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CIRUGÍA
y
CIRUJANOS
Ó
rgano
de
difusión
científica
de
la
Academia
Mexicana
de
Cirugía
Fundada
en
1933
ARTÍCULO
ORIGINAL
Paratiroidectomía
lateral
endoscópica
en
el
manejo
de
pacientes
con
hiperparatiroidismo
primario
Óscar
Vidal-Pérez
∗,
Mauro
Valentini,
Juan
Carlos
Baanante-Cerde˜
na,
César
Ginestà-Martí,
Laureano
Fernández-Cruz
y
Juan
Carlos
García-Valdecasas
SeccióndeCirugíaGeneralyEndocrina,ServiciodeCirugíaGeneralyDigestiva,InstitutodeMalaltiesDigestivesiMetabolisme, HospitalClínicdeBarcelona,UniversidaddeBarcelona,IDIBAPS,Barcelona,Espa˜na
Recibidoel14deenerode2015;aceptadoel11demayode2015
PALABRASCLAVE Paratiroides; Paratiroidectomía lateralendoscópica; Cirugíacervical endoscópica; Nuevos procedimientos Resumen
Antecedentes: La mayoríadeloscirujanos hanaceptadodeunamanerarápida,la realiza-cióndeminiprocedimientosabiertosparaeltratamientodelhiperparatiroidismoprimario.Sin embargo,lautilizacióndelaendoscopiacervicalsiguesiendodiscutibleporsudificultadtécnica ylaestrictaseleccióndelospacientes.
Materialymétodos:Entrelosmesesdeabrildel2010ydel2013,seincluyóapacientescon hiperparatiroidismoprimarioesporádico(sPHPT),queademásteníanunadenomaúnicotanto porecografíayexploraciónconsestamibi,yqueaceptaronparticiparenelestudio.Los pacien-tesfueronoperadosporcirujanosespecialmenteentrenadosenestetipodecirugía,utilizando lamismatécnicaquirúrgicaentodosellos.Serecogieronvariablesdemográficasy caracterís-ticasclínicasdelospacientes.Unavezfinalizadalarecoleccióndeinformaciónseprocedióal análisisdescriptivodelasvariables(mediana,desviaciónestándaryrango).
Resultados: Realizamosuntotalde28paratiroidectomíasmedianteelabordajede paratiroi-dectomíalateralendoscópica.Laedadmediadelospacientesfuede68a˜nos(59-89).Todoslos pacientestuvieronunhiperparatiroidismoprimarioesporádico.Nosedetectaron complicacio-nesintraoperatorias.Lamorbilidadfuecomparableconlaquemuestranseriespublicadasen técnicaabierta.
Trasunamedianadeseguimientode22(9-53)meses,hemosdetectadoqueeléxitodela intervenciónhasidode27/28(96%).
Conclusiones:ElabordajeendoscópicodelhiperparatiroidismoprimariosPHPTresultafactible, reproducibleyofreceunosresultadoscomparablesalabordajeclásicoabierto,diversosfactores
∗Autorparacorrespondencia.SeccióndeCirugíaGeneralyEndocrina,HospitalClínicdeBarcelona,Villarroel170,escalera9-4planta,
08036Barcelona,Espa˜na.Tel.:+932275400,ext.5552. Correoelectrónico:ovidal@clinic.ub.es(Ó.Vidal-Pérez). http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.06.031
0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
hacenpocorecomendablesurealizaciónfueradehospitalesconaltovolumendepacientesy unidadesdiferenciadasdeCirugíaEndocrina.
© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Parathyroid; Endoscopiclateral parathyroidectomy; Endoscopicneck surgery; Noveltechnique
Endoscopiclateralparathyroidectomyassurgicaltreatmentforpatientswithprimary hyperparathyroidism
Abstract
Background: Mostsurgeonshaverapidlyacceptedtheuseofminimallyinvasivesurgical approa-ches for thetreatmentofprimary hyperparathyroidism.The role oftheendoscopeinneck surgeryisstill beingdiscussed due toitstechnical difficultyand complexpatient selection criteria.
