Los psicofármacos han sido ampliamente utilizados en el tratamiento del TDAH. Entre ellos, el grupo de los psicoestimulantes ha sido el más aplicado, el mejor estudiado y el que ha demostrado mayor eficacia en el control de los síntomas centrales del TDAH.
A pesar de que hayan sido los más utilizados, se han explorado tratamientos alternativos como bupropión, pemolina, modafinilo, antidepresivos tricíclicos así como agonistas noradrenérgicos alfa-2 (Soutullo, 2003; Spencer et al., 2002). Recientemente ha sido autorizado el uso de atomoxetina para el tratamiento del TDAH.
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1.7.1.1. Metilfenidato de liberación inmediata
El metilfenidato es el psicoestimulante mas utilizado históricamente y en la actualidad en el tratamiento de niños con TDAH, comprobándose su eficacia en un elevado número de ensayos controlados (Conners, 2002). De hecho sigue siendo la primera opción terapéutica (Pliszka et al., 2006), en el tratamiento farmacológico del TDAH, combinándolo con rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, pedagógica y familiar (Kutcher et al., 2004; Taylor et al., 2004).
El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio (Antrop, Roeyers, Van Oost y Buysse, 2000; Douglas, Barr, O’neil y Britton, 1988; DuPaul y Stoner, 1994).
Una de las mejores investigaciones realizadas sobre la eficacia de los fármacos psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH fue la llevada a cabo por Spencer et al. (1996). Revisaron 155 estudios (con una muestra de 5.068 niños y adolescentes, y 160 adultos) y observaron que el 70% de la muestra presentaba mejoras en la conducta, en el procesamiento de la información, en la autoestima y en la dinámica familiar.
Los efectos adversos de la medicación son, por lo general, poco importantes y transitorios. Los más frecuentes, de aparición a corto plazo y que suelen desaparecer a las semanas de tratamiento, incluyen: insomnio, disminución del apetito, pérdida de peso, irritabilidad, ansiedad, llanto fácil y dolor abdominal (Vitiello et al., 2001). Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo. El efecto secundario más frecuente a largo plazo es el retraso en el aumento del peso y la estatura. El estudio de seguimiento de entre 10 y 12 años llevado a cabo por Weiss, Hechtman, Milroy y Perlman en el 1985 confirma que estos efectos tienden a desaparecer.
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De todas formas, el uso de la medicación psicoestimulante como parte de un tratamiento a largo plazo requiere la supervisión de todos estos aspectos (Ghuman et al., 2001).
El metilfenidato clásico, de liberación inmediata plantea una serie de problemas que en ocasiones dificultan el tratamiento terapéutico como son: produce un efecto limitado en el tiempo, lo que se traduce en recaídas en momentos oportunos como puede ser el horario escolar, el momento de hacer los deberes. Asimismo, por esta misma razón, deber prescribirse en tres dosis diarias lo que obliga al niño a llevar la mediación al colegio y al profesor a responsabilizarse de la administración de ella misma. La tercera toma se suele producir en torno a las 16h, lo que puede provocar insomnio. Dada la importancia que tiene el cumplimiento del tratamiento en el TDAH, en la actualidad se dispone de metilfenidato de liberación prolongada.
1.7.1.2. Metilfenidato de liberación prolongada
En España la primera formulación de estas características se comercializa desde abril del 2004. El fármaco activo, se encuentra en el interior de la cápsula, cuya estructura permite su liberación gradual a lo largo de unas 10 horas después de su única toma matutina, generando una curva farmacocinética similar a las tres tomas del metilfenidato clásico. Esto evita los inconvenientes mencionados en el apartado anterior, manteniendo concentraciones plasmáticas uniformes durante todo el día, con control de los síntomas hasta la noche. Dicho fármaco ha sido objeto de numerosos ensayos clínicos, comprobándose que, el metilfenidato de liberación prolongada (Concerta) muestra una eficacia significativamente superior al placebo, similar al metilfenidato en las escalas evaluadas por profesores y algo superior a las escalas evaluadas por padres (Wolraich et al., 2001). Asimismo, tanto el metilefenidato de liberación prolongada como el de liberación inmediata presentan una tasa inferior de efectos secundarios (Wolraich et al., 2001). La prescripción adecuada, con una sola toma matutina,
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facilita el cumplimiento terapéutico, además de evitar la incomodidad de la toma escolar de medicación (Swanson y Sáez, 2003). Permite a los padres supervisar la toma de medicación sin involucrar al profesorado y con las formulaciones de acción prolongada se mejora la adherencia al tratamiento.
Todas estas características farmacocinéticas y de comodidad de utilización revierten en un mejor cumplimiento, control y supervisión del tratamiento, evitando complicaciones entre las que destacarían el abuso de sustancias (Wilens, Faraone, Biederman y Gunawardene, 2003).
En Estados Unidos, donde este tipo de tratamientos está más extendido, existen otras formulaciones de liberación sostenida, comercializando las sales de anfetamina en formulación de liberación lenta, el isómero dextro-metilfenidato, las presentaciones transdernales o parches de metilfenidato (Wilens et al., 2008).
1.7.1.3. Atomoxetina
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradernalina que actúa por inhibición del transportador noradrenérgico presináptico. Dicho fármaco actuá en las zonas cerebrales responsables de la inatención, pero no tanto en las regiones subcorticales asociadas a la motivación y recompensa. El nombre comercial es “Strattera”, se comercializa en España desde julio de 2007. La atomoxetina es, probablemente, el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia, seguridad y ventajas sobre el metilfenidato de liberación inmediata por su vida media más larga, permitiendo la prescripción en dos tomas (mañana y noche).
El tratamiento de prolongado del fármaco no plantea problemas de seguridad y muestra una eficacia mantenida, evitando las recaídas en la sintomatología del TDAH y
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contribuyendo a evitar complicaciones evolutivas (Escobar et al., 2005; Wernicke y Kratochvil, 2002).
Diversos estudios que comparan la eficacia con placebo muestran la superioridad de la atomoxetina, para el tratamiento de la hiperactividad, impulsividad e inatención en niños con TDAH (Adler et al., 2007; Adler et al., 2007; Adler, Milton, Moore y Michelson, 2005; Biederman et al., 2007; Biederman y Faraone, 2005; Buitelaar et al., 2007).