Accord Canada-Roumanie

(1)

Accord Canada-Roumanie

Demande de Prestations d’Invalidité Roumaine

Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre

demande.

Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par

exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.

Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces

documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le

traitement de votre demande.

Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux

avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout

document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous

seront pas retournés.

Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les

originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt

que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier

recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si

elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service

Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais.

La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,

écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle

certifie le document et le signer.

Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie :

Photocopie conforme au document original, qui

n’a pas été modifié d’aucune façon.

Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et

certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas

demander à un parent de le faire pour vous.

Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :

Opérations internationales

Service Canada

CP 2710 Succursale Main

Edmonton (Alberta) T5J 2G4

CANADA

(2)

Avertissement :

Ce formulaire de demande a été élaboré

conjointement par des sources externes et Emploi et

Développement Social Canada. Le contenu et le

langage répondent aux exigences législatives de ces

sources externes.

(3)

ACORD ÎNTRE ROMÂNIA

Ş

I CANADA ÎN DOMENIUL SECURIT

ĂŢ

II SOCIALE

ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

CERERE PENTRU PENSIA DE INVALIDITATE

DEMANDE POUR PENSION D’INVALIDITE

Articolele 12,13,14,17 din Acord/ Les articles 12,13,14,17 de l’Accord

Articolul 4 din Acordul administrativ/ L’article 4 l’Accord Administratif

Partea A a acestui formular se completeaz

ă

de c

ă

tre solicitantul care are reziden

ţ

a pe teritoriul Canadei pentru a fi transmis

institu

ţ

iei competente din România. Solicitantul va completa

ş

i formularul CAN / RO 207 “Declara

ţ

ie privind cariera asiguratului”

care va fi anexat prezentei solicit

ă

ri. Institu

ţ

ia competent

ă

canadian

ă

va verifica exactitatea informa

ţ

iilor men

ţ

ionate în prezentul

formular, va completa Partea B a acestui formular la care va anexa formularul CAN-RO 4 “Formular de leg

ă

tur

ă

”

ş

i “Chestionarul

pentru presta

ţ

ii de invaliditate”. Trebuie anexate, de asemenea, toate documentele care privesc perioadele de asigurare realizate

pe teritoriul României precum

ş

i alte documente medicale justificative/

La partie A de ce formulaire est replie par le demandeur qui a la résidence sur le territoire de Canada, afin d’être transmis à

l’institution compétente de Roumanie. Le demandeur remplira aussi le formulaire CAN/RO 207 » Déclaration concernant la carrière

de l’assuré» que sera annexé à la demande courante. L’institution compétente canadienne vérifiera l’exactitude des

renseignements mentionnés dans le présent formulaire, elle remplira la Partie B de ce formulaire auquel mettra comme annexe le

formulaire CAN-RO 4 « Formulaire de liaison» et le « Questionnaire pour des prestations d’invalidité». Il faut annexer, aussi tout

document concernant les périodes d’assurance réalisées sur le territoire de Roumanie et des documents médicaux justificatifs.

PARTEA A/ PARTIE A

1 Institu

ţ

ia destinatar

ă

/ Institution destinataire

1.1 Denumire/ Dénomination: ……….………

………...

1.2 Adres

ă

/ Adresse: ………..

……….………..

Subsemnatul / Le soussigné

2 Cu urm

ă

toarele date de identificare personal

ă

/ Ayant les suivantes données d’identification personnelle

2.1 Numele/ Nom de famille: ………...

2.2 Prenumele/ Prénom : ….………...

2.3 Numele de familie la na

ş

tere/ Nom de famille à la naissance: ………..

2.4 Numele anterioare, dac

ă

este cazul / Noms antérieurs, si applicable:

...

2.5 Sex/ Sexe:



Masculin/ Masculin



Feminin/ Féminin

2.7 Locul

na

ş

terii/ Lieu de naissance:

(localitatea, regiunea

sau judeţul, ţara /localité, région ou département, pays)

2.6 Data

na

ş

terii/ _/ / _

Date de naissance ziua/ jour

/

luna/ mois/ anul/ année

2.8 Adresa/

Adresse:……….……….

……….………

2.9

Codul numeric personal (CNP) în România/ Code numérique personnel (CNP) en Roumanie:

..……….

2.1

0 Ultimul loc de asigurare (angajare) din România (localitatea, jude

ţ

ul)/ La dernière place d’assurance (emploi) en Roumanie

(localité, département) ...

(4)

2

3 Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii în

_{GBP, detaliile bancare necesare efectu}

_ă

_{rii transferului bancar fiind urm}

_ă

_toarele

1

_{/ Je demande le transfert des droits}

EURO

USD

CAD

acquis dans le système public des pensions en

EURO

USD

CAD

GBP, les détails bancaires nécessaires à

effectuer le transfert bancaire sont les suivants:

3.1 Numele

ş

i prenumele titularului/

Nom et prénom du titulaire

………

3.2 Denumirea b

_{Le nom de la banque}

ă

ncii/

………

_………

3.3 Adresa b

_{Adresse de la banque}

ă

ncii/

………

_{………...………}

3.4 Cod de identificare bancar

_{Code d’identification bancaire (BIC/SWIFT)}

ă

(BIC/SWIFT)

…………...………..

_………...

