi ca que sea la última opción de tratamiento, de hecho, hay pacientes que la utilizan cuando recién los diagnostican con diabetes. Hay estudios que constatan la efectividad del uso de insulina pues si el esquema es adecuadamente establecido, este manejo se equipara en gran medida a la fi siología normal en el metabolismo de los alimentos. Para los pacientes con diabetes tipo 2, hay diferentes esquemas de tratamiento, algunos que sólo incluyen insulina, sin embargo hay pacientes que requieren de una combinación de fármacos antidiabéticos y además insulina. Recordemos que los antidiabéti- cos orales suelen ser efectivos en un inicio en el tratamiento, pero al ser la diabetes una enfermedad progre- siva y cambiante, llega un punto en el que se requiere combinar con otro medicamento para alcanzar un buen control; con la insulina esto no sucede, ésta siempre es igualmente efectiva. En el caso de los pacientes con diabetes tipo 1, la insulina es el único tratamiento posible, en este caso el páncreas ya no la produce y es por ello que es necesario inyectarla. Cada paciente requiere un esquema particular dependiendo de su situación individual y como hemos comentado, debe ser sólo establecido por el médico tratante. En conjunto, el médico y el paciente establecerán las metas del control glucémico particular y con esto, el médico determina el mejor y más adecuado esquema de tratamiento para conseguirlo.
En cuanto a las dosis, como hemos comentado, sólo el médico establecerá el esquema de tratamiento, el tipo de insulina, la cantidad y el horario para administrarla, sin embargo el paciente y su familia debe saber que además de la dosis habitual, hay situaciones en las que debe ajustar el esquema establecido, por ejemplo en caso de hipoglucemia, de hiperglucemia, en días de enfermedad, por citar sólo algunas. El paciente debe conocer la forma de realizar estos ajustes y correcciones dependiendo de la situación que se presente y hacerlo de manera prácticamente independiente del médico sin pasar por alto sus in- dicaciones y manteniéndolo siempre informado.
Uno de los mitos más comunes es que “la insulina causa ceguera”. La insulina no deja ciegas a las personas, la ceguera es el resultado de una lesión producida por un exceso de glucosa en sangre durante mucho tiem- po de forma constante y sostenida que aunada a la presencia de hipertensión arterial, puede provocar una complicación crónica conocida como retinopatía diabética que si no se atiende adecuadamente, puede llevar al paciente a perder defi nitivamente la vista. El paciente debe saber que la insulina disminuye el exceso de glucosa que resulta tóxica para el organismo, ayudando así a prevenir las complicaciones, sin embargo, en muchos de los casos y debido al desconocimiento, los pacientes suelen ser tratados con insulina en las etapas más avanzadas del descontrol, donde se encuentran ya complicaciones como la retinopatía, por lo que el pa- ciente asocia la pérdida de la visión con la inyección de insulina, sin ser esto de ninguna manera cierto. El paciente debe conocer que la insulina se secreta de formas distintas, una secreción basal que es la que se mantiene constante en el día y la noche y además hay otra secreción pulsátil o en bolos que responde a la pre- sencia de alimentos. Por esta situación existen diferentes tipos de insulinas con características físicas, farma- codinamia e indicaciones distintas, la insulina que semeja la secreción basal es la insulina de acción intermedia o prolongada y la que se administra para cubrir los picos glucémicos para simular la secreción pulsátil o en bolos, es la insulina de acción rápida o ultra rápida. Es por ello que el educador debe apoyar en la explicación que le permita al paciente identifi car y familiarizarse con el tipo de insulina que utiliza.
Hay personas que tienen la idea de que la insulina que se vende para inyectarse se obtiene de animales o de cadáveres, esto es totalmente falso, actualmente la insulina se produce sintéticamen- te a través de la biotecnología de ADN recombinante que la hace igual a la insulina humana y sin los riesgos de utilizar insulina animal que hasta hace tiempo era usada provocando lesiones o reacciones alérgicas importantes.
