Advantage Care (HMO)

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FOR HEALTHY LIVING

ADVANTAGE CARE (HMO)

CENTERS PLAN

CARE COMPLETE (MMP)

CENTERS PLAN

FOR HEALTHY LIVING

CENTERS PLAN

ADVANTAGE CARE (HMO)

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CARE COMPLETE (MMP)

CENTERS PLAN

FOR HEALTHY LIVING

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ADVANTAGE CARE (HMO)

CENTERS PLAN

CARE COMPLETE (MMP)

CENTERS PLAN

Advantage Care (HMO)

Formulario de medicamentos completo

2015

We CARE... about your CARE

H6988_ENR1085_2015_SP File and Use 09022014

Para más información o para inscribirse

Llamar 877. 940. 9330 (gratis)

Usuarios TTY 1.800.421. 1220

Lunes a domingos de 8 a.m. a 8 p.m.

[email protected]

www.centersplan.com

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(3)

Formulario de medicamentos completo 2015

(Lista de medicamentos cubiertos)

POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ID de entrega de archivo con formulario: 15450, Versión 12

Este formulario de medicamentos fue actualizado el 06/19/2015. Para más información u otras preguntas, comuníquese con nosotros, Advantage Care HMO al 1-877-940-9330 o, para usuarios de TTY, 1-800-421-1220, los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite

www.centersplan.com.

Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO es una HMO con contrato con Medicare. La inscripción en Advantage Care HMO depende de la renovación del contrato.

Esta Información está disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicios para Miembros al 1-877-940-9330 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-421-1220 de 8:00 am a 8:00 pm los siete días de la semana.

Esta información también está disponible en Braille, letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita.

Nota para los miembros actuales: Este formulario de medicamentos cambió desde el año

pasado. Revise este documento para asegurarse que los medicamentos que toma aún estén incluidos.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “a nosotros” o “nuestro” significa Centers Plan for Healthy Living. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” significa Advantage Care HMO.

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está actualizado desde el 1º de enero de 2015. Para recibir un formulario de medicamentos

actualizado, completo e integral, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario de medicamentos, aparece en la tapa y contratapa.

En general, debe utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1º de enero de 2016, y periódicamente durante el año.

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de atención médica, el cual representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamientos de calidad. Centers Plan for Healthy Living Advantage HMO

generalmente cubrirá los medicamentos que se detallan en nuestro formulario de medicamentos siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se encargue en una farmacia de la red de Centers Plan for Healthy Living Advantage HMOy se cumplan con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, revise la Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar el formulario de medicamentos (lista de medicamentos)?

Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de medicamentos 2015 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del

medicamento durante el año de cobertura 2015 excepto cuando esté disponible un nuevo

medicamento genérico menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario de medicamentos, tales como el retiro de un medicamento de nuestro formulario de medicamentos, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Dicho medicamento se mantendrá disponible con el mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso permanente durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles cuando escogió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o cuando podamos garantizar su seguridad.

Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones en una terapia escalonada con un medicamento o movemos un

medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de la fecha en que se efectiviza el cambio, o en el momento en que el miembro solicite una reposición del medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá una provisión del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Drogas considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado desde el 1º de enero de 2015. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healthy Living Advantage HMO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la tapa y contratapa de este manual. En el caso de cambios no relacionados con el mantenimiento en el formulario que se realicen a mitad de año, Centers Plan for Healthy Living

Advantage Care HMOle enviará una hoja de fe de errata para actualizar su formulario impreso.

¿Cómo debo utilizar el formulario?

Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario:

Afección

El formulario comienza en la página 12. Los medicamentos en este formulario se agrupan en categorías según el tipo de afecciones para los cuales se utilizan. Por ejemplo, los

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de la categoría de su medicamento.

Listado por orden alfabético

Si no está seguro de en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el índice se incluyen tanto

medicamentos de marca como genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento verá el número de página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Consulte en la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Centers Plan for Healthy Living Advantage HMOcubre medicamentos de marca y genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.

¿Existe alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOrequiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOantes de encargar sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOno cubra el medicamento.

• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO limita la cantidad del medicamento que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOcubrirá. Por ejemplo, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOofrece 12 comprimidos por receta para sumatriptan. Esto puede ser adicional a la provisión estándar de uno o tres meses.

• Terapia escalonada: En algunos casos, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOrequiere que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para el tratamiento de esa afección. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan su afección, es posible que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOno cubra el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el medicamento A no funciona, entonces Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOcubrirá el Medicamento B.

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documentos en línea que explican nuestra restricción de autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la tapa y

contratapa.

Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOhacer una excepción a estas restricciones o límites o para acceder a una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su afección. Vea la sección “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO?” a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios al Miembro y confirmar si su medicamento no está cubierto. Para más información comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la tapa y contratapa.

Si le informan que Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOno cubre su medicamento, tiene dos opciones:

• Puede solicitar al Departamento de Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Centers Plan for Healthy LivingAdvantage Care HMO. Cuando recibe la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO.

• Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOhacer una excepción y cubrir su medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Centers Plan for Healthy

Living Advantage Care HMO?

Puede solicitar a Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOhacer una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si éste no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento tendrá cobertura en un nivel predeterminado de costo compartido, y no podrá solicitarnos que le proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

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medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos la anulación del límite y una mayor cobertura.

