El grado de intervención del Estado en los sistemas sanitarios, la cultura y el desarrollo social de los países han determinado diferencias considerables en la estructura y las políticas sanitarias.
Los procesos generales sobre los que se asientan los sistemas sanitarios son tres:
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Proceso 1Un tercer pagador (compañía aseguradora, fondo social, Estado) asume los riesgos financieros de enfermedad de los pacientes, a cambio de contribuciones dinerarias (impuestos, primas).
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Proceso 2El tercer pagador transfiere dinero a los proveedores de servicios asistenciales bajo diferentes formas de reembolso (por acto médico, contratos-programas, asignación de presupuestos globales).
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Proceso 3Los proveedores de servicios asistenciales proveen estos servicios a los pacientes. En función de la situación de asegurado del paciente, la prestación de servicios podría generar un pago directo de los servicios.
A partir de ellos es clásica la división de los sistemas sanitarios en tres modelos básicos, aunque obviamente, no puede hablarse de sistemas puros.
1.1.1. Modelo del sistema nacional de salud o Beveridge
Este modelo se inspira en el informe “Seguridad social y servicios conexos” coordinado por Lord W.H. Beveridge en 1942, que recogía las experiencias organizativas realizadas en Suecia desde los años treinta.
Las primeras elecciones de post guerra, con victoria de los laboristas, iniciaron la implantación del Welfare State. Con él nacen en el Reino Unido los servicios sanitarios
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
4 globales a escala nacional a través del Servicio Nacional de Salud ( National Health Service -
NHS).
Cuadro1.1.1.1:Modelo Beveridge
Modelo “Beveridge”
Reino Unido, Países nórdicos, Irlanda, España, Portugal, Grecia, Italia, Canadá
9 Financiación por impuestos
9 Control Gubernamental 9 Presupuesto del Estado
9 Libertad de acceso para todos
9 Profunda implicación administrativa
9 Identificación entre financiación y provisión
Fuente: Ernst Young Consultores. (1997). Tendencias estratégicas y herramientas de gestión sanitaria. Madrid.
En la actualidad es el modelo mayoritario (cuadro 3.1.1.1.) en los países avanzados, si bien se tiende a se tiende a separar lo que es la provisión de lo que se entiende pro provisión. Su cobertura es Universal y su financiación es Pública, a través de impuestos generales. El control de medios y proveedores es Público. Las relaciones del sistema se articulan por regulaciones legales que especifican los deberes y derechos de los ciudadanos -contribuyentes y pacientes- y de los proveedores de servicios asistenciales -normalmente bajo control público-.
1.1.2. Modelo de seguridad social o Bismark
Su origen está en la Alemania del Canciller Bismarck, que promueve la legislación social en 1883. Estos sistemas se basan en los Principios del Seguro. La financiación es mediante cuotas obligatorias pagadas por empresas y trabajadores a unos Fondos o Cajas de Seguro Obligatorio Público sin ánimo de lucro. Estas cotizaciones permiten, en el futuro, beneficiarse de las prestaciones.
Sus fondos frecuentemente se organizan por categorías profesionales (cuadro 3.1.2.1.). Francia, por ejemplo, tiene tres Fondos principales: asalariados, autónomos y agricultores, además de una veintena de Fondos secundarios. Alemania cuenta con alrededor de 10 Fondos y unas 1200 estructuras descentralizadas. La gestión corre a cargo de representantes de los asegurados.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
5 un sistema impositivo o se acogen a un seguro voluntario.
Cuadro1.1.2.1.:Modelo Bismarck
Modelo “Bismarck”
Alemania, Bélgica Francia, Países Bajos, Austria, Japón
9 Financiación por cuotas al trabajo -trabajadores y empresarios-
9 Recursos financieros gestionados a través de Fondos no gubernamentales
9 Contratos con médicos y hospitales son la herramienta básica de los Fondos
para conseguir la asistencia de sus asegurados
Fuente: Ernst Young Consultores. (1997). Tendencias estratégicas y herramientas de gestión sanitaria. Madrid.
La relación entre financiadores -Fondos- y proveedores -red de asistencia- se establece mediante acuerdos contractuales fijados en negociaciones colectivas bilaterales, que incluyen el nivel de compensación por los servicios prestados y la extensión de las prestaciones. El nivel de intervención estatal es variable.
