J.F. Hoek, N.F. de Pijper, M. W. Ribbe, J.A. Stoop (red.)
VERPLEEGHUISGENEESKUNDE
Een vak van doen en laten
Deze uitgave is tot stand gekomen in samenwerking met de Verpleeghuisartsopleiding, Vakgroep Huisarts-. Verpleeghuis- en Sociale Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam.
vrije Universiteit amsterdam
© De rechten berusten bij de auteurs der afzonderlijke hoofdstukken, 1996. Omslagontwerp: Audiovisueel Centrum/VU, Amsterdam.
Uitgeverij De Tijdstroom BV, Postbus 19135, 3501 DC Utrecht.
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, hetzij mechanisch, door foto-kopieën, opnamen ofenige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351 zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985. Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen.
Voor het overnemen van één of meer gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.
INHOUD
TEN GELEIDE 9
REDACTIONELE KANTTEKENINGEN
Artikelenreeks over verpleeghuisgeneeskunde, N.E de Pijper, M. W. Ribbe en J.A. Stoop 13
KLINISCHE LESSEN
Verpleeghuiszorg. Doen wat vroeger anders of niet werd gedaan,
J.A. Stoop en B.H. Kooistra 19
Mag ik u even voorstellen ...? Drie verpleeghuispatiënten, M. Bakker-Wïnnubst 24 Opname in een verpleeghuis. Nood of deugd?, J.M. G.A. Schols, M. W. Ribbe
en J.A. Stoop 31
Genuanceerd decubitusbeleid in het verpleeghuis, G.L. Schut, R.J. van Marum
en M. W. Ribbe 37
Hygiëne in het verpleeghuis, H.J.M. Cools en P.J. van den Broek 42 Meningsverschil over sondevoeding bij een demente patiënt, /. Y. Tan
en J. S. G. van den Bosch 47
Wel of niet naar het ziekenhuis? Een dilemma in de verpleeghuisgeneeskunde,
J. W.P.M. Konings en M. W. Ribbe 52
Voedingsproblemen bij verpleeghuispatiënten door beperkingen in het functioneren,
A.M.M. Berkhout en P. van Houten 58
Delier in het verpleeghuis, H.J. Mensink en T.J. Heeren 63 Revalidatie van de CVA-patiënt in het verpleeghuis, M. Bakker-Winnubst
en C.M.P.M. Hertogh 68
Scripta manent? Over tekstverklaring en de wil op schrift, C.M.PM. Hertogh
en W. Deerenherg-Kessler 73
Progressieve supranucleaire verlamming. Een laat gestelde diagnose, R.J. van Marum,
J.M. Keizer en LI. Hertzberger 78
COMMENTAREN
Worden psychofarmaca in het verpleeghuis te vaak voorgeschreven?, M. W. Ribbe
en C.M.P.M. Hertogh 91
Levensverlenging of -bekorting bij ernstig demente patiënten. Nuanceringen vanuit de verpleeghuisgeneeskunde, C.M.P.M. Hertogh, M.W. Ribbe, J.W.P.M. Konings
en M. T. Muller 96
Verpleeghuisgeneeskunde. Een nieuw medisch vakgebied, N.F de Pijper, M. W. Ribbe
en J.A. Stoop 102
CAPITA SELECTA
Huisartsgeneeskunde en verpleeghuisgeneeskunde. Een vergelijking, M. de Haan
en M. W. Ribbe 109
Pathofysiologie en klinische kenmerken van decubitus, R.J. van Marum, G.L. Schut,
M. W. Ribbe en J.H. Meijer 117
VOOR DE PRAKTIJK
Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid, J.J.M, van Delden 127
OORSPRONKELIJKE STUKKEN
Hoe wordt gehandeld bij psychogeriatrische patiënten die niet meer eten?,
B.E. Lahuis, M.A. Paping en J.J.M, van Delden 137
Afname van geneesmiddelengebruik na opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Stoppen is mogelijk, R.T.C.M. Koopmans, H.H.C, de Vaan, H.J.M, van den Hoogen,
F.W.J. Gribnau, Y.A. Hekster en C. van Weel 143
Slechthorendheid bij verpleeghuispatiënten niet goed op te sporen door af te gaan op
het oordeel van verplegenden en patiënten, M. T. Muller, R. Verfaille en M. W. Ribbe 151 De samenhang van ongewenst urineverlies met andere beperkingen in het functioneren,
H.J.M. Cools en G.H. de Bock 156
Influenza-epidemic in een verpleeghuis door een virus dat niet in het vaccin was
opgenomen, W.E.P. Beyer, G. Bakker, R. van Beek en N. Masurel 161 Kenmerken van verpleeghuispatiënten bij eerste opname: leeftijd, geslacht en morbiditeit,
M. W. Ribbe, D.H.M. Frijters en J. Th. van Mens 168
Twaalf jaar infectiebeleid in een verpleeghuis, H.J.M. Cools 176 Levensbeëindigend handelen door huisartsen en verpleeghuisartsen zonder verzoek van de
patiënt, M. T. Muller, G. van der Wal. M. W. Ribbe en J. Th.M. van Eijk 183 Veranderingen in geneesmiddelengebruik tijdens verblijf in een psychogeriatrisch
verpleeghuis, R.T.C.M. Koopmans, H.H.C, de Vaan, H.J.M, van den Hoogen,
