La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al sistema de salud como la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal, financiación, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como una orientación y una dirección general (OMS, 2005).
El Sistema de Salud Mexicano es relativamente joven, su fundación data de hace 73 años, cuando en 1943 se creó la Secretaría de Salubridad y Asistencia, hoy Secretaría de Salud (SSA), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Infantil de México, considerado el primero de los Institutos Nacionales de Salud (SSA, 2001). En la siguiente tabla se mencionan los eventos relevantes en la historia de nuestro sistema de salud.
Tabla 3. Historia Contemporánea del Sistema de Salud Mexicano.
FECHA ACONTECIMIENTO
1905 Nace el Hospital General de México.
1917 Se crea el Consejo de Salubridad General y se destaca en la nueva Constitución, el capítulo IV del artículo 123 la responsabilidad de los patrones.
1922 Se crea la Escuela de Salubridad, hoy denominada Escuela de Salud Pública de México.
1925 Se amplía el ámbito de influencia de los servicios sanitarios del país.
1931 Por iniciativa del Departamento de Salubridad Pública nacen los servicios de Higiene Rural, con servicios de vacunación, higiene escolar y materno-infantil.
1935 Se crea el servicio social para extender la atención sanitaria a las comunidades rurales del país, para profundizar el conocimiento sobre las condiciones locales de salud.
1937 Nace la Secretaría de Asistencia Pública en el que se fusionaron el Departamento de Asistencia Social Infantil y la Junta de Beneficencia Pública.
1943 Nace la Secretaría de Salubridad y Asistencia fusionando el Departamento de Salubridad Pública y la Secretaría de Asistencia. Así como la primera generación de reformas del sistema de salud, la Ley del Seguro Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
1944 Da inicio la prestación de servicios por parte del IMSS en el Distrito Federal.
1958 a
1964 Se afianzan las reformas para ampliar la cobertura en salud, hasta alcanzar niveles de un 17% de la población nacional.
1960 Nace el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE).
Finales de 1970
Llega a su límite el modelo sanitario, los servicios se encarecen con la demanda, el sistema no llegaba a la población rural, las enfermedades no transmisibles se incrementaron, se recurre al servicio privado.
1979 Se implanta el Programa IMSS Coplamar, denominado después IMSS-Solidaridad y luego IMSS-Oportunidades para ofrecer cobertura a la zona rural.
1982 a
2002 Se desarrolla una segunda generación de reformas, el Código Sanitario se sustituye por la Ley General de Salud, se cambia de nombre a la Secretaría de Salubridad y Asistencia por Secretaría de Salud, y los servicios de salud para la población no asegurada se descentralizan a los gobiernos estatales.
2003 Creación del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Fuente: Tomada a partir de Ruiz, 2011.
El Sistema de Salud de México está compuesto por dos sectores: el público y el privado. El sector público comprende a las instituciones de seguridad social como son: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA), la Secretaría de Marina (SEMAR), todas
ellas instituciones que prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economía. Además, el sector público comprende a las instituciones que protegen o prestan servicios a la población sin seguridad social, dentro de las cuales se incluyen el Seguro Popular de Salud (SPS), la Secretaría de Salud (SSA), los Servicios Estatales de Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O). El sector privado comprende a las compañías aseguradoras y los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados, incluyendo a los prestadores de servicios de medicina alternativa (Gómez-Dantés et al., 2011).
El financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres fuentes: contribuciones gubernamentales, contribuciones del empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR es el mismo gobierno) y contribuciones de los empleados. Estas instituciones prestan sus servicios en sus propias instalaciones y con su propio personal. Tanto la SSA como los SESA se financian con recursos del gobierno federal y los gobiernos estatales, además de una pequeña contribución que pagan los usuarios al recibir la atención (cuotas de recuperación). La población beneficiaria de la SSA y de los Servicios Estatales de Salud se atiende en las instalaciones de estas instituciones, que cuentan con su propio personal. El Seguro Popular de Salud se financia con recursos del gobierno federal, los gobiernos estatales y cuotas familiares, y compra servicios de salud para sus afiliados a la SSA y a los Servicios Estatales de Salud (y en algunas ocasiones a proveedores privados). Finalmente, el sector privado se financia con el gasto de bolsillo, es decir, los pagos que hacen los usuarios al momento de recibir la atención médica, los cuales son ofertados en consultorios, clínicas y hospitales privados (Gómez-Dantés et al., 2011).
La razón de ser de nuestro Sistema de Salud Nacional (SSN) es mejorar la salud. Esto implica alcanzar el mejor nivel posible de salud para toda la población durante todo el ciclo de vida, es decir, nuestro SSN debe ser efectivo. Asimismo, tiene la responsabilidad de reducir las desigualdades, mejorando preferentemente la salud de aquellos que más lo necesitan, por lo cual se puede decir que el sistema de salud debe ser equitativo. Además, debe ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, lo que significa que debe ofrecer servicios que respeten la dignidad de las personas, su autonomía y la confidencialidad de la información proporcionada. Igualmente el SSN
debe garantizar la seguridad financiera de los usuarios, lo que implica la existencia de esquemas de financiamiento justos, es decir, esquemas en donde la proporción del gasto en salud de los hogares respecto de su capacidad de pago sea igual para todos, y que protejan a la población contra gastos excesivos por motivos de salud. Existen otros objetivos de los sistemas de salud, como la disponibilidad de insumos, el acceso y la utilización de los servicios, y el uso eficiente de recursos, a los cuales se les denomina instrumentales porque son deseables sólo en la medida en que contribuyen a alcanzar los objetivos medulares del sistema de salud (mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado y la seguridad financiera). De acuerdo con la OMS, los objetivos de un sistema de salud se alcanzan mediante el desempeño de cuatro funciones básicas: la prestación de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectoría del sistema y la generación de recursos para la salud (Figura 1) (SSA, 2003).
