Waypoint Navigation and Obstacle Avoidance in a More Complex Terrain

La literatura científica sobre los TP ha experimentado cambios notables a partir de la publi- cación en 1980 del DSM-III, es decir, desde que estos trastornos adquieren una importan- cia particular en ese manual de clasificación y diagnóstico psiquiátrico. En un interesante

estudio, Blashfield e Intoccia (2000) revisan el crecimiento experimentado en las publica- ciones científicas sobre los TP entre 1966 y 1995. Contrariamente a lo que esperaban, en lugar de producirse un aumento en las publicaciones posteriores al DSM-III, en realidad lo que se constata es una disminución significativa. Cuando analizan las razones de ese cam- bio, surgen datos muy reveladores: mientras que las publicaciones sobre el trastorno límite de personalidades posteriores a 1980 aumentan de forma exponencial, seguidas por las rela- tivas a los TP Antisocial y Esquizotípico, las relacionadas con el resto de TP disminuyen de manera drástica. Estos datos, sin duda no casuales, pero cuyas razones no vamos a abordar aquí, es muy probable que estén ejerciendo una importante influencia en las investigacio- nes sobre la epidemiología de los TP. De hecho, los datos disponibles sobre la prevalencia de los TP son dispares y, en muchos casos, contradictorios y poco fiables.

Con todo, se estima que la frecuencia de estos trastornos en la población general es ele- vada (entre el 6-13%), y esa tasa aumenta de modo espectacular entre la población que pre- senta algún trastorno mental (entre el 20-40%). En la mayor parte de los estudios se cons- tata, además, un ligero predominio de mujeres frente a hombres, aunque los datos varían en función del trastorno. Los trastornos límite, por dependencia, evitador, y esquizotípico son los que presentan las cifras más elevadas de prevalencia. Es posible que ello se deba no tanto a una mayor frecuencia real de estos trastornos sino a otros factores: en el caso del lími- te y del esquizotípico, los criterios diagnósticos están bastante bien definidos y son relativa- mente específicos; en el dependiente y el evitador, es posible que variables culturales actua- les, como la hipervaloración de la autonomía, la independencia, y la competencia social, actúen como amplificadores de unos modos de ser que no responden adecuadamente a los valores imperantes. En el Cuadro 1.4 se ofrece un resumen de las prevalencias promedio de los diferentes TP encontradas en diversos estudios, según los datos ofrecidos por Torgersen, Kringlen y Cramer (2001).

Estos mismos autores realizaron un estudio en Oslo, con 2.053 personas de la pobla- ción general, con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años, utilizando la entrevista estructurada para los TP del DSM-III-R, además de entrevistas personales para recabar infor- mación demográfica adicional. Encontraron que la prevalencia media de los TP en esta amplia muestra normal era del 13,4% y variaba poco según el género: en mujeres la tasa media era de 14,6%, y en hombres de 13,7%. Teniendo en cuenta los distintos trastornos, las prevalencias oscilaban entre una relativamente elevada para el TP evitador (5%) y una muy baja para el TP esquizotípico (0,6%). En este mismo estudio, los TP esquizoide, anti- social y obsesivo-compulsivo fueron más frecuentes en hombres. Por su parte, los TP lími- te, histriónico y dependiente fueron dos veces más comunes en mujeres. Otro dato muy importante es el referido a la comorbilidad entre diversos TP: el 71% de personas con TP tenía sólo un trastorno, mientras que el 18,6% tenía dos, el 5,2% tenía 3 TP diferentes, el 3,3% tenía 4 TP, el 1,1% tenía hasta 5 TP, y un 0,4% tenía hasta 6 o 7 TP diferentes. Estas bajas tasas de co-ocurrencia entre diversos TP no son coincidentes con las halladas en otros estudios, lo que puede deberse tanto a razones de muestreo, incluyendo la instrumentación utilizada para valorar la presencia de los TP o la representatividad muestral de la población encuestada, como a la preparación de los entrevistadores para la detección adecuada de estos

trastornos. En todo caso, las posibilidades de tener un TP eran mayores a medida que dis- minuía el nivel de estudios, dato que resulta difícilmente interpretable, ya que puede deber- se tanto a sesgos del entrevistador (incluyendo prejuicios socio-culturales), tanto como al hecho de que el padecimiento de un TP se asocie a mayores dificultades para el desarrollo personal, incluyendo la adquisición de un mayor o mejor nivel educacional. Los resultados de este estudio se pueden consultar en el Cuadro 1.4. Otro estudio más reciente (Grant et

al., 2005) informa de una prevalencia conjunta de los TP algo mayor (14,8%), y ello a pesar

de que no se recogieron datos sobre los trastornos límite, narcisista y esquizotípico. En este mismo informe, la tasa de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad era extraordi- nariamente elevada (7,8%).