3.5 Num

_{Numéro du compte bancaire international}

ă

rul de cont interna

ţ

ional bancar (IBAN)/

(IBAN)

………...

...

4 4.1 Data la care a fost stabilit debutul invalidit

ăţ

ii/ / / __

La date établie comme le debout de l’invalidité ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

desf

ăş

or / j’exerce

În prezent/

Au présent

nu mai desf

ăş

or / je n’exerce plus

o activitate profesional

ă

salariata / une activité

professionnelle salariée

o activitate profesional

ă

independenta / une

activité professionnelle indépendante

4.2 din/ à partir de : / / __

. ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

4.3 La data ivirii invalidit

ăţ

ii/

Lors de l'apparition de l'invalidité

satisf

ă

ceam serviciului militar obligatoriu/ j’effectuais le service militaire

obligatoire

eram elev, ucenic, student/ j’étais élève, apprenti étudiant

4.4 Invaliditatea/ L’invalidité



a survenit din cauza unui accident de munc

ă

, a unei boli profesionale,

neoplaziilor, schizofreniei sau SIDA/ est survenue suite à un accident de

travail, maladie professionnelle, néoplasie, schizophrénie ou SIDA



a survenit din cauza bolilor obi

ş

nuite

ş

i accidentelor care nu au leg

ă

tur

ă

cu munca/ est survenue suite à des maladies habituelles et accidents saun

liaison avec le travail

Am un handicap pre-existent calit

ăţ

ii de asigurat/

Je présente un handicap préexistent à la qualité d’assuré

Sunt nev

Je suis aveugle

ă

z

ă

tor/oare/

De la data de / A partir de : / / __

. ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

4.5 Documentul care atest

ă

handicapul/

Le document qu’atteste l’handicap

este anexat/ est annexé

nu a putut fi prezentat/ il n’a pas pu être présenté

(5)

5 5.1 În

sus

ţ

inerea cererii mele depun/prezint urm

ă

toarele documente, în original, spre a fi transmise de institu

ţ

ia competent

ă

din Canada, în copie certificat

ă

, institu

ţ

iei competente din România/

A l’aide de ma demande je dépose/ je vous présente

les suivants documents de Roumanie, en original, pour être transmis par l’institution compétente de Canada, en copie

certifiée, à l’attention de l’institution compétente de Roumanie:

carnet de munc

ă

/ livret de travail seria/série ... nr/no...

livret militar/ livret pour le service militaire seria/série ... nr/no...

act de identitate/ carte d’identité seria/série... nr/no...

pa

ş

aport/ passeport seria/série... nr/no...

certificat de na

ş

tere/ certificat de naissance seria/série... nr/no...

diploma de studii

ş

i foaia matricol

ă

sau adeverin

ţă

de certificare a perioadelor de studii înv

ăţă

mânt superior/ le diplôme

d’études et la fiche de transcription ou le document certifiant les périodes d’études universitaires

seria/série... nr/no...din/ de ...

adeverin

ţă

privind sporurile la salariu/certificat d'augmentation des salaires nr/no... din/ de ...

adeverin

ţă

privind grupa superioar

ă

/condi

ţ

ii de munc

ă

/ certificat sur la groupe supérieure / conditions de travail

nr/no... din/à partir de...

alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate

ş

i a veniturilor realizate/autes documents pour prouver les périodes

d’activité et les revenus réalisé...

Solicit ca plata s

ă

se efectueze/ Je demande que le payement soit fait:

5.2 direct în Canada/ directement au Canada

c

ă

tre un reprezentant legal din România/ vers un

représentant légal en Roumanie

statut/ statut………..



documentul care atest

ă

acest statut/le document que

atteste ce statut

este anexat/ est annexé

nu a putut fi prezentat pentru urm

ă

torul motiv/ il n’a pas

pu être présenté pour la raison suivante

:……….

* tutore, curator, mandatar, etc./ tuteur, curateur,

mandataire, etc.

5.3 Observa

ţ

ii/ Observations: .………..………...

(6)

6 Declar pe propria r

ă

spundere c

ă

în România/ Je déclare sur honneur que, en Roumanie:

de

ţ

in / je possède

nu de

ţ

in/ je ne possède pas

cod numeric personal atribuit de autorit

numérique personnel (CNP)

affecté par les autorités habilitées roumaines

ăţ

ile abilitate române/ Code

6.1 am de

ţ

inut/ j’ai possède

nu am de

ţ

inut/ je n’ai pas possède

cod numeric personal atribuit de autorit

numérique personnel (CNP)

affecté par les autorités habilitées roumaines

ăţ

ile abilitate române/ Code

6.2 primesc din

Romania/ je

reçois de

Roumanie

o alt

ă

pensie sau ajutor social - dosar nr./ une autre pension ou aide social - dossier no. ...

pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii – dosar nr./ pension d'un autre

système de retraites, intégré dans le système de pensions publiques – dossier no: ………...

pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii – dosar nr./ pension d'un autre

système de retraites pas intégré dans le système public de pensions – dossier no.: ………… ...

indemniza

ţ

ie - dosar nr./ indemnité – dossier no.: ………...

