Izrada i štampanje ovog nastavnog materijala je pomognuta od strane Projekta Studies in Bioengineering and Medical Informatics (BioEMIS)
Studije u bioinženjeringu i medicinskoj informatici TEMPUS-1-2012-1-UK-TEMPUS-JPCR
Podgorica – Januar - 2016
Uvod
E
KG je grafički zapis električne srčane aktivnosti. Predstavlja sekvence talasa, izoelektričnih linija, kao i ushodnih i nishodnih otklona na papiru koje se repetitivno ponavljaju. Srčani akcijski potencijal (AP) je rezultat transmembranskih jonskih struja (Na+, K+, Ca2+, Cl–) kroz specifične membranske kanale koji se otvaraju i zatvaraju tokom depolarizacije i repolarizacije. Ove struje se mogu mapirati na površini tijela putem elektroda postavljenih na ekstremitetima i grudnom košu.Tokom prve godine života dešavaju se dramatične promjene prelaska fetalne cirkulacije na onu koja karakteriše cirkulaciju i srčanu fiziologiju odraslih. Nakon doba odojčeta ove promjene se odvijaju postepeno, sve do kasne adolescentne i odrasle dobi. Tokom fetalnog života, zbog visoke plućne vaskularne rezistencije, cjelokupna sistemska cirkulacija počiva na radu desne ko-more koja postaje veća od lijeve. Sa zatvaranjem ductus arteriosusa tokom odojačkog perioda, lijeva komora postaje primarna komora sistemske cirkulacije. Posljedično, ona se uvećava i zade-bljava, te postaje dvostruko deblja od desne komore.Tako EKG kod djece počinje da liči EKG-u odraslih.
Primarni cilj EKG-a je da ispita električno zdravlje srca. EKG ne omogućava strukturnu dijagnozu. Zbog toga nosi mali benefit kod djeteta sa šumom srca, kao što i normalan EKG ne isključuje strukturnu bolest srca.
Da bi se pravilno uradio EKG, osnovno je adekvatno pozicioniranje elektroda. Zamjena odvoda je jedan od najčešćih razloga lažne abnormalnosti p talasa. Prekordijalne odvode (V1 do V6) je mnogo teže postaviti na tačnim mjestima, u prvom redu zbog malog grudnog koša kod djece. U uzrastu do 5 godina, desna komora doseže desni hemitoraks. Da bi izmjerili njene potencijale, katkad su potrebni dodatni prekordijalni odvodi (V3R i V4R).
U interpretaciji EKG-a od značaja je imaginaran prikaz mjesta nastanka srčanih impulsa, njihove propagacije kroz srce, te odnosa srčanih impulsa prema srčanim strukturama i senzi-tivnim elektrodama postavljenim na ekstremitetima i grudnom košu. U tom pogledu, primjena dijagrama i slika je od koristi.
3
OSNOVI PEDIJATRIJSKOG EKG-A SA INTERPRETACIJOM
D r D r a š k o N i k č e v i ć
EKG odvodi
S
rce je smješteno u središnjem dijelu grudnog koša i 12-kanalni EKG je zapis direktnih struja kroz srce dobijen sa 12 različitih mjesta površine tijela.Postoji 6 odvoda sa ekstremiteta (periferni):
– I odvod – u pravcu lijeve ruke, sa koordinatnom tačkom 0 ° – II odvod – u pravcu noge, sa koordinatnom tačkom +60 ° – III – u pravcu noge, sa koordinatnom tačkom +120°
– aVR – u pravcu desnog ramena, sa koordinatnom tačkom –150° – aVL – u pravcu lijevog ramena, sa koordinatnom tačkom –30° – aVF – reprezentuju stopala sa koordinatnom tačkom +90°
Takođe postoji 6 odvoda (prekordijalni) iz kojih se zapisuju protoci struja kroz srce putem elektroda horizontalno pozicioniranih oko prednjeg lijevog hemitoraksa, između IV i V inter-kostalnog prostora:
– V1 i V2 odvodi zapisuju struje koje potiču direktno iz desne komore
– V3 i V4 odvodi zapisuju električnu aktivnost komorskog septuma i prednjeg zida lijeve komore
– V5 i V6 odvodi zapisuju struje koje potiču direktno iz lijeve komore
Bez obzira o kom se odvodu radi, struja usmjerena direktno prema određenoj elektrodi rezultira pozitivnim otklonom na ekg-u; struja usmjerena ka toj elektrodi ali ne direktno dovodi
do pozitivnog otklona manje amplitude, dok struja usmjerena u pravcu suprotnom od nje re-zultira negativnim otklonom, koji tkđ. može biti manje amplitude. Isto tako će struja usmjerena pod pravim uglom u odnosu na datu elektrodu proizvesti bifazični otklon ili će on izostati.