Generalmente, Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMOsólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, o las restricciones de utilización adicional no fueran muy eficaces en el tratamiento de su afección y/o tuvieran efectos secundarios en su salud.

Deberá contactarnos para solicitar una decisión inicial de cobertura para una excepción al formulario, en la restricción de utilización. Al solicitar una excepción al formulario o en la

restricción de utilización debe enviar un certificado de su médico u otro profesional que justifique su pedido. Generalmente, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas

posteriores a la recepción de la justificación del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (urgente) si usted o su médico consideran que su salud podría verse afectada seriamente por esperar hasta 72 horas para obtener una decisión. Si se otorga su solicitud de acelerar la excepción, debemos comunicarle la decisión en un plazo de 24 horas después de recibir la justificación del médico o del profesional que prescribe.

¿Qué puedo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la

posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como nuevo miembro o miembro permanente de nuestro plan, puede estar tomando

medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su posibilidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar que le otorguemos una autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Hasta que se ponga en contacto con su médico para determinar las medidas de acción adecuadas para usted, podemos cubrir su medicamento en determinados casos durante al menos los

primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos no incluidos en nuestro formulario o si su posibilidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos una provisión temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) si acude a una farmacia de la red. Después de su primera provisión de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por un periodo menor a 90 días.

Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos reponer su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de 91 días que podría llegar hasta los 98 días, dependiendo de los incrementos por entrega, (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos para los primeros 90 días de su

inscripción en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario y su posibilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de

inscripción en nuestro plan, cubriremos una provisión de emergencia de 31 días de ese medicamento (a

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Los medicamentos de transición se proveen a miembros que cambian el lugar del tratamiento por cambios en el nivel de atención (por ejemplo, personas que ingresan en centros de

atención a largo plazo desde hospitales o ingresan en un entorno ambulatorio desde un hospital).

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO, revise la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO,

comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto a la fecha de la última actualización del formulario, aparece en la tapa y contratapa.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfonos TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O pueden visitar www.medicare.gov

Formulario de Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO

El formulario que comienza en la página 12 ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los nombres de marca están en mayúsculas (como LIPITOR) y los medicamentos genéricos figuran con cursiva minúscula (como atrovastatina).

La información en la columna Requisitos/Límites le comunica si Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO tiene algún requisito especial para la cobertura de su

medicamento.

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H6988_ENR1085_2015 File and Use 09/02/2014 7

COVERAGE NOTES ABBREVIATIONS

ABBREVIATION DESCRIPTION EXPLANATION Utilization Management Restrictions

PA

Prior Authorization

Restriction

You (or your physician) are required to get prior

authorization from Centers Plan for Healthy Living before you fill your prescription for this drug. Without prior

approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug. PA BvD Prior Authorization Restriction for Part B vs Part D Determination

This drug may be eligible for payment under Medicare Part B or Part D. You (or your physician) are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living to determine that this drug is covered under Medicare Part D before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug. PA-HRM Prior Authorization Restriction for High Risk Medications

This drug has been deemed by CMS to be potentially

harmful and therefore, a High Risk Medication for Medicare beneficiaries 65 years or older. Members age 65 yrs or older are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug.

PA NSO

Prior Authorization Restriction for New Starts Only

If you are a new member or if you have not taken this drug before, you (or your physician) are required to get prior authorization from Centers Plan for Healthy Living before you fill your prescription for this drug. Without prior

approval, Centers Plan for Healthy Living may not cover this drug.

QL Quantity Limit Restriction

Centers Plan for Healthy Living limits the amount of this drug that is covered per prescription, or within a specific time frame.

ST Step Therapy Restriction

Before Centers Plan for Healthy Living will provide coverage for this drug, you must first try another drug(s) to treat your medical condition. This drug may only be covered if the other drug(s) does not work for you.

Other Special Requirements for Coverage

LA Limited Access Drug

This prescription may be available only at certain

pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Member Services toll-free at 855-270-1600, Monday through Sunday, 8am-8pm EST. TTY/TDD users should call

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H6988_ENR1085_2015 File and Use 09/02/2014 8

ABBREVIATION DESCRIPTION

adh. patch adhesive patch

aer br act aerosol, breath activated aer pow aerosol, powder

aer pow ba aerosol powder, breath activated aer refill aerosol refill

aer w/adap aerosol with adapter

ampul ampule

blkbaginj bulk bag injection

cap dr mp capsule, delayed release multiphasic cap ds pk capsule, dose pack

cap er 12h capsule, 12 hour extended release cap er 24h capsule, 24 hour extended release cap er deg capsule, extended release degradable cap er pel capsule, extended release pellets cap mphase capsule, multiphasic

cap.sa 24h capsule, 24 hour sustained action cap.sr 12h capsule, 12 hour sustained release cap.sr 24h capsule, 24 hour sustained release cap24h pct capsule, 24 hour controlled-onset pellets cap24h pel capsule, 24 hour sustained release pellets cap sprink capsule, sprinkle

cap sr pel capsule sustained release pellets cap w/dev capsule with device

capsule dr capsule, delayed release capsule er capsule, extended release capsule sa capsule, sustained action cmb cappad combination: capsule, pad cmb ont fm combination: ointment, foam cmb ont lt combination: ointment, lotion cmb tabpad combination: tablet, pad combo. pkg combination package

cpmp 12hr capsule, 12 hour multiphasic cpmp 24hr capsule, 24 hour multiphasic cpmp 30-70 capsule, multiphasic, 30%-70% cpmp 50-50 capsule, multiphasic, 50%-50% cream(g), cream(gm) cream (grams)

cream(ml) cream (milliliters) cream/appl cream with applicator

cream, er (g) cream, extended release (grams) cream pack cream, package

dehp fr bg di(2-ethylhexyl)phthalate free bag dis needle disposable needle

(11)