Materialsandmethods: AprospectivestudywasconductedbetweenApril2010andApril2013. Itincludedpatientsdiagnosedwithsporadicprimaryhyperparathyroidism(sPHPT)bylocating asingleadenomausingultrasoundandsestamibiscintigraphyimaging.Allpatientsagreedto beincludedinthestudy.Experiencedendocrinesurgeonsthathadbeentrainedinendocrine minimallyinvasivesurgeryperformedtheprocedure.Thesamesurgicaltechniquewasusedin allofthecases.Thedemographicandclinicalvariableswereevaluated.Adescriptiveanalysis wasperformedonthedatameasuringmean,standarddeviation,andrange.
Results:A total of28 endoscopiclateralparathyroidectomies were performed.All patients werediagnosedwithsporadichyperparathyroidismsPHPT.Themeanagewas68years(59---89). Nointraoperativecomplicationswereregistered.Postoperativemorbiditywascomparableto thatreportedintheclassical approach.Afavourableoutcomewasobservedin27 ofthe28 patients(96%)afterameanfollow-uptimeof22(9-53)months.
Conclusions:AnendoscopicapproachforhyperparathyroidismsPHPTisfeasibleand reprodu-cible,anditobtainscomparableresultstotheclassicalopensurgery.Severalfactorsmakethis techniquesuitableforhighlyspecialisedhospitalswithahighpatientvolumeandspecialised endocrinesurgeryunits.
© 2015 Academia Mexicana de Cirugía A.C. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
Desdequeen1925FélixMandelpublicóelprimercasode
paratiroidectomía convencional1, este procedimiento fue
rápidamenteaceptadopor la comunidadde cirujanospor
susexcelentesresultadosclínicosyporqueyadesdeun
pri-mermomentoseestablecieronclaramentelospasosaseguir
parasucorrectaconsecución.
Hastanuestrosdías,seconsideraquerealizandola
inter-vención propuesta por Mandel puede asegurarse el éxito
de la cirugía en más del 95% de los pacientes operados
porunhiperparatiroidismoprimario, cuandolas 4
glándu-lassonexploradasatravésdeunacervicotomíatransversa2.
Sehaobservadoel5%deerroresterapéuticosenpacientes
conenfermedadmultiglandular,glándulassupernumerarias,
ectopiamayoroexcepcionalmente uncarcinoma.Además
de que con la paratiroidectomía convencional podemos
esperarunamorbimortalidadmuybajayunaestancia
hospi-talariamenorde48h,tambiénofreceexcelentesresultados
estéticos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo,
en los últimos a˜nos se han implementado nuevas
tecno-logías y, con ello, la aparición de nuevos abordajes para
realizar laparatiroidectomía: el abordaje unilateral3-5, la
cirugíaradioguiada6,7,técnicasabiertasmínimamente
inva-sivos (miniincisiones con o sin anestesia local)8-10 y las
técnicas endoscópicas mínimamente invasivas
videoasisti-dasototalmente endoscópicas11-19.Losobjetivoscomunes
de todas estas técnicas han sido: la realización de una
incisiónmás peque˜na, comparada con elabordaje clásico
abierto (incisióncervical transversa)yrealizarunacirugía
dirigidaaunadelasglándulasespecíficamente,para
redu-cirlaagresiónsobreelpacienteyprocurarunarecuperación
másrápida,yaquehabitualmentelaexéresissimpledeun
peque˜notumor benigno es suficiente, sinlanecesidad de
realizarsuturasocolgajosquirúrgicos.
Eldesarrollodeestosabordajesmínimamenteinvasivos
se ha asociado con 3 hechos principalmente: primero, la
disponibilidad de técnicas de imagen que nos permitiera
localizar con precisión el adenoma que debía ser
extir-pado;ensegundolugar,ladeterminacióndeparathormona
intraoperatoria, que nos confirmará la extirpación de la
glándulaenferma(evitandoasílaexploracióndelasotras),
yfinalmente,laaplicacióndelosavancestecnológicos,ya
aplicadosenotroscampos,comolosminiinstrumentos,los
dispositivosselladores olasópticasycámarasdepeque˜no
a˜nadirquecadavezsonmáslospacientesquepormotivos
estéticos,demandantenerunacicatrizmenosvisibleenel
cuello.
