túa con moléculas que se consideran los estimuladores directos más im portantes para la secreción del ácido clorhídrico: receptor H2 de histamina, re ceptor de ace- tilcolina y receptor de gastrina.
Cuando la histamina interactúa con su receptor, in- duce la estimulación de la adenilciclasa, una enzima que se encuentra en la superfi cie de la membrana, produciendo como resultado el aumento de la concentración de trifos- fato de adenosina (ATP) intracelular lo que, a su vez, aumenta la concentración de la ade nosina 3′-5′ monofos-
fato. Esto activa a una proteincinasa que interactúa con la enzima ATPasa de hidrógeno y potasio (bomba de los pro- tones) H+/K+-ATPasa, lo que produce la secreción de hidrógeno que se une con el cloro para formar el ácido clorhídrico (fi gura 20-2).
Cuando son activados los receptores de acetilcolina y gastrina, aumentan la permeabilidad de la membrana al calcio y éste activa a la bomba de los protones, lo que trae como consecuencia la secreción de hidrógeno (fi gu- ra 20-3).
Figura 20-2. Producción del ácido clorhídrico en la célula parietal del estómago, mediante la activación del receptor H2.
Figura 20-3. Producción del ácido clorhídrico en la célula parietal del estómago, mediante la activación de los receptores gas-
trina y acetilcolina.
H2 Adenilciclasa AMPc Proteincinasa
K+ HCI HCI H+ HCI K+ K+ K+ CI– CI– CI – Gastrina Acetilcolina K+ HCI HCI H+ HCI K+ K+ K+ CI– Ca++ CI – CI–
164 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad acidopéptica está enca- minado de manera fundamental a la eliminación de los factores agresores y la protección de la mucosa gástrica, lo que se logra mediante el empleo de medicamentos.
Además del tratamiento farmacológico, es indispen- sable que los pacientes eviten los alimentos muy condi- mentados, café, alcohol, chocolate, bebidas de cola y cigarrillos. Asimismo, deben de disminuir el peso corpo- ral, evitar el estrés y evitar acostarse de inmediato des- pués de comer.
Los fármacos utilizados para el control de la acidez gástrica y para el tratamiento de enfermedad acidopépti- ca incluyen a los antagonistas de los receptores H2, los
inhibidores de la bomba de protones, los antiácidos, protectores de la mucosa y los antibióticos para la erra-
dicación del Helicobacter pylori (amoxicilina y claritro- micina).
Antagonistas del receptor H
2En el desarrollo de agentes que antagonizan selectiva- mente la histamina a nivel de su receptor en la célula parietal, destaca la importancia de la histamina endó- gena en el control de la secreción ácida. Hoy día existen en el mercado cuatro antagonistas de los receptores H2 para tratamiento de la enfermedad acidopéptica. Cabe recordar que la enfermedad acidopéptica incluye úlcera péptica (gástrica y duodenal) refl ujo gastroesofágico y estados hipersecretores patológicos como el síndrome de Zollinger-Ellison. Los cuatro medicamentos en uso son la ranitidina, la cimetidina, la famotidina y la nizatidi-
na. La ranitidina es 10 veces más potente que la cimeti-
dina, mientras que la famotidina es 30 veces más potente que la cimetidina y ocho veces más potente que la raniti- dina. La nizatidina es similar a la ranitidina en cuanto a su potencia y dosifi cación.
Ranitidina
La ranitidina es el prototipo del grupo, es uno de los medicamentos más utilizados en la clínica.
Farmacodinamia
Inhibe la interacción de la histamina con los recepto- res H2 que se encuentran en las células parietales de la mucosa gástrica, lo que disminuye la secreción del ácido clorhídrico.
Farmacocinética
Se administra por vía oral e intravenosa. Se absorbe en 50% en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáti- cas se alcanzan después de 1 a 2 horas. La vida media de cimetidina, ranitidina y famotidina es de 2 a 3 horas; en tanto que la vida media de nizatidina es de hora y media. Son metabolizadas en hígado y eliminadas por la orina y la leche materna. La ranitidina disminuye la eliminación de diazepam, carbamazepina, warfarina, entre otros fármacos.
Indicación, dosis y presentación
La ranitidina está indicada sobre todo en pacientes con úlcera gástrica o duodenal, síndrome de Zollinger-Elli- son, prevención de gastritis por estrés y esofagitis por
refl ujo. Otras indicaciones para el empleo de la raniti-
dina incluyen la prevención preoperatoria de la neumonía aspirativa y el tratamiento coadyuvante de la insufi cien- cia pancreática. La dosis que se administra por vía oral es de una tableta de 150 mg cada 12 horas o una tableta de 300 mg al acostarse.