indemniza

ţ

ie de

ş

omaj/ indemnisation du chômage

indemniza

ţ

ie acordat

ă

persoanelor cu handicap/ indemnisation pour les personnes avec handicap

6.3 M

ă

oblig a anun

ţ

a, în termen de 15 zile, institu

ţ

iei competente din Canada, orice schimbare ce va surveni în cele declarate

mai sus, pentru ca aceast

ă

institu

ţ

ie s

ă

poata transmite informa

ţ

iile institu

ţ

iei competente din România/ Je m’engage

d'annoncer, dans 15 jours, l'institution compétente du Canada, sur tout changement qui se produira dans les ceux-dessus

déclarés, pour que cette institution sera en mesure de soumettre les renseignements à l'institution compétente en

Roumanie

6.4 În cazul în care nu îmi voi respecta declara

ţ

ia asumat

ă

prin prezenta cerere, m

ă

oblig s

ă

restitui integral sumele încasate

nelegal, suportând rigorile legii/ Au cas où je ne respecte pas la présente déclaration assumée par cette demande, je

m'engage à rembourser les montants illégalement reçus, soutenant les rigueurs de la Loi.

6.5 Declar c

ă

, potrivit cuno

ş

tin

ţ

elor mele, informa

ţ

iile furnizate în aceast

ă

cerere sunt adev

ă

rate

ş

i complete. Sunt de acord ca

cele dou

ă

institu

ţ

ii de securitate social

ă

din statele care sunt P

ă

r

ţ

i ale acestui Acord s

ă

-

ş

i furnizeze reciproc toate

informa

ţ

iile

ş

i datele pe care le de

ţ

in relevante sau care ar putea fi relevante în solu

ţ

ionarea acestei cereri de presta

ţ

ii/ Je

déclare que, au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés dans la présente demande sont véridiques et

complets. J'autorise les deux institutions de sécurité sociale des Etats qui sont Parties au présent accord de se fournir

toute information et donnée en leur possession qui se rapportent ou pourraient se rapporter à la demande de prestations.

6.6 Am citit

ş

i completat cu aten

ţ

ie con

ţ

inutul declara

ţ

iei de mai sus, dup

ă

care am semnat/ J'ai lu et remplis

attentivement la déclaration ci-dessus, et après, j'ai signé.

6.7 Semn

ă

tura solicitantului sau reprezentantului legal /

Juridique ou du

prestataire signature du représentant

………

6.8 Data complet

ă

rii/Date d’achèvement

/ / __

ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

(7)

3 PARTEA B/ PART B

7 Informa

ţ

ii diverse/ Informations diverses

7.1 Num

ă

rul de referin

ţă

al dosarului/ Numéro de référence du dossier :

în România/ en Romanie:……….………..………….

în Canada/ en Canada: ………..………...

7.2 Data introducerii prezentei cereri/ La date de la présentation de la demande : / / __

. ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

7.3 Data acord

_{Canada: / / __}

ă

rii pensiei de c

ă

tre institu

ţ

ia competent

ă

canadian

ă

/ Date d'octroi de pension par l'institution compétente du

ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

Formulare anexate/ Formulaires annexes : CAN / RO 207 ……….

Formulare solicitate/ Formulaires demandés: ……….…

7.4 Alte documente/ Autres documents: ………

7.5 Observa

ţ

ii/ Observations:

………..………...

………

...

7.6 Exactitatea informa

ţ

iilor men

ţ

ionate în prezentul formular a fost verificat

ă

de institu

ţ

ia expeditoare / L’exactitude des

informations mentionnés dans le présent formulaire a été vérifiée par l’institution expéditrice

8 Institu

ţ

ia expeditoare/L’institution expéditrice

8.1 Denumire/

Dénomination..………..………...

………..

8.2 Adres

ă

/ Adresse: ………..

………..

8.4 Dat

ă

/ Date

/ / __

ziua/jour

/

luna/mois

/

anul/année

8.3 Semn

ă

tura

ş

i

ş

tampila/

(8)

ACORD ÎN DOMENIUL SECURITĂŢII SOCIALE ÎNTRE ROMÂNIA ŞI CANADA

AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND ROMANIA

ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

RAPORT MEDICAL DETALIAT

DETAILED MEDICAL REPORT

RAPPORT MEDICAL DETAILLE

Articolul 19(3) din Acord/ Article 19 (3) of the Agreement/L’Article 19 (3) de l’Accord

Articolul 5(1) din Acordul Administrativ/ Article 5 (1) of the Administrative Agreement/L’Article 5(1) de l’Accord Administratif 1 Instituţia căreia îi este adresat raportul / Institution to which the report is addressed/ L’institution destinataire du rapport 1.1 Denumire/Designation/ Dénomination :

………..

………. 1.2 Adresă/ Address/ Adresse : ……….………..………

……….………. 1.3 Numărul de referinţă ale dosarului/ Reference number of the file/ Numéro de référence du dossier :

în România/ in Romania/en Roumanie:

………..………...

în Canada/ in Canada/ en Canada: ………... 2 Persoana examinată / Person examined/ Personne examinée

2.1 Nume/ Family name/ Nom de

famille:………..……….

2.2 Prenume/ First name / Prénom ……… 2.3 Nume purtate anterior, dacă este cazul/ Previous name, if applicable/ Noms antérieur, si applicable:

………..………. 2.4 Sex/ Sex : Masculin/ Male / Masculin Feminin/ Female / Féminin

2.5 Data naşterii/ Date of birth/ Date de naissance : ………... 2.6 Locul naşterii/ Place of birth/ Lieu de naissance:

...

