La adquisición sincronizada con el ECG de estudios de perfusión por SPECT se ha convertido en un procedimiento estándar que tiene dos ventajas importantes respecto de la adquisición no sincronizada: primero, la sincronización ECG permite la determinación cuantitativa de la fracción de eyección (FE) y los volúmenes del VI, así como la evaluación regional del movimiento de la pared ventricular izquierda.
Segundo, la sincronización ECG puede mejorar la precisión diagnóstica de los estudios de perfusión en caso de artefactos de atenuación. Estos artefactos pueden simular defectos de perfusión aparentemente irreversibles, pero el movimiento parietal regional normal impide una interpretación errónea, por ejemplo tejido cicatrizal.49 Hay que destacar que la SPECT funcional sincronizada adquirida después del esfuerzo muestra el VI en reposo, aunque a veces persisten anormalidades transitorias del movimiento parietal y quizás una dilatación del VI y una reducción de la FE (atontamiento miocárdico), que se pueden observar durante la fase de adquisición hasta 90 minutos o más tras la resolución de la isquemia.50
Para la sincronización ECG, el paciente debe tener un ritmo cardíaco bastante regular. En general el ciclo cardíaco se divide en 8 y a veces en 12 o 16 segmentos (divisiones temporales, “time bins”). Sobre la base de la cronología relativa después de la onda R, se acumulan los recuentos en cada imagen de proyección para cada uno de los segmentos. Para un análisis funcional reproducible, hay productos de programa informático que generan semiautomáticamente contornos miocárdicos 3D durante todo el ciclo cardiaco. Después, se pueden usar los datos volumétricos de los contornos para la representación 3D y el cálculo de parámetros cuantitativos globales.
Función ventricular
La evaluación de la función y los volúmenes VI no sólo es importante para determinar el pronóstico de la enfermedad coronaria. El agregado de sincronización también ha mostrado mejorar la precisión diagnóstica y pronostica de la SPECT de perfusión miocárdica. Además, se reconoce la importancia de evaluar la función del ventrículo derecho (VD) en algunas enfermedades, como la displasia ventricular derecha arritmógena y la hipertensión pulmonar. Por último, la determinación del FE del VI mediante ventriculografía radionúclida en equilibrio es uno de los métodos de elección para controlar la cardiotoxicidad de fármacos antineoplásicos citotóxicos.
Los estudios cardíacos funcionales con radionúclidos incluyen varias técnicas, y la sincronización ECG con gatillado en la onda R es un punto clave de estos métodos.
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La ventriculografía radionúclida en equilibrio se realiza después de marcar glóbulos rojos con Tc mediante diferentes técnicas. Aporta imágenes planares de alta calidad e incluso se puede realizar como una SPECT para la separación exacta del VD y el VI y para la evaluación precisa del movimiento parietal regional.51
Los estudios de perfusión por SPECT (y PET) se pueden realizar con sincronización con el ECG para obtener parámetros de función del VI además de perfusión miocárdica. En general esta técnica emplea una cantidad más pequeña de divisiones temporales que la ventriculografía radionúclida en equilibrio, y no está tan bien establecida para la evaluación de la función diastólica, aunque múltiples estudios han demostrado su utilidad para mejorar la precisión o para obtener información adicional sobre el pronóstico. Con esta técnica la cuantificación de la contractilidad regional se realiza generalmente determinando el movimiento de la pared ventricular y el engrosamiento sistólico en base al desplazamiento de los bordes ventriculares a lo largo del ciclo cardíaco y del incremento de cuentas por pixel detectado en los radios trazados desde el centro de la cavidad ventricular. La forma de presentación habitual es la de los mapas polares que representan la fracción de eyección regional, la motilidad y el engrosamiento. En este caso se trata de imágenes paramétricas que representan en cada uno de los segmentos de los anillos del mapa el valor cuantitativo de cada una de las magnitudes descritas.52
La correlación entre los valores de fracción de eyección y de los volúmenes obtenidos mediante spect gatillado de perfusión miocárdica y mediante ventriculografía isotópica en equilibrio es buena y la reproducibilidad de los valores obtenidos con estas metodologías de cálculo es excelente en ritmo sinusal y con ciertas limitaciones en presencia de fibrilación auricular.
La obtención de valores de función sistólica global y regional representa un importante valor añadido al análisis de la perfusión. Así pues, el spect gatillado presenta un perfil costo/beneficio excelente, ya que en un solo estudio se pueden evaluar las variables más relevantes de un paciente con cardiopatía isquémica: intensidad y localización de la isquemia, fracción de eyección y volúmenes del ventrículo izquierdo y estudio de la viabilidad miocárdica regional, mediante el análisis de la contractilidad y engrosamiento sistólico; aportando valor pronostico en los pacientes con dolor precordial debido a que un spect gatillado normal tiene un buen pronóstico en los 2 a 3 años de seguimiento con una mortalidad e incidencia de infarto menor al 1 % por año. En casos excepcionales un spect gatillado aparentemente normal puede corresponder a una enfermedad coronaria de 3 vasos con una disminución difusa pero homogénea de la perfusión. En estos casos se debe valorar el comportamiento del segmento ST y la fracción de eyección y volúmenes ventriculares postesfuerzo inmediato y en reposo.53 En este trabajo se toman como parámetros de normalidad de la fracción de eyección, volúmenes ventriculares e índices por superficie corporal los recomendados por la sociedad española de cardiología.54
Parámetros
Media
Rango
FE (%) 59 (más menos 5,9) 50_75 VTD (ml) 88 (más menos 21,3) 51_138 VTS (ml) 35,5 (más menos 12,4) 12_67 ISC (m2) 1,81 (más menos 0,21) 1,48_2,56 VTD/ISC (ml/m2) 48,5 (más menos 9,1) 32,1 _ 68,4 VTS/ISC (ml/m2) 19,4 (más menos 5,8) 7,54_32,5