2. Causas no neurológicas de hiperactividad vesical.
• Hiperactividad vesical de causa congénita-conductual
Conocemos la manera de orinar de los niños antes de cumplir dos años, y es gracias a un reflejo medular, que responde con una contracción vesical, la llegada de estímulos de distensión vesical, sobre los receptores de estiramiento que tiene el músculo detrusor y todo gracias a que por motivos de maduración, no ha llegado a tener la capacidad de retardar, o inclusive posponer la micción, lo cual a su vez se produce al tener el niño, la madurez neurológica de percibir la sensación de vejiga llena (sensibilidad propioceptiva y nociceptiva).
Hay una maduración retardada del control del sistema nervioso central sobre la función del detrusor y sobre la uretra.
Por tanto, las micciones que presenta un niño antes de los 2 años, son características de un estado de “hiperactividad del músculo detrusor”.
En el momento que el niño presente su “control urinario”, no se deberá únicamente a la maduración de sus vías neurológicas, sino también a un complejo proceso de “conductas aprehendidas”, las cuales podrían ser además las responsables de síndromes urológicos “funcionales” de la edad adulta.
Hay una serie de entidades nosológicas que hacen que el niño siga presentando contracciones involuntarias del músculo detrusor vesical, aun después de haber pasado esta fase de transición, para que adquiera sus habilidades urinarias, que lo acompañarán toda su vida, es decir después de los 2 años en adelante.
Entre ellas tenemos, las enuresis, el reflujo vesicoureteral, el síndrome de Hynman o vejiga neurogénica no neurogénica y las cistitis recurrentes de índole funcional, que pondrán a prueba las habilidades diagnósticas del médico urólogo, o pediatra.
Todos estas entidades, son fiel reflejo de disfunciones mic-cionales que se presentan clínicamente con contracciones no inhibidas de la vejiga (CNI), es decir con vejigas hiperactivas.
El niño que presente estas disfunciones miccionales, con todas las repercusiones sociales que ello pueda conllevar, tanto en su colegio, como en su propio núcleo familiar, para poder “contener la orina” debido a la urgencia que tiene, por las contracciones vesicales repentinas, desarrollará un estado de “hipercontractilidad del esfínter estriado externo o rabdoesfínter”, así como del piso pélvico muscular, que a su vez llevarán al niño a una especie de “discinergia vesico-esfinteriana funcional”, causando posteriormente, variados problemas en su edad adulta.
Los síntomas que presentan estos niños son urgencia urinaria, incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo, micciones intermitentes, las cuales las veremos de manera clara en la uroflujometría, que llamativamente son efectuadas con un gran esfuerzo miccional (pujo). Presentarán también episodios de infecciones urinarias, las cuales son causadas por el motivo explicado en el párrafo anterior de la
hipercontractilidad del esfínter estriado, que podría llevar a residuos urinarios significativos y como sabemos, desarrollarán urgencia miccional/sensorial con incontinencia, y como dato curioso, tendrán repercusiones en el área intestinal con cólicos por hiperperistaltismo, e inclusive podrían tener encopresis.
Es verdaderamente notable, que los niños con trastornos de hiperactividad vesical, son niños muy maduros dentro del contexto personal-social, lo cual, paradójicamente, podría no “encajar” con un niño que se está orinando... pero así sucede.
Cuando vean a un niño, y con mayor frecuencia a una niña, que en una actividad de grupo tiene las piernas cruzadas en X, y está intranquila, y en ocasiones sudorosa, pálida, y no quiera interrumpir lo que en ese momento esté realizando (fotos de grupo, jugar al escondite, cantar canciones de cumpleaños, estar en una fogata en la playa), ese niño podría presentar un síndrome de vejiga hiperactiva o inestable.
Cuántas veces hemos observado niños que jugando al escondite, se orinan mientras están escondidos. Pues bien, si investigamos un poco, encontraremos patologías miccionales, que usualmente podrían atribuirse a estados de hiperactividad vesical.
¿Cuantos niños etiquetados por sus profesores de primaria y secundaria, como alumnos problemas por sus hábitos de “inventar pretextos para orinar”, para salirse de clase, tendrán en realidad una vejiga hiperactiva?
Con estos niños tendremos una relación médico-paciente excelente, por cuanto tienen un “alcance” diferente a los otros niños, en el sentido de que parecen ser más maduros.
Lo peligroso de estas disfunciones miccionales en las edades infantiles y en la pubertad/adolescencia, es que podrían presentarse con reflujo vesico-ureteral, con todos los agravantes del caso, tanto desde el punto de vista infeccioso, como desde el punto de vista de posibles daños renales, por el “efecto martillo” de la orina refluyente sobre los cálices renales polares.
Estos son aquellos casos que usualmente son tildados como “casos problemas” y van de médico en médico, con pésimos resultados.
• Hiperactividad vesical, causada por la VEJEZ
En edades ancianas, es muy común la hiperactividad del músculo detrusor, por cuanto hay factores orgánicos, funcionales y circunstanciales de cada paciente, que promoverán a dicho comportamiento anómalo de la vejiga.
Cambios relacionados con la vejez, afectarán al sistema urinario inferior, el sistema nervioso central (SNC) y los mecanismos de control miccional.
El aumento del contenido de colágeno en la microestructura del detrusor, el deterioro de la presión de cierre uretral, sobre todo en las mujeres y los cambios en el patrón diurno nocturno de la excreción urinaria, son algunos de esos cambios.
Yoshida y col. en el Meeting de la AUA en Dallas 1999, refieren que hay un aumento del ATP celular y una disminución de la acetilcolina (Ach) con la ancianidad, lo
que llevaría inequívocamente a cambios (trastornos) funcionales en el músculo liso vesical.
Se describen patologías que presenta el paciente de un modo general, que pudieran repercutir en la fase del almacenamiento vesical, bien sea por aspectos medicamentosos, o por enfermedades en sí misma, de las cuales las más importantes son las enfermedades de etiología vascular cerebral, tan frecuentes en la ancianidad (ACV), la enfermedad de Parkinson, las neuropatías autonómicas y la insu-ficiencia cerebral crónica, todas ellas, sin duda alguna afectarán las vías neurológicas cerebro/medulares y ocasionarán usualmente vejigas de poca capacidad funcional por hiperactividad vesical.
El factor de la poca movilidad del paciente, con una vida seden-taria, favorece la aparición de problemas que llevan a la incontinencia urinaria, así como a episodios de constipación, por hipoperistaltismo intestinal.
Factores como la disminución o carencia de sensibilidad en el aspecto del almacenamiento vesical, son importantes al final, en la obtención de la continencia urinaria, y por otro lado, no debemos descuidar los aspectos psicológicos, que sin duda alguna influyen notablemente en las percepciones que tenga el paciente, de sí mismo y del medio ambiente humano y físico que lo rodea.
LA ETIOPATOGÉNESIS DE LA HIPERACTIVIDAD VESICAL EN LA VEJEZ ES