A n d r o l o g i e 2002, 12, N ~ 3 2 5 7 - 2 6 1
Androg nes
et qualit( de vie
Sylvain M I M O U N
I
RI~SUMI~
Les manifestations cliniques assock~es au syndro- me du ddclin androg(~nique lid b I'~ge alt~rent la qualitd de la vie. Outre les troubles sexuels, des sympt6mes fonctionnels, des troubles neuropsy- chiques ainsi que des modifications morpholo- giques et de I'image de soi participent b cette altd- ration. La testostdrone a un impact bdndfique sur la composition corporelle. Son effet anabolisant parti- cipe b I'amdlioration de la sensation de bien-~tre par la diminution de la masse grasse, I'augmenta- tion de la masse et de la force musculaire. Des effets directs de la testost6rone sur le syst~me ner- veux central peuvent aussi participer b I'amdliora- tion de la sensation de bien-6tre, de la qualit6 du sommeil et des fonctions cognitives que I'on obser- ve Iors de traitements substitutifs. Par contre, des doses supra physiologiques peuvent induire des r(~actions agressives ou maniaques.
Mots Cl~s : testostdrone, bien-dtre, anabofisme, syste- me nerveux central
1111I .rr
I. I N T R O D U C T I O N
I1 n'y a que relativement peu d'6tudes contr616es de l'effet du traitement par les androg~nes chez l'homme ~g6. L'effet b6n6fique sur la libido [7, 20] s'accompagne d'une sensation de bien-~tre. Les patients trait6s en double aveugle reconnaissent le plus souvent la testost6rone du placebo [20].
Selon Legros [10], bien que les causes non hormonales, en particulier sociologiques et 6conomiques, rendent plus dif- ficile la d6monstration du lien de causalit6 chez le sujet ag6, l'effet favorable d'un traitement par les androg~nes sur certaines plaintes dont "l'irritabilit6" et la perte de libi- do semble cependant bien acquis.
J.L Schlienger [17] a r6sum6 dans un tableau les manifes- tations cliniques associ6es au syndrome du d6clin andro- g6nique li6 h l'~ge (Tableau 1). On pourra noter qu'en ce qui concerne la qualit6 de vie, outre les troubles sexuels, on trouve les sympt6mes fonctionnels et les troubles neu- ropsychiques, mais on peut aussi inclure dans le chapitre "qualit6 de vie", la morphologie et l'image de soi.
En ce qui concerne les modifications de qualit6 de vie, une pattie revient aux modifications de la sexualit6, ce qui regroupe tant des facteurs physiologiques que psycholo- giques.
Outre l'influence du d6clin androg6nique li6 ~ 1' age, il faut aussi tenir compte des difficult6s de nutrition qui peuvent exister chez l'homme plus ~g6, du fait, entre autres, de la perte de l'app6tit. Le m6tabolisme de base diminue de 3 4 % par d6cades ce qui induit une diminution de l'6nergie chez les hommes ~g6s. Dans une 6tude coordonn6e par
C o r r e s p o n d a n c e "
Dr. Sylvain MIMOUN, 45 rue Maubeuge, 75009 PARIS
Tableau 1 : Manifestations cliniques associ~es it un syndrome du d~clin androgdnique lid it Page. D'apr~s J.L. Schlienger [17].
T r o u b l e s s e x u e l s :
M o r p h o l o g i e :
S y m p t E m e s f o n c t i o n n e l s :
T r o u b l e s n e u r o p s y c h i a t r i q u e s :
- baisse de la libido
- diminution de I'activit~ sexuelle
- fonction Erectile mediocre
- a b s e n c e d ' o r g a s m e
- Ejaculation insuffisante (en qualit6 et en volume)
- diminution de la force et de la masse musculaire
- depilation pubienne et axillaire
- ob~sit~ abdominale
- diminution de volume testiculaire
- fatigabilit6 et asth~nie
- acc~s d'hypersudation
- bouffEes vasomotrices de type flush - troubles du sommeil et insomnie
- irritabilit6 ou indifference
- m a n q u e de motivation et d'61an vital
- troubles de la concentration - syndrome anxio-d~pressif larv6 - perte de l'estime de soi
- troubles de la mEmoire r E c e n t e
Ritchie et coll. [16] on a trouv6 q u ' e n v i r o n 60 % des h o m m e s ages de 65 ans et plus, vivant en ville, Etaient en sous poids.