F.W.J. Gribnau, Y.A. Hekster en C. van Weel 189
Indicatoren voor progressie van de dementering bij verpleeghuispatiënten,
R.T.C.M. Koopmans, J.L.P. Ekkerink, H.J.M, van den Hoogen, P.G.A.M. Froeling
en C. van Weel 197
Sterfte van dementiepatiënten na opname in een verpleeghuis. Een analyse over 10 jaar,
Een uitbraak van meticilline-resistente Staphylococcus aureus in een verpleeghuis,
P.G.H. Peerbooms, W. Kelly, C. T. van Doorenmaalen en A. Leentvaar-Kuypers 214
Geringe prevalentie van meticilline-resistente Staphylococcus aureus in Nederlandse verpleeghuizen. 1991/1992, P.G.H. Peerbooms, H.M.E. Frénay, W.J. van Leeuwen,
H.J.M. Cools, W.D.H. Hendriks en A. Leentvaar-Kuypers 219
Ziekenhuisopnamen van verpleeghuispatiënten. Patiëntenkenmerken en doel van opname,
J. W.P.M. Konings. J.F. Wendte, J.A.C. Danse en M. W. Ribbe 224
Wie beslist over ziekenhuisopname van verpleeghuispatiënten?, J. W.P.M. Konings,
J.F. Wendte, J.A.C. Danse en M. W. Ribbe 232
Ziekenhuisopname van verpleeghuispatiënten: een moeilijke beslissing?,
J. W.P.M. Konings, J.F. Wendte, J.A.C. Danse en M. W. Ribbe 239
Kenmerken van patiënten tijdens verblijf in het verpleeghuis en bij ontslag, M. W. Ribbe,
J. Th. van Mens en D.H.M. Frißers 246
Voeding en voedingstoestand van vrouwelijke somatische verpleeghuispatiënten,
P van Houten en M.R.H. Löwik 254
Verpleeghuiszorg in beweging. Een inventariserend overzicht van vijf substitutieprojecten verpleeghuiszorg, J.M.G.A. Schols, N.J.S. Theunissen. V. Borst en M.E. Sinnema 262 Voorspellende variabelen voor de overlevingsduur van patiënten na opname in een
psychogeriatrisch verpleeghuis, onderzocht met algemene registratiegegevens,
V.C.M. vanAlem, J. Spijker, J. van Limbeek en W. van Tilburg 270
Delirium bij ouderen en DSM IV. Is er nu helderheid over verwardheid?,
C.M.P.M. Hertogh en P. Eikelenboom 279
Geriatrische revalidatie in een verpleeghuis en de Barthel-index als graadmeter,
E.M. Zijp, J.S.G. van den Bosch en S. van Hezik 287
Multipele longembolieën bij verpleeghuispatiënten herkenbaar door alertheid op bepaalde aspecifieke symptomen, W.L. Tan, V.G.M. Chel, M. Rooijers-Rebel en G. Henneman 294
CASUÏSTISCHE MEDEDELINGEN
Myiasis. Wondinfestatie door vliegemaden in een verpleeghuis, E.M. Zijp 303
BIJWERKINGEN VAN GENEESMIDDELEN
Pseudolymphoma-syndroom na gebruik van carbamazepine, A.A.L.M. Rondas
en P.G.A.M. Froeling 309
GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE
De drempel van de ouderdom. Medische en sociale zorg voor de oudere mens in de
Grieks-Romeinse Oudheid, H.F.J. Horstmanshoff 315
ARTS EN SAMENLEVING
Verpleeghuiszorg buiten de muren. Dagbehandeling, consultatie en substitutieprojecten,
MEDISCHE OPLEIDING
De beroepsopleiding tot verpleeghuisarts. I. Ontstaan en organisatie, N.F de Pijper
en J.A. Stoop 339
De beroepsopleiding tot verpleeghuisarts. II. Uitgangspunten en inhoud, M. W. Ribbe,
J.A. Stoop, W. Deerenberg-Kessler en C.M.P.M. Hertogh 343
Wetenschappelijk onderzoek in de verpleeghuisgeneeskunde. Een voorwaarde voor
professionalisering, M. W. Ribbe, M.E. Ooms, G. van der Wal en J. Th.M. van Eijk 348
GENEESKUNDE EN RECHT
Medische behandeling van wilsonbekwame patiënten in de Wet op de Geneeskundige
Behandelingsovereenkomst, J.J.M, van Delden 357
REGISTER VAN ZAKEN 363
De drempel van de ouderdom
Medische en sociale zorg voor de oudere mens
in de Grieks-Romeinse Oudheid
H. F. J. Horstmanshoff
'De drempel van de ouderdom' heet in de gedichten van Homerus de laatste levensfase. Is het, zoals de meeste interpretatoren veron-derstellen, de drempel die het leven scheidt van de dood? Of is het de barrière tussen het actieve leven en de tijd van rust? Was er eigen-lijk wel een tijd van rust? Voor welke interpre-tatie men ook kiest, waar men de grens tussen middelbare leeftijd en ouderdom ook trekt, in de Grieks-Romeinse Oudheid (het tijdvak van ongeveer 800 voor Christus tot 500 na Christus) was de ouderdom een herkenbare levensfase, die specifieke problemen met zich bracht. Men kan zich afvragen hoe de medi-sche en sociale zorg voor ouderen in de Oudheid geregeld was. Bestonden er bijvoor-beeld ook al verpleeghuizen of equivalenten daarvan?
