2.3 Estimation
2.5.4 Value-at-Risk performance evaluation
Frío para algunos y caliente para otros
Las décadas de los años 50-60 se caracterizaron a nivel internacional por la “Guerra Fría” entre Estados Unidos de América (EUA) y la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URRS), con repartos inestables de áreas de influencia, la carrera armamentista y unas políticas represivas para los pueblos que pretendían llevar transformaciones sociales no acordes con las políticas de ambos imperios. El frío diplomático entre los EUA y la URSS se convertía en calientes guerras en Corea, Indonesia, Argelia, Congo y los numerosos países colonizados del Tercer Mundo que tras años de lucha llevaron a cabo sus independencias nacionales y algunos entraron en revoluciones sociales. Gill Walt (1990) refiriéndose a la década de los 50, utiliza el término “descubrimiento” para mostrar la toma de conciencia del Primer Mundo de las desigualdades entre los países desarrollados y los subdesarrollados. El abordaje de estas desigualdades llevó a plantear la necesidad de la participación comunitaria en el campo del desarrollo y de la salud, en la que fueron referentes los logros de las experiencias de las y los médicos descalzos en China continental.
En el contexto internacional de salud y más específicamente en el americano, hubo un cambio notable el 1 de enero de 1959 con el triunfo de la revolución cubana. Este acontecimiento va influir notablemente en la política de EUA para su “América de los americanos” y en las políticas sociales y de salud para todo el continente.
Del estudio de John Fiedler, “La política de salud en América Latina...El caso de Guatemala” (1985) destacamos:
...entre finales de los años 40 y mediados de los 50, en los países de América Latina, habían mejorado notablemente los niveles de salud. Se reflejaron en la esperanza de vida, en la reducción severa y en la prevalencia de ciertas enfermedades. Entre 1956 y 1966, la mortalidad decreció 48% para niños menores de cinco años por enfermedades infecciosas, 26% para las respiratorias y 44% para gastroenteritis y enfermedades digestivas. En Guatemala, sin embargo, persistieron los graves riesgos de morbi- mortalidad, particularmente para las gastroenteritis.
Entre 1960-70 se implementaron por una buena parte de los estados, el Estado fuerte con planificación del desarrollo, intervención económica y algunas políticas sociales. Y en 1961, impulsado por los EUA, se celebró bajo el impacto de la revolución cubana y
Más riqueza no significó menor exclusión social” (Fiedler, 1985). En estos años y como parte de la política impulsada por EUA. se desarrollaron en 1963 las “Jornadas de Alianza para el Progreso en Guatemala” con Programas de Unidades Móviles en Áreas Rurales –PUMAR– especialmente en la zona central del país, Xela y Nueva Concepción y también los de erradicación de la Malaria y de Alimentos para la Paz. Es hasta 1972 que el MSPAS inició el entrenamiento de Promotores de salud con el apoyo UNICEF.
Para autores como Fiedler (1985), “en el Plan de 1978-82, el MSPAS planifica formalmente la Atención Primaria de Salud –APS–, pero no sustancialmente, pues no cambia la estructura de los servicios, más bien, sólo agrega tareas, de ahí que hubiera una additive reforma, sin metas, objetivos ni prioridades. Lo que nos lleva a decir que nacionalmente no se aplicó la APS”.
Para el Dr. Héctor Nuila, primer director del programa rural del Ejercicio Profesional Supervisado –EPS– de medicina y en la actualidad secretario general de la Unidad Revolucionaria Nacional Guatemalteca, URNG: “la APS no llegó en vacío, pues todo lo que hacía el EPS se vio reflejado en la estrategia de APS. No lo inventamos pero tampoco nos era ajeno, pero sí la formulación de APS dio certidumbres a lo que estábamos realizando... No había política de salud ni la hay. Nunca la ha habido. En esos años 70, la política en Materno Infantil era en un 80% control natal. El MSPAS apuntalaba la institucionalidad de un Estado contrainsurgente. Directamente no, pero sí indirectamente jugaba un rol contrainsurgente. Los Acuerdos de Paz nos abren otro marco de referencia, otra relación con el Estado y la posibilidad de hacer demandas y acciones” que no necesariamente son reprimidas.
Entre “1954-82, cuando la política es la no política de salud... a finales de los 70, ya se reconocía el modelo de desarrollo guatemalteco como concentrador en lo económico y excluyente en lo social... de este periodo, especialmente 1978-1981, son las crecientes inversiones en infraestructura en salud, coincidentes con el planteamiento económico de inversión estatal para la reactivación económica. En ese marco histórico, se da una creciente polarización política y social, que deriva a la guerra de más de treinta años que padeció el país” (Verdugo Urréjola, 2003).