2.7 Adresa / Address/ Adresse: ...………..

………..

2.8 Cod Numeric Personal (CNP) in Romania/ Personal numerical code (PNC) in Romania/ Code numérique personnel (CNP) en Roumanie: ……….…………...……..

Numărul de asigurare socială în Canada / Social Insurance Number in Canada/ Numéro assurance sociale en Canada: ...

2.9 Ultima profesie desfăşurată/ Last occupation/ Dernière profession exercée :.………

2.10 Numărul deciziei de pensie/Pension decision no/ Numéro de la décision de pension:

..……… 2.11 Numărul dosarului de pensie / Pension file no/ Numéro du dossier de pension :

……….. 2.12 Data depunerii cererii de pensie/ Date of submission of pension claim/ Date de la demande :

………

2.13 Data depunerii cererii în cazul agravării stării de sănătate/ Date of submission of request on grounds of aggravation/ Date de la demande faite en cas d’aggravation de l’état de santé : ………

3 Medicul care a redactat raportul/ Doctor who drew up the report/ Rapport établi par le docteur

3.1 Nume/ Family name/ Nom: ..………..………. Prenume/ First name/ Prénom :

……… 3.2 Adresa/ Address/ Adresse

:……….………..………

……….………. 3.3 Medic examinator /Examining doctorof/ Médecin contrôleur de: ………..

(9)

CAN/ RO 213

4 Instituţia care a solicitat examinarea/ Institution which requested the examination/ L’institution qui a demandé l’examen

4.1 Nume/ Designation/ Nom : ……….. ………...………. 4.2 Adresa/ Address/Adresse :

…….……….………..………..

……….……… 4.3 Numărul de referinţă al dosarului de pensie/ Reference number of pension file/ Numéro de référence du dossier:

………..

4.4 Semnătura şi ştampila/ Signature and stamp/ Signature et cachet 4.5 Data/ Date/Date :

.………..………..

Nume, Prenume/ Family name, First name/ Nom et prénom : …..……… Data/ Date/Date : ....………..

5.1 Opinie fundamentată pe examenul practic (data)/ Opinion based on the own examination of (date)/ Avis fondé sur l’examen pratique (date) : ………

5.2 Opinie fundamentată pe raportul medical (data)/ Opinion based on medical report of (date)/ Avis fondé sur le rapport médical (date): ………

6. Antecedentele pacientului/ Patient’s history/ Les antécédents du patient 6.1 Antecedentele medicale/ Medical history/ Antécédents médicaux :

………..……….

……….……… 6.2 Acuze medicale principale/ Current chief complaints/ Principales plaints :

………..………

……….………..………….……..……… 6.2.1 Medicul curant/ Doctor currently treating the patient / En traitement chez:

………..………... 6.3 Tratamentul curent/ Current treatment/ Traitement en cours :

...……….……….

………..……….. 6.4 Antecedente socio-profesionale/ Social and employment history/ Antécédents socio-professionnels :

……….………..……….

6.4.1 Asiguratul desfăşoară la momentul actual o activitate profesională ?/ Is the insured person currently gainfully employed ?/ L’assuré exerce-t-il actuellement une activité professionnelle ?

 Da/ Yes/Oui  Nu/ No/Non  Număr de ore lucrate/ Number of working hours/ Nombre d’heures : ...……….

Tipul de activitate propriu-zisă/ Type of actual employment/ Type d’activité :………

6.4.2 Accidente de muncă/boli profesionale / Accidents at work/ occupational diseases/ Accidents du travail/maladies professionnelles: ..………

6.4.3 Tipul de activitate desfăşurată la ultimul loc de muncă/ Type of last employment/ Type d’activité exercée en dernier lieu : ………..

6.4.4  Incapacitate de muncă/ Unfit for work/ Incapacité de

travail începând cu/ since/depuis: ……….

 Încetarea activităţii/ Cessation of work/ A cessé le travail

(10)

7. Examenul clinic/ Findings/Examen clinique 7.1 Starea generală/ General condition/ Etat général

Talia/ Height/Taille: ………. cm Greutate/ Weight/Poids: ………. kg Stare nutriţională/ Nutrition condition/Etat

nutritionnel : 

bună/ good/bon  pletorică/

overweight/pléthorique 

deficitară/

underweight/déficitaire Mucoase/ Mucous membranes/Muqueuses :

……..……….. Tegumente/ Skin/ Téguments :

……… Starea mentală, dispoziţie/ Mental status, mood/ Etat mental,

humeur:……… Observaţii/ Remarks/Observations :

……….. 7.2 Cap/ Head/ Tète :

………..………..………. 7.2.1 Acuitate vizuală/ Vision/ Acuité visuelle:

……….………..………. 7.2.2 Acuitate auditivă/ Hearing/ Acuité auditive:

……… 7.2.3 Alte funcţii senzoriale/ Other sensory organs/Autres fonctions sensorielles : ..……

……… 7.3 Gât (constatări externe)/ Neck (external findings)/ Cou:

……… 7.3.1 Glanda tiroidă/ Review of thyroid gland/ Corps thyroïde :