El paciente también debe conocer que la insulina puede comercializarse en diferentes presentaciones para ser aplicada también por diversos dispositivos, desde jeringas hasta las que se encuentran disponi- bles que parecen plumas o las microinfusoras que administran de manera continua y constante la insulina a través de un catéter. El paciente y su familia deben obtener información sobre las opciones que tiene para la administración de insulina, recordando que tanto las jeringas como los dispositivos tipo pluma son distintos y puede haber diferencias entre uno y otro (jeringas de distintas capacidades), por lo que debe conocerlos y aprender a utilizarlos para evitar confusiones y errores en la dosis de insulina. Así mismo, es imprescindible que tanto el paciente como su familia aprendan las técnicas de inyección y mezcla con cada una de estas opciones.
Antes de inyectarse, el frasco o cartucho debe girarse suavemente entre las manos para mezclarla, lo-
grando homogeneizar la insulina. Es importante que el paciente evite agitar fuertemente el envase, ya que esto puede afectar la insulina.
Para elegir el sitio de inyección el paciente debe conocer las opciones con las que cuenta para su admi-
nistración, el educador puede elaborar materiales que le apoyen en la exposición de este punto. Los sitios más adecuados disponibles para la inyección de insulina son: abdomen, donde se absorbe y distribuye más uniformemente por lo que se recomienda en pacientes que realizan ejercicio, sin embargo se evita en niños, personas muy delgadas, o durante el segundo y tercer trimestre del embarazo; los brazos, piernas y nalgas, son sitios que también pueden utilizarse para la inyección, entre más grasa se encuentre en el sitio elegido hay menor cantidad de fi bras nerviosas y por ende, menor será la sensación de dolor. Cuando se realiza ejer- cicio regularmente, se debe informar al paciente que evite aplicarse insulina en los sitios que se expondrán a movimiento o ejercicio para no afectar su absorción y tiempos de acción.
La vía de administración para la insulina, puede variar dependiendo de su tipo.
La insulina de acción rápida puede ser inyectada vía subcutánea, intramuscular o endovenosa, lo- •
grando una rapidez en el efecto de menor a mayor respectivamente.
Para la insulina de acción intermedia y prolongada, la administración debe hacerse únicamente vía •
subcutánea.
Otro dato importante que el paciente debe tener en cuenta es el aspecto y almacenamiento de la insuli- na, el educador debe hacer énfasis en la forma de guardar y mantener la insulina así como los dispositivos, de manera que no se exponga la calidad y la efectividad de los mismos.
Antes de utilizar cualquier frasco o cartucho de insulina, es necesario revisar la fecha de caducidad y sólo
utilizarse si está dentro del período de vigencia. La insulina caduca, no garantiza la efi cacia y la seguri- dad de la misma por lo que debe desecharse.
Se recomienda al paciente siempre al iniciar un nuevo frasco o cartucho, colocarle la fecha de inicio para
poder contabilizar los días de uso seguro de la insulina contenida en estos.
Los frascos o cartuchos que se han puncionado ya para extraer insulina y que el paciente utiliza cons-
y 30ºC. En cuanto a los cartuchos de insulina pueden mantenerse en estas temperaturas durante sólo 2 semanas. Si el paciente decide mantenerlos en refrigeración entre 2 y 8ºC, debe recordar que la insuli- na a esas temperaturas puede ocasionar irritación o ardor al aplicarse, por lo que puede prepararse su jeringa y dejarla unos minutos a temperatura ambiente para evitar esta reacción, pero nunca calentarla o exponerla al calor directo.
Los frascos o cartuchos intactos que se mantienen como reserva del paciente deben almacenarse en
refrigeración, la temperatura a la que deben permanecer idealmente es entre 2 y 8ºC.
Frascos abiertos o cerrados que se mantienen a temperatura ambiente (entre 15 y 30ºC) sólo pueden
garantizar seguridad y potencia durante un mes. Los cartuchos sólo se almacenan a temperatura am- biente por 2 semanas.
Antes de preparar la inyección siempre debe revisarse el aspecto de la insulina, recordando que existen
variaciones físicas entre un tipo y otro, la insulina de acción rápida y ultra rápida es cristalina e incolora mientras que la NPH es de apariencia lechosa y blanquecina. Los frascos que se aprecien con cambios de color, sedimentos que no se puedan homogeneizar, partículas suspendidas o adheridas al cristal del envase, deben desecharse pues estas son muestras de que la insulina ha sido afectada y no puede ga- rantizarse su seguridad y efi cacia.
