Preprečevanje okužb v bolnišnicah. Tatjana Lejko Zupanc SPOBO Univerzitetni Klinični center Ljubljana

Prepre

č

evanje okužb v bolnišnicah

Tatjana Lejko Zupanc SPOBO

Definicija BO

• nastanejo med bivanjem v bolnišnici; • znaki niso prisotni ob sprejemu;

• bolnik ob sprejemu ni bil v inkubacijskem obdobju;

• pojavijo se lahko po odpustu iz bolnišnice (npr. okužba vsadka);

• pojavijo se lahko tudi pri zdravstvenih delavcih (hepatitis, TBC, SARS, gripa, ebola…)

Pojavljanje nalezljivih bolezni v

bolnišnici

• Večinoma sporadično

• Endemična področja (MRSA,

Legionella,VRE, ESBL)

• Epidemično (npr. izbruh epidemije

črevesnih bolezni) – le 5 do 10 % vseh

Incidenca in prevalenca BO

• velike variacije v prevalenci in incidenci med

državami, bolnicami in oddelki;

• SENIC (ZDA) - 5% prevalenca (90.000smrti letno);

• v UK 9% v akutnih bolnicah;

• evropska prevalenčna študija - 31% vseh okužb

nosokomialnih, 21% bolnikov v EIT BO;

• slovenska prevalenčna študija 2001 – 4,6%, v

Bolnišni

č

ne okužbe (BO)

5 glavnih sindromov:

• Bakteriemije v povezavi z žilnimi katetri,

• Ventilatorska pljučnica,

• Okužbe sečil v povezavi z

urinskim katetrom, • Okužbe kirurške rane, • Okužbe, ki jih povzroča

Clostridium difficile.

10 – 20 % vseh BO povzročajo

multiplo-odporni mikroorganizmi (MDR) • MRSA, • VRE, • ESBL + gramnegativne bakterije,

• Odporni Gram -negativni

mikroorganizmi (Acinetobacter, Pseudomonas),

• gram negativni bacili, ki

Bolnišni

č

ne okužbe se pojavijo pri

BOLNIKIH z

RESNIMI OSNOVNIMI

RESNIMI OSNOVNIMI

BOLEZNIMI

in jih povzro

č

ajo

MULTIPLO ODPORNI

MULTIPLO ODPORNI

MIKROORGANIZMI

MIKROORGANIZMI

velika smrtnost, obolevnost, invalidnost, stroški

MDR mikroorganizmi

• Na nekatere lahko bolj vplivamo z ukrepi hospitalne higiene kot na druge;

• Podatki pomembni zaradi ustreznega ukrepanja (empirično zdravljenje...)

ZATO JE ZELO POMEMBNO SPREMLJANJE

Kazalniki kakovost (MZ)

• Število novih primerov MRSA (na BOD); • Število MRSA po 48 urah hospitalizacije

(na BOD)

• Število nadzornih kužnin; • Število sprejemov;

• % MRSA od vseh stafilokokov (2008 – 9%

kliničnih izolatov oxa R, 2009 – 10 % vseh

izolatov).

Ukrepi za znižanje prenosov okužb

BOLNIK voda kužen bolnik osebje, izloč_evalci osebje-stik pripomoč_ki hrana tehnič no-vzdrževalna služba, oprema zrak Nač_rti Temperatura Kloriranje Stavba Ventilacija _Izolacija Odkrivanje Zdravljenje Higiena rok

Osebna varovalna oprema Aseptič_{ne tehnike} Higiena Kontrola temperature Č_išč_enje Sterilizacija Razkuževanje

Najpomembnejši ukrepi za preprečevanje

bolnišničnih okužb

•

• higiena rokhigiena rok !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• dodatno šolanje, izobraževanje in motivacija osebja; • ciljane mikrobiološke preiskave;

• evidenca bolnišničnih okužb;

• redna analiza povzročiteljev in občutljivosti za antibiotike;

• smiselno, ciljano, neškodljivo razkuževanje; • izboljšanje negovalnih tehnik;

• reden nadzor osebja;

• osamitev inficiranih in koloniziranih bolnikov; • racionalna uporaba antibiotikov;

• cepljenje osebja;