D ' a u t r e part, il faut savoir que la depression est une mala- die c o m m u n e chez les plus de 65 a n s : la depression severe touche I h 3 % de cette population alors que les depressions modErEes touchent 10 ~ 15 % d ' e n t r e eux. L a depression est s o u v e n t sous diagnostiqu6e et sous-traitEe spEcialement c h e z les h o m m e s ~gEs qui e x p r i m e n t plus souvent des plaintes physiques : <<J' ai mal>>, plut6t que des plaintes psy- chologiques : <de suis dEprimE>>.
Quant aux troubles du sommeil, ils font pattie des plaintes classiques de l ' h o m m e ~g6 que ceux-ci soient associEs ou non ~ un s y n d r o m e dEpressif.
U n autre 6v~nement m a r q u a n t p o u r la qualit6 de vie, chez les h o m m e s ~gEs, c ' e s t la dEmence qui c o m p r e n d l'Alzhei- m e r dans plus de 50% des cas.
J.L Schlienger en conclut que le diagnostic d ' u n s y n d r o m e du dEclin androgEnique 1i6 h l'~tge doit aboutir logiquement ~t la proposition d ' u n traitement substitutif dont le but est de restaurer libido et activitEs sexuelles satisfaisantes, et sen- sation de bien-Etre [17]. Mais un tel traitement n ' e s t accep- table que si les bEnEfices observes sont bien supErieurs aux risques 6ventuels, sous reserve d ' u n e 6valuation objective qui m a n q u e encore cruellement dans la littErature mEdicale [41.
I I . Q U A L I T I ~ D E V I E E T E F F E T
A N A B O L I S A N T D E S A N D R O G E N E S
D ' a p r ~ s la revue de la littErature faite par G. R e y e s - O r t e g a et coll. [15], les effets dEj~ connus du traitement androgE- nique chez le sujet adulte c o m p r e n n e n t , entre autres, 1' aug- mentation de la m a s s e musculaire, la diminution de la m a s s e adipeuse et l'amElioration du bien-&re.
De nombreuses Etudes ont montr6 que la testosterone a un i m p a c t bEnEfique sur la c o m p o s i t i o n corporelle.
M o r l e y en 1993 [12] a EtudiE l ' a d m i n i s t r a t i o n de testostE- rone chez le sujet age avec h y p o g o n a d i s m e (testostErone biodisponible infErieure 5 75 ng/dl) : 14 h o m m e s de m o y e n - ne d'fige de 77 ans ont requ un traitement, soit placebo (6 malades) soit testosterone (8 m a l a d e s ) : 200 m g t o u s l e s 15 jours, pendant 3 mois. P a r m i les rEsultats les plus impor- tants dans le groupe testosterone, on trouve 1' augmentation de la force du poignet. I1 n ' y a eu aucune action sur le poids ou m ~ m e l'humeur, cependant la sensation de bien-~tre a EtE accrue tr~s significativement.
B a s h i n et coll. [2] ont administrE 600 m g de
testostErone/semaine pendant 10 semaines h des h o m m e s rEpartis en 4 groupes, Sans e x e r c i c e - P l a c e b o (n=lO) / Sans exercice-TestostErone (n=lO) / E x e r c i c e - P l a c e b o (n=9) / Exercice-TestostErone (n=l 1).
Finalement, on constate une a u g m e n t a t i o n de poids, une augmentation non significative de la masse grasse et une
augmentation trEs significative de la masse maigre (triceps et quadriceps), sauf dans le groupe placebo sans exercice.