EKG GrafičKi papir
H
orizontalna osa na EKG-grafičkom papiru reprezentuje vrijeme u milisekundama (ms) ili sekundama (s), dok vertikalna osa predstavlja amplitudu ili voltažu u milivoltima (mV). Svako rastojanje na horizontalnoj osi od 1 mm predstavlja 40 ms ili 0.04 s (jedan kvadratić); 5-mm-rastojanje je 200 ms ili 0.2 s (jedan kvadrat) . Dva 5-mm-rastojanja na vertikalnoj osi su kalibrisana kao 1 mV. Međutim, EKG talasi se prije opisuju njihovom visinom u mm nego li njihovom snagom u mV.Talasi i inTErvali na EKG-U
P
retkomorska i komorska depolarizacija i repolarizacija su reprezentovane na EKG-u kao se-rije talasa: P talas koji je praćen QRS kompleksom i T talas.p talas je prvi otklon na EKG-u i označava depolarizaciju desne i lijeve pretkomore. Repo-larizacija se ne vidi zbog male amplitude otklona. U sinusnom ritmu kod kojeg je SA-čvor pred-vodnik ritma, talas pretkomorske depolarizacije se širi iz SA čvora nadolje i ulijevo, u rasponu od +0° do +90°, te je srednji vektor depolarizacije pretkomora u pravcu II odvoda u kome će p talas biti najvisočiji i pozitivan, nasuprot aVR odvoda u kome je negativan. Stoga se sinusno po-rijeklo i normalna osovina p talasa određuju u II i aVR odvodima.
pr interval označava kratkotrajno usporenje u prenošenju impulsa koji, nakon depolariza-cije pretkomora, stiže u AV čvor u kojem na kratko biva zaustavljen prije nego li pređe u komore. Ovim intervalom se mjeri vrijeme od početka pretkomorske do početka komorske depolariza-cije. Proteže se od početka p talasa do početka QRS-a, bez obzira sa kojim talasom kompleks počinje. Normalan raspon PR intervala zavisi od uzrasta (Tabela 1).
Qrs kompleks označava depolarizaciju lijeve i desne komore. Srčani impuls iz AV čvora nastavlja svoju putanju u Hissov snop, potom u grane Hissovog snopa i najzad u komore koje
depolariše . Ova pasaža se odvija rapidno i aktivacija desne i lijeve komore je istovremena i sin-hronizovana. To rezultira pojedinačnim QRS kompleksima lijeve i desne komore koji se stapaju u jedinstven QRS kompleks. Tokom depolarizacije dolazi do otvaranja Na+ i Ca2+ - kanala što omogućava influks Na+ i Ca2+ u ćeliju koji su odgovorni za depolarizaciju i plato fazu akcijskog potencijala. Brzi ulazak Na+ u ćeliju reflektuje se otklonom na EKG-u koji se sastoji od: Q ot-klona koji je negativan, potom pozitivnog R otot-klona i na kraju negativnog S otot-klona. Sva tri ne moraju obavezno da postoje. Tako, na primjer, prvi negativan otklon zadovoljava kriterijum da ga nazovemo Q talas.
Nakon Q talasa vjerovatno postoji pozitivan otklon (R talas) koji može biti toliko mali da ga ne vidimo, pa negativan otklon poslije R talasa nazivamo S talas. Zato, kada postoji samo jedan negativan otklon, kažemo da je to QS talas.
Kad su komore normalne, QRS kompleksi u prekordijalnim odvodima imaju sledeću kon-figuraciju:
U desnim prekordijalnim odvodima V1 i V2, QRS kompleksi su predominantno negativni sa malim R talasima i relativno dubokim S talasima zato što talas depolarizacije biva u pravcu mišićavije lijeve komore, podalje od ovih odvoda. Izuzetak su uzrasti novorođenčeta i odojčeta u kojima je desna komora veća i mišićavija od lijeve komore (pumpa krv pod većim opterećenjem zbog visoke plućne vaskularne rezistencije), pa su QRS kompleksi u ovom uzrastu pozitivni, sa visokim R talasima u V1 i V2. Međutim, ova dominacija desne komore polako biva zamijenjena do 3.-4. godine života dominacijom lijeve komore, kada se amplitude R talasa polako smanjuju od desnih ka lijevim prekordijalnim odvodima.
QRS kompleksi u V3 i V4 reflektuju prelaznu zonu između desnih i lijevih prekordijalnih odvoda. Normalna prelazna zona u kojoj su R talas i S talas jednaki je između V3 i V4. Rana tranzicija se može javiti u V2, dok se kasna ne mora javiti sve do V5 ili V6 odvoda.
U lijevim prekordijalnim odvodima V5 i V6, QRS kompleksi su predominatno pozitivni sa visokim R talasima zbog dominatne lijeve komore koja povlači talas depolarizacije ka ovim odvodima.
Impuls se, dakle, širi nadolje i lijevo, pa je srednji vektor depolarizacije komora u pravcu I i II odvoda, tj. dominantne lijeve komore. Novorođenčad, međutim, imaju desnu devijaciju
osovine. Zato se normalna komorska osovina gleda u I i II odvodima u kojima je QRS pozitivan.
sT segment slijedi QRS kompleks i proteže se od kraja QRS-a (bez obzira koji je poslednji talas) do početka T talasa. Mjesto gdje se spajaju QRS i STsegment zove se J tačka.
