Telepractice for School Based Speech & Language Services

Telepractice for School Based 

Speech & Language Services

Michelle Boisvert, Ph.D., CCC‐SLP Co p yr igh t Wo rld Tid e . Inc.  201 4

Michelle Boisvert, Ph.D., CCC‐SLP

•ASHA Certified SLP •Ph.D., in the use of telepractice for students with ASD •Published author of numerous articles on topics related to telepractice including clinical  models and supporting evidence for direct and indirect telepractice services •Presented at national and international conferences on the use and application of  telehealth service delivery for school aged children •Editor of the Perspectives of Telepractice; an American Speech Hearing Association  Journal •Reviewer for publications such as the Journal of Autism and Developmental Disorders,  Journal of Telehealth and Telemedicine and International Journal of Telerehabilitation •Owner of NetSLP, a division of WorldTide, Inc., a company that delivers telepractice  services to students and adults nationally and internationally  Copyright WorldTide. Inc. 2014

Agenda

•Introduction of Telepractice •Equipment, Infrastructure and Materials •Environment to Support Telepractice •Identifying the Needs and Barriers •Telepractice Implementation Team •Client Candidacy •Legal Considerations/HIPAA and IDEA •Clinical Procedures and Quality Assurance •Questions Copyright WorldTide. Inc. 2014

When it comes to telepractice are you…

•Just Curious? •Considering Telepractice? •Already using Telepractice? Copyright WorldTide. Inc. 2014

General Definition & Overview of 

Telepractice

telepractice is not a different  service, but rather a different  method of service delivery. ‐J. Brown, 2010 Copyright WorldTide. Inc. 2014

What is Telepractice?

•Telepractice is a way to provide direct and indirect speech/language therapy  services. •It is relatively new to the field of speech pathology (within the last 5 years),  however, has been used for some time to  provide medical services, mental  health counseling as well as physical and occupational therapy.  •Services are provided through the use of high speed Internet, web cameras and  video conferencing systems in real time.  Copyright WorldTide. Inc. 2014

ASHA’s definition of Telepractice

•Telepractice is the application of telecommunication technology for the delivery of  services at a distance (ASHA, 2013). •This method has become more widely used and is an emerging area of service  delivery in speech and language pathology (D. Theodoras, 2011).  •Approved by the American Speech‐Language‐Hearing Association (ASHA) as an  appropriate service delivery in 2005. ASHA's position is that “Telepractice is an  appropriate model of service delivery for the profession of speech‐language  pathology and audiology (ASHA 2012, 2005a, 2005b).”  Copyright WorldTide. Inc. 2014

Telepractice in the Field of Speech Language 

Pathology

•Speech pathologists use telepractice to provide direct and indirect  services •Articulation •Receptive or expressive language •Voice & fluency •Executive functioning •Social pragmatics •Non‐verbal/AAC •Assessments  •Supervision, consultation and meetings.  •There are no inherent limits to where telepractice can be  implemented, as long as the services comply with national, state,Copyright WorldTide. Inc. 2014

Benefits & Limitations of 

Telepractice

The strategic use of technology enables telepractice to be a viable method of  service delivery for students of all abilities.

Benefits of Telepractice

•Nationwide, thousands of students are in need of speech language services.  •When sensibly implemented, a telepractice speech‐language delivery model  promotes: •Free and appropriate public education (Juenger, 2009) •Creates additional or more consistent direct and indirect service opportunities •Enables real‐time collaboration with team members •Complements traditional, on‐site service delivery models and energizes student  learning (Juenger, 2009).  •Can be cost effective (Blaiser et al., 2013) & maximizes efficiency of existing personnel •Reduces geographical barriers (ASHA, 2013) •Extends clinical expertise (Boisvert, 2014, Hall & Boisvert, 2014, Gorgan‐Johnson,  2013) Copyright WorldTide. Inc. 2014

Clinical Benefits of Telepractice

•Select research suggests that students receiving telepractice outperform  control groups (same diagnostic and demographic profile) and national  benchmarks on (Towey, 2013, Gorgan‐Johnson, 2011): •Expressive Language •Receptive Language •Social Pragmatics  •Speech Sound Production/Articulation •Access to experienced school‐based SLPs •Flexible scheduling for student/teacher needs •Organizational commitment is necessary for a successful program! Copyright WorldTide. Inc. 2014