H6988_ENR1085_2015 File and Use 09/02/2014 9 disk w/dev disk with inhalation device

disp syrin disposable syringe drops susp drops, suspension drps hpvis drops, hyperviscous emul adhes emulsion adhesive emul packt emulsion packet emulsn(g) emulsion (grams) foam/appl. foam with applicator froz.piggy frozen piggyback

g gram

gel/pf app gel with prefilled applicator

gel (gm) gel (grams)

gel (ml) gel (milliliters)

gel md pmp gel in metered dose pump gel w/appl gel with applicator gel w/pump gel with pump gran pack granule pack hfa aer ad hfa aerosol adapter infus. btl infusion bottle insuln pen insulin pen

ip soln intraperitoneal solution irrig soln irrigating solution iv soln. intravenous solution

jel jelly

jelly/app jelly with applicator

jel/pf app jelly with pre-filled applicator kit cl&crm kit: cleanser and cream

kt crm le kit: cream, lotion emollient kt lotn ce kit: lotion, cream emollient kt oint le kit: ointment, lotion emollient lotion, er lotion, extended release lozenge hd lozenge handle

m.ht patch medicated heated patch ma buc tab mucoadhesive buccal tablet

mcg microgram

med. pad medicated pad med. swab medicated swab med. tape medicated tape

mg milligram

ml milliliter

muc er 12h mucoadhesive system, 12 hour extended release ndl fr inj needle for injection

nl fm susp nail film suspension oint. (g), oint.(gm) ointment (grams)

(12)

H6988_ENR1085_2015 File and Use 09/02/2014 10 oral conc oral concentrate

oral susp oral suspension paste (g) paste (grams)

patch td24 patch, 24 hour transdermal patch td72 patch, 72 hour transdermal patch tdsw patch, biweekly transdermal patch tdwk patch, weekly transdermal

pca syring patient-controlled analgesic syringe pca vial patient-controlled analgesic vial pellet(ea) pellet (each)

pen ij kit pen injector kit pen injctr pen injector pggybk btl piggyback bottle plast. bag plastic bag powd pack powder pack

sol md pmp solution with multi-dose pump sol w/appl solution with applicator

sol/pf app solution with pre-filled applicator sol-gel solution, gel-forming

soln recon solution, reconstituted soln(gram) solution (grams) spray susp spray, suspension spray/pump spray with pump stick(ea) stick (each) supp.rect suppository, rectal supp.vag suppository, vaginal

suppos. suppository

sus er 24h suspension, 24 hour extended release sus er rec suspension, extended release reconstituted sus mc rec suspension, microcapsule reconstituted suspdr pkt suspension, delayed release packet susp recon suspension, reconstituted

syringekit syringe kit tab chew tablet, chewable

tab er 12h tablet, 12 hour extended release tab er 24h tablet, 24 hour extended release tab er prt tablet, extended release particles tab er seq tablet, extended release sequels tab disper tablet, dispersible

tab ds pk tablet, dose pack

tab er 24 tablet, 24 hour extended release tab mphase tablet, multiphasic

tab part tablet, particles

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H6988_ENR1085_2015 File and Use 09/02/2014 11 tab rapdis tablet, rapid disintegrating

tab subl tablet, sublingual

tab.sr 12h tablet, 12 hour sustained release tab.sr 24h tablet, 24 hour sustained release

tabergr24hr tablet, 24 hour gradual extended release tablet dr tablet, delayed release

tablet, er tablet, extended release tablet eff tablet, effervescent tablet sa tablet, sustained action tablet sol tablet, soluble

tb er dspk tablet, extended release dose pack tb mp dspk tablet, multiphasic dose pack

tb rd dspk tablet, rapid disintegrating dose pack tbdspk 3mo tablet, 3-month dose pack

tbmp 12hr tablet, 12 hour multiphasic tbmp 24hr tablet, 24 hour multiphasic

u unit

(14)

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction pages of this document

12 CPHL Advantage Care 2015 Part D Formulary

Formulary ID: 15450.000, Version: 12

Effective: July 01, 2015

Analgesics

Analgesics, Miscellaneous

acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with Codeine)

1 QL (2700 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg

(Tylenol-Codeine No.3) 1 QL (360 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg

(Tylenol-Codeine No.3) 1 QL (180 per 30 days)

buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) 1

butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule 50-325-40 mg

(Esgic) 1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) 1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

butalbital-acetaminophen (Tencon) 1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg

(Esgic) 1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) 1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) 1 QL (5 per 28 days)

BUTRANS 2 QL (4 per 28 days)

codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) 1 QL (180 per 30 days)

codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule 30-50-325-40 mg

(Fiorinal with Codeine #3)