Nadzor UKC Ljubljana

• Spremlja kolonizacije in okužbe z MRSA; • Spremlja kolonizacije in okužbe z VRE;

• Spremlja kolonizacije in okužbe z ESBL + enterobakterijami;

•

•• Spremlja okuSpremlja okuSpremlja okužžžbe s C. be s C. be s C. difficiledifficiledifficile

•

•• Spremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okuSpremlja kolonizacije in okužžžbe z drugimi be z drugimi be z drugimi

MDR;

Oznake

Dejavniki tveganja za MRSA

• Precej povezani z bolnišnično higieno

(prenapolnjenost, pomanjkanje osebja, higiena rok, izolacija, čiščenje, screening);

• Ponovni sprejemi;

• Oddelek (interna, kirurgija, EIT), • Višja starost,

• Od kje bolnik prihaja (DSO ali druga bolnica). Antibiotiki (zlasti flurokinoloni)

Reilly JS et al. J Hosp Infect 2010; 74; 35-41 Graffunder EM JAC 2002; 49: 999-1005

Uspešne intervencije za nadzor

MRSA

1. Izolacija (kontaktna, enoposteljne sobe); 2. Promocija higiene rok;

3. Nadzor (pasivni in aktivni) 4. Feedback

Z uporabo teh intervencij so v Franciji od 1993 do 2007 za 35% zmanjšali breme

MRSA

Nadzor – aktivno iskanje

koloniziranih

• Bolniki, ki so v preteklosti že bili kolonizirani; • Po dekolonizaciji

• Bolniki, ki so premeščeni iz drugih bolnišnic;

• Bolniki, ki prihajajo iz DSO;

• Ob premestitvi iz EIT ali ob premestitvi v EIT; • Premestitve med posameznimi oddelki;

• Pred presaditvijo organov;

• Pred kardiovaskularno operacijo; • Pred peritonealno dializo;

• Posebne indikacije.

Dejavniki tveganja VRE

• Trajanje hospitalizacije;

• Stik z VRE pozitivnim bolnikom; sprejem v sobo, kjer je bil pred tem VRE pozitiven pacient;

• Osebje ni posebej oddeljeno za nego VRE pozitivnih;

• Abdominalna in torakalna kirurgija;

• Imunosupresija (nevtropenija, transplantacija, ledvična insuficienca);

• Antibiotično zdravljenje, zlasti z vankomicinom

• Invazivni posegi;

• Prisotnost katetrov in drenov.

Kontrola VRE*

• Omejitve antibiotikov;

• Screening na oddelkih s tveganjem ali pri

premestitvah iz teh oddelkov (hematologija); kontakti;

• Kontaktna izolacija, kohortiranje; • Oznaka v informacijskem sistemu; • Izobraževanje.

• ČIŠČENJE

VRE – nadzorne kužnine

• Bris rektuma ali blato;

• Ponavljanje na teden – glede na

E. coli - R to cephalosporins 3rd generation 2008

Zna

č

ilnosti okužb, ki jih povzro

č

ajo

ESBL + enterobakterije

Daljša hospitalizacija, teža bolezni, EIT,

intubacija, mehanska ventilacija, urinski ali arterijski kateter,

antibiotiki Ponavljajoče okužbe sečil in

osnovna patologija sečil;

predhodni antibiotiki;

predhodna hospitalizacija; DSO, starostniki, diabetes, jetren bolezni

Dejavniki tveganja

Večinoma kloni

Večina izolatov ni klonskih, čeprav tudi posamezni izbruhi

Molekularna epidemiologija

Okužbe dihal, intra-abdominalne, BSI Večinoma UTI, tudi

baketeriemija in gastroenteritis Okužba

Klebsiella spp (in drugi) E. coli

Organizem

V bolnici Od doma

ESBL – viri

• Običajno selekcija v bolnišničnem okolju

(EIT, kirurgija, pediatrija, neonatologija); • Velik rezervoar izven bolnic (ustanove

kronične nege, kronični bolniki);

• Hrana???