Los cuidados médicos son provistos por médicos autónomos, retribuidos por los hospitales según acto médico. La propiedad de la infraestructura y del equipamiento médico es mayoritariamente privada.
1.1.3. Modelo del seguro privado o americano
La opción del Seguro privado (cuadro 3.1.3.1.) tiene como principal exponente a los Estados Unidos de América1.
La cobertura sanitaria se realiza a través de las compañías de seguros con ánimo de lucro, y estructuras especializadas en la gestión actuarial de riesgo2.
La financiación se realiza de forma voluntaria por los individuos y/o cuotas de las empresas. Pacientes y proveedores de servicios sanitarios acuerdan, mediante contrato individual, la clase, extensión y precio de la asistencia sanitaria que recibirán...
No se permiten relaciones contractuales entre proveedores de servicios sanitarios - médicos y hospitales- y pagadores -compañías de seguros- para proteger los intereses del paciente.
1 Este modelo cae fuera del consenso europeo y de la Organización Mundial de la Salud sobre principios básicos
para el establecimiento de una política sanitaria.
2 Como podrá imaginarse, el sistema excluye a una porción importante de la población, en torno al 18% de ella
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
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Cuadro 1.1.3.1: Modelo de Seguro Privado o Americano
Modelo “Americano”
Estados Unidos de América
9Financiación individual a través de primas de seguros privadas
9Estructura sanitaria integrada en un a economía de libre mercado. Problemas de cobertura y equidad por exclusión de una parte de la población.
9Sistema sanitario con enorme cualificación y equipamiento técnicos y abundantes recursos
Fuente: Ernst Young Consultores. (1997). Tendencias estratégicas y herramientas de gestión sanitaria. Madrid.
Los servicios sanitarios son prestados por médicos y hospitales privados. Los grupos de población desfavorecidos económica y socialmente reciben apoyos -insuficientes- por parte del Estado a través de planes para ancianos -Medicare- o del Plan público de ciudados médicos para pobres e indigentes -Medicaid-.
1.1.4. Situación actual en los países europeos
Los sistemas sanitarios de los países europeos tienen una problemática común que se resume en un incremento progresivo de los costes, paralelo a un incremento de la demanda de servicios sanitarios. La esperanza de vida de la población es cada vez mayor y la tasa de natalidad desciende cada vez más.
La tercera edad realiza una mayor consumo de servicios sanitarios y su aportación a la financiación de los mismos es mínima. El porcentaje de cotizantes a la Seguridad social también disminuye y el resultado es la reducción de fuentes importantes de la financiación sanitaria pública.
La aparición de nuevas enfermedades requiere grandes inversiones en investigación y desarrollo de nuevos fármacos y métodos diagnósticos y de prevención.
El gasto farmacéutico alcanza proporciones e incrementos alarmantes y su control es objetivo prioritario de los gobiernos europeos. Diversas medidas se han ensayado con tal de contener el gasto. De varias maneras se ha incidido sobre la cadena de valor en la forma de introducir medicamentos genéricos, reducir los márgenes comerciales o los beneficios de los laboratorios farmacéuticos.
Capítulo 1: Análisis Prospectivo del Sistema de Salud
7 Esto se está complementando con una formación a profesionales y ciudadanos para un uso más racional del medicamento. También se baraja el copago de los medicamentos por parte de los usuarios.
Como agravante de esta situación, las nuevas tecnologías son muy caras y la aceleración del conocimiento tecnológico produce la obsolescencia de los equipos médicos antes de su amortización.
El gran reto en Europa consiste en frenar -al menos desacelerar- el crecimiento de costes sin afectar la cantidad o calidad objetiva y percibida de los servicios y sin afectar la equidad y universalidad de los sistemas de servicios sanitarios.
Muchos son los países europeos que, en mayor o menor medida, están inmersos en procesos de reforma cuyo objetivo es conseguir un sistema que equilibre oferta y demanda con una relación coste-calidad que contribuya a la contención del gasto sanitario.
A pesar de las grandes diferencias entre los sistemas europeos, todos se orientan a estrategias similares: la gestión sanitaria realizada con criterios empresariales, dejando atrás aquello de que “la salud no tiene precio”... Estas estrategias se traducen el la implantación de técnicas englobadas bajo la denominación de Managed Car3.