La dosis por vía intravenosa es de una ampolleta de 50 mg, se diluye en 20 ml de solución fi siológica y se pasa lentamente cada 8 o 12 horas. La ranitidina se pre- senta en tabletas de 15 y 300 mg y ampolletas de 50 mg. Otras presentaciones: jarabe y solución oral.
Reacciones adversas
Las reacciones más frecuentes que se pueden presentar después de la administración de la ranitidina son sínto- mas gastrointestinales: náuseas, diarrea o estreñimiento; cefalea, fatiga, vértigo, visión borrosa, prurito y erup-
ción cutánea.
Contraindicaciones
Está contraindicada la administración de la ranitidina en pacientes que presentan hipersensibilidad al compuesto, insufi ciencia hepática y también durante la lactancia.
Cimetidina
Con una dosis de 300 mg administrada cuatro veces al día, la cimetidina disminuye la secreción ácida en 70% durante 4 a 5 horas. El efecto adverso más frecuente del medicamento es la trombocitopenia. También antago- niza los receptores androgénicos y puede ocasionar gine-
comastia e impotencia sexual. La cimetidina es un inhibidor competitivo del citocromo P-450 y puede aumentar la vida media de medicamentos metaboli-
Capítulo 20 Fármacos utilizados para el control de la acidez gástrica y de la enfermedad acidopéptica 165
zados por este sistema, incluyendo warfarina, teofi li- na, fenitoína y benzodiazepinas.
Inhibidores de la bomba
de protones (H
+/K
+-ATPasa)
En capítulos anteriores se ha mencionado que el media- dor fi nal para la secreción del ácido clorhídrico es la bomba de protones (H+/K+-ATPasa) situada sobre la membrana apical de la célula parietal. Debido a que ésta es exclusiva de las células parietales, se han creado diver- sos inhibidores específi cos de la misma, cinco de estos inhibidores se han autorizado para aplicación clínica en Estados Unidos, omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol,
rabeprazol y esomeprazol. Estos inhibidores son más
efectivos que los antagonistas de los receptores H2, inhi- ben de manera irreversible la bomba de protones (H+/K+- ATPasa), una sola dosis al día inhibe alrededor de 100% de la secreción ácida gástrica.
Omeprazol
El omeprazol es el mejor representante de este grupo. Farmacodinamia
Inhibe la bomba de protones (H+/K+-ATPasa), lo cual produce una disminución en la producción del ácido clorhídrico.
Farmacocinética
El omeprazol se administra por vía oral y parenteral. Cuando es administrado por vía oral se absorbe muy rápido en el intestino, las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de 3 a 4 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en 95%. Su vida media es de 30 a 90 minu- tos. Es metabolizado en el hígado y eliminado en la orina. Indicación, dosis y presentación
El omeprazol está indicado en aquellas personas que pre- sentan úlcera duodenal activa, úlcera gástrica, gastro-
patía por AINE, gastritis, esofagitis por refl ujo y síndrome de Zollinger-Ellison. La dosis que se utiliza
es de 20 a 40 mg al día. El fármaco se presenta en cápsu- las de 20 y 40 mg y ampolletas de 40 mg. Otras presen- taciones: tabletas con capa entérica.
Reacciones adversas
Las reacciones relacionadas con la administración del omeprazol son síntomas gastrointestinales: vómito, dia-
rrea o estreñimiento, dolor abdominal; tos, dolor muscu-
lar, erupción cutánea y agranulocitosis. La disminución
de la producción del ácido clorhídrico puede dar lugar a un sobrecrecimiento bacteriano.
Contraindicaciones
Está contraindicado en pacientes que presentan hiper- sensibilidad al compuesto.