Figura 1. Funciones y objetivos del sistema de salud (SSA, 2003).
De las cuatro funciones básicas, la función rectora ocupa un puesto importante porque abarca la supervisión de las demás funciones y tiene efectos directos e indirectos en todos los resultados. En el sistema de salud mexicano, la función de rectoría es ejercida por el gobierno federal a través de la SSA, la cual realiza la planeación estratégica del sector, la definición de prioridades, la coordinación intra e intersectorial, las actividades de regulación de la atención a la salud y regulación sanitaria, y la evaluación de servicios, programas, políticas, instituciones y sistemas (Gómez-Dantés et al., 2011).
La función de financiamiento es la encargada de la recaudación, mancomunación y asignación de los recursos financieros para que se generen los recursos necesarios para la prestación de los servicios. La SSA y los SESA se financian con recursos del gobierno federal en su mayoría, gobiernos estatales y pagos que los usuarios hacen al momento de recibir la atención. El IMSS-Oportunidades se financia con recursos del gobierno federal, aunque lo opera el IMSS. El Seguro Popular de Salud se financia con contribuciones del gobierno federal y los gobiernos estatales. Los servicios de salud que prestan las instituciones de seguridad social a sus afiliados se financian con contribuciones del empleador, contribuciones del empleado y contribuciones del gobierno (Gómez-Dantés et al., 2011).
La función de generación de recursos de nuestro sistema de salud, engloba la formación de profesionales de salud, así como, la gestión de recursos materiales como el número de hospitales, consultorios, camillas, etcétera. En el año 2007 en México existían 23,858 unidades de salud, sin considerar a los consultorios del sector privado; de los cuales 4,354 eran hospitales y el resto unidades de atención ambulatoria. Del total de hospitales 1,182 eran públicos y 3,172 privados. De los hospitales públicos 718 atendían a la población sin seguridad social y el resto a la población con seguridad social. De los 1,182 hospitales públicos el 86% eran hospitales generales y el resto eran hospitales de especialidad. Para el mismo año, el sector público contaba con 79,643 camas, lo cual arroja una razón de 0.75 camas por cada 1000 habitantes, valor inferior a lo recomendado por la OMS, la cual designa que debe haber una cama por cada 1000 habitantes. En el rubro de equipos de alta especialidad, México contaba con 3.4 tomógrafos por millón de habitantes, valor menor a la razón promedio de los países pertenecientes a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) la cual era de 20.6 tomógrafos por millón de habitantes. Asimismo, México tenía 1.5 equipos de resonancia magnética por millón de habitantes cifra considerablemente menor a la cifra promedio de los países de la OCDE que es de 9.8 equipos de resonancia magnética por millón de habitantes. Respecto a los recursos humanos, la tasa de médicos por 1000 habitantes a nivel nacional era de 1.85, inferior al promedio de los países miembros de la OCDE que era de 3.0. Con todo lo anterior, se puede inferir que nuestro país no cuenta con los recursos necesarios para dar cobertura de las
necesidades del sistema de salud, por lo cual no se está llevando a cabo una coordinación efectiva para la prestación de servicios, la cual es probablemente la función más compleja de las nombradas, no tanto por la dificultad técnica de su ejecución, sino porque engloba todos los niveles y actores posibles en el sistema de salud (SSA, 2003; Gómez-Dantés et al., 2011).
Debido a lo anterior, la función de prestación de servicios es una de las cuatro funciones de nuestro sistema nacional de salud que con mayor frecuencia es motivo de investigación científica, por lo cual, el presente proyecto de investigación se enfoca principalmente en esta función, puesto que, en él se evaluará la calidad de la atención brindada a los adultos mayores en el primer nivel, es decir, se evaluará la prestación de servicios que se le brinda al adulto mayor en el primer nivel de atención. Sin embargo, debido a que es necesario contar con personal capacitado que puede hacer frente a este sector de la población, así como, tener los recursos materiales necesarios para prestarles servicios de calidad, el presente proyecto también está enfocado en la función de generación de recursos. Asimismo, dado a que la función de rectoría, es la función encargada de la planeación estratégica de todo el sistema de salud, y por ende de las otras funciones, y que una inadecuada ejecución de ésta afectaría gravemente el funcionamiento del resto de las funciones y el cumplimiento de los objetivos (garantizar la salud de la población, el trato adecuado de los usuarios y la protección financiera), es una función de gran relevancia para el presente proyecto de investigación, puesto que los resultados que se obtengan de él, servirán como evidencia para los tomadores de decisiones de las unidades de primer nivel participantes. En cuanto a los objetivos del sistema de salud, el presente proyecto se enfoca principalmente el trato adecuado de los usuarios, el cual está íntimamente relacionado con la función de prestación de servicios y generación de recursos.