De faqon plus remarquable encore, l'augmentation de la force musculaire a Et6 plus importante chez les sujets du groupe "exercice + testosterone", mais elle est 6galement prEsente chez les sujets sous testosterone sans exercice.
Ainsi, l'effet anabolisant de la testosterone se produit aussi bien chez les hommes hypogonadiques traitEs avec des doses physiologiques de testosterone que chez les hommes eugonadiques qui ont requ des doses pharmacologiques de testosterone [2]. Snyder et coll. [ 18], ont attire notre atten- tion sur le fait que les Etudes de l'administration d'andro- g~nes aux hommes ~gEs ont montr6 une augmentation constante de la masse maigre mais une augmentation variable de la force musculaire.
Aucune de ces Etudes n ' a montrE de correlation entre le changement de la force musculaire et la performance fonc- tionnelle.
Cependant, notons que toutes ces Etudes d'androgEnothEra- pie ont 6tE faites exclusivement chez les hommes figEs et en bonne santE. I1 reste donc a voir quel impact l'administra- tion de la testosterone pourrait avoir chez un homme figE fragile qui a en g6nEral un taux de testosterone de 10 ?a 15 % plus basque l'homme en bonne sant6 ainsi que l'ont sou- lignE Gray et coll. [5]. I1 est possible que cette population soit celle qui tirerait le plus de bEnEfices d'un traitement de la testosterone. I1 serait particulibrement intEressant de voir si les changements au niveau de la force musculaire dans ce groupe se traduiraient par une augmentation de l'activitE fonctionnelle et potentielle ainsi que par la diminution des chutes et des fractures.
I I I . Q U A L I T l ~ D E V I E E T E F F E T
Cl~RE-
BRAL DES ANDROGENES
Au niveau du syst~me nerveux central humain, la rEponse la plus importante de l'administration de la testosterone est l'amElioration du bien-~tre par des mEcanismes qui nous sont encore inconnus, peut-&re d'action centrale, lies aux
neurotransmetteurs, ou lies ~ l'axe GH-IGF-1 [11,
22].
L'am61ioration du bien-~tre chez l'adulte avec hypogona- disme est 6vidente jusqu'~ l'obtention des niveaux physio- logiques de testosterone. Apparemment l'augmentation de la dose au-del~ de ce taux ne produit pas une amelioration de la r~ponse. Quant aux modifications du comportement (agressivitE), elles n'ont pas 6tE corrE1Ees h l'administration de testosterone m~me ~ dose supraphysiologique selon Tricker et coll. [21]. Ces rEsultats semblent contradictoires avec des Etudes prEcEdentes : Perry et coll. [13] ont montr~ que les utilisateurs de stEro~'des ont une augmentation d'hostilit6, d'anxiEtE, de somatisation et de d6pression.
Hannan et coll. [8] ont observe une augmentation significa- tive de l'hostilit6 et du sous-groupe ressentiment/agression du Minnesota Multiphasic Personality Inventory apr~s 6 semaines de traitement avec de la testosterone ou le stEro'~'- de anabolisant, la nandrolone.
Dans une Etude en double aveugle S u e t coll. [19] ont com- pare la methyltestotErone contre placebo, durant deux semaines en faisant des essais sEquentiels auprbs de 20 hommes volontaires sains. Tousles trois jours ces hommes ont pris consEcutivement un placebo (Etat initial), puis de petites doses de mEthyltestotErone (40 mg/j), de fortes doses de mEthyltestotErone (240 mg/j) et h nouveau un pla- cebo (fin de traitement). I1 ressort de cette Etude que les fortes doses ont entra~nE des augmentations significatives, bien que faibles sur l'humeur positive (euphorie, Energie et excitation sexuelle), mais aussi sur l'humeur n6gative (irri- tabilitE, humeur changeante, sentiments violents, col~re et hostilitE), et les attitudes et comportements inhibiteurs (Etre distrait, oublis et confusion). Un Etat maniaque a 6t6 obser- vE chez l'un des sujets, ce qui reprEsente 5% de la popula- tion 6tudiEe, et un autre devint hypomaniaque.