1 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

DURAMORPH (PF) 3

fentanyl citrate (Actiq) 4 PA; QL (120 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr

(Duragesic) 1 PA; QL (20 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour

(Duragesic) 1 PA; QL (10 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) 1 QL (2700 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg

(Norco) 1 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days)

(15)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

(Norco) 1 QL (360 per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) 1 QL (150 per 30 days)

hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml

(Hydromorphone HCl/PF)

1

hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml

(Dilaudid) 1

hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) 1

hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) 1

hydromorphone oral liquid (Dilaudid) 1 QL (1200 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg (Dilaudid) 1 QL (180 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) 1 QL (240 per 30 days)

LAZANDA 4 PA; QL (30 per 30 days)

levorphanol tartrate (Levorphanol Tartrate) 1 QL (180 per 30 days)

methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) 1 QL (90 per 30 days)

methadone injection (Methadone HCl) 1

methadone oral (Methadone HCl) 1 QL (1800 per 30 days)

methadone oral (Diskets) 1 QL (360 per 30 days)

morphine concentrate oral solution (Msir) 1 QL (200 per 30 days)

morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) 1

morphine injection solution 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml

(Morphine Sulfate) 1

morphine injection syringe (Morphine Sulfate) 1

morphine intramuscular (Morphine Sulfate) 1

morphine intravenous (Morphine Sulfate) 1

morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

(Morphine Sulfate) 1

morphine intravenous (Morphine Sulfate) 1

morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) 1 QL (700 per 30 days)

morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) 1 QL (300 per 30 days) MORPHINE ORAL TABLET 1 QL (180 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 100 mg, 30 mg, 60 mg

(MS Contin) 1 QL (120 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 15 mg, 200 mg

(MS Contin) 1 QL (180 per 30 days)

morphine rectal (Morphine Sulfate) 1

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NUCYNTA ER 2 QL (60 per 30 days)

oxycodone hcl-acetaminophen oral solution 5-325 mg/5 ml

(Oxycodone

HCl/Acetaminophen)

1 QL (1800 per 30 days)

oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

(Xolox) 1 QL (360 per 30 days)

oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet 5-500 mg

oxycodone hcl-aspirin (Percodan) 1 QL (360 per 30 days)

oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) 1 QL (180 per 30 days)

oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) 1 QL (1300 per 30 days)

oxycodone oral tablet (Percolone) 1 QL (180 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-10-325 mg, 5-10-325 mg, 7.5-10-325 mg

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-650 mg

oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-500 mg

oxycodone-aspirin (Percodan) 1 QL (360 per 30 days) OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG

2 QL (60 per 30 days)

OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG

oxymorphone oral tablet (Opana) 1 QL (180 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

(Opana ER) 1 QL (60 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg, 40 mg

(Opana ER) 1 QL (120 per 30 days)

tramadol oral tablet (Ultram) 1 QL (240 per 30 days)

tramadol-acetaminophen (Ultracet) 1 QL (240 per 30 days)

xylon 10 (Ibudone) 1 QL (150 per 30 days)

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents

CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN

3

celecoxib (Celebrex) 1 QL (60 per 30 days)

choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate)

(17)

COMFORT PAC-IBUPROFEN 1

COMFORT PAC-MELOXICAM 1

COMFORT PAC-NAPROXEN 1

diclofenac potassium (Cataflam) 1

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr

(Voltaren-XR) 1

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

(Diclofenac Sodium) 1

diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 4

diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) 1

diflunisal (Diflunisal) 1

etodolac (Etodolac) 1

fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) 1

FLECTOR 2 PA

flurbiprofen (Ansaid) 1

ibuprofen oral (Ibuprofen) 1

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

(Ibuprofen) 1

indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (240 per 30 days)

indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (120 per 30 days)

indomethacin oral capsule, extended release

(Indomethacin) 1 PA-HRM; QL (60 per 30 days)

indomethacin sodium (Indocin I.V.) 1 PA-HRM

ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) 1

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

(Ketoprofen) 1

ketorolac injection cartridge 15 mg/ml (Toradol) 1 QL (40 per 30 days)

ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) 1 QL (20 per 30 days)

ketorolac injection solution 15 mg/ml (Ketorolac Tromethamine)

ketorolac injection solution 30 mg/ml (1 ml)

(Ketorolac Tromethamine)

ketorolac intramuscular solution (Ketorolac Tromethamine)

ketorolac oral (Ketorolac Tromethamine)

(18)

meloxicam (Mobic) 1

nabumetone (Nabumetone) 1

naproxen oral suspension (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

(Ec-Naprosyn) 1

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

(Anaprox) 1

piroxicam (Feldene) 1

salsalate (Salsalate) 1

sulindac oral (Sulindac) 1

tolmetin (Tolmetin Sodium) 1

VOLTAREN TOPICAL 2

Anesthetics

Local Anesthetics

glydo (Lidocaine HCl) 1

lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only)

lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only)

lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) 1

lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) 1

lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator

(Lidocaine HCl) 1

lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) 1

lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 1

lidocaine topical adhesive patch,medicated

(Lidoderm) 1 PA

lidocaine topical ointment (Lidocaine) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only)

lidocaine-prilocaine topical (EMLA) 1 PA BvD; (PA for ESRD Only)

lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocaine) 1 PA BvD

LIDODERM 3 PA

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

acamprosate (Campral) 1

(19)

buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl)