Apesardequenuestrogrupofuepioneroeneldesarrollo
de este tipo deabordaje, desde 1999 seha venido
reali-zandoocasionalmente en nuestro centro, yhasta el 2010
incorporamos nuevamenteesta técnica de
paratiroidecto-mía endoscópica dentro del arsenal terapéutico habitual
comoopciónaofreceraalgunosdenuestrospacientescon
diagnósticodehiperparatiroidismoprimario.
Material
y
métodos
Se ha realizado un estudio prospectivo, descriptivo, con
pacientesmayores de18 a˜nosque fueronatendidosen la
UnidaddeCirugíaGeneralyEndocrinadelHospitalClínicde
Barcelona,coneldiagnósticodehiperparatiroidismo
prima-rio.
Todos los pacientes fueron incluidos consecutivamente
duranteelperiodocomprendidoentreel1deabrildel2010
yel30diciembredel2013.
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario
esporá-dico se basó enla historia clínica y el examen físico del
paciente,quesecomplementóconestudiosdelaboratorio
ygabinete (muestrassanguínea, radiografíadetóraxyde
abdomen;así como,deunaecografíacervical yuna
gam-magrafía MIBI preoperatoria), para confirmar el carácter
solitariodelalesión.
Los criteriosdeexclusión enel estudiofueron:
contra-indicaciones médico-anestésicas (ASA) o quirúrgicas para
realizar una cirugía endoscópica, la presencia de un
bocio grande, o cirugía previa tiroidea o paratiroidea, la
«imposibilidaddelocalizareladenomaconlaspruebas de
imagen»olapresenciadeunadenomacontama˜nomayor
de3cm.
EsteestudiofueaprobadoporladireccióndelServiciode
Cirugíadenuestrainstituciónytodoslospacientesfueron
informadosdelaposibilidaddeotrasopcionesterapéuticas
(cirugíaabiertaconvencional).
Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo
equipodecirujanosespecialmentededicadosalapatología
endocrinológica.
Se registraronlas variablesdemográficas (edad ysexo)
y características clínicas de los pacientes (fecha de
ingreso, fecha de alta, tiempo quirúrgico,
complicacio-nesintraoperatorias,complicacionespostoperatorias,dolor
postoperatorio[escalaanalógicavisual0-10],tiempode
ini-cio de dieta oral, estancia hospitalaria) y curación de la
enfermedad.Unavezfinalizadalarecolecciónde
informa-ción, se procedió al análisis descriptivo de las variables
(medianayrango).
Técnicaquirúrgica
Laendoscopiacervicalserealizabajoanestesiageneralyel
pacientecolocadoenposiciónsupinaconlosbrazosabiertos
(fig.1).Elcirujanosesitúaenelladodelaglándulaenferma
conelayudanteasuderecha.Nuestratécnicaconsisteen
lautilizacióndeuntrocarde10mmyotrosde3mm,conel
findeconseguirunabuenavisiónydisponerdedoscanales
detrabajoútiles.
Figura1 Colocacióndelpaciente.
Los3trocaresseposicionansobrelalíneadelborde
ante-riordelmúsculo esternocleidomastoideo(SCM) (fig. 2).El
procedimientoesllevadoacaboen3pasos:primerpasoo
fase abierta: se realizauna incisión de15mm transversa
sobre el borde anterior del SCM, justo caudal al
cartí-lagocricoides. Se iniciala disección enel plano entre el
bordeanteriordel bordedel SCMy el bordeposterior de
losmúsculosinfrahioideos,yjusto pordebajodelmusculo
homohioideo.Entonces,sedividecuidadosamentelafascia
queconectalacaraposteriordellóbulotiroideoconlavaina
carotídea,lo suficiente paravisualizar la fascia
preverte-bral.Parafavorecerel incrementodeláreade trabajose
Figura3 Exposiciónendoscópica.
colocanprofundamenteunoo2hisoposhúmedosporarriba
ypordebajo,dentrodelespaciocreadoinicialmente.