ST segmentu odgovara plato faza (f-za 2) akcijskog potencijala. Nakon zatvaranja brzih Na-kanala, dolazi do ulaska Ca2+ u ćeliju posredstvom sporih Ca2+ - kanala, ali i do „curenja” K+ iz ćelije. Tokom ove faze repolarizacije ćelija je refrakterna na novi podražaj, tj. nema struja (ni otklona) koje bi se registrovale elektrodama sa površine tijela, pa je ST segment predstavljen izoelektričnom linijom na EKG-u.
T talas označava aktivaciju brzih K+ kanala koja omogućava isticanje K+ iz ćelije. Tokom ove faze repolarizacije (f-za 3) membranski potencijal se vraća na vrijednosti koje je imao u miru. Polarnost T talasa obično prati polarnost QRS-a u bilo kom odvodu. Interval od peak-a T talasa do početka njegovog nishodnog segmenta je vulnerabilan na novi podražaj pa neki stimulus, kakav je npr. ekstrasistola, kada padne u ovaj vulnerabilan period može da započne komorsku fibrilaciju (tkz. R-on-T fenomen).
QT interval reprezentuje trajanje komorskog akcijskog potencijala. Njegovu širinu, tj. tra-janje određuje strmost 3 faze repolarizacije. Mjeri se od početka QRS-a do kraja T talasa. Vrijed-nosti QT intervala zavise od srčane frekvence i mogu varirati od 270 ms pri frekvenci od 150/ min., do 500 ms pri frekvenci od 40/min. Zato se uvodi pojam korigovanog QT intervala (QTc).
„C” označava korekciju za srčanu frekvencu. Kao i u slučaju drugih intervala, gleda se u II od-vodu ili u V5-V6 odvodima.
inTErprETacija ElEKTroKardioGrama
Sistematski pristup pri interpretaciji 12-kanalnog EKG-a je od ključnog značaja kako bi se izbjegle greške i previdjeli novi (stari) znaci.
On uključuje sljedeći redosljed:
1. provjeriti: pacijentovo ime, datum i vrijeme snimanja EKG-a, kao i datum rođenja (u pedijatrijskih pacijenata srčana fiziologija i normalne vrijednosti se razlikuju u različitim uzrastnim grupama).
2. pregledati pacijentovu medicinsku istoriju, fizičke i laboratorijske nalaze, dijagnozu i indikacije za snimanje EKG-a. Ovi podaci bi trebalo da fokusiraju pažnju prilikom interpretacije snimka. Potrebno je uzeti u obzir sve aspekte EKG-a prije donošenja za-ključka.
3. Uporediti novi snimak sa pređašnjim, tj.starim. U medicinskoj praksi promjene na EKG-u nastale tokom vremena imaju istu važnost kao pojava novih ili nestanak posto-jećih u određenom trenutku.
4. standarizacija EKG snimka. Provjeriti:
• amplitudu, tj. voltažu EKG signala (na lijevoj strani svake linije); obično se kalibriše na 1 mV (dva kvadrata) što predstavlja puni standard i
• brzinu kretanja grafičkog papira koja je odštampana u gornjem dijelu EKG-a (nor-malno je 25 mm/s; to znači da je svaki kvadratić 0.04 s, svaki kvadrat 0.2 s., a cijeli strip 10 s). Kod tahiaritmija brzina može biti povećana do 50 mm/s da bi se vidio p talas; u tom slučaju brzinu i trajanje EKG komponenti treba udvostručiti.
5. provjeriti srčanu frekvencu
• normalna • brza • spora
Kod djece, normalne vrijednosti srčane frekvence dramatično zavise od uzrasta. S obzirom da se u ranom djetinjstvu povećanje minutnog volumena srca najvećim dijelom ostvaruje povećanjem srčane frekvence, normalna srčana frekvenca će varirati sa uzrastom i generalno će biti veća kod djece nego kod odraslih. Zato je potrebno uporediti pacijentov uzrast i srčanu frekvencu sa vrijednostima iz Tabele 1.
Većina modernih 12-kanalnih EKG aparata snima srčane otkucaje tokom perioda od 10 sec. EKG zapis sačinjavaju 4 reda odvoda koji se sekvencijalno snimaju. Prvi red
po-činje sa I odvodom, nastavlja sa aVR, potom V1 i završava sa V4. Drugi red popo-činje sa II odvodom, koji se prebacuje na aVL, slijedi V2 i završava sa V5 odvodom. U trećem redu imamo sljedeću sekvencu: III- aVF - V3 - V6. Četvrti red predstavalja prolongirani zapis II odvoda koji se proteže tokom cijelog 10 s- perioda. Srčana frekvenca se može odrediti na tri načina:
• Kada se broj srčanih otkucaja pomnoži sa 6 u bilo kom redu dobija se srčana frekven-ca (posebno koristan način određivanja frekvence kod iregularnog ritma).