Los factores que afectan la estabilidad y la potencia de la insulina son: Luz directa • Calor directo • Humedad •
Frío extremo (congelación) •
Temperaturas por arriba de 30ºC •
Agitación o manipulación constante •
Los frascos o cartuchos que se guardan en el refrigerador deben colocarse en la parte más baja, dentro de
algún recipiente que los proteja de la humedad y evitar almacenarla en la puerta (por el constante movimien- to al abrir y cerrar), las partes altas (donde el frío puede ser mayor y se corre el riesgo de congelación). Un frasco o cartucho que ha sido congelado, pierde su potencia y las características que la hacen efi cien-
te y segura, por lo que debe desecharse.
Debe evitarse también guardar la insulina que se transporta en sitios donde pueda calentarse dema-
siado o exponerse a la luz directa del sol, tales como la guantera o los compartimientos de puertas o tablero del auto.
Para transportarla es recomendable hacerlo en una hielera o recipiente
térmico para mantener la temperatura lo sufi cientemente fría para que la insulina se mantenga estable. Pueden usarse bolsas con geles con- gelantes alrededor de la insulina, protegiéndola siempre de no tener contacto directo con el frasco o cartucho si el gel está congelado pues puede congelar la insulina.
Los dispositivos tipo pluma al ser portátiles son prácticos para trans-
portar la insulina y poder aplicar en cualquier momento y lugar, sin embargo, el paciente debe saber que no son térmicos por lo que es necesario seguir las mismas recomendaciones respecto a cuidar las condiciones ambientales a la que se expone la insulina contenida en sus cartuchos. Estos dispositivos funcionan con los envases de insu- lina tipo cartuchos, así como con agujas especiales que se colocan al prepararse para inyectar y deben ser retiradas y preferentemente desechadas después de usarse, si el dispositivo se guarda con la aguja puesta, se corre el riesgo de contaminación y además la in- sulina podría desperdiciarse goteando a través de ella. En muchos casos es necesario realizar una purga dejando salir insulina antes de prepararla con la dosis necesaria para inyectar, lo que puede repre- sentar cierto desperdicio de insulina al realizar este procedimiento.
También resulta importante mencionar al paciente que si decide utilizar estos dispositivos, el costo de los cartuchos generalmente es más alto que el de los frascos viales y otra cuestión que debe conocer es que si su esquema de tratamiento requiere de mezclar dos tipos distintos de insulina, esto no es posible con este tipo de dispositivos de inyección.
Si el paciente viaja, la insulina debe guardarse adecuadamente para mantener la temperatura ideal en
el equipaje de mano que portará durante el viaje, evitando colocarla en el que se documenta para pre- venir que pueda ser maltratada o perdida en algún imprevisto. Respecto a los objetos punzantes como jeringas y agujas deben ser guardadas en el equipaje documentado para evitar que sean confi scadas por razones de seguridad, sólo deberán portarse en el equipaje de mano las que se vayan a utilizar durante el viaje. El paciente debe solicitar a su médico una receta donde se especifi que el tipo de tratamiento que maneja, el tipo de insulina, la dosis y la forma de aplicación para justifi car y documentar la portación de frascos, cartuchos, jeringas o dispositivos de aplicación.
Existen riesgos y complicaciones con el uso de insulina:
La hipoglucemia es una de las complicaciones más frecuentes en los pacientes que se administran insuli-
na, por lo que deben ser informados sobre esta situación y orientarlos a identifi car los síntomas, prevenir y manejar la hipoglucemia.
Anteriormente, cuando la insulina que se comercializaba era de origen animal, se corría el riesgo de
reacciones alérgicas y lesiones importantes en la piel como lipoatrofi a y lipodistrofi a, sin embargo, con la síntesis de insulina en la actualidad y dada su pureza, es prácticamente improbable presentar lesiones dérmicas. La única condición que debe cuidarse es rotar los sitios de inyección, si se aplica la insulina en el mismo lugar repetidamente, la piel puede sufrir daños.