1 PA; QL (90 per 30 days)

bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) 1

CHANTIX 2 QL (168 per 84 days)

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 2 QL (56 per 28 days) CHANTIX STARTING MONTH BOX 2 QL (53 per 28 days)

disulfiram (Antabuse) 1

naloxone (Naloxone HCl) 1

naltrexone hcl (Revia) 1

naltrexone (Revia) 1

NICOTROL 3

ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 1.4-0.36 MG, 5.7-1.4 MG

ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-2.1 MG

Antianxiety Agents

Benzodiazepines

alprazolam oral tablet (Xanax) 1 QL (90 per 30 days)

alprazolam oral tablet extended release 24 hr 0.5 mg

(Xanax XR) 1 QL (90 per 30 days)

alprazolam oral tablet extended release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg

(Xanax XR) 1 QL (60 per 30 days)

alprazolam oral tablet,disintegrating (Alprazolam) 1 QL (90 per 30 days)

chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) 1 QL (120 per 30 days)

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 1 QL (300 per 30 days)

clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

(Clonazepam) 1 QL (90 per 30 days)

clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg

(Clonazepam) 1 QL (300 per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) 1 QL (120 per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg, 7.5 mg

(Tranxene T-Tab) 1 QL (60 per 30 days)

DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT 12.5-15-17.5-20 MG

3

diazepam injection (Diazepam) 1 QL (10 per 28 days)

(20)

diazepam oral solution (Diazepam) 1 QL (1200 per 30 days)

diazepam oral tablet (Valium) 1 QL (120 per 30 days)

diazepam rectal (Diastat Acudial) 1

estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days)

estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days)

flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days)

flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days)

lorazepam oral solution (Ativan) 1 QL (150 per 30 days)

lorazepam injection solution (Ativan) 1 QL (2 per 30 days)

lorazepam injection syringe (Ativan) 1 QL (2 per 30 days)

lorazepam oral tablet (Ativan) 1 QL (90 per 30 days)

(21)

midazolam (pf) injection syringe 2 mg/2 ml (1 mg/ml)

(Midazolam HCl/PF) 1 QL (2 per 30 days)

midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) 1 QL (10 per 30 days) ONFI ORAL SUSPENSION 3 PA NSO; QL (480 per 30

days)

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 3 PA NSO; QL (60 per 30 days)

temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg

(Restoril) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 days)

temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days)

triazolam oral tablet 0.125 mg (Halcion) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 days)

triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 days)

(22)

Aminoglycosides

BETHKIS 4 PA BvD

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback

(Gentamicin In Nacl, Iso-Osm)

1

gentamicin injection solution (Garamycin) 1

gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) 1

gentamicin sulfate (pf) intravenous solution

(Gentamicin Sulfate/PF) 1

neomycin (Neomycin Sulfate) 1

streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) 1

TOBI PODHALER INHALATION 4 QL (224 per 28 days)

tobramycin in 0.225 % nacl (Tobi) 4 PA BvD

tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium Chloride)

1

tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) 1

Antibacterials, Miscellaneous

bacitracin intramuscular (Bacitracin) 1

chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ)

1

clindamycin hcl (Cleocin HCl) 1

clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w)

1

clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 1

clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) 1

clindamycin phosphate intravenous solution

(Cleocin Phosphate) 1

colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral)

1

CUBICIN 4

linezolid (Zyvox) 4

methenamine hippurate (Hiprex) 1

methenamine mandelate oral tablet 1 gram

(Methenamine Mandelate)

(23)

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobid) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days)

nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 1 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days)

SYNERCID 4

trimethoprim (Trimethoprim) 1

vancomycin in d5w intravenous piggyback (Vancomycin

HCl/D5W)

1

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg

(Vancomycin HCl) 1

vancomycin intravenous recon soln 500 mg

(Vancomycin HCl/D5W)

1

vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 4

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 4 PA; QL (9 per 30 days) XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 4 ST; QL (60 per 30 days)

ZYVOX ORAL 4

Cephalosporins

cefaclor oral capsule (Cefaclor) 1

cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

(Cefaclor) 1

cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) 1

cefadroxil oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

(Cefadroxil) 1

cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) 1

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml

(Cefazolin Sodium) 1

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 ml

(Cefazolin

Sodium/Dextrose, Iso)

1

(24)

cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g

(Cefazolin Sodium) 1

cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) 1

cefdinir (Cefdinir) 1

cefditoren pivoxil (Spectracef) 1

cefepime (Maxipime) 1 CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 3 CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 3 cefotaxime (Claforan) 1 cefoxitin (Mefoxin) 1

cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml

(Cefoxitin

1

cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) 1

cefprozil (Cefprozil) 1

ceftazidime (Fortaz) 1

ceftazidime intravenous recon soln 1 gram, 2 gram

(Ceftazidime) 1

ceftibuten (Cedax) 1

ceftriaxone in dextrose,iso-os (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso)

1

ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) 1

ceftriaxone intravenous (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso)

1

cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) 1

cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg

(Zinacef) 1

cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) 1

cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime

1

cephalexin oral capsule (Keflex) 1

cephalexin oral suspension for reconstitution

(Cephalexin) 1

cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 3

SUPRAX ORAL TABLET 3

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 3

(25)

