1.Penatalaksanaan Kasus Bronkiolitis Dan Pneumonia Pada Pasien Anak

Penatalaksanaan kasus

Bronkiolitis dan Pneumonia pada

pasien anak

Landia Setiawati, Retno Asih, Deddy Iskandar

Divisi Respirologi

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSUD dr Soetomo – FK Unair

ISPA Atas •Common cold •Faringitis; Epiglotitis •Sinusitis •Otitis media •Croup

ISPA Bawah

•Bronkitis

•Bronkiolitis

•Pneumonia

Bayi / anak sering menderita ISPA

• Lumen bronkioli relatif sempit pada

balita

• Pada neonatus: alveoli lebih sedikit

• Kualitas alveoli belum sempurna

pada usia dibawah 8 tahun

• Bayi prematur : kurang surfaktan

Efek Edema Saluran Napas

More rostral pediatric larynx

Laryngeal apparatus develops from brachial clefts and descends caudally Infant’s larynx is higher in neck (C2-3) compared to adult’s (C4-5)

Relatively larger tongue

• Obstructs airway

• Obligate nasal breathers

Angled vocal cords

• Infant’s vocal cords have more angled attachment to trachea, whereas adult vocal cords are more

perpendicular

Image from:

http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi- airway-2001-01/Pedi-airway-2001-01-slides.pdf

Differently shaped epiglottis

• Adult epiglottis broader, axis parallel to trachea

• Infant epiglottis ohmega (Ώ) shaped and angled away from axis of trachea

BRONKIOLITIS

Batasan

 Infeksi akut pada saluran napas kecil atau

bronkiolus

 Menyebabkan gejala-gejala obstruksi pada

bronkiolus

 Ditandai oleh batuk, pilek, panas, wheezing

pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air

trapping/ hiperaerasi paru pada foto dada

Penyebab Bronkiolitis

• Respiratory Syncitial Virus (RSV) 60-90% dari kasus • Parainfluenzae virus tipe 1,2, dan 3

• Adenovirus tipe 1,2, dan 5 • Influenzae B

Epidemiologi Bronkiolitis

 Sering terjadi pada usia 2 - 24 bulan  Puncak usia 2-8 bulan

 ♂ > ♀

 Berkaitan perubahan musim, sering terjadi di musim

dingin sampai semi (di negara 4 musim) atau musim hujan (negara tropis)

 Angka morbiditas dan mortalitas tinggi di negara

berkembang mencapai 1-3%

Epidemiologi Bronkiolitis

Faktor Resiko Bronkilitis:



Bayi Berat Lahir Rendah

Prematuritas



Sosioekonomi rendah



Crowded living conditions



Parental smoking



Tidak mendapat ASI

Riwayat asma/atopi

13

Patogenesis – Patofisiologi Bronkiolitis

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru

 Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar  Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)

 Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas

cuping hidung, sianosis, takikardi)

 Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang

 Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma  Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,

faringitis

15

17

 Kriteria bronkiolitis

 Wheezing pertama kali

 Umur 24 bulan atau kurang

 Pemeriksaan fisik sesuai gambaran

infeksi virus

 Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi

 Tes laboratorium rutin : tidak spesifik  Gambaran radiologi

 _Hiperaerated  Patchy infiltrates  Patchy atelectasis

 Normal (kasus ringan)

Pneumonia vs Bronkiolitis

Pneumonia

Bronkiolitis

Umur Semua umur < 2 tahun Penyebab Bakteri / virus Virus

Onset Lebih lama cepat

Pemeriksaan fisis Inspiratory effort Expiratory effort Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi

19

Bronkiolitis dengan Asma ?

Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ?



30 % - 50 % berkembang menjadi asma



Ada persamaan: - patogenesis

Effects of respiratory virus infection on airway tissues.

21

Inflammatory processes

Hypertrophy and contraction

Oedema Hyperplasia of Mucos glands Barnes PJ Desquamation of epithelium Hyperplasia of

Mucous glands Mucus plug

Neutrophil &

Tatalaksana Bronkiolitis

 Prinsip dasar : oksigen, cairan, nutrisi, koreksi elektrolit  Bronkiolitis ringan : rawat jalan

 Bronkiolitis sedang-berat : dianjurkan masuk RS

 Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan  Usia < 3 bulan

 Dehidrasi

 Distres napas

 Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik  Kelainan jantung

23

Antibiotika pada Bronkiolitis

 Diberikan sesuai keadaan penderita

 Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi

virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita

Antivirus pada Bronkiolitis

 synthetic nucleoside analogue  menghambat aktifitas

virus

 Efektifitas masih kontroversi

Bronkodilator pada Bronkiolitis

 Telah lama diperdebatkan

 Agonis β₂ memiliki keuntungan:

 Efek bronkodilatasi

 Mengurangi pelepasan mediator  Mengurangi sembab mukosa

 Menurunkan tonus kolinergik

25

 Racemic epinephrin nebulisasi:

 Perbaikan skor klinik dan SaO₂

 Menurunkan efek epinefrin pada jantung

 Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

 Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo  SETUJU pemberian inhalasi salbutamol

Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)

Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek

Kortikosteroid pada Bronkiolitis

 Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama

rawat inap

 Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)  Diberikan pada bronkiolitis berat

 Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,

dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis.

