Expediente Clinico-kardex y Notas de Enfermeria

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EXPEDIENTE CLINICO

LA HIST

ORIA

CLÍNICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR

Norma

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Historia Clínica:

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IMPORTANCIA:



Documento médico legal



Medio para comprobar la calidad

de atención que los pacientes

aan

n rreec

c oo..



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NORMAS REDACCIÓN

REGISTROS:



Objetiva:

Objetiva: debe tener información descriptiva y

debe tener información descriptiva y

obj

objeti

etiva,

va, sob

sobrre l

e lo qu

o que s

e se v

e ve,

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siente

nte y hu

y huele.

ele.

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Exacta:

Exacta: La

La inf

inform

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e e aarr

lugar a interpretación erroneas.

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NORMAS REDACCIÓN

REGISTROS:



Concisa:

Concisa: Los registros deben ser breves,

Los registros deben ser breves,

evitar palaras innecesarias.



Actualizada:

LLoos

s

ddaattoos

s

ddeebbeenn

informarse en el momento preciso de

observarse. Ejm la variación de los signos

vitales.



Organización.

Organización. Es importante informar

Es importante informar

en siguiendo un formato o orden lógico.

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ESTRUCTURA DE LA

HIST

ORIA

ORIA CLÍNIC

CLÍNIC

A:

HIST

ORIA

ORIA CLÍNIC

CLÍNIC

A:

11..-- IId

deen

nti

tiffic

icaacció

ión

n d

deell p

paaci

cieen

nte

te (datos personales

(datos personales

del paciente y no de

del paciente y no de la historia clínica)

la historia clínica)

2.-2.-

R

Reeggiissttrro

o d

dee llaa A

Atteen

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Saallu

ud

d (se

(se

tenido el paciente en el cual el personal de salud

correspondiente la registra en el formato que le

de

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FORMATOS DE LA HISTORIA

CLÍ

CLÍNIC

NICA

A HOSP

HOSPIT

IT

ALI

ALIZA

ZA

CIÓ

CIÓN

N

CLÍ

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1.

1. 1.-1.-

-HOJ

-HOJA

HOJA DE

HOJA

A DE

DE

AUT

ORIZA

ORIZ

ORIZA

ORIZ

ACIÓ

CIÓN

N DE

DE

INGRESO



Datos de identifica

Datos de

identificación del

ción del paciente,

paciente, Datos de

Datos de identific

identificación de

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la

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3.

3. 3.-3.-

-

AN

ANAM

ANAMNESIS

AMN

NES

ES

IS



Fecha y hora de la atención.



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5.

5. 5.-5.-

-

DI

DIA

DIAGNÓSTICO

A

GN

GNÓS

ÓST

TIC

ICO

O



Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del

paciente en el

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7.

7. 7.-7.-

-

PLAN

PL

PLA

PLAN DE

AN

N DE

DE

TRABAJO

TRA

TR

TRABAJO

AB

BA

AJO

JO



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Procedimiento:



La

La en

enffer

erme

mera

ra qu

que

e ad

admi

mite

te al

al pa

paci

cien

ente

te co

conf

nfec

ecci

cioona

na la

la

tarjeta de kardex.



Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente

para de esta manera, sea manejado por todo el equipo

de salud que interviene en el cuidado del mismo.



Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera

(o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su

deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica

a través del Plan de cuidado



Registrará las acciones de enfermería para el paciente

planif

planificad

icads

s de

de acuer

acuerdo a

do a las

las prior

prioridade

idades

s deter

determinad

minadas

as en

en

el

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Cancel Anytime.

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Cancel Anytime.

Procedimiento:



Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en

principios cientificos y deben tener eficacia.



Me

Medi

dida

das

s te

tera

rapé

péut

utic

icas

as or

orde

dena

nada

das

s po

por

r el

el mé

médi

dico

co yy

aplicadas por el personal de enfermería.



Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o

problemas del paciente parta poder ser manejado

conveniente.



El plan

El plan de cuidados refle

de cuidados reflejados en el

jados en el kard

kardex tendrá en

ex tendrá en

cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la

iinntteerrrreellaacciióón

n dde

e eessttaas

s nneecceessiiddaaddees

s ccoon

n llaass

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FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA



 NOMBRNOMBRE PE PACIENTE:ACIENTE:



 EDAD:EDAD:



 DIAGNOSTICO MÉDICODIAGNOSTICO MÉDICO

TRATAMIENTO

MEDICO

F

R

E

C

U

E

N

C

I

A

F

E

C

H

A

Y

HORA

FECHA Y

HORA

OBSERVACION

ES

TRATAMIENTO

DE ENFERMERIA

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