Als de vraag in deze anachronistische vorm wordt gesteld, moet het antwoord ontkennend luiden. Verpleeghuizen bestaan in Nederland als officieel erkende instellingen pas sinds de jaren 70 van deze eeuw.' Directe voorlopers van verpleeghuizen, zelfs van algemene zie-kenhuizen, zijn in de voor-christelijke Grieks-Romeinse Oudheid niet te vinden. Verpleging was vrijwel uitsluitend thuiszorg. Wij weten van Asklepios-heiligdommen sinds de 5e eeuw voor Christus, waar zieken een toevlucht vonden in de hoop op wonderbaarlijke gene-zing ' zij werden daar echter niet verpleegd. We weten van het Tiber-eiland in Rome, waar afgedankte slaven werden achtergelaten, van de hospitalen voor de Romeinse legionairs. In de beide laatste gevallen gaat het echter om
NTvG 1995; 139, nr32
instellingen die slechts voor een deel van de bevolking bestemd waren.2 Pas in de 4e eeuw
na Christus horen we van 'gerokomeia' (let-terlijk: 'verzorgingshuizen voor bejaarden') in Constantinopel.1 Zorg voor zieken en armen
was een taak van de familie, niet van de over-heid. Rijke weldoeners stortten hun milde gaven uit over de burgers van een stad, arm én rijk, maar lieten zich aan de armen als zodanig weinig gelegen liggen.4
In het hiernavolgende wil ik onderzoeken welke veranderingen in de opvattingen over het menselijk lichaam en de maatschappij hebben geleid tot de instelling van deze gero-komeia in de late christelijke Oudheid. Daartoe zal ik eerst nagaan wie in de Oudheid tot de categorie ouderen werden gerekend, hoe talrijk zij waren en welke levensverwachting zij hadden, zowel in hun eigen perceptie als volgens de ons nu ter beschikking staande objectieve gegevens. Vervolgens zal ik de plaats behandelen die oudere mensen in de maatschappij innamen en de waardering die men voor de ouderdom had. Ook de opvattin-gen van de antieke medici over de ouderdom zal ik bespreken. Ten slofte zal ik een hoofd-stuk wijden aan de zorg voor de zieke, invali-de of aninvali-derszins behoeftige ouinvali-dere.
OBJECTIEVE LEEFTIJDSGRENZEN
316 GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE
wijzen die de categorie 'ouderen' duidelijk markeren. In grote lijnen is er in de Neder-landse maatschappij anno 1995 duidelijkheid: voor je 18e zitje op school en na je 65e werk je niet meer. Juist nu de pensioengerechtigde leeftijd in discussie is, is het goed ons te reali-seren dat die geen natuurlijk gegeven is, maar cultureel bepaald. Het algemene patroon in de Oudheid - afwijkende maatschappijvormen met een strikt jaarklassensysteem zoals de Spartaanse laat ik hier buiten beschouwing -wijkt aanzienlijk af van het patroon waaraan wij zijn gewend. Het moment waarop men begon met werken werd niet door wettelijke voorschriften bepaald, maar door biologische en sociale factoren. Hetzelfde gold voor het moment waarop men met werken ophield.
Het tijdstip waarop men aan het arbeidspro-ces ging deelnemen lag in het algemeen veel vroeger dan nu. Het merendeel van de vrije bevolking oefende vanaf ongeveer 12-jarige leeftijd een beroep uit, als leerjongen in dienst van een ambachtsman, of meewerkend in het boerenbedrijf op het land. Na de kinderjaren was er eigenlijk geen sprake van een duidelijk herkenbare periode van puberteit en adoles-centie, behalve voor de allerrijksten, die zich nog enige vrijheden konden permitteren. Al op jonge leeftijd droeg men
verantwoordelijkhe-den. We bezitten bijvoorbeeld grafinscripties van jonge artsen die op 16-17-jarige leeftijd volledig zelfstandig hun beroep uitoefenden.5
Ook aan de bovenkant van de menselijke leeftijdsschaal bestond geen duidelijke cesuur tussen actieven en niet-actieven, althans niet berustend op enige wettelijke basis. Er zijn veel voorbeelden bekend van staatslieden, dichters, redenaars en wijsgeren die tot aan hun dood op zeer hoge leeftijd actief waren.6
Sophocles (5e eeuw voor Christus) schreef op 92-jarige leeftijd zijn laatste tragedie. Cato voerde felle polemieken toen hij 85 jaar was. Ook mensen uit de lagere sociale strata werk-ten door totdat zij niet meer konden. Er waren uitzonderingen. Soldaten in het Romeinse leger werden als veteraan gepensioneerd op circa 46-jarige leeftijd en kregen een stuk land
of een som geld als pensioenvoorziening. Oude slaven werden soms bij testamentaire beschikking door hun meester vrijgelaten. Gladiatoren kregen na een aantal succesrijke gevechten een houten zwaard, waarna zij zich konden terugtrekken.
De theoretische bespiegelingen van antieke medici en filosofen bieden evenmin veel hou-vast voor het bepalen van de grens van de ouderdom. Er zijn diverse indelingen van de menselijke levensloop uit de Oudheid bekend, in 3, 4, 5, 6, 7 of zelfs 10 perioden.7 8 Tot de
bekendste behoren de indeling van Aris-toteles, waarin hij jeugd, rijpere leeftijd en ouderdom onderscheidt, en de indeling in perioden van telkens 7 jaar, de zogenaamde hebdomadenleer. De indeling in hebdomaden heeft haar klassieke formulering gevonden bij de Griekse dichter Solon (6e eeuw voor Christus) in zijn elegie over de verschillende levensfasen. Hij kent de mens in de 7e en 8e hebdomade het hoogtepunt van zijn intellectu-ele vermogens toe. Pas in de 9e periode van 7 jaar nemen die vermogens af. Via de Hip-pocratische geneeskunde heeft de hebdoma-denleer langdurige invloed uitgeoefend. Men denke bijvoorbeeld aan het begrip 'climacteri-um'. Het laatste jaar van iedere hebdomade werd als climacterisch (Grieks 'klimakter' let-terlijk: 'de sport van de ladder') of crisis-jaar beschouwd. Van die climacterische jaren wer-den de laatste jaren van telkens drie hebdo-maden (dus 21, 42 en 63) het meest gevreesd en wel in het bijzonder het 63e jaar.
Het enige gegeven dat houvast biedt is het feit dat in het algemeen in de antieke maat-schappij mannen boven de 60-jarige leeftijd niet meer voor militaire dienst werden opge-roepen.
Er blijken dus drie verschillen te zijn tussen de voor-christelijke antieke maatschappij en de onze, die belangrijk zijn voor de perceptie van de ouderdom in de Oudheid:10
DE DREMPEL VAN DE OUDERDOM 317
het ontbreken van een duidelijke scheids-lijn van niet-biologische aard tussen het tijdstip waarop men begon te werken en het tijdstip waarop men daarmee ophield: wet-telijke voorschriften bestonden er niet; het ontbreken van sociale en medische zorg voor ouderen van overheidswege.