• Drugi način određivanja frekvence računa broj kvadrata (5-mm) između dva QRS kompleksa; Cf = 300 / broj kvadrata između dva QRS kompleksa.
• Treći način se primjenjuje u jedinicama intenzivne njege, gdje monitor prikazuje EKG samo u jednom odvodu. Ti zapisi najčešće imaju označene 3 s-intervale i srčana frekvenca označava broj otkucaja u 6 s-intervalu pomnožen sa 10. U slučaju veoma spore srčane frekvence kod koje je samo mali broj otkucaja u 6 s-intervalu, veća preci-znost u određivanju se postiže kada se broj QRS kompleksa u 12 s-intervalu pomnoži sa 5.
6. provjeriti ritam
• pravilan ili nepravilan • sinusni ili ektopični
sinusni ritam implicira da je SA čvor predvodnik srčanog ritma. Na sinusni ritam ukazuju:
• p talas pozitivan u odvodu II; p talas negativan u odvodu aVR, sa normalnom osovinom (0° do +90°)
• P talas prethodi svakom QRS kompleksu, sa konstantnim PR intervalom Najčešće varijacije srčane frekvence nijesu prave aritmije:
a. „Sinusna aritmija” je normalna varijacija sinusnog ritma koja prati respiracije. Sr-čana frekvenca se povećava u inspirijumu, a smanjuje u ekspirijumu. Više je izražena kod mlađe djece, a manje kod odojčadi i adolescenata.
b. „Sinusna bradikardija” je spor sinusni ritam kod utreniranih adolescenata, ali po-vremeno i kod oboljelih od hipotireoze i produženog QTc intervala.
c. „Sinusna tahikardija” je brz sinusni ritam konzistentan sa anksioznošću, plačem, povišenom temperaturom, ali povremeno i sa hipertireoidizmom.
sinusna pauza ili sinusni arrest srijeće se kod nekih bolesti (npr.bolest sinusnog čvora) kada SA čvor ne generiše nove impulse; ako je prekid u radu kratkotrajan i brzo se prevaziđe sa novim sinusnim p talasom, onda je to sinusna pauza; ako se SA čvor ne oporavi, a drugi fokusi ne preuzmu ulogu vodiča, nastupit će sinusni arrest.
srčani blokovi označavaju da postoji patološko kašnjenje u AV sprovođenju ( u AV čvoru ili van njega) ili se sinusni p impuls uopšte ne sprovodi. Znaci srčanih blokova stoga leže u PR intervalu ili u odnosu p talasa i QRS kompleksa.
• PR intervali variraju
• svaki p talas nije normalno praćen QRS kompleksom
a) AV blok I stepena: srčani ritam je po svom porijeklu sinusni, ali postoji patološko kašnjenje između početka pretkomorske depolarizacije i početka komorske depolariza-cije. To se na EKG-u manifestuje patološkim produženjem PR intervala izvan njegove gornje granice, zavisno od uzrasta (Tabela 1). Međutim, uprkos kašnjenju, kod AV bloka I stepena svaki p talas pretkomorske kontrakcije je praćen QRS kompleksom komorske kontrakcije.
b) AV blok II stepena: srčani ritam je po svom porijeklu sinusni, ali svaki p talas pret-komorske kontrakcije nije praćen QRS kompleksom pret-komorske kontrakcije.
Postoje dva tipa ovog bloka:
Mobitz I (Wenckebach) karakteriše progresivno usporenje AV sprovođenja do konač-nog izostanka u sprovođenju. To se na EKG-u manifestuje progresivnim produženjem PR intervala do nesprovedenog p talasa. Prvi naredni PR interval poslije izostale komorske kontrakcije je kraći od posljednjeg PR intervala prije nesprovedenog p talasa.
Mobitz II karakteriše izostanak sprovođenja p talasa koji se desi iznenada, bez pret-hodnog PR produženja. Zato će PR interval prije i poslije izostalog QRS kompleksa ko-morske kontrakcije biti iste dužine. Ovaj tip AV bloka II stepena ukazuje na neku ozbilj-niju bolest sprovodnog sistema u regionu ispod AV čvora i može progredirati u totalni zastoj u AV sprovođenju (AV blok III stepena), bez upozorenja.
c) AV blok III stepena označava totalni zastoj u AV sprovođenju. S obzirom da i drugi djelovi sprovodnog sistema (ali i miokard komora) imaju sposobnost samopodraživanja, neki ektopični fokus ispod bloka će preuzeti ulogu komorskog vodiča. U tom slučaju SA čvor i ektopični pacemaker okidaju nezavisno jedan od drugog, pa će odnos između p talasa i QRS kompleksa biti nesinhronizovan. Postojaće AV disocijacija.