Eltrayectotransparietaldelostrocaresde3mmse
rea-lizaa travésde laincisión, desde adentrohacia fuera.El
trayectodeltrocardebeseguirelbordeanteriordelSCM,
paraser colocados ensu lugar dentro delespacio creado
inicialmente.
El segundo paso de la cirugía es la exploración
endoscópica con una presión de CO2 de 8mm de
mer-curio. Inmediatamente después de introducir la cámara
y realizando una mínima disección, todas las
estructu-rasanatómicas debenser fácilmente identificadas(fig. 3)
y en primer lugar se debe encontrar el nervio laríngeo
recurrente; si esposible, laglándula ipsolateral debeser
revisada.
Eladenomaesdisecadoprogresivamentedelas
estructu-rasadyacenteseindividualizadoycuandoselograaislarel
pedículo,noesnecesariocontinuarconladisección
endos-cópica.Tras retirar los4 trocares, el tercer paso de este
procedimientoesrealizadodeformaabierta,atravésdel
orificiodeltrocarmásgrandeycuandosevisualizael
ade-nomaysupedículopuedeserselladosinningunadificultad.
Eladenomaseextraedirectamentedelamismaincisión
del trocary no es necesario colocar unabolsa estéril de
protección.Esteabordaje,inicialmentepropuestoa todos
lospacientes,hasidousadoprincipalmenteparaadenomas
localizadosdetrásdellóbulotiroideo.
En nuestro grupo nose realiza la determinación de la
parathormonarápidaintraoperatoriay,ensulugar,
realiza-moselanálisisanatomopatológicodelaglándulaextirpada.
Resultados
Realizamosuntotalde28paratiroidectomías(20mujeresy8
hombres),mediantetécnicaendoscópica.Todoslos
pacien-testuvieronunhiperparatiroidismoprimarioesporádicoyla
edadmediadelgrupofuede68(59-89)a˜nos.Todosfueron
clasificadoscomoASAIyII.
El nervio laríngeorecurrente se identificóen 26 (95%)
de28casos,tantocomolaglándulaparatiroidesipsolateral
en14/28(50%).Fuenecesariounabordajebilateralenun
Figura4 Resultadoestéticoalmesdelaintervención quirúr-gica.
paciente(3.5%),debidoafalso-negativodelaspruebasde
imágenes.
Nosvimosobligadosarealizar4conversiones(14%)a
ciru-gíaabierta(atravésdecervicotomíatransversa),debidoa
queduranteelprocedimientoseobservóenfermedad
mul-tiglandular,que nosedetectóenlaspruebas deimágenes
preoperatoriasenuncaso(3.5%),roturacapsulardel
ade-noma en otro caso (3.5%) y dificultades en la progresión
adecuadadelaintervención,enlos2primeroscasos(7%).
Eltiempoquirúrgicofuede61.2(40-90)minynose
detec-taroncomplicacionesintraoperatorias.Elpesomediodelas
piezasoperatoriasfuede1,087mg(100-7,080mg).
Lamorbilidadpostoperatoriaincluyóelda˜nopermanente
delnerviolaríngeorecurrenteenunpaciente, uncaso de
hematomadelmúsculoesternocleidomastoideoyunarotura
capsularquerequirióconversión;elcasodelarotura
cap-sularprobablementesedebióalapresenciadeunadenoma
grandeyfriable.
Todoslospacientesiniciaronladietaoraldentrodelas
primeras 12 h postintervención. El dolor a las 24 h de la
intervenciónfuede2(1-3)segúnlaescalaanalógicavisual.
Laestanciamediahospitalariafuede1(1-3)días.
Lasheridasmanteníanunaspectoinmejorablealos7días
delacirugía,resultandocasi«invisibles»alos3mesesdela
intervención(fig.4).
Tras una mediana de seguimiento de 22 (9-53) meses,
2pacientescontinuabanconhipercalcemia,despuésdela
ablacióndeunadenoma(7%);enunpaciente seconstató
mediastinoyenelsegundopaciente,lacausadela
hiper-calcemia no se relacionó la enfermedad de base, por lo
que consideramos que el éxito de laintervención ha sido
de27/28(96%).