Una de las herramientas que sin duda el paciente debe manejar es el MONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUÍNEA, recordemos que la información que el paciente registra en su diario de control puede orien- tar sobre el patrón glucémico del paciente durante el
día y la noche, por lo que resulta un recurso invalua- ble para el médico para realizar cambios en el esque- ma de tratamiento en cuanto a dosis u horarios. En muchas ocasiones y dada la mala información que rodea a la insulina, resulta muy complejo para el pa- ciente decidirse a iniciar el tratamiento aunque haya sido indicado por su médico. Poco a poco el paciente debe ser informado y literalmente convencido de que la insulina, lejos de causarle un daño, puede resultar la mejor terapia para el manejo y control de su diabetes, sin embargo debe hacerse a través de un proceso, sin imponer su aplicación sino explicando cuál es la razón de esta opción terapéutica y los benefi cios que inva- riablemente obtiene el paciente al utilizarla de forma adecuada y de acuerdo a lo indicado por el médico tra- tante.
Hay pacientes que llegan a sentirse frustrados y hasta culpables cuando el médico les indica el tratamiento a base de insulina, piensan que además de que lo dejará sin vista o sin pies o piernas es completamente su cul- pa haber llegado hasta este “último recurso”. Otros se encuentran enojados por no haber logrado el control con otras medidas, están preocupados, angustiados y
con miedo sobre lo que sucederá si se aplican o no insulina, aunque cabe comentar que generalmente estos cuestionamientos se responden con información errónea y es por ello que suelen tomarse decisiones sin cono- cimiento. Por otro lado, piensan que no serán capaces de mantener el tratamiento, de inyectarse y de lograr el control. Aquí es donde el educador debe estar especialmente atento y ser lo sufi cientemente proactivo como para apoyar al paciente y a su familia en este trance, la idea es crear un lazo de confi anza y colaboración mutua.
El educador debe iniciar escuchando y atendiendo sus necesidades, brindar información apropiada sobre el
nuevo tratamiento, como que la insulina es un buen recurso para lograr su control, hablarles de las ventajas y benefi cios que traerá a su vida si adapta adecuadamente esta nueva conducta. Cuando el paciente adquiera estos conocimientos y comprenda su importancia, podrá tomar decisiones informadas que lo llevarán a vivir bien con diabetes.
La herramienta con la que cuenta el educador en diabetes, es el programa educativo, en el que por •
ejemplo, la evaluación inicial debe ser integrada con la historia del paciente, siempre tomando en cuenta la situación psicosocial en la que se encuentra, si está angustiado, si tiene miedo a la inyección o a la insu- lina. El educador debe escuchar e identifi car las necesidades que el paciente tiene para iniciar su manejo, con la idea de prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas a través de un buen control de la diabetes. Debe orientarlo, motivarlo y con la información y la práctica constante de conductas, como la técnica de inyección por ejemplo, hacerle ver que es perfectamente capaz de lograrlo por él mismo siempre con el apoyo de su familia y de su equipo de salud, es sólo cuestión de que acepte su condición y que se adapte sanamente al nuevo estilo de vida.
Hay también una situación que se encuentra frecuentemente en pacientes que acaban de ser informados sobre el nuevo tratamiento con insulina, la RESISTENCIA, pero no como el síndrome que se presenta en la patogenia de la diabetes, hablamos más bien de resistencia en otro sentido, a pesar de todos los be- nefi cios reconocidos en el tratamiento con insulina, se presenta la llamada RESISTENCIA PSICOLÓGICA entendiendo por esto el hecho de no querer inyectarse en el caso del paciente o bien, evitar prescribirla por falta de conocimiento para establecer un esquema de tratamiento y manejar ajustes.
Hay barreras que los pacientes encuentran para no iniciar el tratamiento con insulina, tienen sentimientos y percepciones negativas, sienten que han perdido el control de su vida, que han fallado y por eso se tienen que someter a este último recurso debido a que tienen una diabetes muy grave, porque no fueron capaces de controlarse con dieta, ejercicio o medicamentos, o bien que a partir de ahora, su calidad de