Harris AD; CID 2007; 45: 1437

Ukrepi za zmanjšanje pogostosti ESBL

1. Zgodnje odkrivanje

2. Ukrepi kontaktne izolacije

3. Smiselna poraba in nadzor nad porabo antibiotikov

Zgodnje odkrivanje

1. Primerna nadzorna kužnina za dokaz kolonizacije je bris rektuma ali blato.

2. Oddelki in bolniki, kjer priporočamo odvzem

nadzornih kužnin:

a) Vse enote intenzivne terapije (ob sprejemu) b) KO za nefrologijo

c) KO za hematologijo (pred kemoterapijo in pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic)

d) Pred presaditvj solidnih organov

Drugi MDRO?

• Sporočanje iz Inštituta za mikrobiologijo;

• Ni sistematičnega spremljanja – v glavnem

predvsem epidemiološki ukrepi;

• Zadnji 2 leti letna poročila IMI (objavljeno

na internetni strani UKC), pred tem

občasni podatki, objavljeni na strokovnih

Nadzorne kužnine za druge MDRO

• Acinetobacter, Pseudomonas, K. pneumoniae – odporna na

karbapeneme;

• Ni jasno, katere so primerne kužnine, komu, kdaj, kolikokrat;

• Dodatno še pomen izolacije

Nadzorne kužnine za MDRO

Pseudomonas aeruginosa 18 – 51 34 % 11 Axila 30 - 64 47 % 15 Rektum 21 – 54 38 % 12 Oropharynx 19 – 36 27 % 28 Axila 29 – 48 39 % 40 Rektum 37 – 56 47 % 48 Oropharynx Acinetobacter spp. 95% CI Odstotek pozitivnosti Št. pozitivnih kultur Mesto

-Naravna zgodovina kolonizacije

MDR

• Študija, kjer so preučevali trajanje

kolonizacije z multiplo-odpornimi gram negativnimi bakterijami;

• Srednje trajanje hospitalizacije 26 dni; • Nadzorne kužnine – inguinalni predel;

• Do spontane negativizacije praktično ne

pride ;

The 5 Million Lives Campaign prostovoljna iniciativa za zaščito bolnikov (December 2006 – December 2008).

Razkuževanje rok

• najcenejši ukrep; • najbolj učinkovit; • najtežje ga je implementirati; •

• ROKE RAZKUROKE RAZKUŽŽIMO IMO

VEDNO PRED STIKOM

VEDNO PRED STIKOM

Z BOLNIKOM, MED Z BOLNIKOM, MED POSTOPKI IN TUDI PO POSTOPKI IN TUDI PO STIKU Z BOLNIKOM STIKU Z BOLNIKOM

Naših pet trenutkov za higieno

rok

Koncept svežnjev

• svežnji nege so skupki najboljših praks glede na bolezenski proces, • posamezni izboljšajo nego

• kadar jih apliciramo skupaj, pa je izboljšanje bistveno večje;

• ključni elementi svežnja so z dokazi podprte strategije, ki lahko

preprečijo ali zmanjšajo tveganje za zaplete;

• sveženj pomeni dejansko poskus standardizacije ključnih elementov

oskrbe.

• komplianso s posameznim elementom svežnja merimo z “ da/ne.” • pristop “vse ali nič”.

Okužbe centralnih kanalov

• centralni katetri okvarjajo integriteto kože;

• okužba se širi v kri (bakteriemija); nastane lahko sepsa; • približno 90% katetrskih bateriemij je posledica CVK; • 48% EIT bolnikov ima CVK, t.j. 15 milijonov CVK-dni na

leto v EIT;

• pridružena smrtnost katetrskih seps cca 20%;

Maki DG. Infections due to infusion therapy. In: Hospital Infections, Third Edition, Bennett JV, Brachman PS (eds), Little, Brown, Boston 1992.

Mermel LA. Ann Int Med 2000;132: 391-402

NNHS podatki 2006-2007

: bakteriemije

4,0 435 32 travma 2,3 881 128 kirurgija 1,2 31 15 nevrologija 2,9 404 71 pediatr. int/krg. 1,5 972 343 int. krg., drugi 2,0 692 104 int/krg; univ. 2,4 1073 144 interna 1,4 397 97 KV krg 2,1 373 121 koronarne 5,6 239 22 opekline na kat. dni št. BSI št. enot Vrsta EIT Am J Infect Control 2008;36:609-26.