Pantoprazol
Farmacodinamia
El pantoprazol es un inhibidor específi co de la enzima
gástrica (H+/K+-ATPasa) que es el origen de la secre- ción ácida por las células parietales del estómago. Farmacocinética
Se administra por vía oral, se absorbe con rapidez en el tubo digestivo. Las concentraciones plasmáticas se alcan- zan después de 2 a 3 horas. Se une a las proteínas plasmá- ticas hasta 98%. Su vida media es de una hora. Es metabolizado en el hígado y eliminado por la orina. Indicación, dosis y presentación
El pantoprazol es muy útil para el tratamiento de úlcera
gástrica, esofagitis por refl ujo y úlcera duodenal rela-
cionada a Helicobacter pylori. La dosis recomendada es de 40 mg una vez al día por las mañanas. El medicamento se presenta en tabletas de 20 y 40 mg y ampolletas de 40 mg. Reacciones adversas
Las reacciones adversas que se observan de forma más común con la administración del pantoprazol son dia- rrea, mareo, prurito, astenia, somnolencia y vértigo. Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en pacientes hipersensibles al compuesto.
Lanzoprazol
Farmacodinamia
El lanzoprazol inhibe la bomba de protones (H+/K+-
ATPasa), enzima que favorece el intercambio de iones
H+ y K+.
Farmacocinética
Se administra por vía oral. Se absorbe en el tubo digesti- vo, y las concentraciones plasmáticas se alcanzan después
166 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
de dos horas. Se une a las proteínas plasmáticas en 97%. Su vida media es de dos horas. Es metabolizado en híga- do y eliminado por la orina.
Indicación, dosis y presentación
El lanzoprazol se utiliza principalmente para el trata- miento de úlcera duodenal, úlcera gástrica, refl ujo
gastroesofágico, esófago de Barrett, síndrome de Zollinger-Ellison y erradicación del Helicobacter py-
lori en asociación con la claritromicina y la amoxicili-
na. La dosis que se maneja es de 15 mg al día antes del
desayuno durante 4 a 8 semanas. El lanzoprazol se pre- senta en cápsulas de 15 y 30 mg. Otras presentaciones: tabletas con capa entérica.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más observadas después de la administración del medicamento son cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómito y erupción cutánea.
Contraindicaciones
No se recomienda su administración en pacientes hiper- sensibles al compuesto.
Antiácidos
Durante muchas décadas el único tratamiento disponi- ble para la enfermedad acidopéptica fue la neutralización del ácido gástrico con antiácidos, a pesar de la escasez de estudios controlados que documenten su efi cacia. La mayor parte de los preparados antiácidos son los hidróxi-
dos (de aluminio y magnesio) y aloglutamol, aunque
también se emplean bicarbonato de sodio y carbonato de calcio.
Farmacodinamia
Los antiácidos son bases débiles que reaccionan con el
ácido clorhídrico gástrico para formar cloruros, agua y dióxido de carbono, por lo que neutralizan al ácido
clorhídrico secretado y producen aumento en el pH gás- trico.
Farmacocinética
Se administran por vía oral. Es variable el grado en que se absorben los distintos antiácidos. Los que contienen aluminio, calcio o magnesio se absorben menos que los que contienen bicarbonato de sodio (NaHCO3). Son eliminados por orina y heces.
Indicación, dosis y presentación
Los antiácidos están indicados principalmente como tra-
tamiento sintomático de las enfermedades acidopép- ticas del tracto gastrointestinal superior. Entre ellas se
incluyen esofagitis por refl ujo, úlceras gástricas y duode- nales. La dosis que se recomienda es de una tableta 4 a 6 veces al día, 1 a 3 horas después de ingestión de alimen- tos y antes de acostarse o una cucharada 4 a 6 veces al día. El hidróxido de aluminio se presenta en tabletas de 200 mg y suspensión, y el hidróxido de magnesio está disponible en suspensión.
Reacciones adversas
Los efectos adversos que llegan a presentarse después de la administración de los antiácidos son náuseas, disten-
sión abdominal, cambios en los hábitos intestinales
manifestados por diarrea o estreñimiento. La diarrea se presenta con mayor frecuencia con el uso de hidróxido de magnesio, en tanto que es más común que ocurra estreñimiento con la administración del hidróxido de aluminio.
Contraindicaciones
Está contraindicado administrar hidróxido de aluminio en pacientes con insufi ciencia renal, porque puede oca- sionar osteoporosis y encefalopatía.
Aloglutamol
El aloglutamol es un medicamento recién introducido en el mercado y que se utiliza para neutralizar el ácido clorhídrico formado.
Farmacodinamia
Se combina con el ácido clorhídrico secretado formándo- se cloruro de aluminio y clorhidrato de tri-hidroxi-metil- amino-metano. Debido a su acción alcalinizadora,
produce aumento en la presión del esfínter esofágico inferior e inhibe el refl ujo gastroesofágico.