……… 7.3.2 Ganglioni limfatici/ Lymphatic nodes/ Territoires ganglionnaires :

....……….. 7.3.3 Alte rezultate/ Others/ Autres résultats :

………. 7.4 Aparatul respirator/ Respiratory organs/Appareil respiratoire :

……… 7.5 Aparatul cardio-vascular/ Circulatory sistem/ Appareil cardio-vasculaire :

………

7.5.1 Inimă/ Heart/ Coeur: ....………… ……….……… 7.5.2 Puls/ Pulse/Pouls :

……….……… 7.5.3 Tensiunea arterială ( în repaos )/ Blood pressure (at rest)/ Tension artérielle (au repos) :

……….………

7.5.4 Tensiunea arterială ( a doua măsurătoare)/ Blood pressure (second measurement)/ Tension artérielle (seconde mesure)………..

7.5.5 Circulaţia periferică/ Peripheral blood vessels/Vascularisation périphérique : ………

7.5.6 Edeme/ Oedema/ Œdèmes :

...……… 7.5.7 EKG ( în repaos )/ ECG (at rest)/ ECG(de repos) :

……….………

Nume, Prenume/ Family name, First name/ Nom et prénom : …..……… Data/ Date/Date : ....………..

(11)

CAN/ RO 213

7.6 Abdomen/ Abdomen/ Abdomen :

………

7.6.1 Aparatul digestiv şi organele interne/ Digestive system and linked abdominal organs/ Appareil digestif et viscères intra-abdominaux : ....……….

7.6.2 Ficat/ Liver/Foie : ………..……….……… 7.6.3 Splină/ Spleen/ Rate : ……….……… 7.6.4 Sistemul endocrin/ Endocrine system/ Système endocrinien :

……… 7.7 Aparatul genito-urinar/ Genito-urinary system/ Appareil génito-urinaire :

………

[Vezi pagina 4 – Diagrame] / [See page 4 – Diagrams] / Diagrammes- page 4

7.8 Aparatul locomotor (dacă este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4)/ Locomotor system (if necessary use Neutral-0 method, page 4)/

Appareil locomoteur (le cas échéant, utiliser la méthode Neutral0, page 4) :

...………...……… ………..

7.8.1 Coloana vertebrală/ Spine/ Rachis :

..……….……….. 7.8.2 Membrele superioare/ Upper limbs/ Membres supérieurs :

……..………

7.8.3 Membrele inferioare/ Lower limbs/ Membres inférieurs : ……….……… 7.9 Adenopatii/ Presence of lymphatic nodes/Adénopathies : ……… 7.10 Examen neurologic/ Neurologic findings/ Examan neurologique

Mişcări (forţăşi tonus muscular)/ Movement (power and tone)/ Mouvements(force et tonus musculaire):

 normale/

unremarkable/normaux  rigide/ stiff/ raides  lente/slowed/lents



deficitare/weak/déficitaires Mers/ Gait/ Marche :

 normale/

unremarkable/normale 

dificil/ponderous/ laboriuese  jenă în partea dreaptă/ impaired on right/ gêne droite 

jenă în partea stângă/ impaired on left/ gêne gauche

Reflexe/ Reflexes / Réflexes:

………..

7.11 Simptomatologie neurovegetativă sau simptome fizice determinate psihologic/ Psychoautonomic or psychologically determined physical symptoms / Symptomatologie neurovégétative :

……….……… 7.12 Diverse (alergii, etc)/ Other (Allergies, etc.)/ Divers (allergies,etc) :

……….………

8. Explorări funcţionale şi alte investigaţii (dacă este necesar)/ Function and other tests (when necessary) / Explorations fonctionnelles et autres investigations (si nécessaire)

8.1 Explorarea funcţională respiratorie/ Long function/ Exploration fonctionnelle respiratoire : ..… ………

8.2 Funcţia cardiacă/ EKG de efort/ Cardiac function/exercise ECG / Fonction cardiaque/ECG d’effort:………..

8.3 Doppler arterial şi venos/ Doppler ultrasonography (Heart and vessels)/ Doppler artériel et veineux: ……….…..………..

8.4 Diagnosticare imagistică (se va preciza data)/ Imaging studies (please specify date) / Imagerie (avec prière d’en préciser la date): ..………

8.4.1 Examen radiologic efectuat în ziua respectivă/ Findings in today’s X-ray examination : ………..

8.4.2 Examene radiologice anterioare sau realizate în altă parte/ Earlier findings/X-ray examinations done elsewhere / Examen radiologiques antérieurs ou effectués ailleurs: ……….

8.4.3 Ecografie (abdominală, etc.)/ Ultrasonography (abdomen et al)/ Echographie(abdominale, etc) : ………..

8.4.4 RMN şi alte investigaţii / MRI and special investigations/ IRM et autres investigations : ………..……….

8.5 Examene de laborator/ Laboratory results/ Examens de laboratoire : ………..………. 8.6 Alte examinări/ Others tests/ Autres examens :

(12)

9. Document suplimentar cuprinzând constatările ulterioare ale medicilor specialişti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)/ Additional sheet for further specialist’s findings (shall be completed only if relevant)/ Intercalaire à utiliser, le cas échéant,pour consigner le résultat des examens complémentaires

10. Diagnostic/ Diagnosis/ Diagnostic :

(13)

CAN/ RO 213

DIAGRAME/ DIAGRAMS/ DIAGRAME

Dată/ Date/Date:

………..