Mera: CR-BSI na 1000 katetrskih dni

Števec: Št. katetrskih bakteriemij x 1000.

Imenovalec: Št. katetrskih dni (vsi eksponirani bolniki v določeni populaciji v

Katetrski sveženj

• higiena rok;

• maksimalni zaščitni ukrepi ob vstavljanju

katetra;

• klorheksidin za razkuževanje;

• optimalna izbira mesta katera – izogibanje femoralne vene pri odraslih bolnikih;

• dnevna ocena o potrebnosti kanala in odstranitev nepotrebnih.

Ali deluje?

EIT, ki so uvedle večplastne ukrepe podobne svežnju

so skoraj eliminirale CR-BSIs.

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheter related bloodstream infection in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2004; 32:2014-2020. 0 5 10 15 20 25 1 9 9 8 Q tr 1 1 9 9 8 Q tr 2 1 9 9 8 Q tr 3 1 9 9 8 Q tr 4 1 9 9 9 Q tr 1 1 9 9 9 Q tr 2 1 9 9 9 Q tr 3 1 9 9 9 Q tr 4 2 0 0 0 Q tr 1 2 0 0 0 Q tr 2 2 0 0 0 Q tr 3 2 0 0 0 Q tr 4 2 0 0 1 Q tr 1 2 0 0 1 Q tr 2 2 0 0 1 Q tr 3 2 0 0 1 Q tr 4 2 0 0 2 Q tr 1 2 0 0 2 Q tr 2 2 0 0 2 Q tr 3 2 0 0 2 Q tr 4 2 0 0 3 Q tr 1 R a te p er 1 0 0 0 c a th d a y s

Izhod in vpliv na stroške

• Kateterske bakteriemije padle od 11.3 to

0 /1000 kateterskih dni.

• Letno preprečeno (ocena):

• 43 bakteriemij • 8 smrti

• 559 EIT dni

• Ocenjeni prihranki: $1,824,447

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheter related bloodstream infection in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2004; 32:2014-2020.

Ukrepi osamitve

• standardni ukrepi; • kontaktna izolacija; • kapljična izolacija;

Standardni ukrepi

• higiena rok;

• uporabljanje osebnih zaščitnih sredstev;

• odstranjevanje in/ali razkuževanje okuženih pripomočkov;

• čiščenje in razkuževanje bolnikove okolice;

• ustrezno ravnanje z umazanim perilom;

• preprečevanje poškodb z ostrimi predmeti;

• uporab ustnikov, ambujev in drugih sistemov

nadihavanja namesto umetnega dihanja usta na usta; • namestitev bolnika z neustreznimi higienskimi navadami

Ukrepi osamitve - kontaktna

izolacija

• standardni ukrepi; • razkuževanje rok;

• enoposteljna soba, kohortna izolacija;

• higienska navodila glede ravnanja z materialom; • transport bolnika;

• čim manj premeščanja;

• označiti na vratih sobe in v dokumentaciji;

Naloge službe (zdravnika) za

prepre

č

evanje BO

Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb

Izobraževanje osebja glede preprečevanja in

obvladovanja bolnišničnih okužb (uvajalni seminarji,

redna izobraževanja na oddelkih, sodelovanje na strokovnih sestankih, publikacije)

Priprava in posodabljanje strokovnih navodil za

preprečevanje bolnišničnih okužb

Naloge službe (zdravnika) za

prepre

č

evanje BO

Svetovanje, pomoč in podpora pri nabavi opreme in

materiala, ki se uporablja pri diagnostičnih,

terapevtskih, negovalnih in ostalih postopkih (komisije za razkužila ipd.)

Posredovanje pomembnih informacij v zvezi s

preprečevanjem in obvladovanjem bolnišničnih

okužb

Izvajanje nadzora v zvezi z upoštevanjem standardov

Intranetne strani SPOBO

Zaklju

č

ek

• Preprečevanje bolnišničnih okužb je

kompleksen proces, v katerem je težko izluščiti posamezne optimalne strategije;

• Za optimalno doseganje ciljev je potrebno

aktivno sodelovanje vseh sodelujočih v

procesu nege in zdravljenja.

• Z upoštevanjem vseh strokovnih priporočil