Discusión
Se han demostradas múltiples ventajas con las
interven-cionesquirúrgicasqueserealizanenlacavidadperitoneal
por vía endoscópicarespecto a las mismasintervenciones
realizadasporcirugíaabierta;estosresultadoshan
desper-tado el interés para desarrollar procedimientos cada vez
menosinvasivosenotrosterritoriosanatómicosy,porello,
en1994 se describe la primera aplicación delendoscopio
en la cirugía de la paratiroides para extirpar los
adeno-mas paratiroideos localizados en el mediastino mediante
toracoscopia13, con lo que se evita la apertura del tórax
yel pacienteobtiene importantesventajasenestosraros
casos de ectopias. Sin embargo, respecto a los
aborda-jes cervicales, es difícil demostrar las mismas ventajas
paralosabordajescervicales,apesardelasampliasseries
publicadas por Henry et al. en los a˜nos 9014 y Miccoli
etal.15.Encontramosenlaliteraturamédicareciente
úni-camente 2trabajosque comparanla cirugíaconvencional
de las paratiroides frente a las técnicas endoscópicas y
estas demostraron: menor dolor postoperatorio y
mejo-resresultadosestéticosconlas técnicasendoscópicas16,17.
Desde nuestra experiencia, creemos que el uso de
técni-cas endoscópicaspodría sersuperior respectoal abordaje
convencional,debidoaquepermitevisualizaruncampo
qui-rúrgico de mejor calidad(Full-HD) y mayor magnificación
detodaslas estructurasanatómicas, respectoala cirugía
abierta;probablemente,seamásdifícilobtenerunavisión
adecuadadelasestructurasanatómicas,desdeuna
miniin-cisiónqueconunavisiónendoscópica.
Ennuestroestudio,unpacientepresentóenel
postopera-toriounalesiónpermanentedelnerviolaríngeorecurrente
y creemos que probablemente el mecanismo dela lesión
seprodujoduranteelprocesodeextracción deladenoma,
dadoqueseidentificóapropiadamenteelnerviodurantela
disecciónendoscópicainicialalrededordeladenoma.
De acuerdo con la experiencia de grupos como el de
Marsella14 y con nuestra experiencia, solo algunos de los
pacientesconhiperparatiroidismoprimarioesporádicoson
candidatosaeste tipodecirugía,enlosquedebehacerse
una estricta selecciónde los pacientes yen estoses
pri-mordialvalorar las contraindicacionesabsolutas, que son:
elbociogrande,cirugíapreviaeneláreavecina
paratiroi-dea, sospecha de enfermedad multiglandular y dificultad
de localización del adenoma en las pruebas de
imáge-nes. Deacuerdo con algunos autores, másdel 60%de los
pacientesconhiperparatiroidismoprimariopodríanser
can-didatosaparatiroidectomíavideoasistida15,16.Henryetal.18
puntualizaron, ensu publicación en larevista Surgery en
el a˜no2001, que las contraindicaciones pueden ser
rela-tivas ya que dependen de la experiencia del cirujano,
respecto a la técnica quirúrgica utilizada, ampliando así
el espectro de posibles candidatos a endoscopia.
Noso-tros seguiremos realizando una estricta selección de los
pacientesconlavaloracióndelascontraindicaciones
abso-lutas,yaquenocontamosconhospitalesdise˜nadosparala
atención quirúrgica de patología endocrinológica y, por
tanto, el volumen de pacientes del que disponemos es
claramente inferior al que reportan los diversos trabajos
publicados.
Tuvimosun caso de rotura glandular que requirió
con-versión, probablemente por la presencia de un adenoma
grande y friable. En las series antes citadas, los
adeno-masgrandes(>3cm)noseconsideranunacontraindicación
absoluta,especialmentesiestánsituadosenelmediastino
postero-superior16,aunqueserecomiendaqueloscirujanos
conpoca experienciapueden encontrardificultades
mien-trasrealizanladiseccióndeadenomasvoluminosos,losque
puede desencadenar rotura capsular y diseminaciónlocal
decélulasparatiroideasadenomatosas14,15;porestemotivo
recomendamosexcluirlosadenomasmayoresde2cm.Enel
casodondeocurriódichacomplicaciónhastaelmomentono
observamosningúnsignoderecidiva.