Escape ritam sugeriše da SA čvor više nije predvodnik srčanog ritma; tada ulogu vo-diča preuzima neki ektopični fokus u pretkomorama, AV čvoru ili komorama. Ektopični impuls uvijek kasni u odnosu na očekivani sinusni impuls koji izostane. Ukoliko je zastoj u radu SA čvora kratkotrajan ili se AV blok brzo prevaziđe, ektopični fokus može gene-risati samo jedan ektopični impuls; u suprotnom ektopični fokus proizvodi escape ritam, potpuno preuzimajući ulogu vodiča. Escape mehanizam ustvari ima zaštitnu ulogu spre-čavajući kompletni srčani zastoj u slučaju da SA čvor otkaže ili kod kompletnog AV bloka.
a) Atrial escape karakteriše:
• p talas različite osovine i morfologije u odnosu na sinusno p, praćen normalnim QRS kompleksima
b) Junctional escape karakteriše:
• p talas nedostaje, tj. stopljen je sa QRS-om (impuls potiče iz sredine AV- čvora i stiže u pretkomore i komore istovremeno), ili
p talas negativan u II odvodu, tj. pozitivan p u aVR-u („retrogradno p”); javlja se neposredno prije ili poslije QRS-a (ektopični fokus je proksimalnije ili distalnije u AV-čvoru, pa stiže prije u pretkomore, tj. komore).
c) Ventricular escape karakteriše:
• p talas je regularan kod kompletnog AV bloka ali se ne prenosi u komore koje rade nezavisno od pretkomora (AV disocijacija), ili
p talas nedostaje ako SA čvor ne stvara impulse, a fokusi u komorama generišu escape impuls ili escape ritam koji se sporo prenosi kroz miokard komora ab-normalnim putevima (umjesto AV čvorom i granama Hissovog snopa).
• široki QRS kompleksi
prijEvrEmEnE KonTraKcijE (EKsTrasisTolE)
a) Pretkomorska ekstrasistola• skraćeni RR intervali
• prethode p talasi, praćeni normalnim QRS kompleksima
Pretkomorske ekstrasistole takođe potiču iz ektopičnog fokusa koji se nalazi u jednoj od pretkomora. Neki osjetljivi fokus prijevremeno „okine” u odnosu na SA čvor kome kompetiše. Zato se p vidi prije nego se očekuje i drugačije je osovine i morfologije u odnosu na sinusno p. Interpretacija elektrokardiograma 15
S obzirom da se takav impuls regularno prenosi u komore putem AV čvora, Hissovog snopa i Hissovih grana, QRS koje se srijeće kod pretkomorskih ekstrasistola će imati normalno trajanje i biti iste morfologije kao kod sinusnog ritma.
b) Nodalnaekstrasistola
• prijevremeni, normalni QRS kompleksi; bez p talasa (ili sa retrogradnim p)
Nodalneekstrasistole potiče iz ektopičnog fokusa koji se nalazi u AV čvoru. Neki osjetljivi fokus prijevremeno „okine” u odnosu na SA čvor kome kompetiše. P se najčešće ne vidi jer je stopljen sa QRS-om, ili se vidi retrogradno p neposredno prije ili poslije QRS-a. S obzirom da se impuls regularno prenosi u komore, QRS će biti normalnog trajanja i morfologije koji se viđaju kod sinusnog ritma.
c) Komorske ekstrasistole
• prijevremeni, široki QRS kompleksi; bez p talasa; T talasi u pravcu suprotnom QRS kompleksima
Komorske ekstrasistole potiče iz ektopičnog fokusa koji se nalazi u miokardu komora. Neki osjetljivi fokus prijevremeno „okine” i talas depolarizacije se sporo prenosi na ostatak komora patološkim putevima. Zato će QRS biti prolongiranog trajanja i bizarne morfologije, baš kao i T talas koji prati abnormalnu depolarizaciju.
TahiKardijE
U slučaju da ektopični fokus repetitivno okine najmanje tri prijevremena impulsa u vidu kontinuirane sekvence, rezultat je ektopična tahikardija. Može biti netrajna (do 30 s) ili trajna (duža od 30 s). Sve tahikardije se, izuzev sinusne tahikardije, mogu klasifikovati kao supraven-trikularne (SVT) ili vensupraven-trikularne (VT) , zavisno od mjesta porijekla.
a) Supraventrikularna Tahikardija
• brz regularan srčani ritam sa uskim QRS-kompleksima, bez p talasa
Kod ove tahikardije ektopični fokus potiče iz pretkomora ili AV čvora. Zbog veoma brze srčane frekvence (zavisno od uzrasta), p talasi atrijalne kontrakcije su stopljeni sa QRS kom-pleksima, tj. ne vide se, bez obzira da li je tahikardija atrijalnog ili nodalnog porijekla. Njihovo razlikovanje nije moguće na bazi EKG-a, pa se sve one nazivaju paroksizmalnom supraventriku-larnom tahikardijom, zbog njihovog iznenadnog (paroksizmalnog) početka i kraja. S obzirom da PSVT impulsi depolarišu komore uobičajenim putem (AV čvor, Hissov snop, grane Hissovog snopa), pridruženi QRS-ovi su normalne širine i imaju istu morfologiju koju viđamo kod sinu-snog ritma.