Vitamin A

• Vit.A menurunkan kejadian ISPA Bawah • Pemberian vit A 10.000 IU/minggu

IVIG

 Tidak banyak memberikan manfaat  Kontroversi

27

Lain-lain

Pencegahan Bronkiolitis



Menjaga higine dan sanitasi



Pemberian vaksinasi pada bayi

Vaksin RSV (? )

Vaksin influenzae

Suplementasi Zn

Suplementasi Vit A

29

Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun

Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea)

Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat

Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi – Retraksi – Sedang : RDAI 3-15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing +

Sianosis – Resiko tinggi +

Berat: RDAI > 15

Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum

-ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS

Diagnosa Banding Bronkiolitis Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis

Non – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis

Rawat Jalan Suportif

Pastikan:

- pengetahuan orang tua - transportasi ke RS Rumah Sakit Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif ICU/ UPI

Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi salbutamol

Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV,

Antibiotika spektrum luas Suportif

• Salbutamol

• Kortikosteroid

• Epinefrin

• Antibiotika

• Anti virus

• Imunisasi

Pertentangan

Kesepakatan

•Oksigenasi

•Cairan

•Nutrisi

Pneumonia

• Keradangan parenkim paru

•

penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak,

demam, ronki basah halus, dan infiltrat pada

foto polos dada

•

istilah lain :

– pneumonitis (non-infeksi); pneumonia

(infeksi)

WHO Millennium Development

Goals (MDGs)

• 1. Eradicate extreme poverty and hunger*

• 2. Achieve universal primary education*

• 3. Promote gender equality and empower women

• 4. Reduce child mortality

• 5. Improve maternal health

• 6. Combat HIV/AIDS, malaria and other diseases*

• 7. Ensure environmental sustainability

33

Goal 4 Reduce Child Mortality

10.6 million under-fives die each year. Six causes account for 73% of these deaths

: pneumonia

Health Target

Reduce by two third, between 1990 and 2015 the under five mortality rate

Health Indicators

Under five mortality rate Infant mortality rate

Incidence of childhood clinical pneumonia

at the country level

Distribution of deaths from pneumonia and other causes

in children aged less than 5 years, by WHO region

RESIKO MENINGKAT

Malnutrisi ASI tidak adekuat

Defisiensi vitamin A, Zn Imunisasi tidak

adekuat

Berat badan lahir rendah

Umur muda

Tinggal

berdesakan Kelainan anatomi _kongenital

Tingginya prevalensi

bakteri patogen di nasofaring

Terpapar

• Kontaminasi perinatal • Polusi udara

• Asap rokok

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA

Gangguan fungsi imun

Penyebab Pneumonia

• Mikro organisme (sebagian besar)

• Non infeksius :

– Makanan

– Asam lambung

– Benda asing

– hidrokarbon

Penyebab Pneumonia

• Sulit ditentukan

• Terbaik : kultur langsung jaringan paru 

invasif

• Kultur spesimen saluran nafas atas (“sputum”)

 tidak akurat

• Tes antigen dan antibodi  sensitivitas dan

spesifitas?

Prediksi Penyebab Pneumonia

• Pelajari riwayat dan data epidemiologi

– Umur, musim, geografis

– Riwayat kontak dengan pasien dewasa

– Faktor resiko

– Penyakit penyerta

– Pengobatan sebelumnya

– Karakteristik demam

Prediksi Penyebab Pneumonia

• Pemeriksaan Fisis

• Laboratorium:

– lekosit

– Pemeriksaan sputum

– Foto Thoraks

– Kultur- darah, sekresi paru, BAL, aspirasi

paru

– Serologi

Etiologi pnemonia

•Pneumococcus :

40 – 50%

(Penyebab Utama)

•Hib – sering (20%)

•RSV, Flu, Klebsiella, Staph:

jarang

Penyebab Pneumonia Berat

Age Common causes Less common causes

Birth to 20 days Bacteria_{Escherichia coli}

Group B streptococci Listeria monocytogenes Bacteria Anaerobic organisms Group D streptococci Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Ueaplasma urealyticum Viruses Cytomegalovirus Herpes simplex virus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

