La indicación de un procedimiento de cirugía espinal requiere establecer un adecuado balance entre riesgos y beneficios, informando al paciente de las complicaciones, que pueden tener un impacto negativo en los resultados. Aun- que son conocidas las ventajas de un procedimiento de fusión con indicación adecuada, también son conocidas las complicaciones, que pueden condicionar un resultado de discapacidad o muerte. Los pacientes de edad avanzada a me- nudo refieren antecedentes de otras enfermedades, que pueden contraindicar o agravar el procedimiento. Los factores de riesgo pueden estar relacionados con el paciente y con el procedimiento (121).
1.3.1.1. Complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias incluyen intubación prolongada, neumo- nía, atelectasia, exacerbación de patología respiratoria previa o fallo respira- torio. Smetana en una revisión sistemática evalúa las odds ratio de diferentes factores, estableciendo los siguientes factores de riesgo de complicaciones: edad avanzada, enfermedad crónica pulmonar, fumadores, pacientes dependien- tes, grado de riesgo anestésico ASA (American Society of Anesthesiologists), obe- sidad, asma, diabetes y apnea del sueño. La duración del procedimiento (más de 3-4 horas), la localización (intratorácica, abdominal o pélvica), la anestesia general y la cirugía de urgencia aumentan el riego de complicaciones respiratorias (122).
1.3.1.2. Complicaciones renales
Las complicaciones renales pueden ser leves alteraciones de electrolitos e infecciones urinarias. Las complicaciones mas graves, como síndrome de se- creción inadecuada de ADH (SIADH), se han relacionado con cirugías prolon-
gadas y grandes pérdidas hemáticas. La insuficiencia renal aguda, durante el procedimiento quirúrgico o en el postoperatorio, se asocia a gran morbilidad a corto plazo, con necesidad de diálisis y mortalidad de hasta el 50% de pacien- tes. Las mujeres tienen más alto riesgo de fracaso renal que los hombres con valores basales similares de creatinina. Los pacientes con hipertrofia prostática están más predispuestos a enfermedad urinaria obstructiva. La osteodistrofia renal puede predisponer a pérdida de fijación de implantes.
1.3.1.3. Complicaciones cardiovasculares
Las complicaciones cardiovasculares incluyen arritmias, infarto de mio- cardio, fallo cardiaco y embolismo. Éstas se han relacionado con la duración y complejidad del procedimiento, pero las técnicas más recientes de vertebro- plastia y cifoplastia también se han descrito como factores de riesgo. La trom- bosis venosa profunda se ha relacionado con factores individuales de hiper- coagulabilidad y antecedentes de enfermedad tromboembolia, con incidencia variable. En pacientes con cirugía de doble abordaje, anterior y posterior, se ha descrito un riesgo aumentado frente a cirugía posterior única, relacionado con la movilización de grandes vasos en la vía anterior. Las medidas farmacológi- cas de profilaxis con heparina de bajo peso molecular y medidas mecánicas de compresión se han mostrado útiles. El tromboembolismo pulmonar relaciona- do con procedimientos de vertebroplastia y cifoplastia no es infrecuente y se ha relacionado con la presurización del cemento, en el tratamiento de fracturas vertebrales, lesiones hematológicas y metástasis. El infarto de miocardio se ha descrito con una incidencia de 1-5%. El riesgo de infarto ha sido revisado mediante el Índice Revisado de Riesgo Cardiaco (123). La estenosis aórtica y mitral se ha relacionado con complicaciones peri-operatorias y riesgo de arrit- mias. La hipertensión arterial aislada no se ha descrito como factor de riesgo peri-operatorio de complicaciones, excepto para tensión arterial sistólica supe- rior a 180 mmHg y diastólica de 110 mmHg.
1.3.1.4. Complicaciones neurológicas
Las complicaciones neurológicas, sobre todo el delirio, han sido descritas con intensidad e incidencia variable (0-73,5%), y varían desde alteraciones confusionales moderadas hasta cuadros psicóticos. La edad, alteraciones cog- nitivas previas y el uso de medicación anticolinérgica han sido relacionados con la aparición de delirio. La estancia en unidades de cuidados intensivos también puede ser un factor de riesgo de desarrollo de delirio postopera- torio.
1.3.1.5. Alteraciones nutricionales y endocrinas
Las alteraciones nutricionales y endocrinas también se han relacionado con complicaciones postoperatorias. Los niveles bajos de albúmina preoperatorios se han descrito como factor de riesgo de morbilidad y mortalidad peri-operatorios. Los valores de glucosa elevados en pacientes diabéticos predisponen a mayor ries- go de infecciones, neumonía y mortalidad hospitalaria. La obesidad no se ha mos- trado como factor de riesgo, sin embargo el aumento del índice de masa corporal se relaciona con aumento del número de complicaciones.
Schoenfeld et al. analizan de forma retrospectiva los factores de riesgo de complicaciones peri-operatorias y mortalidad en un estudio de 3475 pacientes de la base de datos del Programa Nacional de Mejoría de Calidad Quirúrgi- ca (EEUU). Un procedimiento de artrodesis espinal fue encontrado en 1.016 pacientes (29%), con artrodesis lumbar en 832 pacientes (24%). El estudio refiere la presencia de diabetes mellitus como comorbilidad más frecuente en el preoperatorio (14%). En el postoperatorio inmediato 407 complicaciones fueron documentadas en 263 pacientes (7,6%), con 265 complicaciones ma- yores (5.2%) en 179 pacientes y 142 complicaciones menores en 128 pacien- tes (3.7%). Como consecuencia del procedimiento fallecieron 10 pacientes (0,3%). La prevalencia de infecciones urinarias e infecciones de la herida qui-
rúrgica superficial o profunda fue del 2%, con un 1% de complicaciones car- diopulmonares, enfermedad tromboembólica y sepsis. Los factores de riesgo de mortalidad y la presencia de complicaciones mayores o menores fueron re- lacionados con el sexo femenino, la realización de un procedimiento de artro- desis, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, patología cardiaca, insuficiencia renal, anomalías neurológicas previas, heridas contaminadas o infectadas, uso de corticoides, ASA>2 , edad avanzada y duración del proce- dimiento quirúrgico (124).
Kim et al. en un estudio retrospectivo multicéntrico de cohortes de 4.588 pacientes refiere como factor de riesgo independiente de aparición de compli- caciones postoperatorias la duración del procedimiento. El número de compli- caciones aumenta con la duración del procedimiento, siendo el doble el riesgo con duración de mas de 2-3 horas, frente a duración inferior a 2 horas. El riesgo de complicaciones aumenta de forma significativa cuando la duración es superior a 5 horas. La incidencia de complicaciones médicas aumenta de forma significativa cuando la duración es inferior a 2 horas (4,9%), frente a 23,15% cuando la duración es superior a 5 horas (125).