b) Atrijalni flater
• rapidna pretkomorska frekvenca (oko 300 /min.), sa promjenljivom komorskom fre-kvencom
• nazubljen izgled p talasa
Pretkomorski fokus aktivira pretkomore frekvencom oko 300/min. dajući nazubljen izgled p talasima, u jednom ili više odvoda. S obzirom da AV čvor ne može sprovoditi impulse tolikom brzinom (>200/min), sprovodiće se tek svaki drugi, treći ili četvrti impuls; nastupiće AV blok sa komorskom frekvencom 150, 100 ili 75/min. S obzirom da se komore depolarišu na uobičajan način, QRS kompleksi će kod atrijalnog flatera biti normalne širine i morfologije kao kod sinu-snog ritma.
c) Atrijalna fibrilacija
• veoma brza pretkomorska frekvenca (350-600/min.) • nepravilno nepravilan ritam
• bez p talasa; normalni QRS- kompleksi
Kod ove tahikardije postoje više fokusa u pretkomorama koji rapidno i nepravilno okidaju frekvencom od oko 400/min ili više. Umjesto dobro prepoznatljivih p talasa, pretkomora stvara haotične talase u jednom ili više odvoda. AV čvor je konstantno bombardovan depolarizacio-nim impulsima, ali se samo neki od njih provode u komore. Zato je komorski odgovor totalno neregularan bez predvidljivog obrazca, sa frekvencom između 110/min. i 180/min. S obzirom da pretkomorski impulsi idu u komore putem AV čvora, Hissovog snopa i grana Hissovog snopa, QRS kompleksi komora su normalne širine i iste morfologije kao kod sinusnog ritma.
d) Monomorfna komorska tahikardija
• Široki, neobičajeno šiljati QRS - kompleksi • T talasi u suprotnom pravcu od QRS kompleksa • srčana fr. 120-200/min.
Ova tahikardija potiče iz jednog iritabilnog ektopičnog fokusa u komorama koji okida naj-manje tri prijevremena impulsa uzastopno tj. bez prekida. Frevenca depolarizacije je ≥ 120/ min.S obzirom da se depolarizacija širi na ostatak komora patološkim putevim, QRS komplekdi kod ove vrste tahikardije su široki i sa neprepoznatljivim T talasima. Svi QRS komplekis komor-ske depolarizacije liče jedan drugom.
e) Polimorfna komorska tahikardija
Kod ove tahikardije izgled QRS kompleksa varira od udara do udara. Uobičajeni primjer je Torsades de Pointes.
f) Ventrikularna fibrilacija
• Veoma nepravilni QRS kompleksi • Frekvanca je rapidna i nepravilna
Komorska fibrilacija se javlja kada multipli komorski fokusi okidaju rapidno i haotično. Ko-more se aktiviraju nesinhronizovano i nijesu efikasne kao pumpe. Ne vide se organizovani QRS kompleksi, samo dezorganizovani talasi koji su haotičnog izgleda.
7. Evaluirati pr interval, Qrs komplekse i T talase pr interval može biti:
• normalan • dug • kratak
Kod starije djece i adolescenata, ako je PR interval < 0,2 s a nije mu pridružen jedan široki QRS kompleks, PR interval je vjerovatno normalan.
Kod bilo kog uzrasta, PR interval ≥ 0.2 s je dug i odgovara AV bloku I stepena.
Kod odojčadi i mlađe djece (jer imaju manje srce), PR interval ≥ 0,16 s je takođe dug i predstavlja AV blok I stepena.
Kratak PR interval (< 0.12 s) kojemu je pridružen jedan normalan QRS kompleks je najčešće nodalni ritam, a u slučaju da je praćen širokim QRS kompleksom odgovara preekscitaciji.
Zahvaljujući maloj mišićnoj masi, zastoj u AV sprovođenju kod male djece može po-stojati i sa minimalnim produženjem ili čak „normalnim” izgledom PR intervala.
QRS kompleks
Kod djece je normalan QRS kompleks obično oko jedan ipo do dva ipo kvadratića ( 0.07 s do 0.10 s), zbog male srčane mišićne mase. Širok QRS su tri ili više kvadratića (≥ 0.12 s). Širok QRS se viđa kod komorskih ekstrasistola, blokova grana, WPW sindroma, komorskog ritma i kod pacemakera.
QT interval i T talasi
QTc se najčešće izračunava koristeći Bazzetovu formulu. Ona obezbjeđuje adekvatnu ko-rekciju za srčanu frekvencu u rasponu: Cf = 60/min -100/min. QTc se izračunava u sekundama prije nego li u milisekundama, ali rezultat se izražava u s ili ms. Dug QTc je onaj koji je > 0.49 s (> 490 ms) kod odojčadi mlađih od 6 mjeseci, tj. > 0.44 s (> 440 ms) kod starijih. Abnormalan QTc može rezultirati iznenadnom smrću; zato QTc interval treba provjeravati pažljivo kod sva-kog EKG-a.