SUBJECTIEVE LEEFTIJDSGRENZEN
Behalve naar de objectieve criteria volgens welke men tot de categorie ouderen werd gerekend, kan men ook de subjectieve criteria onderzoeken: wanneer voelde men zich in de Oudheid oud?
De ruimte ontbreekt om hier uitvoerig de positieve of negatieve waardering van de ouderdom in de antieke literatuur, in brieven, inscripties en andere persoonlijke ontboeze-mingen weer te geven.10 U 12 13
Ik moet vol-staan met enkele punten op de tijdslijn. In de archaïsche Griekse poëzie (circa 7e-6e eeuw voor Christus) werd de ouderdom in het alge-meen als een onheil beschouwd. De ouderdom gold als een inbreuk op het ideaal van uiterlij-ke en innerlijuiterlij-ke schoonheid. Het duidelijkste testimonium voor die mentaliteit is misschien wel het verhaal van Eos en Tithonos, verteld in één van de Homerische hymnen (H. Hom. Ven. 217-238). De godin Eos (de Dageraad) wordt verliefd op een sterfelijke man, Tithonos. Zij weet bij Zeus het godengeschenk van de onsterfelijkheid voor hem te verkrijgen. Zodra echter de eerste grijze haren bij haar minnaar zichtbaar worden, bekoelt haar liefde. Als hij zijn verzwakte ledematen niet meer kan bewe-gen, sluit zij hem op achter de schitterende deuren van de slaapkamer in haar paleis, waar hij uiteindelijk alleen nog maar een onafge-broken stroom van woorden kan voortbrengen ('leresis'). Eos had vergeten om, behalve om de onsterfelijkheid, ook nog om de eeuwige jeugd te vragen' De dichter Mimnermos (circa 600 voor Christus) geeft waarschijnlijk het al-gemene gevoel weer, als hij dicht: 'Zeus gaf Tithonos het ellendige geschenk van de
on-sterfelijke ouderdom, die nog verschrikkelij-ker is dan de smartelijke dood' (fr. 4 Diehl).
Bij uitzondering horen we ook een positief geluid. De Griekse staatsman en dichter Solon vindt de leeftijdsgrens van 60 jaar, die zijn tijdgenoot Mimnermos stelt, veel te laag. Wat hem betreft, mag het 80 zijn. Hij dicht dan ook: 'gerasko d'aei polla didaskomenos' ('ouder wordend leer ik er nog steeds veel bij ', fr. 22 Diehl), een uitspraak die een gevleugeld woord zou worden.
Het persoonlijk levensgevoel blijft altijd beslissend. Toch is er wel verschil in waarde-ring voor de ouderdom te bespeuren in de verschillende tijdvakken van de Oudheid. Om twee uitersten te noemen: terwijl men in de archaïsche periode de ouderdom in het alge-meen negatief beoordeelde, blijkt in de chris-telijke literatuur van de latere Oudheid de nei-ging te bestaan zichzelf vroeg oud te noemen. De kerkvader Hieronymus (4e/5e eeuw na Christus) noemt zich met 30 jaar op melan-cholieke toon al 'senex'. De moeder van Johannes Chrysostomus (4e eeuw na Chris-tus) beschouwt zichzelf al als een oude vrouw die alleen nog maar op de dood wacht, als zij nog geen 50 is. Deze opmerkingen zijn te tal-rijk om ze uit individuele omstandigheden te verklaren. Zij getuigen van een neiging tot vluchten uit de wereld van het hier en nu en het toekennen van relatieve waarde aan het menselijk leven als zodanig. Dezelfde menta-liteit spreekt uit de Latijnse christelijke metri-sche grafinscripties. Terwijl de meeste heide-nse grafinscripties aan het meheide-nselijke leven een positieve waarde toekennen, is volgens de meerderheid van de christelijke metrische inscripties het menselijk leven slechts van re-latieve waarde, als voorbereiding op de dood.14
De mens is zo oud als hij of zij zich voelt. Dat geldt ook voor de Oudheid. Voor de klas-sieke, voorchristelijke periode kunnen we uit-gaan van Cicero's Cato Maior of De
senectu-te ('Over de ouderdom'), een geschrift dat hij
318 GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE
l« A N D . A L C . E M B L E M . L I B .
Git&a* rcfernda*. V.
Kcriomligns picas CiOMM mte, inurßrt f »Ooi plgiurtgrdU faut.
TtUi^rxfxfht l'ibi munert mutunUi,
Aiuilio boe quod« murr epHt tmi. Vtc f u frcm fotaltifiUitfei ft/ft fmntm
Carftrtftn \mmtT*,frifrt er wc aku.
Dtts luechle derverfcbroten ircrtk. 17
\ergeltungder-voltbjt. V
Ein Storch mit fonder l iel entert
Sem Wo/Je iunge anß Jem ließt Der bojjnunfrwann erßUts alt vot,
Si thuen vider tuit im d<u befl,
Vnd Jifer von ißgwißvnd veß: Damfo bald er -wird alt vnd kranck, Sein kind mit baff m nit verlefl,
Alfo bat volthat im djtuk.
Figuur. Afbeelding van een ooievaar die het jong op zijn rug voedt.25 Eronder staat in het Latijn en in het Oudhoogduits dat de ooievaar zijn kinderen voedt, om, als hij oud is, door hen te worden ver-zorgd
jaar was. Hij schrijft dat hij de voor hen bei-den gemeenschappelijke last van de reeds drukkende of althans naderende ouderdom wil verlichten.15 Ook hier komen wij, evenals in
het vorige hoofdstuk uit op een traditionele leeftijd, circa 65 jaar.