Les Etudes sur les utilisateurs illicites de stEro~'des anaboli- sants-androg~niques sugg~rent que certains dEveloppent des reactions agressives ou maniaques. Cependant les Eva- luations contr61Ees de ces effets restent limitEes. Pope et coll. [14] ont effectuE une Etude randomisEe en double aveugle, contre placebo aupr~s de 56 hommes ages de 20 50 ans avec des doses progressives (allant de 150 mg/sem 600 mg/sem ) de cypionate de testosterone pendant 6 semaines (150 mg/sem les deux premieres semaines, 300 mg les troisibme et quatri~me semaines et 600 mg/sem les deux derni~res semaines). Les rEsultats des questionnaires psychiatriques ont montrE que le traitement ~ la testostEro- ne augmentait significativement les scores maniaques du <<Young Mania Rating Scale>> YMRS (p=0,002), les scores maniaques (p=0,003) et les rEponses agressives (p=0,03) sur le <<Point Substraction Agression Paradigm>>. Les rEponses h la testosterone ont Et6 hautement variables : sur les 50 participants qui ont re~u 600 mg/sem de cypionate de testosterone, 42 (84%) ont montr6 des effets psychiatriques minimaux (un score d'YMRS maximum : < 10), six (12%) sont devenus moyennement hypomaniaques (score d'YMRS : 10-19) et deux (4%) sont devenus nettement hypomaniaques (score d'YMRS : > 20).
On peut se demander ce qu'il convient de prEconiser chez les hommes plus ~gEs : un traitement substitutif chez le patient avec un hypogonadisme Evident, un traitement ?a dose physiologique chez tousles hommes ages ou bien un traitement pharmacologique supraphysiologique. La rEpon- se peut ~tre diffErente chez l'homme age "normal" ou chez les grands malades (polypathologie, dEnutrition grave, Etat de choc).
U n e s i t u a t i o n p o u v a n t ~tre i n f o r m a t i v e e s t le d 6 v e l o p p e - m e n t d e l ' i n d i c a t i o n d u t r a i t e m e n t a n d r o g 6 n i q u e d a n s les m a l a d i e s , t e l l e s q u e l e s p a t i e n t s i n f e c t 6 s p a r le V I H .
C o m m e l ' o n t s o u l i g n 6 G r i n s p o o n et coll. [6], l ' h y p o g o n a d i s - m e est p r 6 v a l e n t c h e z les h o m m e s infect6s p a r le V I H c e qui r ~ d u i t s i g n i f i c a t i v e m e n t l e u r qualit6 d e v i e et d e s p e r t u r b a - tions de l ' h u m e u r o n t 6t6 signal6es. C e t t e 6tude (sur 52 h o m m e s h y p o g o n a d i q u e s et 10 e u g o n a d i q u e s qui 6taient infect6s p a r le V I H ) a m o n t r 6 que l ' a d m i n i s t r a t i o n d e testo- st6rone a e n t r a i n 6 u n e am61ioration s i g n i f i c a t i v e s u r les s c o r e s d e d 6 p r e s s i o n . C e t effet p e u t ~tre un effet d i r e c t d e la t e s t o s t 6 r o n e sur le p o i d s et sur d ' a u t r e s i n d i c e s a n t h r o p o m 6 - triques. D ' a u t r e s 6 t u d e s s o n t c e p e n d a n t n 6 c e s s a i r e s p o u r p o u - v o i r a f f i r m e r les effets d e la t e s t o s t 6 r o n e sur les s i g n e s cli- n i q u e s de l a d 6 p r e s s i o n c h e z les p a t i e n t s infect6s p a r le V I H .