Cuadro 1.4. Prevalencia ponderada (%) de los Trastornos de Personalidad

En la primera fila se resumen los datos (media ponderada) de 10 estudios (N= 3.786). En la segunda fila los datos de Torgersen et al. (2001) (N= 2.053).

El último y más amplio estudio publicado hasta la fecha sobre este importante aspecto res- ponde a una iniciativa de la OMS en la que han participado 12 países (Alemania, Bélgica, Chi- na, Colombia, Francia, Estados Unidos, España, Italia, Líbano, México, Nigeria y Sudáfrica), en el que se ha entrevistado de manera individual a 21.162 personas (Huang et al., 2009). La evaluación de los TP se llevó a cabo por personas especialmente entrenadas para ello que uti- lizaron como método de cribado inicial 33 preguntas de la Entrevista Internacional para los Trastornos de la Personalidad (IPDE), basada en los criterios DSM-IV. La presencia de tras- tornos del Eje I se valoró también mediante otra entrevista clínica estructurada, la CIDI (Com- posite International Diagnostic Interview) de la OMS. Según este amplio estudio, la preva- lencia media de TP en la población general es del 6,1%, y las tasas para los TP de los 3 Grupos que establece el DSM-IV son del 3,6% (Grupo A), 1,5% (Grupo B) y 2,7% (Grupo C). Un dato interesante es que los TP del Grupo B son los menos prevalentes en todos los países, mien- tras que hay una discrepancia notable con respecto a los TP del Grupo A, ya que son los menos prevalentes en EE UU y los países europeos, pero sin embargo son los más habituales en el res- to de los países que participan en el estudio. Los TP de los Grupos A y C fueron significati- vamente más prevalentes en hombres que en mujeres, y la presencia de los TP de los Grupos

TRASTORNOS Para- noide Esqui- zoide Esquizo-

típico Antisocial Límite

Histrió-

nico Narcisista Evitador

Depen- diente O-C

0,95 0,79 1,53 1,61 1,24 2,72 0,87 1,22 2,22 2,32

A y B estaba relacionaba de manera inversa con la edad (i.e., mayor prevalencia en jóvenes). Además, como ya sucedía en el estudio de Torgersen et al. (2001), de nuevo se constató una relación clara entre bajo nivel educativo y presencia elevada de TP.

Más allá de las discrepancias específicas entre estudios como los aquí comentados, lo que resulta evidente es que los TP son tanto o más prevalentes que los síndromes clínicos del Eje I más prevalentes en la población general, como la depresión y los trastornos de ansie- dad. Además, los TP evitador, dependiente y obsesivo-compulsivo, incluidos en el Grupo C, son con diferencia los que mayor presencia tienen en la población general. En definiti- va, todos los datos coinciden en un hecho incuestionable: los TP constituyen un serio pro- blema de salud mental pública.

Sin embargo, autores como Paris (2005) plantean una duda importante, que tiene que ver con los dos sistemas diagnósticos de referencia para evaluar la presencia de los TP. Lo que Paris se pregunta es si resulta verosímil el hecho que revelan estos estudios, esto es, si es cier- to que entre 8 y 14 personas de la población general (o sea, que no está recibiendo trata- miento psicológico ni psiquiátrico) tienen un TP. El problema puede que sea otro muy dife- rente: no hay puntos de corte claros entre lo que significa una personalidad normal y una trastornada, siguiendo los criterios DSM o CIE, como ha sido ampliamente demostrado por investigadores como Livesley (2003). Retomando la definición de Wakefield de los trastor- nos mentales como disfunciones dañinas, Paris se pregunta si el modo en que se definen los trastornos mentales en general, y los TP en particular, en el DSM-IV-TR guarda alguna rela- ción con el concepto de Wakefield, o si al menos en el caso de los TP la conceptuación que ofrecen los sistemas de diagnóstico hacen más bien referencia a puntuaciones extremas en ciertos rasgos de personalidad que están, por otro lado, presentes en varios de los criterios diagnósticos de los TP. Según Paris (2005) ésta puede ser una explicación muy plausible para la elevada prevalencia que Grant et al. (2004) encuentran del TP obsesivo-compulsivo: ras- gos como el perfeccionismo, la preocupación por los detalles y la organización, la dedicación excesiva al trabajo, el ser reacio a delegar en otros, e incluso la incapacidad para tirar objetos gastados o inútiles, todos ellos criterios para el diagnóstico de ese trastorno, son, así formu- lados, extraordinariamente comunes en nuestra sociedad. Pero ello no significa que, por la mera posesión de estos rasgos, se tenga un TP. En definitiva, lo que Paris y otros muchos auto- res plantean es la utilidad de unos criterios diagnósticos excesivamente genéricos, sin puntos de corte claros, y basados en su mayor parte en características o rasgos de personalidad pre- sentes, en mayor o menor medida, en la gran mayoría de la población. Dada la relevancia de esta cuestión, se comentará con mayor profundidad en el capítulo 5.