AANTALLEN OUDEREN
Maar terug naar de objectieve gegevens, althans voor zover achterhaalbaar. Het is slechts in zeer beperkte mate mogelijk met behulp van moderne demografische methoden een indruk te krijgen van het aantal oudere mensen dat van de antieke maatschappij deel uitmaakte. De gegevens over leeftijden in antieke bronnen, met name in grafinscripties, zijn zeer onbetrouwbaar en geven bij statisti-sche verwerking een vertekend beeld.
Meer houvast biedt het vergelijkingsmateri-aal uit andere culturen, zoals ontwikkelings-landen of betrouwbare gegevens uit vroeg-moderne, pre-industriële maatschappijen. Als werkhypothese kunnen we een levensverwach-ting bij geboorte aanhouden van 20-30 jaar. Er was een grote variatie per sociale klasse. De levensverwachting bij geboorte van leden van de elite zal in de Romeinse Keizertijd boven de 30 jaar hebben gelegen, terwijl die van een slaaf onder de 20 jaar lag. Ook zal de plaats waar men woonde van invloed zijn geweest op de levenskansen. In grote stedelijke centra, zoals Rome en Constantinopel, zullen de hygiënische omstandigheden minder gunstig zijn geweest dan op het platteland.
DE DREMPEL VAN DE OUDERDOM 319
voor het bereiken van hun Ie verjaardag en de helft voor het bereiken van het 10e levensjaar. Van degenen die de 10-jarige leeftijd bereik-ten werd ongeveer l op de 3 60 en één op de 7 70.'6 Slechts 30 tot 60 individuen uit een
'cohort' (een groep mensen die in hetzelfde jaar is geboren) dat bij aanvang 100.000 per-sonen telde, bereikten gemiddeld de leeftijd van 90 jaar.17
De demografische realiteit van de Oudheid verschilde sterk van de onze. Evenals in latere perioden van de pre-industriële geschiedenis bedroeg het aantal bejaarden (60 jaar en ouder) circa 5%,18 tegen naar verwachting
ongeveer 20% in de moderne, westerse ont-wikkelde landen in de eerste helft van de 21e eeuw. Deze leeftijdsopbouw had tal van con-sequenties voor de maatschappelijke verhou-dingen.
DE PLAATS VAN DE OUDERE IN DE ANTIEKE MAATSCHAPPIJ
Ludwig Edelstein, de bekende medisch-histo-ricus van de Oudheid, heeft in dit verband een interessante stelling verkondigd." Hij is van mening dat in het algemeen in de Griekse Oudheid ongunstig, maar in de Romeinse Oudheid juist gunstig werd geoordeeld over de ouderdom. Bij de Romeinen hebben gezag, rijpheid en gestrengheid ('auctoritas', 'maturi-tas', 'gravitas') een positieve waarde. Op aan-dringen van de Romeinen zouden, volgens Edelstein, de antieke medici de aandacht voor de ouderdom in hun diëtetiek hebben opgeno-men. Als politieke participatie niets meer te betekenen heeft, gaan de idealen van de amb-tenaar en zijn carrière die van de burger ver-vangen. Als een klasse van intellectuelen en ambtenaren ontstaat, verandert de waardering voor de ouderdom. Die wordt meer aanvaard-baar door de geestelijke activiteiten, die een vaste plaats krijgen op de waardenschaal. Contact met het verleden hoort daarbij.
Natuurlijk chargeert Edelstein. In Griekse bronnen zijn wel degelijk positieve
getuige-nissen over de ouderdom te vinden, evenals waardering voor de jeugd in Romeinse geschriften. Het algemene beeld dat Edelstein schetst, komt echter goed overeen met het ver-schijnen van de zogenaamde 'gerousia', letter-lijk 'raad van ouden', een institutie in de Griekssprekende steden van het Romeinse rijk in de eerste drie eeuwen van onze jaartelling. Het was een kruising tussen een club en een bestuurlijk of adviserend lichaam. Voor rijke burgers vanaf circa 50 jaar stond het lidmaat-schap open. De 'gerousia' past helemaal in de stedelijke politieke ideologie van die eeuwen. De stadsbevolking werd voorgesteld als één grote, gelukkige familie. De leden van de elite figureerden als ouders, de burgers als kinde-ren. In zo'n hiërarchische maatschappij stond de ouderdom in aanzien. Samenvattend: maat-schappij vormen waarin traditie een belangrij-ke rol speelt en waarin de hiërarchische ver-houdingen werden geaccentueerd, ruimden een grotere plaats in voor de ouderdom dan meer open, dynamische maatschappijvormen.
DE OPVATTINGEN VAN ANTIEKE MEDICI OVER
DE OUDERDOM
De oudste opvattingen over de ouderdom in het Europese denken zijn gebaseerd op de gedachte dat leven vocht is en ouder worden een proces van uitdroging.202122 Het vochtige
is beter geschikt voor het leven dan het droge. Al bij Homerus wordt een grijsaard als droog gekarakteriseerd. Een oude vrouw wordt ver-geleken meteen gedroogde olijftak.
Een tweede, niet minder oude, gedachte is dat ouder worden een proces is van langzaam kouder worden en uitdoven. Ook volgens de typisch medische auteurs van het Corpus
Hippocraticum is ouderdom koud en droog,
uitgezonderd twee geschriften: De victu ('Over het dieet') en De natura hominis ('Over de natuur van de mens'), die de ouder-dom als koud en vochtig beschouwen.