Farmacocinética
Se administra por vía oral, no se absorbe en el tubo di- gestivo. No se metaboliza y es eliminado a través de las heces.
Indicación, dosis y presentación
El aloglutamol se utiliza como coadyuvante en el trata- miento de esofagitis por refl ujo, gastritis, úlcera gás-
Capítulo 20 Fármacos utilizados para el control de la acidez gástrica y de la enfermedad acidopéptica 167
dosis que se emplea es de 1 tableta masticable o una cucharada de 5 ml, 1 a 3 horas después de cada comida y al acostarse. El fármaco se presenta en tabletas mastica- bles de 500 mg y frasco con polvo de 120 ml para reconstituir.
Reacciones adversas
Se han informado pocas reacciones secundarias, las más frecuentes son náuseas.
Contraindicaciones
No se debe de administrar en caso de hipersensibilidad al compuesto.
Protectores de la mucosa
gástrica
En este grupo están el misoprostol y el sucralfato, los cuales aumentan los mecanismos de protección de la mucosa gástrica.
Misoprostol
El misoprostol es un análogo de las prostaglandinas
E1. En el estómago produce aumento en el fl ujo sanguí- neo de la mucosa y estimula la secreción de moco y bicarbonato.
Farmacodinamia
Produce una acción protectora de la mucosa gástrica,
favoreciendo los mecanismos de defensa naturales de la mucosa. Combina las actividades gástricas antisecretora y protectora de la mucosa.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y parenteral. Se absorbe en el tracto gastrointestinal. Su vida media es de 30 minutos. Es metabolizado en el hígado y eliminado por la orina. Indicación, dosis y presentación
El misoprostol se usa sobre todo para el tratamiento y
prevención de úlceras duodenales causadas por los AINE y la inducción del trabajo de parto. La dosis que
se administra es de 400 a 800 microgramos al día en dosis divididas. El fármaco se presenta en tabletas de 100 y 200 microgramos o ampolletas de 120 y 500 microgra- mos. Otras presentaciones: comprimidos vaginales.
Reacciones adversas
Las reacciones relacionadas con la administración del medicamento incluyen diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal; alteraciones ginecológicas: microrragias, dismenorrea y hemorragia vaginal.
Contraindicaciones
Está contraindicado su uso durante el embarazo y en pacientes en quienes se sabe son hipersensibles a las pros- taglandinas.
Sucralfato
El sucralfato es un agente citoprotector gástrico el cual está formado por una sal de aluminio (hidróxido de polialuminio) y de un disacárido llamado octasulfato de sacarosa.
Farmacodinamia
Se adhiere en el sitio de la lesión ulcerosa y forma una capa protectora contra el ácido clorhídrico, las pepsi- nas y las sales biliares, lo que favorece la cicatrización.
Además, estimula la síntesis endógena de las prosta-
glandinas en la mucosa e inhibe la pepsina.
Farmacocinética
El sucralfato se administra por vía oral. Sólo se absorbe una pequeña cantidad (3%) a través de la mucosa gastro- intestinal, no se metaboliza. Es eliminado en las heces. Indicación, dosis y presentación
El sucralfato se indica en pacientes con úlceras duode-
nales y gástricas. La dosis que se recomienda es de una
tableta cada ocho horas durante 4 a 8 semanas. El fárma- co se presenta en tabletas de 1 g.
Reacciones adversas
La administración del medicamento puede ocasionar alteraciones gastrointestinales como náuseas, diarrea o estreñimiento y erupción cutánea.
Contraindicaciones
No se debe administrar en pacientes hipersensibles al compuesto.
168 SECCIÓN V Farmacología gastrointestinal
Autoevaluación
1. Una secretaria de 35 años de edad se queja de dolor
en el área epigástrica y pirosis en ocasiones. Se le prac- ticó endoscopia con toma de biopsia positiva a Helico-
bacter pylori. ¿Cuál de entre los siguientes fármacos
constituye la mejor elección para el tratamiento de esta paciente?
a) Ranitidina + omeprazol + amoxicilina. b) Cimetidina + claritromicina + lanzoprazol. c) Claritromicina + lanzoprazol + amoxicilina. d) Amoxicilina + famotidina + pantoprazol.