Macrolides

azithromycin (Zithromax) 1

clarithromycin oral suspension for reconstitution

(Biaxin) 1

clarithromycin oral tablet (Biaxin) 1

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr

(Biaxin XL) 1

DIFICID 4 QL (20 per 10 days)

ERYTHROCIN 3

erythromycin base oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg

(Erythromycin Base) 1

ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG

1

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution

(Eryped 200) 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin Ethylsuccinate)

1

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)

(Erythromycin Base) 1

erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) 1

erythromycin stearate oral tablet 250 mg (Erythromycin Stearate) 1

Miscellaneous B-Lactam Antibiotics

aztreonam (Azactam) 1 CAYSTON 4 LA imipenem-cilastatin (Primaxin) 1 INVANZ 3 meropenem (Merrem) 1 Penicillins

amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1

amoxicillin oral suspension for reconstitution

(Amoxil) 1

amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

(Amoxicillin) 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution

(Augmentin) 1

(26)

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr

(Augmentin XR) 1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable

(Amoxicillin/Potassium Clav)

1

ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1

ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) 1

ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) 1

ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1

ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn) 1

BICILLIN C-R 3

BICILLIN L-A 3

dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) 1

nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm)

3

nafcillin injection (Unipen) 1

nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) 1

oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin

1

oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) 1

oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) 1

penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose-Water)

1

penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) 1

penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) 1

penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) 1

piperacillin-tazobactam intravenous recon soln

(Zosyn) 1

Quinolones

ciprofloxacin (Cipro) 1

ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1

ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) 1

ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml

(Cipro I.V.) 1

levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) 1

levofloxacin intravenous (Levofloxacin) 1

levofloxacin oral (Levaquin) 1

moxifloxacin (Avelox) 1

(27)

Sulfonamides

sulfadiazine oral (Sulfadiazine) 1

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 1 sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1

sulfasalazine (Azulfidine) 1 sulfatrim (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 1 sulfazine (Azulfidine) 1 sulfazine ec (Azulfidine) 1 Tetracyclines

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) 1

doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) 1

doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) 1

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) 1

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) 1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg (Adoxa) 1

doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) 1

doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 1

doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution

(Vibramycin) 1

doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) 1

minocycline oral capsule (Minocin) 1

minocycline oral tablet (Minocycline HCl) 1

tetracycline (Ala-Tet) 1

TYGACIL 4

Anticancer Agents

Anticancer Agents

ABRAXANE 4

ADCETRIS 4 PA NSO; QL (4 per 21

days)

AFINITOR DISPERZ 4 PA NSO; QL (112 per 28

days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 4 PA NSO; QL (56 per 28 days)

(28)

Effective: July 01, 2015 AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5

MG, 7.5 MG

4 PA NSO; QL (28 per 28 days)

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 4 anastrozole (Arimidex) 1 ARRANON 4 ARZERRA 4 PA NSO AVASTIN 4 PA NSO azacitidine (Vidaza) 4 BELEODAQ 4 PA NSO bicalutamide (Casodex) 1

bleomycin (Bleomycin Sulfate) 1 PA BvD

BLINCYTO 4 PA NSO; QL (140 per

365 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 4 PA NSO; QL (120 per 30 days)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 4 PA NSO; QL (30 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 4 PA NSO; QL (30 per 30 days)

carboplatin intravenous solution (Carboplatin) 1

cisplatin (Cisplatin) 1

COMETRIQ 4 PA NSO; QL (112 per 28

days)

cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) 1 PA BvD CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL

CAPSULE

3 PA BvD; ST

cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) 1 PA BvD; ST

CYRAMZA 4 PA NSO

cytarabine (Cytarabine) 1 PA BvD

cytarabine (pf) injection recon soln (Cytarabine/PF) 1 PA BvD

cytarabine (pf) injection solution (Cytarabine/PF) 1 PA BvD

dacarbazine intravenous recon soln (Dtic-Dome IV) 1

dactinomycin (Dactinomycin) 1

decitabine (Dacogen) 4

doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 mg

(29)

doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous suspension 2 mg/ml

(Doxil) 4 PA BvD

doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 4 PA BvD

DROXIA 2

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG

EMCYT 2

epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml

(Ellence) 1

ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO

ERIVEDGE 4 PA NSO; QL (30 per 30

days)

ETOPOPHOS 3

etoposide intravenous (Etoposide) 1

exemestane (Aromasin) 1

FARESTON 4

FARYDAK 4 PA NSO; QL (6 per 21

days)

FASLODEX 4

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

3

floxuridine (FUDR) 1 PA BvD

fludarabine (Fludara) 1

fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml

(Fluorouracil) 1 PA BvD

flutamide (Flutamide) 1

GAZYVA 4 PA NSO; QL (40 per 28

days)

gemcitabine intravenous recon soln 1 gram

(Gemzar) 4

GILOTRIF 4 PA NSO; QL (30 per 30

days)

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 4 PA NSO; QL (90 per 30 days)

(30)

Effective: July 01, 2015 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30

days)

HALAVEN 4 PA NSO; QL (24 per 28

days)

HERCEPTIN 4 PA NSO

HEXALEN 4

hydroxyurea (Hydrea) 1

IBRANCE 4 PA NSO; QL (21 per 28

days)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 4 PA NSO; QL (30 per 30 days)

ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) 1 PA BvD

ifosfamide intravenous solution (Ifex) 1 PA BvD

ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 4 PA BvD

IMBRUVICA 4 PA NSO; QL (120 per 30

days)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 4 PA NSO; QL (180 per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 days)

ISTODAX 4 PA NSO

IXEMPRA 4

JAKAFI 4 PA NSO; QL (60 per 30

days)

JEVTANA 4

KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN

4 PA NSO

KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN

4 PA NSO

KYPROLIS 4 PA NSO; QL (6 per 28

days)

LENVIMA 4 PA NSO

letrozole (Femara) 1

LEUKERAN 3

leuprolide (Leuprolide Acetate) 1

lomustine (Gleostine) 1

LUPRON DEPOT 4 QL (1 per 28 days)

(31)

Effective: July 01, 2015 LUPRON DEPOT (4 MONTH) 4 QL (1 per 84 days)

LUPRON DEPOT (6 MONTH) 4 QL (1 per 168 days)

LUPRON DEPOT-PED 4 QL (1 per 28 days)

LUPRON DEPOT-PED (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

LYNPARZA 4 PA NSO; QL (480 per 30

days)

LYSODREN 2

MARQIBO 4 PA NSO; QL (4 per 28

days)

MATULANE 4

MEGACE ES 4

megestrol oral suspension (Megace) 1

megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) 1

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 4 PA NSO; QL (90 per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 4 PA NSO; QL (30 per 30 days)

melphalan hcl intravenous (Alkeran) 4

mercaptopurine (Purinethol) 1

methotrexate sodium (pf) injection recon soln

(Methotrexate Sodium/PF)

1 PA BvD

methotrexate sodium (pf) injection solution

(Methotrexate Sodium) 1 PA BvD

methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD

methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 1 PA BvD; ST

mitomycin intravenous recon soln (Mitomycin) 1 PA BvD

mitoxantrone (Novantrone) 1

MUSTARGEN 2

NEXAVAR 4 PA NSO; QL (120 per 30

days)

NILANDRON 2

ONCASPAR 4 PA NSO

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML

4 PA NSO

oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml

(Eloxatin) 4

paclitaxel (Paclitaxel) 1

(32)

POMALYST 4 PA NSO; QL (21 per 28

days)

PROLEUKIN 4

PURIXAN 4

REVLIMID 4 PA NSO; LA; QL (21

per 28 days)

RITUXAN 4 PA NSO

SOLTAMOX 3

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 4 PA NSO; QL (60 per 30 days)

STIVARGA 4 PA NSO; QL (84 per 28

days)

SUTENT 4 PA NSO; QL (30 per 30

days)

SYLVANT 4 PA NSO

SYNRIBO 4 PA NSO; QL (28 per 28

days)

TABLOID 2

TAFINLAR 4 PA NSO; QL (120 per 30

days)

tamoxifen (Tamoxifen Citrate) 1 TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25

MG

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 4 PA NSO; QL (90 per 30 days)

TARGRETIN ORAL 4 PA NSO; QL (420 per 30

days)

TARGRETIN TOPICAL 4 PA NSO; QL (60 per 28

days)

TASIGNA 4 PA NSO; QL (112 per 28

days)

TEMODAR INTRAVENOUS 4 PA NSO; (vial only)

toposar intravenous (Etoposide) 1

topotecan intravenous (Hycamtin) 4

TORISEL 4 PA BvD; QL (4 per 28

days) TREANDA INTRAVENOUS RECON

SOLN

4 TREANDA INTRAVENOUS

SOLUTION

(33)

Effective: July 01, 2015 TRELSTAR INTRAMUSCULAR

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4 QL (1 per 168 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML 4 QL (1 per 84 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML 4 QL (1 per 168 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML 4 QL (1 per 28 days)

tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 4 (capsule: 10mg)

TREXALL 3 PA BvD; ST TYKERB 4 VALSTAR 4 VECTIBIX INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO VELCADE 4 PA NSO

vinblastine intravenous (Vinblastine Sulfate) 1 PA BvD

vincristine (Vincristine Sulfate) 1 PA BvD

vincristine sulfate intravenous solution 1 mg/ml

(Vincristine Sulfate) 1 PA BvD

vinorelbine intravenous solution (Navelbine) 1

VOTRIENT 4 PA NSO; QL (120 per 30

days)

XALKORI 4 PA NSO; QL (60 per 30

days)

XTANDI 4 PA NSO; QL (120 per 30

days) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 4 PA NSO

ZELBORAF 4 PA NSO; QL (240 per 30

days) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG 3 QL (1 per 84 days) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 3 QL (1 per 28 days) ZOLINZA 4

ZYDELIG 4 PA NSO; QL (60 per 30

days)

ZYKADIA 4 PA NSO; QL (140 per 28

days)

ZYTIGA 4 PA NSO; QL (120 per 30

(34)

Anticholinergic Agents

Antimuscarinics/Antispasmodics

atropine injection solution 0.4 mg/ml (Atropine Sulfate) 1

atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

(Atropine Sulfate) 1

propantheline (Propantheline Bromide) 1

Anticonvulsants

Anticonvulsants

APTIOM 3 ST

BANZEL 3 ST

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

(Carbatrol) 1

carbamazepine oral suspension (Tegretol) 1

carbamazepine oral tablet (Tegretol) 1

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

(Tegretol XR) 1

carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) 1 CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 2