I V . D E S E F F E T S C O M P O R T E M E N T A U X
F A V O R A B L E S .
L ' a d m i n i s t r a t i o n d ' a n d r o g ~ n e s a d e s e f f e t s c o m p o r t e m e n - t a u x g l o b a l e m e n t f a v o r a b l e s s e l o n W a n g [22]. E l l e am61io- re l a v i g u e u r s e x u e l l e e t l a s e n s a t i o n d e b i e n - & r e d e s s u j e t s h y p o g o n a d i q u e s b i e n s u b s t i t u 6 s . I1 e x i s t e d e s u r c r o i t une a m 6 1 i o r a t i o n d e l a q u a l i t 6 d u s o m m e i l , u n e d i m i n u t i o n d e la f a t i g u e . L a p r e s e n c e d e r 6 c e p t e u r s ~ l a t e s t o s t 6 r o n e d a n s l ' h i p p o c a m p e e t a u t o u r d u c o r t e x m 6 d i o t e m p o r a l , z o n e s i m p l i q u 6 e s d a n s l a m 6 m o i r e s p a t i o t e m p o r a l e , e x p l i q u e p e u t - ~ t r e l ' a m 6 1 i o r a t i o n d e s f o n c t i o n s c o g n i t i v e s r a p p o r t 6 e s d a n s p l u s i e u r s 6 t u d e s . A l ' i n v e r s e , a d m i n i s t r e r e n e x c ~ s d e la t e s t o s t 6 r o n e f a v o r i s e l ' a g r e s s i v i t 6 , l ' h y p e r s e x u a l i t 6 et le p a s s a g e h l ' a c t e d61ictueux. D e t e l s i n c o n v 6 n i e n t s n ' o n t p a s 6t6 r a p p o r t ~ s d a n s le c a d r e d ' u n e s u b s t i t u t i o n h o r m o n a l e j u s t i f i 6 e et a d 6 q u a t e .
I V . C O N C L U S I O N
Pour Bagatell et Bremner [1], l'androg6noth6rapie est un moyen raisonnable de corriger un d6ficit dfiment 6tabli par la coexistence de sympt6mes fonctionnels, d'anomalies physiques et d'une hypotestost6ron6mie franche.
Dans son 6ditorial, Hayes [9], souligne l'int6r~t pharma- cocin6tique de la voie transcutan6e pour radministra- tion de testost6rone et plus particuli~rement du gel hydroaicoolique de testost6rone qui permet d'atteindre des concentrations physiologiques de testost6rone en 30 minutes avec des valeurs stables ensuite, il augmente les fonctions sexuelles, la masse musculaire et la force mus- culaire et diminue la masse grasse chez les h o m m e s hypogonadiques et est mieux tol6r6 que les patchs. D6but6 ~ b o n escient, le traitement doit ~tre poursuivi j u s q u ' ~ ce que survienne r u n e des situations de contre- indication ou de non-indication d~s lors que les objectifs
th6rapeutiques sont atteints. L'absence d'efficacit6 du traitement doit remettre en cause son bien-fond6 car seule la r6versibilit6 des anomalies justifie le traitement
[3, 7].
R E F I ~ R E N C E S
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A B S T R A C T
A n d r o g e n s and quality of life.
Sylvain M I M O U N
Clinical manifestations of androgenic deficiency in the ageing male induce deterioration of quality of life. In addition to sexual disorders, functional and neuropsy- chiatric symptoms, and morphological changes affecting the self-image participate in this deterioration. Testosterone has a beneficial impact on body composi- tion. The anabolic effects of testosterone help to impro- ve the feeling of well-being by reducing fat mass, and increasing muscle mass and strength. The direct effects of testosterone on the central nervous system may also participate in the improvement of the feeling of well- being, the quality of sleep and cognitive functions, as observed during hormone replacement therapy. However, administration of supraphysiological doses of testosterone can induce aggressive reactions and manisc episodes.