320 GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE
ouderdom een ziekte is of een natuurlijk levensverschijnsel. Seneca is er duidelijk over: 'senectus est insanabilis morbus', 'ouderdom is een ongeneeslijke ziekte'. Aristoteles houdt het erop dat ouderdom een natuurlijke feno-meen is. Doodgaan van ouderdom is dood-gaan door uitdroging. Ouderen zijn volgens hem verkild,terwijl jongeren warmzijn. Oud worden is een soort afkoeling. De auteur van een medische encylopedie in het Latijn Celsus (Ie eeuw na Christus), geeft een treffende samenvatting van de kwalen die de oude dag kunnen teisteren:
'Ouderen hebben last van moeilijkheden bij de ademhaling en bij het urineren, van verkoudheid, gewrichts- en nierpijnen, van verlammingsverschijn-selen en van een slechte algemene toestand - wat de Grieken 'cachexia' noemen. Zij liggen 's nachts wakker, zij hebben last van slepende oor-, oog- en neuskwalen en vooral van verslappingsverschijnse-len in de ingewanden, met alle gevolgen van dien: krampen en buikloop en andere ongemakken die daarmee samenhangen.' (De medicina 2.1.22).23
Volgens Galenus zijn ouderen wat de vaste delen van hun lichaam betreft droog. Hun koelte maakt echter dat de afscheidingen die zij produceren overvloedig zijn en daarom heten zij vochtig. In het geschrift De sanitate
tuenda ('Over het in stand houden van de
gezondheid") kan men lezen welk dieet oude-ren moeten volgen. De dieetregels komen kort gezegd neer op het toedienen van vocht en warmte. 'Sommige artsen zeggen dat de ou-derdom vochtig is, omdat zij in de war gebracht worden door de overvloed van af-scheidingen: tranende ogen, lopende neus, kwijlende mond, hoesten, slijm opgeven, lon-gen vol vocht, maag gevuld met flegma. Elk van hun ledematen is slijmerig.' De oudere is droog door zijn organen, maar vochtig door zijn afscheidingen. Terecht, zo zegt Galenus, vergelijkt Aristoteles de ouderdom met een uitgedroogde plant. De ouderdom is de droog-ste leeftijd. Het is ook de kouddroog-ste leeftijd. Je hoeft een oudere maar aan te raken om dat te constateren. Ouderen krijgen het gauw koud. Zij worden zwart en loodkleurig. Zij krijgen
gemakkelijk verschillende ziekten, apo-plexieën, verlammingen, verstijvingen, bevin-gen, convulsies, verkoudheden, keelpijn. Het scheelt niet veel of hun bloed is verdwenen en daarom verdwijnt meteen ook de rode kleur van hun huid. 'En wat is de ouderdom anders dan een weg naar de dood?' Galenus be-schouwt ouderdom niet als een ziekte, want ziekten zijn 'para phusin' ('in strijd met de natuur'), terwijl ouderdom niet para phusinis. In boek 5 van De sanitate tuenda behandelt Galenus de geriatrie: 'Wij gaan het gedeelte van de geneeskunde behandelen dat men "gerokomikon" noemt.' Zijn behandeling is gebaseerd op het principe 'contraria contrari-is': alles behandelen door het tegengestelde. Aangezien ouderdom koude en droogte als kenmerken heeft, moet de balans hersteld worden met behulp van wat vochtig maakt en verwarmt: warme baden, wijn, vochtig ma-kend en verwarmend voedsel. Maar daarmee is nog niet alles gezegd. Ouderen moeten net als jongeren hun lichaam bewegen, anders dooft hun ingeboren warmte. Totale rust en al te heftige beweging moeten worden verme-den. Grote vuren behoeven niet opgerakeld te worden, maar kunnen zichzelf handhaven en opbranden. Het lichaam van bejaarden is te vergelijken met dat van mensen die slecht gevoed of vermoeid zijn. Hun lichaam is koud en niet in staat voedsel vast te houden, het goed te verteren en te gebruiken om zichzelf in stand te houden.
Hoe dachten de antieke medici over levens-beëindigend handelen? Ouderen voor wie het leven ondragelijk was geworden zochten vaak hun levenseinde door voedsel te weigeren of verzochten bij een ongeneeslijke ziekte hun arts om een dodelijk middel.24 De
Hippo-cratische eed verbood weliswaar hulp bij zelf-doding, maar slechts een kleine, sektarische minderheid van de artsen hield zich daaraan. Dat een arts een patiënt met een duidelijk ongunstige prognose niet behandelt, of de behandeling staakt, is in het Corpus
DE DREMPEL VAN DE OUDERDOM 321
WELDOEN EN ZORG. DE ZORG VOOR ZIEKE,
INVALIDE EN BEHOEFTIGE OUDEREN
'Doe wel en zie niet om' is een uitspraak die zeker niet op de voor-christelijke Grieks-Romeinse Oudheid van toepassing is. Uitdelingen van voedsel en geld kwamen altijd ook aan de rijke burgers ten goede. Niet zelden kregen die zelfs meer dan de armen. Liefdadigheid diende in de eerste plaats om het prestige van de milde gever op te vijzelen. Er bestond geen georganiseerde hulp voor zieke, invalide of anderszins behoeftige oude-ren. Dat was vooral de taak van de kinderen, van wie werd verwacht dat zij de liefde en zorg, die zij bij hun opvoeding van hun ouders hadden ontvangen, ook weer aan hun ouders zouden vergelden, zoals, naar men meende, de jongen van ooievaars dat plegen te doen ('antipelargosis'; figuur).25 26 Het was hun
plicht om voor hun ouders en grootouders (van vaderszijde) te zorgen. Het bezit van een kind was dus belangrijk, omdat kinderen als 'geroboskoi' - een Griekse term die 'verzor-gers van hun bejaarde ouders' betekent - kon-den voorkomen dat zij een eenzame, of wat erger was, armoedige oude dag moesten dul-den. Talrijke grafinscripties getuigen van het verdriet van ouders die door de ontijdige dood van hun kind de zekerheid van een verzorgde oude dag moesten missen. Op het graf van een 20-jarige jonge vrouw uit Karanis (Egypte), 3e /2e eeuw voor Christus) staat te lezen: 'Ik kon niet als dank voor hun oude dag zorgen.' Het grafschrift van een jongeman luidt: 'Jij, oude vader, zult niet de verzorging, maar alleen het gebeente van je zoon aanschouwen' (Rhodos, 3e eeuw voor Christus).27
Rijke invalide ouderen konden zich door hun slaven laten verplegen. Plinius de Jongere veftelt hoe Domitius Tullus elke dag de han-den van zijn slaven kust, omdat hij totaal afhankelijk is van hun verzorg\ng(Epistulae 8.18). Minder bedeelde ouderen zonder kinde-ren bleven van zorg verstoken.