2. Una mujer de 58 años de edad tiene artritis reumatoi-
de desde hace dos años, llega al servicio de urgencias por presentar hematemesis en varias ocasiones. La paciente toma diclofenaco desde hace una semana por dolor articular. Es valorada por el servicio de gas- troenterología y ahí se le realiza endoscopia alta de urgencia que pone de manifi esto gastritis erosiva. ¿Cuál de los siguientes fármacos debe estar incluido en el manejo adecuado para la paciente?
a) Ranitidina y suspensión del diclofenaco. b) Hidróxido de aluminio + famotidina. c) Sucralfato + omeprazol.
d) Aloglutamol + ranitidina.
3. Una mujer de 45 años de edad es valorada a lo largo
de numerosas visitas por el servicio de gastroenterolo- gía por un cuadro de gastritis severa. En estudios adi- cionales se observan niveles elevados de gastrina. ¿Cuál de los siguientes sería más útil para tratarla?
a) Ranitidina. b) Misoprostol. c) Pantoprazol. d) Sucralfato.
4. Un hombre obeso de 58 años de edad con hernia hiatal
acude a su médico familiar por manifestar ardor del estómago. El clínico le recomienda tomar de forma regular antiácido después de los alimentos. ¿Cuál de los siguientes sería una buena elección en este caso?
a) Hidróxido de aluminio. b) Aloglutamol.
c) Carbonato de calcio. d) Hidróxido de magnesio.
5. Una mujer de 32 años de edad con embarazo de 12 se-
manas, acude a su gastroenterólogo por presentar dolor abdominal en área epigástrica, así como pirosis. El gastroenterólogo decide iniciar tratamiento con un medica mento que ayuda a la paciente de esta altera- ción. ¿Cuál de los siguientes constituye una contrain- dicación para dicha paciente?
a) Omeprazol. b) Misoprostol. c) Aloglutamol. d) Ranitidina.
6. Una estudiante de octavo semestre de medicina se
queja de dolor abdominal en el área epigástrica. Al ingerir alimentos o utilizar antiácidos se alivia el dolor. No tiene buenos hábitos dietéticos y usa de forma ocasional aspirina para cefalea. Se le practicó endos- copia alta que pone de manifi esto úlcera duodenal. ¿Cuál es la etiología más probable de la úlcera duode- nal?
a) Uso de forma ocasional de aspirina. b) Infección por Helicobacter pylori. c) Tumor secretor de gastrina. d) Estrés por los exámenes fi nales. e) Malos hábitos dietéticos.
7. ¿Cuál de los siguientes sería más útil para tratar a la
paciente mencionada en el numeral anterior?
a) Ranitidina + omeprazol. b) Claritromicina + omeprazol. c) Sucralfato + ranitidina.
d) Modifi cación en hábitos dietéticos.
8. Una mujer de 65 años de edad tiene insufi ciencia
renal crónica, sufre de dolor epigástrico y pirosis de manera periódica desde hace tres meses. Acude para valoración al servicio de gastroenterología y se esta- blece un diagnóstico de gastritis. El gastroenterólogo decide iniciar tratamiento con un antiácido después de los alimentos. ¿Cuál de los siguientes antiácidos constituye una contraindicación en la paciente?
a) Carbonato de calcio. b) Aloglutamol. c) Bicarbonato de sodio. d) Hidróxido de magnesio. e) Hidróxido de aluminio.
9. Una mujer de 56 años de edad acude al servicio de
gastroenterología para valoración por dolor epigástri- co. La paciente toma de forma regular diclofenaco desde hace cinco meses por dolor lumbar. El gastroen- terólogo sospecha una gastritis y decide iniciar un medicamento para ayudar a la paciente. ¿Cuál de los siguientes sería el más útil en este caso?
a) Ranitidina. b) Sucralfato.
c) Hidróxido de aluminio. d) Pantoprazol.
Capítulo 20 Fármacos utilizados para el control de la acidez gástrica y de la enfermedad acidopéptica 169
a) Aloglutamol. b) Misoprostol. c) Ranitidina.
d) Hidróxido de aluminio.
10. Una secretaria de 45 años de edad tiene artritis reu-
matoide recién diagnosticada, la paciente va a iniciar tratamiento con AINE y está preocupada porque había leído que estos medicamentos causan úlcera gástrica. ¿Cuál de los siguientes fármacos es el más recomenda- ble para prevenir úlcera gástrica por AINE?
Capítulo
21
Fármacos utilizados
en los trastornos de la motilidad
Fármacos utilizados
en el tratamiento
de la hipomotilidad
gastrointestinal
La hipomotilidad gastrointestinal es una de las alteracio-