47

Age Common causes Less common causes

3 weeks to 3 months Bacteria Chlamydia trachomatis S. pneumoniae Viruses Adenovirus Influenza virus

Parainfluenzae virus 1,2 and 3 Respiratory syncytial virus

Bacteria

Bordetella pertusis

H. Influenzae type B and nontypeable Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus U. Urealyticum

Viruses

Cytomegalovirus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

Common causes Less common causes Age

4 months to 5 years

Viruses

Respiratory syncytial virus Adenovirus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Bacteria Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Bacteria H. influenzae type B M. Catarrhalis Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitis S. aureus Viruses Cytomegalovirus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

49

Age Common causes Less common causes

5 years to

adolescence Bacteria_{C. Pneumoniae} M. pneumoniae S. Pneumoniae Bacteria H. influenzae Legionella species M. tuberculosis S. aureus Viruses Adenovirus Epstein-Barr virus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus

Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur

• Rasionalisasi utama penelitian etiologi pneumonia di

negara berkembang  guideline terapi empiris.

• Pemeriksaan laboratorium tidak dapat menentukan

etiologi pneumonia

• Hal ini dikarenakan:

– Sulit memperoleh spesimen saluran nafas bawah. – Patogen penyebab pneumonia membutuhkan sistem

kultur yang rumit

– Beberapa tes yang telah digunakan untuk

mengetahui patogen pneumonia tidak sempurna sehingga belum ada standar baku untuk tes

51

“Pneumonia clinical syndrome”

Penelitian Pan Asia Pneumonet site 46-Surabaya

• Penelitian berlangsung selama ± 1 tahun

(9 Januari 2008-15 Januari 2009)

• Diagnosis “pneumonia clinical syndrome” : 440



kematian : 18 orang

Patogenesis Pneumonia

• Berbeda untuk tiap mikroorganisme

• Virus

– Direct injury respiratory epithelium  swelling,

abnormal secretion, cellular debris  atelectasis,

interstitial edema and ventilation perfusion mismatch

 hipoxemia

• Streptococcus pneumonia

– Local edema spread organisms  focal lobar

involvement

• Staphylococcus aureus

– Extensive areas of hemorrhagic necrosis and irregular

area of cavitation of lung parenkim  pneumatocele,

53

Patofisiologi

Gangguan parenkim paru

Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi

Volume tidal & frekuensi

↑

Ventilation perfusion mismatch Hipoksia Inspiratory effort

Manifestasi klinis

• Gejala infeksi secara umum (non spesifik)

• Gejala pulmonal

• Gejala pleural

Gejala Pneumonia



_Batuk



_{Napas cepat dan berat}

_{Mengigil, demam}



_{Ada tarikan pada otot dada yang bersifat khas}

_{Tidak mau menyusu}

(dehidrasi , bibir dan kuku kebiruan)



_{Pada anak yang lebih besar,}

kadang disertai muntah, nyeri dada,

nafsu makan menurun

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO)

Napas cepat

Chest Indrawing

(subcostal retraction)

57

Diagnosis

“Clinical Pneumonia” (WHO)

Usia kurang dari 2 bulan

Pneumonia berat  chest indrawing berat

 _{Napas cepat}

Pneumonia sangat berat  _{Tidak bisa minum}  Kejang

 Kesadaran menurun

 Hipertermi/hipotermi

 Napas lambat/tidak teratur

Usia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia Napas cepat

Pneumonia berat Chest indrawing

Pneumonia sangat berat  _{Tidak dapat minum}  Kejang

 Kesadaran menurun

 Malnutrisi

Tatalaksana Pneumonia WHO

• Pneumonia sangat berat

– MRS - Antibiotika – Oksigenasi - Airway

– Penanganan panas tinggi • Pneumonia berat

– MRS - Antibiotika

– Airway - Penanganan panas tinggi

• Pneumonia

– Dirawat di rumah - Antibiotika 5 hari – Suportif - Edukasi ibu

59

Pemeriksaan penunjang

Non invasif

 Foto torak AP-lateral  Darah perifer lengkap

 Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok  Kultur darah (spesifik, 10-15 %)

 Analisis gas darah

 Deteksi cepat antigen dan serologik

Invasif

 Pungsi pleura

 Bronchoalveolar lavage  Biopsi transbronkial

Laboratorium Pneumonia

• Pneumonia bakteri leukositosis hingga

>15.000/ul (predominan polimorfonuklir)

• Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil

 pneumonia streptokokus

• Trombopenia lebih mengarah kepada infeksi

virus

• Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari

darah, cairan pleura atau aspirasi paru

61

63

Diagnosis dengan gambaran klinis dan

radiologis

Sulit membedakan infeksi virus atau

bakteri

Diagnosis etiologi paling mudah diduga

berdasarkan umur

Tatalaksana pneumonia

Masalah yang timbul :

• Membutuhkan antibiotika atau tidak ?