Met de komst van het christendom veran-derde de mentaliteit ingrijpend. De joodse
liefdadigheid strekte zich uit over een grotere groep dan alleen de eigen familie, maar beperkte zich wel tot de geloofsgenoten. Ou-deren konden in dat verband aanspraak maken op steun en verzorging.28 De christenen echter
kenden bij de hulpverlening die beperking principieel niet. Onthullend is een brief die keizer Julianus - bijgenaamd Apostata ('De Afvallige') omdat hij, hoewel christelijk opge-voed, naar het heidendom terugkeerde - in 361/362 na Christus schreef.2' Hij geeft
daar-in opdracht om daar-in iedere stad daar-in Kledaar-in-Azië 'xenodocheia' te stichten, gasthuizen, waar reizigers, zieken en behoeftigen onderdak en verpleging konden krijgen:
'opdat vreemdelingen onze philantropia kunnen prijzen, niet alleen onze mensen [de heidenen], maar ook alle anderen die er behoefte aan hebben. (...) Het is een schande dat de joden niet één bede-laar hebben, dat de goddeloze Galileërs [de chris-tenen] en hun aanhang zelfs de onzen voeden, maar dat onze mensen blijkbaar van ons geen hulp ontvangen.'
Keizer Julianus imiteerde bewust het gedrag van de christenen, waarschijnlijk vooral van Basilius van Caesarea.30
Aanvankelijk was er geen duidelijk verschil tussen xenodocheion ('gasthuis'), geroko-meion ('bejaardenhuis') en nosokogeroko-meion ('hospitaal'). Later trad pas specialisatie op. Helena, de moeder van keizer Constantijn de Grote, stichtte een gerokomeionin Constanti-nopel. Ook in het westen van het Romeinse rijk werden hospitalen gesticht. Fabiola sticht-te eind vierde eeuw een nosokomeion in Rome. Paus Pelagius II (587-590) stelde zijn huis open voor armen en ouden van dagen.31
322 GESCHIEDENIS DER GENEESKUNDE
oogst', gaat hetzelfde betekenen als 'caritas': 'daad waarin Gods liefde jegens mensen zichtbaar wordt'.
VERANDERDE HOUDING TEGENOVER HET
MENSELIJK LICHAAM
In het Oude en Nieuwe Testament zijn zonder veel moeite plaatsen te vinden waar gepleit wordt voor naastenliefde en zorg voor behoef-tigen (bijvoorbeeld Leviticus 19:18,
Deute-ronomium 6:5, Mattheus 22:36-40, Marcus
12:29-32). De gelijkenis van de barmhartige Samaritaan is wel het bekendste voorbeeld
(Lucas 10:25-37). Toch ligt daarin niet de
enige verklaring voor de ingrijpende verande-ring van mentaliteit die leidde tot de opvatting dat deze zorg, dus ook de zorg voor ouderen, een collectieve verantwoordelijkheid was. Reeds voordat het christendom de overheer-sende godsdienst werd, tekenden zich veran-deringen af in de houding tegenover het men-selijk lichaam, in het bijzonder ten aanzien van de seksualiteit. Reeds in de 2e eeuw na Christus bestond belangstelling voor ascetis-me, een belangstelling die daarna alleen nog maar zou groeien. Het christendom sloot bij die trend aan. Het menselijk lichaam, seksu-aliteit en menselijke vruchtbaarheid werden van minder belang geacht dan voorheen. Grafschriften van christenen wijzen, zoals we in het voorgaande zagen, op de relatieve waar-de van het menselijke leven. Voor christenen, die de spoedige komst van het Koninkrijk Gods verwachtten, was het niet meer zo nodig zichzelf door het verwekken van kinderen en het met veel vertoon investeren in kuxe goe-deren te verzekeren van een verzorgde oude dag. De traditionele basis daarvoor, nakome-lingschap en familiebezit, boette aan belang in.32 Seksuele onthouding en aalmoezen geven
aan de armen schenen betrouwbaarder inves-teringen in het eeuwige leven.
Dat wil natuurlijk niet zeggen dat alle inwo-ners van het Romeinse rijk plotseling de sek-sualiteit verzaakten en hun bejaarde ouders
aan een gerokomeion toevertrouwden. Daar zijn geen aanwijzingen voor te vinden.
-Van Minnen noemt in zijn opstel over medi-sche zorg nog drie andere factoren die de opkomst van het hospitaal en daarmee impli-ciet van de geïnstitutionaliseerde bejaarden-zorg kunnen verklaren.
De hospitalen van de late Oudheid schiepen het kader voor een verzoening tussen het pro-fessionele beeld dat de arts van zichzelf had en het ongunstige imago dat het publiek van de medicus had. De artsen zagen zichzelf als filantropen die alle patiënten zonder onder-scheid behandelden, terwijl de leken artsen doorgaans met argwaan bekeken als gifmen-gers die hun patiënten doodden om zichzelf te verrijken.
De hospitalen maakten het ook mogelijk dat de bisschoppen hun traditionele taak, de zorg voor de zieken en armen, konden voortzetten. Bij de door de exponentiële toeneming van het aantal christenen noodzakelijke schaalvergro-ting vonden zij in het hospitaal daarvoor een nieuwe organisatorische vorm.
Ten slotte boden de hospitalen de mogelijk-heid om de christelijke traditie, die op me-disch gebied nog niet veel verder was geko-men dan wondergenezingen, en de rationele Grieks-Romeinse geneeskunde te integreren. De typisch christelijke waarde van de naasten-liefde (caritas) kreeg daarin een vanzelfspre-kende plaats.