Elabordajelateraltambiénpermitelaexploración
com-pleta de todoslos elementos anatómicos presentes en el
área retrotiroidea, desde el pedículo superior hasta el
mediastinopostero-superior,porloqueconsideramosqueel
procedimientoestambiénaplicableatodosloscasosdonde
lalesiónparatiroideaselocalizaposteriormente.Esdecir,
queelcrecimientodelasglándulasparatiroidessuperiores
lasempujaparamigrarposteriormenteydeslizarsesobreel
planoparavertebralcercadelbordelateraldelesófago.
DeacuerdoconlostrabajospublicadosporHenryetal.14,
entreotros autores12,15,18, el abordaje lateral es también
idealparaglándulasparatiroideaslocalizadasposterioralos
polosinferioresdellóbulotiroideoy,enestoscasosenlos
que esimportante disponer dela visión lateral, que
per-mitaubicaralnerviolaríngeorecurrentequeestáeníntimo
contacto con el adenoma y solo así, se lograrásu
disec-ciónsegura;sinembargo,paralaslocalizacionesinferiores
peritímicaspuedeserpreferibleelabordajecentral.
Enestacohorte de28 pacientessometidos a
paratiroi-dectomíalateralendoscópicalasensibilidaddelaecografía
cervicalfuedel95%yparaelMIBInuclear-scanfuedel98%.
Sabemosqueelresultadodelaecografíaesdependientedel
operadoryqueelMIBIscaneraunfuertecondicionantede
éxitodelaendoscopiay,porlotanto,podríaexplicar
resul-tadossesgadosdesdeelprocesodeselección.Trasrealizar
elanálisisglobaldelaspruebasdeimagen,encontramosque
lamitaddelasconversionesfueroncausadasporresultados
erróneos,uncasodeenfermedadmultiglandularno
detec-tadayuncasoporinfravaloracióndeltama˜nodeladenoma
porecografía.
Desafortunadamente, no podemos comparar nuestros
resultadosdelospacientesintervenidosconendoscopiavs.
lospacientesalosqueselesrealizóunabordajeabierto,
dadoque ennuestro caso seha considerado queson
gru-posdiferentesdepacientes;sinembargo,nuestrosnuestros
resultados son similares a los reportados por las series
publicadas hasta el momento15-19. Contrario a la cirugía
abierta donde solamente la confianza del cirujano en sí
mismoessuficienteparaconseguirunresultadoexitosoen
másdel95%deloscasos,el cirujanovideoasistido
depen-derádemúltiplestecnologías,enespecialdelinstrumental
quirúrgico y de los estudios de localización de imágenes
preoperatorias.
Dentro de las técnicas mínimamente invasivas que se
la importante ventaja de ofrecer una visión magnificada,
quepermiteunadisecciónprecisaycuidadosaminimizando
elriesgo.Ennuestraexperiencia,laendoscopiacervical y
lacirugíaabiertapodríansertécnicascomplementariasen
unambientepropicio.
Esmuyprontoparaevaluarcuálserálatasade
recurren-ciaconestasnuevastécnicasytendríaquesercomparada
con una muy bajatasa de recurrencia del
hiperparatiroi-dismoprimario, tras elabordaje abierto paralas lesiones
solitarias.
Conclusión
Aunque el abordaje endoscópico del hiperparatiroidismo
primarioesporádicoesfactible,reproducibleyofrece
resul-tados comparables con el abordaje clásico abierto, la
dificultadtécnicapararealizaresteabordaje,querequiere
unintensoentrenamiento,juntoconlaescasezdecasos
cla-ramenteseleccionables(frutodeladispersióndeloscasos
enlosdiferenteshospitalesdelsistemasanitarionacional),
hacenpocorecomendablesurealizaciónfueradehospitales
conaltovolumendepacientesyunidadesdiferenciadasde
CirugíaEndocrina,encuyocasoformaríapartedelabanico
deabordajesquirúrgicos quesele pudieraofreceracada
pacienteenparticular.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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