T talasi postaju invertovani nakon oko 7. dana života (u V1 - V3) i ostaju takvi sve do adolescencije,nakon čega postaju ushodni. Razlog za ovaj „ juvenilni” T talas nije jasan.
8. provjeriti Qrs osovinu i osovinu p talas
a) QRS osovina
Kod desne devijacije osovine desna komora je dominatna (hipertrofija desne komore ) i talas depolarizacije je usmjeren udesno, tj. nasuprot I odvodu. U odnosu na II odvod QRS je pozitivan jer je opseg u kom se kreće komorska osovina +90°. i +150°.
Nasuprot desnoj devijaciji osovine, kod lijeve devijacije (hipertrofija lijeve komore) srednji vektor komorske depolarizacije je u opsegu od –30° do –90°, pa je QRS pozitivan u I a negativan u II odvodu.
Ponekad su QRS kompleksi u svih 6 perifernih odvoda bifazični, tj. niti pozitivni niti nega-tivni. Tada kažemo da je srčana osovina neodređena.
Negativan QRS u aVF odvodu je prisutan kod nekih srčanih abnormalnosti, najčešće kod atrioventrikularnog septalnog defekta ili univentrikularnog srca.
b) Osovina p talasa
P talas je normalno pozitivan u II dovodu. Međutim, čak i neki lijevi atrijalni ritam može imati pozitivan p u II odvodu. Ako je p talas negativan u II odvodu, pravac električnog provođe-nja može biti abnormalan, kao u slučaju niskog atrijalnog ili lijevog atrijalnog vodiča.
9. provjeriti postojanje pretkomorskih i komorskih abnormalnosti
U sinusnom ritmu p talas je visok ≤ 2.5 mm (dva ipo kvadratića) i širok < 0.08-0.12 s (2-3 kvadratića ) u bilo kom odvodu.
a) Abnormalnosti desne i lijeve pretkomore
Promjena visine odnosno širine p talasa, kao i njegove morfologije, reflektuju abnormalnost pretkomora. Pod ovim terminom obično se podrazumijeva pretkomorsko „uvećanje“, „hipetro-fija“ ili „dilatacija“.
Kod abnormalnosti desne pretkomore, koja se prva depolarizuje, p talas će biti > 2.5 mm, ali je normalne širine (< tri kvadratića). U slučaju abnormalnosti lijeve pretkomore ne mijenja se visina p talasa, već samo njegova širina (≥ tri kvadratića).Takav širok p talas može biti sa usje-kom ili bez njega.
U sinusnom ritmu p talas u V1 je bifazičan zbog depolarizacije desne i lijeve pretkomore u različitim pravcima. Ako prvi, pozitivan otklon dominira, onda takav p reflektuje abnormalnost desne pretkomore. Kod abnormalnosti lijeve pretkomore dominantan je terminalni, negativni otklon p talasa, koja je širi i dublji od jednog kvadratića.
b) Blokovi grana
U slučaju bloka bilo koje grane Hissovog snopa talas depolarizacije kasni na toj strani, pa je QRS blokirane komore širi nego što je normalno i javlja se poslije QRS-a neblokirane komore. Nesinhrona aktivacija komora rezultira jedinstvenim širokim QRS kompleksom. Takav QRS sa-drži RSR’ talase: R talas pripada QRS kompleksu neblokirane komore, a R’ talas QRS kompleksu blokirane komore.
S talas između R i R’ može biti dubok i ispod bazalne linije; mđ. može biti ne tako dubok i uzrokovati samo usjek između R i R’; čak može biti teško vidljiv tako da je QRS samo visok i širok R talas.
Blok desne grane (RBBB)
Traži se u odvodu V1:
• širok RR’ sa invertovanim T talasom u V1 • visok R talas i širok S talas u V6
RBBB se tipično očituje širokim RR’ u V1. Kako je depolarizacija abnormalna, za očekivati je da takva bude i repolarizacija desne komore što se na EKG-u manifestuje invertovanim T tala-som u V1. S obzirom da talas depolarizacije vuče dominantna lijeva komora, R talas će u V6 biti visok, a zbog kašnjenja desne komore S talas će u tom odvodu biti širok.
Kod bloka lijeve grane (LBBB) gleda se odvod V6.
• širok RR’ sa invertovanim T talasom u V6 (ali ne i u V1) • dubok i širok S talas u V1
Kod LBBB tipično postoji širok RR’ sa invertovanim T talasom u V6 ( ali ne i u V1). S obzi-rom da se kasnija depolarizacija lijeve komore udaljava od desnih prekordijalnih odvoda , S talas će biti dubok i širok u V1.
c) Hipertrofija komora
Hipertrofija desne komore (RVH) se tipično očitava u V1 odvodu. Postoji ako se nađe bilo koji od sljedećih znakova:
• R talas > 98 percentile u V1 ili S talas > 98 percentile u I ili V6 • Povećan R/S odnos u V1 ili smanjen R/S u V6
• RSR’ u V1 ili u V3R u kojima je R’ visočije od R (u odsustvu kompletnog RBBB) • Ushodni T talas u V1 (> 3 dana)
• Q talas u V1, V3R , V4R
Kako je talas depolarizacije u pravcu dominantne hipertrofične desne komore, QRS će biti pozitivan sa visokim R u V1. Čist R se javlja tek poslije oko 6. mjeseci života. Nakon adolescen-cije mogu ali i ne moraju obavezno da postoje promjene ST segmenta i T talasa u V1 odvodu (ST segment će imati nishodnu putanju, a T talas će biti invertovan, što se naziva „strain ” komore).