In de late Oudheid is het klimaat geschapen waarin de zorg voor zieke en behoeftige oude-ren niet alleen meer als een kinderplicht werd gezien. De zorg voor ouderen als gemeen-schapstaak kon zich ontwikkelen.
DE DREMPEL VAN DE OUDERDOM 323
LITERATUUR
/ Pijper NF de, en Stoop JA. De beroepsopleiding tot verpleeghuisarts. I. Ontstaan en organisantie, Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137:2438-40.
2 Dolmans M. Militaire hospitalen in het
Romeinse Rijk. Gesch Geneeskd 1993;!: 19-26.
3 Constantelos DJ. Byzantine philantropy and
social welfare. New Brunswick (N.J.): Rutgers University Press 1968.
4 Strubbe JHM. Armenzorg in de Grieks-Romeinse
wereld. Tijdschr Gesch 1994; 107:163-83. 5 Kleijwegt M. Ancient youth. The ambiguity of
youth and the absence of adolescence in Greco-Roman society. Amsterdam: Gieben 1991:155-63.
6 Parkin TG. Demography and Roman society.
Baltimore/Londen: Johns Hopkins Press, 1992: 107-11.
7 Eyben E. Die Einteilung des menschlichen
Lebens im römischen Altertum, Rheinisches Museum Philologie 1973;! 16:150-90.
8 Zwaai P van der. De middelbare leeftijd als
con-structie. Een inleiding tot het concept. In: Zwaai P van der, redacteur. De middelbare leeftijd. Amsterdam: Boom 1993:21-45.
9 Finley MI. The elderly in classical antiquity.
Greece and Rome 1981;28:156-71.
10 Gnilka Ch. Greisenalter. Reallexikon für Antike
und Christentum, 12. Stuttgart: Hiersemann 1983:995-1094.
/ / Preisshofen F. Untersuchungen zur Darstellung des Greisenalters in der frühgriechischen Dichtung. Hermes Einzelschriften. Wiesbaden: Steiner 1977:34.
12 Croon JH. Het beeld van de oude mens in de
literatuur van de oudheid. In: Croon JH, Verhuyck P, Bachrach AGH, Würzner MH, Schenkeveld MH, Dubois PH, redacteuren. De lastige ouderdom. De senex in de literatuur, Muiderberg: Coutinho 1981:9-28.
13 Hooff AJL van. Oud-zijn in het oude Hellas.
Tijdschr Gerontol Geriatr 1983;14:141-8.
14 Pikhaus D. Levensbeschouwing en milieu in de
Latijnse metrische inscripties. Verhandelingen van de Koninklijke Academie voor Wetenschap-pen, Letteren en Schone Kunsten van België, Klasse der Letteren. Jaargang 40, nr 83, Brussel: 'Paleis der Academiën 1978.
75 Cicero. Over de ouderdom, (vertaling Peters WAM) Baarn: Ambo,1989.
16 Treggiari S. Roman marriage. lusti coniuges
from the time of Cicero to the time of Ulpian. Oxford: Clarendon Press 1991: 398.
//Parkin TG. Demography and Roman society. Baltimore/Londen: Johns Hopkins Press,
1992:110.
18 Parkin TG. Demography and Roman society.
Baltimore/Londen: Johns Hopkins Press, 1992: 134.
19 Edelstein L. Ancient Medicine. Selected Papers
Baltimore: Johns Hopkins Press 1976:381-2.
20 Byl S. La gérontologie de Galien. History and
Philosophy of the Life Sciences 1988;10:73-92.
21 Godderis J. Antieke geneeskunde. Over
lichaamskwalen en psychische stoornissen van de oude dag. 'Per' gvCrvw'. Leuven: Peeters
1989.
22 Grmek MD. On ageing and old age. Basic
pro-blems and historie aspects of gerontology and geriatrics. In: Bodenheimer FS, Weisbach WW, redacteuren. Monographiae biologicae Vol V, Nr. 2. Den Haag: Junk 1958.
23 Celsus. De medicina. Spencer WG editor. Loeb
classical library. Vol I.London: Heine-mann/Cambridge: Harvard University Press
1935:96-7.
24 Hooff AJL van. Zelfdoding in de antieke wereld.
Van autothanasia tot suïcide. Nijmegen: SUN 1990.
25 Alciatus A. Emblematum libellus. Parijs 1542. herdruk: Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft 1991.
26 Aristoteles. Historia animalium 8.13
(615b23-8). In: Balme DM, editor.Loeb classical library,. Cambridge: Harvard University Press/London: Heinemann 1991:174-5.
27 Peek W. Griechische Grabgedichte. Berlin: Akademie-Verlag. 1960:101,113.
28 Bolkestein H. Wohltätigkeit und Armenpflege
im vorchristlichen Altertum. Utrecht: Oosthoek 1939/Groningen: Bouma 1967.
29 Julianus Epistulae 84. In: Bidez J, editor.
L'Em-pereur Julien. Oeuvres complètes. Tome I, 2e Partie. Lettres et fragments. Paris: Les Belles Lettres, 1960.
30 Minnen P van. Medical care in late antiquity. In:
Eijk PhJ van der, Horstmanshoff HFJ, Schrijvers PH, redacteuren. Ancient medicine in its socio-culturel context. Congress Leiden University, 13-15 April 1992. Amsterdam: Rodopi 1995:153-69.
31 Hiltbrunner O. Xenodochium. In: Wissowa G,
Kroll W, Mittelhaus K, Ziegler K, Witte K, edi-tors. Paulys Realencyclopaedie der classischen Altertumswissenschaft. Stuttgart: Metzler/Mün-chen: Druckenmüllerl 894-1980 1967;9A2: 1487-503.
32 Brown P. The body and society. Men, women