Nume şi prenume/Family name, First name /

Nom et prénom :

(14)

Coloana vertebrală Înclinare laterală D / S 40-0-40˚ Extensie/Flexie 40-0-40˚ Rotaţie D / S 60-0-60˚ Distanţă menton-stern

Mobilitate coloanei lombare 8-10-15 cm Testul Schober Distanţa degete-sol Înclinare laterală D / S 30-0-30˚ Rotaţie D / S 50-0-50˚ Articulaţia mâinii Articulaţia cotului

Rotaţie ext. / int 50-0-95˚ Articulaţia umărului Extensie / Flexie 50-0-50˚ Abducţie/Adducţie 180-0-40˚ Retro / Antepulsie 40-0-160˚ Extensie / Flexie 10-0-150˚ Supinaţie / Pronaţie 85-0-85˚ Abducţie / Adducţie _30-0-25˚

Articulaţia şoldului Articulaţia genunchiului

Articulaţia gleznei Rotaţie Externă Add. Abd. Rotaţie Internă Extensie / Flexie

10-0-130˚ Abduc50-0-25ţie / Adduc˚ ţie 35-0-45Rotaţie Ext. / Int. ˚ Extensie / Flexie 5-0-150˚ Extensie / Flexie 40-0-25˚

Circumferinţa în cm Coapsa (20 cm deasupra interliniei articulare int. a genunchiului) Prerotuliană

Gamba (15 cm sub interlinia articulara int. a genunchiului) Gamba (circumferinţa cea mai mică)

Gleznă (la nivelul maleolelor) Circumferinţa în cm Braţul (15 cm deasupra epicondilului lateral Articulaţia cotului Antebraţul (10 cm sub epicondilul lateral Articulaţia mâinii Metacarpienele (fără police)

(15)

CAN/ RO 213

Nume şi prenume/Family name, First name / Nom et prénom : …..………. Data/ Date/Date : ………..

11. Sinteză/ Summary/ Synthèse :

Evoluţia patologiei/ Course of disease/ Evolution de la pathologie : ……….

Urmări asupra stării de sănătate/ Damage to health/ Retentissement sur l’état de santé : ………..

Deficit funcţional/ Functional deficits/ Deficits fonctionnels: ………..……….. În raport cu examenul precedent ( efectuat la data de)/ Compared with previous report (dated.)

/ Par rapport à l’examen précédent (practique à) ……….

 Există o ameliorare/ improvement/ il y a amélioration 

deteriorare/ worsening/ détérioration  stare staţionară/ no change / état stationnaire

12. Asiguratul rămâne capabil să desfăşoare în mod regulat următoarele tipuri de activitate :/ The insured person is still capable of regularly performing the following types of work/ L’assuré demeure capable d’exercer de façon régulière les types d’activité suivants:

 Muncă grea/ Heavy / Travaux lours:… ………..………...

 Muncă semigrea/ Average/ Travaux mi-lourds :

………..

 Muncă uşoară/ Light/ Travaux légers : ………..………..

13 .

Trebuie avute în vedere următoarele restricţii/ The following restrictions should be taken into account / Restrictions à prendre en compte:

13.1 Sunt interzise/ Work can only be performed without/ Proscrire

 Expunerea la umiditate/ Damp/ Exposition à l’humidité  Expunerea la frig/ Cold / Exposition au froid

 Expunerea la căldură/ Heat/ Exposition à la chaleur  Expunerea la zgomot/ Noise/ Exposition au bruit

 Expunerea la gaz, vapori, emanaţii/ Smoke, gases, vapours/ Exposition aux gaz, vapeurs, émanations

 Munca în schimburi/ Shifts/ Travail poste  Munca în schimb de noapte/ Nightshifts/ Travail nocturne

 Aplecări repetate, transportarea şi ridicarea de greutăţi/ Frequent bending, lifting, carrying objects / Flexion répétée, port et levage des charges

 Urcarea pe plan înclinat, pe scări sau trepte/ Climbings ramps, ladders or staires/ Gravir plans inclinés, échelles ou escaliers

 Riscul de cădere/ Danger of falling/ Risque de chute

13.2 Activitatea nu este posibilă decât/ Work can only be performed under the following conditions / Le travail n’est possible

 în poziţie şezând/ only in seated positions/ qu’en position

assise  Beneficiind de pauze suplimentare/Only with additional breaks

 în interior/ only indoors/ qu’à l’intérieur ( în afara celor obişnuite)/ (in addition to the usual breaks)/ que moyennant des pauses supplémentaires

numărul şi durata acestor pause/ number and length of breaks…………..