DILANTIN 2

divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) 1

divalproex oral tablet extended release 24 hr

(Depakote ER) 1

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote) 1 ethosuximide (Zarontin) 1 felbamate (Felbatol) 1 fosphenytoin (Cerebyx) 1 FYCOMPA 3 ST

gabapentin oral capsule (Neurontin) 1

gabapentin oral solution (Neurontin) 1

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) 1 GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16

MG

2

LAMICTAL ORAL TABLET, CHEWABLE DISPERSIBLE 2 MG

3

lamotrigine oral tablet (Lamictal) 1

lamotrigine oral tablet extended release 24hr

(35)

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

(Lamictal) 1

lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35)

(Lamictal (Blue)) 1

levetiracetam intravenous (Keppra) 1

levetiracetam oral solution (Keppra) 1

levetiracetam oral tablet (Keppra) 1

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

(Keppra XR) 1

LUMINAL 3 QL (2 per 30 days)

LYRICA ORAL CAPSULE 2 QL (90 per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 2 QL (900 per 30 days)

oxcarbazepine (Trileptal) 1

OXTELLAR XR 3 ST

PEGANONE 2

phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) 1 QL (1500 per 30 days)

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

(Phenobarbital) 1 QL (90 per 30 days)

phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) 1 QL (200 per 30 days)

phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital Sodium) 1 QL (2 per 30 days)

phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml (Dilantin-125) 1

phenytoin oral (Dilantin) 1

phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) 1

phenytoin sodium extended (Dilantin) 1 POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300

MG, 400 MG

3 ST; QL (90 per 30 days)

POTIGA ORAL TABLET 50 MG 3 ST; QL (270 per 30 days)

primidone (Mysoline) 1

QUDEXY XR 3 ST

SABRIL 4

tiagabine (Gabitril) 1

topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) 1

topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) 1

topiramate oral tablet (Topamax) 1

TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 3

(36)

valproate sodium (Depacon) 1

valproic acid (Depakene) 1

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml

(Depakene) 1

VIMPAT INTRAVENOUS 3 ST; QL (200 per 5 days) VIMPAT ORAL SOLUTION 3 ST; QL (1200 per 30

days)

VIMPAT ORAL TABLET 3 ST; QL (60 per 30 days)

zonisamide (Zonegran) 1

Antidementia Agents

Antidementia Agents

donepezil oral tablet (Aricept) 1 QL (30 per 30 days)

donepezil oral tablet,disintegrating (Aricept Odt) 1 QL (30 per 30 days) EXELON TRANSDERMAL PATCH 24

HOUR 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24 HR

galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

(Razadyne ER) 1 QL (30 per 30 days)

galantamine oral solution (Razadyne) 1 QL (200 per 30 days)

galantamine oral tablet (Razadyne) 1 QL (60 per 30 days) NAMENDA ORAL SOLUTION 2 QL (360 per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 2 QL (60 per 30 days) NAMENDA TITRATION PAK 2 QL (49 per 28 days) NAMENDA XR ORAL

CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK

NAMENDA XR ORAL

CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR

rivastigmine tartrate (Exelon) 1 QL (60 per 30 days)

Antidepressants

Antidepressants

amitriptyline (Amitriptyline HCl) 1 PA NSO-HRM

amoxapine (Amoxapine) 1

BRINTELLIX 3 ST

bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) 1

bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) 1

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr

(Wellbutrin XL) 1

citalopram oral solution (Citalopram Hydrobromide)

(37)

citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL (30 per 30 days)

clomipramine (Anafranil) 1 PA NSO-HRM

desipramine oral (Norpramin) 1

doxepin oral (Doxepin HCl) 1 PA NSO-HRM

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 60 mg

(Cymbalta) 1 QL (60 per 30 days)

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg

(Cymbalta) 1 QL (30 per 30 days)

EMSAM 3 QL (30 per 30 days)

escitalopram oxalate (Lexapro) 1

FETZIMA 3 ST

fluoxetine oral capsule (Prozac) 1

fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)

(Prozac Weekly) 1

fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) 1

fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg (Fluoxetine HCl) 1 FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG 1

fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr

(Luvox CR) 1

fluvoxamine oral tablet (Fluvoxamine Maleate) 1

imipramine hcl (Tofranil) 1 PA NSO-HRM

imipramine pamoate (Tofranil-Pm) 1 PA NSO-HRM

KHEDEZLA 3 ST; QL (30 per 30 days)

maprotiline (Maprotiline HCl) 1

MARPLAN 3

mirtazapine (Remeron) 1

nefazodone (Nefazodone HCl) 1

nortriptyline oral capsule (Pamelor) 1

nortriptyline oral solution (Nortriptyline HCl) 1

olanzapine-fluoxetine (Symbyax) 1

paroxetine hcl oral tablet (Paxil) 1

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr

(Paxil CR) 1

PAXIL ORAL SUSPENSION 3

perphenazine-amitriptyline (Perphenazine/Amitripty line HCl)

1 PA NSO-HRM

phenelzine (Nardil) 1