Ostali znaci hipertrofije desne komore su: • desna devijacija osovine
• znaci abnormalnosti desne pretkomore u II, III, aVF i V1 jer desna pretkomora pum-pa krv u nekomplijantnu desnu komoru
Hipertrofija desne komore srijeće kod: ASD, TAUPV, pulmonalne stenoze, TOF, velikog VSD-a sa HAP.
Za određivanja prisustva ili odsustva hipertrofije lijeve komore (LVH) koristiti lateralne ( I, aVL, V5-V6) odvode. LVH postoji ako se nađe bilo koji od sljedećih znakova:
• R talas > 98 percentile u I, aVL ,V6, ili S talas > 98 percentile u I i V1 • povećan R/S odnos u V6 ili smanjen R/S u V1
• Q > 5 mm u V6, sa zašiljenim T talasom
U V6 odvodu postoji prenaglašen normalan QRS kompleks, sa mogućim „strainom” ko-more (u adolescenata). Kako se talas depolarizacije udaljava od desnih prekordijalnih odvoda, S talas će biti duboku V1.
Ostali znaci hipertrofije lijeve komore su:
• lijeva devijacija osovine može ali i ne mora biti prisutna
• zbir S u V1 i R u V6 > 35 mm (dubok S i visok R ne moraju uvijek da koegzistiraju) • R u I odvodu > 14 mm, a u aVL >11 mm
• znaci abnormalnosti lijeve pretkomore u II, III, aVF i V1 jer lijeva pretkomora pumpa krv u nekomplijantnu lijevu komoru
Hipertrofija lijeve komore srijeće kod: VSD, DAP, anemije, kompletnog AV bloka, aortne stenoze, sistemske hipertenzije.
Mnoga djeca imaju tanak zid grudnog koša zbog čega su prekordijalni odvodi prelazne zone nepouzdani za evaluaciju hipertrofije lijeve komore. Kompjuterska EKG interpretacija će najče-šće ponuditi signal „LVH” (visok R u prelaznim prekordijalnim odvodima). Samo ovaj nalaz ne bi trebalo da se uzima kao jedini kriterijum za hipertrofiju lijeve komore.
normoGrami
ZaKljUčaK
V
ećina pedijatrijskih EKG-ova je normalna. Međutim, tamo gdje ne postoji neposredan pri-stup pedijatrijskoj kardiološkoj službi potrebno je, nakon inicijalne interpretacije, poslali EKG pedijatrijskom kardiologu radi potvrde nalaza (i normalnog i nenormalnog).dodaTaK
a) Table 1: Normal ValuesAge bpmHR QRS axis degrees PR interval seconds QRS interval seconds R in V1mm in V1mmS in V6mmR in V6mmS 1st week 90-160 60-180 0.08-0.15 0.03-0.08 5-26 0-23 0-12 0-10 1-3wks 100-180 45-160 0.08-0.15 0.03-0.08 3-21 0-16 2-16 0-10 1-2 mo 120-180 30-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-18 0-15 5-21 0-10 3-5 mo 105-185 0-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-20 0-15 6-22 0-10 6-11 mo 110-170 0-135 0.07-0.16 0.03-0.08 2-20 0.5-20 6-23 0-7 1-2 yr 90-165 0-110 0.08-0.16 0.03-0.08 2-18 0.5-21 6-23 0-7 3-4 yr 70-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 1-18 0.5-21 4-24 0-5 5-7 yr 65-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 0.5-14 0.5-24 4-26 0-4 8-11 yr 60-130 -15-110 0.09-0.17 0.04-0.09 0-14 0.5-25 4-25 0-4 12-15 yr 65-130 -15-110 0.09-0.18 0.04-0.09 0-14 0.5-21 4-25 0-4 > 16 yr 50-120 -15-110 0.12-0.20 0.05-0.10 0-14 0.5-23 4-21 0-4 Literatura:
1. Evans WN, Acherman RJ, Mayman G A, Rollins RC, Kip KT. Simplified Pediatric Ele-ctrocardiogram Interpretation. Clin Pediatr. OnlineFirst, published on Jan 28, 2010. 2. Interpreting Pediatric ECG. Pediatric Cardiology at the University of Chicago. http://
pediatriccardiology.uchicago.edu/MP/ECG/ECG-submenue.htm
3. Chung CD. ECG – A Pictorial Primer. Available at: file:///H:/ECG%20%E2%80%93%20 A%20Pictorial%20Primer.htm. Accessed 22 Jul 2015.