• Jika diputuskan memberikan antibiotika,

apakah spektrum luas atau sempit ?

• Pemakaian antibiotika apakah secara oral

atau parenteral?

65 Tatalaksana pneumonia

Membutuhkan antibiotika atau tidak ?

• Ideal : sesuai kuman penyebab

• Prediktor terbaik utk etiologi : USIA

• Pemberian antibiotika secara empiris

• Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan

– Kesulitan diagnosis virologi – Kesulitan isolasi

Tatalaksana pneumonia

Antibiotika spektrum luas atau sempit ?

• Didasarkan dugaan kuman penyebab

• Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif • Dugaan pneumonia atipik : makrolid

• Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan neuromuskular dsb): lini kedua

• Evaluasi pengobatan : 48-72 jam • Lama pemberian terapi

– Kemajuan klinis

– Hasil pemeriksaan penunjang – Dugaan kuman penyebab

67

Antibiotic consideration for pneumonia

related to age group

Newborn and very young infants (< 3 months) Etiology: Group B Streptococci Gram negative Enteric bacteriae C trachomatis S aureus Antibiotic: ampicilin amoxycilin amoxycilin/ clavulanic acid + gentamicin + third generation cephalosporin

Infants and preschool age children (3 months – 5 years) Etiology : S pneumoniae H influenzae Antibiotic: Beta-lactam ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporin Co-trimoxazole) Macrolide Erythromycin, Newer macrolide

School age children ( > 5years) Etiology : M pneumoniae K pneumoniae S Pneumoniae Antibiotic: Macrolide erythromyin claritromycin azithromycin Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)

69

Pilihan Antibiotik

• Dept/Laboratorium IKA FK Unair/RSU Dr Soetomo

:

Ampisilin

: 100mg/kgBB/hari

Neonatus

: ampisilin & Gentamisin

Lini kedua

: golongan sefalosporin/

ampisilin sulbaktam

Imunokompromais : lini kedua

Atipikal

: makrolid

• Evaluasi pengobatan

: 48-72 jam

• Lama pemberian terapi

– Kemajuan klinis

– Hasil pemeriksaan penunjang

– Dugaan kuman penyebab

Tatalaksana pneumonia

Apakah menggunakan antibiotika oral atau

parenteral:

• WHO menyarankan :

– Pneumonia : antibiotika oral

– Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika

parenteral

• British Thoraric Society (BTS)

– Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau

tidak dapat menerima antibiotika oral

71 Tatalaksana pneumonia

Penentuan pasien rawat inap

Penderita tampak toksik Umur kurang dari 6 bulan Distres pernafasan berat Hipoksemia

Dehidrasi atau muntah

Terdapat efusi pleura atau abses paru Kondisi imunokompromais

Ketidakmampuan orang tua merawat Didapatkan penyakit penyerta yang lain

Tata Laksana Suportif Pneumonia

• Oksigenasi

– Nasal Kanul 2-4 L/menit

• IVFD: Cairan Rumatan

– Sesuai umur

– Koreksi Suhu (12% tiap naik 1

_C)

– Puasa tidak boleh terlalu lama

• Nutrisi enteral harus segera dimulai

73

• Nebulisasi

– Bukan tata laksana rutin

– B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar

– Mempermudah evakuasi lendir

– Hati-hati dengan pengisapan lendir

• Antitusif  sebaiknya tidak diberikan

• Fisioterapi dada

Komplikasi

• Efusi Pleura (empyema)  evakuasi pus

• Piopneumotoraks  WSD

• Pneumotoraks  WSD

Control and Prevention of Pneumonia in Children

– Pneumococcal conjugate vaccine – Influenza vaccine

77

Pencegahan

Pencegahan

79

Pencegahan

Pencegahan

81

Pencegahan

Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes.

The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not imply that the groups are exclusive.

Asthma Non-Atopic Wheezers Transient Wheezers Age (years) Wheezing prev alence 0 3 6 ₁₁ Low LFT at birth Post RSV BHR of atopic asthma Recurrent wheeze • Major : • Atopic dermatitis • Parental asthma • Minor • Hypereosinophyl

• Wheezing apart from colds • Allergic rhinitis

• Asthma: if

• 2 major and/or • 1 major +2 minor