 Alternând poziţiile de lucru/ Work with varying body posture/ qu’en faisant alterner les postures de travail 

Alternând mersul, statul în picioare şi poziţia şezând/ Work varying between walking, standing, sitting /qu’en faisant alterner marche, station debout et position assise

(16)

13.3 Există o diminuare a capacităţii de muncă datorită faptului că asiguratul nu poate utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc./ The work performance is reduced because the insured person is restricted in using his/her sensory organs, hands etc. / il y a diminution de la capacité de travail du fait que l’assuré n’a pas l’usage intégral de ses fonctions sensorielles, de ses mains,

etc………

……….……….……..……… este alergic la / is allergic to / est allergique à

/au……….……….. 14. Întrebări suplimentare/ Additional questions/ Questions complémentaires

14.1 Asiguratul poate lucra în faţa unui monitor ?/ Can the insured person do video-screen work?/ l’assuré peut-il travailler sur écran ?

 Da/ Yes/ Oui  Nu/ No/ Non

În caz negativ, se va preciza motivul/ If “No” please specify the reason / Dans la négative, prière d’en préciser la raison: ……….

Nume şi prenume/Family name, First name / Nom et prénom : …..………. Data/ Date/Date : ………..

14.2 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul de muncă)?/ Can the insured person work without the support of another person at the working place? / L’assuré est-il autonome, c’est-à-dire non tributaire de l’aide d’un tiers, dans son travail ?

 Da/ Yes/ Oui  Nu/ No/Non

14.3 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la domiciliu)?/ Can the insured person work without the support of another person at home?

 Da/ Yes/Oui  Nu/ No/Non

În caz negativ, se va preciza motivul/ If “No please specify the reason / Dans la négative, prière d’en préciser la raison:: ….……….

14.4 Asiguratul poate desfăşura cu norma întreagă vechea sa activitate de/ Can the insured person work full time in his/her last occupation as /

L’assuré peut-il exercer à temps plein son ancienne activité de

În caz negativ, precizaţi durata maximă a timpului lucrat (în ore sau procentual din durata normală de lucru)/ If “No” please specify maximum working time (in hours or percentages of a working day)/ Dans la négative, prière d’en citer quelques exemples : ……….………

14.5 Este posibil să desfăşoare o activitate adaptată ?/ Can adapted work be performed? / Un travail adapté est-il possible ?

În caz afirmativ, vă rugăm să daţi câteva exemple/ If “Yes” please indicate some examples of adapted work/ Dans l’affirmative, prière d’en citer quelques exemples

14.6 Se poate desfăşura o activitate cu normă întreagă adaptată?/ Can adapted work be performed full time?/ Un travail adapté peut-il accompli à temps plein ?

În caz negativ, precizaţi durata maximă de lucru (în ore sau procent din durata zilnică normală)/ If “No” specify maximum working time (in hours or percentages of a working day)/ Dans la négative, prière d’en préciser la durée maximale du travail (en heures ou en pourcentage de la durée journalière normale) :

………..

14.7 În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţă, pentru activitatea desfăşurată la ultimul loc de muncă, invaliditatea este/ The invalidity for the last occupation is, under the legislation of the country of residence / Aux yeux de la législation du pays de résidence, l’invalidité, pour l’activité exercée en dernier lieu :

 Totală/ Total/ Totale  Parţială/ Partial/ Partielle

Dacă este parţială, vă rugăm să precizaţi gradul acesteia/ If partial, indicated the degree / Si elle est partielle, prière d’en préciser le taux: ………..………..

(17)

CAN/ RO 213

14.8 Gradul invalidităţii, conform legislaţiei ţării de reşedinţă, pentru orice altă activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei/ Degree of invalidity for any other work with reference to the aptitudes of the person concerned under the legislation of the country of residence / Taux d’invalidité, aux yeux de la législation du pays de résidence, pour toute autre activité correspondant aux aptitudes de l’assuré : …………..

14.9 Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţă/ Category of invalidity under the legislation of the country of residence / Catégorie d’invalidité dans la législation du pays de résidence :

…..……… 14.10 Restricţiile enumerate sunt/ The established restrictions/ Les restrictions énumérées sont:

 permanente începând cu/ have been permanent since / permanentes depuis …………

 temporare şi nu sunt valabile decât de la/ are temporally, from / temporaires et ne valent que du………

La/ to/ au

……….. 14.11 Este posibilă o îmbunătăţire a stării de sănătate?/ Would it be possible to improve the present state of health? / Une amélioration de

l’état de santé de l’assuré est-elle possible ?

 Da/ Yes/ Oui  Nu/ No/Non  fără răspuns / no answer possible / pas de réponse În caz afirmativ, a se indica măsurile ce trebuie adoptate / If “Yes” indicate the measures / Dans l’affirmative, prière de préciser la façon d’y parvenir: ………..

14.12 Îmbunătăţirea capacităţii de muncă poate fi obţinută printr-o/ Are there possibilities to ameliorate the work capacity through / L’amélioration de la capacité de travail passe-t-elle par

readaptare medicală?/ medical training? / une réadaptation médicale ?

readaptare profesională?/ vocational training? / une réadaptation professionnelle ?

 Da/ Yes/ Oui  Nu/ No/Non  Fără răspuns/ No answer possible / pas de réponse 15. Va fi necesară o reexaminare a asiguratului/ei?/ Is re-examination necessary in the future? / Un réexamen de l’assuré est-il

nécessaire ?

În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi data/ If “Yes” please state when / Dans l’affirmative, prière d’en préciser la date: ………..