En el estudio de Verdugo (2005a) sobre la Reforma del sector salud se constata que: El Partido de Avanzada Nacional –PAN– emprendió la Reforma justificándola como parte del cumplimiento de los Acuerdos de Paz, especialmente lo referente al capítulo de salud del Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria. En dicho Acuerdo se plantea, entre otras cosas, la priorización de la lucha contra la desnutrición, del saneamiento ambiental, la salud preventiva, las soluciones de atención primaria, especialmente la materno-infantil. Y, como metas precisas, se acordaron las siguientes: 1) alcanzar el 50% del gasto en salud para la atención preventiva; 2) la reducción en un 50% de la mortalidad infantil y materna para el año 2000; y, 3) mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y alcanzar la del sarampión, para el año 2000. No obstante, la priorización realizada y las metas suscritas en los Acuerdos de Paz —a excepción del numeral 2—, estaban anteriormente pactadas con el Banco Interamericano de Desarrollo –BID– como parte de los resultados esperados del Componente de Reorganización del Sistema de Atención en Salud del Programa Sectorial de Salud del año 1994 (MSPAS,1994). En ese sentido, los Acuerdos de Paz, en su capítulo de salud, al sólo mencionar la necesidad de hacer una reforma de salud, pero no plantear las líneas básicas en las que se debería sustentar y los mecanismos democráticos para su formulación e implementación, sólo parecieron legitimar un proceso que se había iniciado en 1991-1992 con el Estudio Básico del Sector Salud.
objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos además del de la salud. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población es política, social y económicamente inaceptable. El pueblo tiene el derecho y deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores.
En años posteriores, otras Conferencias desarrollarán la Atención Primaria de Salud, así en la Conferencia de Otawa, “Promoción de la Salud” (1986), la Conferencia de Bogotá, “Promoción de la Salud y Equidad” (1992), etc. y destacamos otras, como la específica sobre los médicos tradicionales en la Conferencia de Beijing (1991) y dos sobre las necesidades y propuestas de los pueblos indios de América como la Conferencia de Winnipeg (1993) y el Documento SAPIA (1994).
En 1993, el Banco Mundial, en un golpe de estado internacional, desplaza a la Organización Mundial de la salud, OMS, en la definición de políticas de salud a través del informe “Invertir en salud” (1993). Investigadores como Ugalde y Jackson (1998) se preguntan: ¿Qué hace un Banco dirigiendo la salud?.
La salud sale del campo de los derechos humanos y sociales y entra en el del mercado.
EL
CONTEXTO
NACIONAL
Cuando la política es la no política de salud (VERDUGO, 2003)
Antes y después de los Acuerdos de Paz
El paso de la beneficencia a la asistencia se dio con el “Decreto número 46 de la Junta Revolucionaria, al crearse la Secretaría de Salud Pública, con fecha de 26 de diciembre de 1944, de la que el Dr. Federico Mesa fue su primer secretario; y la posterior creación del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS–, por Decreto número 43 del Congreso de la República, el 13 de marzo de 1945” (Girón, 1964). Ese mismo año, la nueva Constitución de la República proclamará: “Es obligación del Estado procurar el bienestar de sus habitantes”.
“En1946, se creó el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS–, por Acuerdo Legislativo número 295 y en el mismo año, el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá –INCAP–. En 1954, se crea la División de Servicios Rurales de Salud Pública del MSPAS con el apoyo de la OMS y UNICEF” (Girón, 1964).
En junio de 1952 fue aprobada y promulgada la Ley de Reforma Agraria del gobierno de Árbenz (Decreto número 900), la medida sanitaria más importante de la historia de nuestro país a favor de la salud de las mayorías, que desencadenó que el gobierno de EUA y las fuerzas oscurantistas, en ese tiempo hegemonizadas por la Iglesia católica y oligarquía cafetalera, provocaran la caída del gobierno de Jacobo Árbenz y el regreso de las injusticias que nos enferman.
En los años 60-70, el Mercado Común Centroamericano, de la mano de presidentes generales en el avance hacia gobiernos militares, hace suyo el desarrollismo que llevó a una mayor concentración de la riqueza. “El Producto Interno Bruto creció el 5% anual, pero aumentó el porcentaje de pobres.
La Reforma del sector y del Sistema Integral de Atención en Salud –SIAS– responde a las políticas impuestas por el Banco Mundial en 1993 con focalización del gasto público hacia los pobres, paquetes básicos de bajo costo y alta eficiencia...
y una interpretación encubierta de la salud como bien privado.
La reforma comprende los tres niveles de atención y la apertura a la mezcla público-privada y se inició en el primer nivel: “el modelo comunitario de salud y su articulación al primer nivel de atención del SIAS, fue formulado sin consulta a las organizaciones históricas de salud comunitaria y ha sido señalado de innumerables deficiencias que ponen en entredicho su idoneidad, los aspectos básicos de su implementación, sus resultados y perspectivas a futuro” (Verdugo, 2005b).
Un aspecto positivo que vino con el SIAS fue la apertura del debate sobre el derecho a la salud entre el MSPAS y diversas organizaciones no gubernamentales, pastorales de salud y asociaciones de promotores y comadronas que cuestionaron la reforma coaligandose en la Instancia Nacional de Salud –INS–, y que en la editorial de su revista Portadores de sueños (2005) plantean que “el altruismo y la beneficencia como tales jamás podrían considerarse como peligrosas si contribuyeran a reforzar las acciones del Estado, pero lo son cuando empiezan a ser consideradas como una forma de política social”, además de que “la defensa de la vida y la salud, en tanto derechos naturales, exige vernos como ciudadanos del Estado y no como meros clientes del mercado”.