Semnătura şi ştampila medicului / Doctor’s signature and stamp / Signature et cachet du médicin

15. Data/ Date/ Date :

(18)

1 ACORD ÎN DOMENIUL SECURIT

ĂŢ

II SOCIALE ÎNTRE ROMÂNIA

Ş

I CANADA

AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN CANADA AND ROMANIA

ACORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA ROUMANIE

DECLARA

Ţ

IE PRIVIND CARIERA ASIGURATULUI

STATEMENT ATTESTING THE INSURANT’S CAREER

DECLARATION CONCERNANT LA CARRIERE DE L’ASSURÉ

Articolele: 12,13,14,17 din Acord/ Articles: 12, 13,14,17 of the Agreement /Articles12,13,14,17 de l’Accord

Articolul 4 din Acordul Administrativ/ Article 4 of the Administrative Agreement / Article 4 de l’Accord Administratif

Acest formular va fi completat de solicitantul care are reziden

ţ

a pe teritoriul Canadei pentru institu

ţ

ia competent

ă

din România

ş

i va fi anexat formularelor CAN/RO 202, CAN/RO 203 sau CAN/RO 204/

This form will be filled in by the claimant who is residing in Canada for the competent institution from Romania and will be

attached to the forms CAN/RO 202, CAN/RO 203 or CAN/RO 204/.

Ce formulaire sera rempli par le demandeur qui a la résidence sur le territoire du Canada, pour l’institution compétente de

Roumanie et sera joint aux formulaires CAN/RO 202, CAN/RO 203 ou CAN/RO 204.

1 Institu

ţ

ia destinatar

ă

/ Receiving institution / L’institution destinataire

1.1 Denumire/

Designation

/ Dénomination: ………..………

………..

1.2 Adresa/ Address/ Adresse: .………...……….

………...…

………...

2 Informa

ţ

ii privind asiguratul/ Information concerning the insured person / Informations concernant la personne

assurée:

2.1 Numele/ Family name/ Nom de famille: ………...

2.2 Prenumele/ First name / Prénom : ….………...………...

2.3 Numele de familie la na

ş

tere/ Family name at birth/ Nom de famille à la naissance:

……….…..

2.4 Numele anterioare, dac

ă

este cazul / Previous names, if applicable / Noms antérieurs, si applicable:

...

2.5 Sex/ Sex: Masculin/ Male / Masculin Feminin/ Female / Féminin

2.7 Locul na

ş

terii/ Place of birth/ Lieu de

naissance:

(localitatea, regiunea sau judeţul, ţara/ town, region or county, country /localité, region ou departement, pays)

2.6 Data

na

ş

terii/ / / ____

Date of birth ziua/day/jour

/

luna/month/mois anul/year/année

Date de naissance

………

2.8 Adresa/ Address/ Adresse:……….……….

……….………

2.9 Codul numeric personal (CNP) în România

/

_{Personal numerical code (PNC) in Romania / Code numérique personnel}

(CNP) en Roumanie: ..……….

Num

ă

r de asigurare social

ă

în Canada/ Social insurance number in Canada/ Numéro d’assurance sociale au Canada:

...………...

(19)

CAN/ RO 207

2 3 Institu

ţ

ia expeditoare/ The sending institution/ L’institution expéditrice

3.1 Denumire/ Designation / Dénomination: ………...…….………….

………..

3.2 Adresa/ Address / Adresse: ………..………..………...

………..

3.3 Semn

ă

tura

ş

i

ş

tampila /

Signature and stamp

Signature et cachet

3.4 Data/ Date/Date

(20)

3

... ... Perioada/ Period / Période De la/ From De Până la/ Until Jusqu’à

Denumirea şi sediul social al angajatorului sau domeniul activităţii independente/

Name and registered office of the employer or the field of independent

activity

/ Le nom et siège social de l’employeur ou le domaine de l’activité indépendante

Locul1_ş_i_ţ_{ara unde}

s-a desfăşurat activitatea/ Place1_{and country where the}

activity was performed / Lieu1 _{et pays ou l’activité a}

été exercée

a) Meseria sau funcţia/muncă specifică

/Profession or occupation/specific work / Métiers ou fonction/ travail spécifique b) Sistemul de asigurare2_{/ Insurance}

system2 _{/Système d’assurance}2

c) Tipul asigurării3_{/ Type of insurance}3

/Type d’assurance3 1 2 3 4 5 1 a) b) c) 2 a) b) c) b 3 a) b) c) 4 a) b) c) 5 a) b) c) 6 a) b) c) 7 a) b) c) 8 a) b) c) 9 a) b) c) 10 a) b) c) 11 a) b) c) 12 a) b) c) Data/ Date/Date Semnătura/ Signature/ Signature

1_{pentru România a se men}_ţ_iona_ş_{i jude}_ţ_{ul/ for Romania to be mentioned also the county/ pour la Roumanie, il faut mentionner}

aussi le département.

2_{pentru persoanele care au fost asigurate în sistemul public}_ş_{i/sau în sisteme neintegrate sistemului public/ for the persons}

who were insured within the public pensions system and/ or within other pensions systems, non/integrated to the public pensions system/ pour les personnes qui ont été assurées dans le système public et/ou dans des systèmes ne-intégrés au système public.

3_{O – perioade obligatorii/ compulsory period/ périodes obligatoires; A – perioade asimilate/ periods treated as such/ périodes}

(21)