Clinical Benefits to Telepractice

•Speech therapy telepractice is emerging as a standard of care that  promises to be equal to or better than traditional “table top” therapy  (Towey, 2013). •Telepractice can be a force multiplier for speech pathologists who work in  multiple schools. •Therapist and client work in online programs in a highly motivating digital  learning environment (Christensen, Johnson, & Horn, 2008).  •Therapy sessions can be recorded, edited, saved and later viewed online by  the client, caregivers, family members and/or teachers who are granted  access to the materials.  •The client can go online multiple times to access the therapy program for  additional practice and learning.  Copyright WorldTide. Inc. 2014

Telepractice Enables Professionals to…

Communicate

Collaborate Educate

Copyright WorldTide. Inc. 2014

[eTherapist] worked so well with my son and brought him so far. She worked with his teachers and tutors and it is all reflected in the outstanding work that my son is increasingly able to produce. I can’t thank you enough! -Parent

We have found online speech services to be an interesting, exciting and effective way to provide our students with a high quality service in an innovative way. We are very pleased with all aspects of it! -School Administrator

Limitations of Telepractice

•Space:  Dedicated or shared room is required.  •Budget:  Telepractice equipment can be expensive, but doesn’t have to be. •On‐site Support: Paraprofessional staff and support may be required. •Broadband:  Need high‐speed Internet. •Security Concerns:  Federal standards for HIPAA and FERPA must be  considered.   •Network Firewall:   On‐site firewalls may block videoconferencing site. •Licensure Requirements:  SLPs/AuDs are required to be licensed in each  state they are practicing in. •Community Awareness Copyright WorldTide. Inc. 2014

Limitations of Telepractice

•Physical manipulation •Managing behavioral issues – strategies must be in place! •Technical knowledge and ability to troubleshoot •Collaboration with on‐site staff – procedures must be in place! •Difficulties in team teaching  •Difficulty promoting carryover of skills in the classroom •Scheduling (research does NOT support this: attendance rate 94‐75%) •Overall acceptance of a new method to deliver services Copyright WorldTide. Inc. 2014

Models of Service Delivery

Face to Face Store and forward Hybrid Approach Copyright WorldTide. Inc. 2014

Models of Telepractice 

•Various platforms have been developed to support service delivery in  telepractice, which fall under three broad headings:  •Synchronous (direct and in real‐time) •Asynchronous (indirect and can be offline)  •Hybrid (both direct and indirect) Copyright WorldTide. Inc. 2014

Synchronous or Direct Delivery Model

•Synchronous services are conducted with interactive audio and video  connection in real time.    •A live, interactive videoconference session is one in which the specialist  and the client are present at the same time, but not in the same location.  •Communication is facilitated by using secure digital videoconferencing. •The specialist conducts sessions as if they were in the same room in a “live  and interactive” format. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Asynchronous Delivery Model

•An asynchronous service model, or store‐and‐forward, is one in which  information is captured from the patient at one time and location and  evaluated by a specialist at another time and location.  •Information is captured and “stored” in a digital file at one location and then  transmitted or “forwarded” to another location for evaluation (Telehealth Resource Center, 2013).   •Examples include transmission of voice clips, audiologic testing results, or  outcomes of independent client/patient practice.    Copyright WorldTide. Inc. 2014

Hybrid Delivery Model

•Hybrid sessions use components of both live, interactive and store‐and‐forward consultations.  •A hybrid consultation has the advantage of making better use of all technologies that are available  to diagnose, treat and consult with the client and their team and is not limited to a single  communications channel.   •Examples of hybrid approaches include: •Remote Monitoring •Distance Supervision •eConsultation •Record and Monitor Copyright WorldTide. Inc. 2014

General Overview the Technology 

& Equipment

Stable and reliable technology  and infrastructure are key to a  successful telepractice  program Copyright WorldTide, Inc. 2014

Introduction

•Properly designed and equipped facilities at all locations as well as  sufficiently high quality telecommunications to support the clinician‐ client interactions. •Protocols must be in place to assure high‐quality and consistent  service delivery.  •Many concerns that apply to the facility for face‐to‐face services also  apply to telepractice services including: •Privacy •Comfort •Utility

•Additional telepractice considerations:Copyright WorldTide, Inc. 2014

Determining Technology & Equipment Needs

When determining the equipment needs of the telepractice  program there are several key questions: •What is to be accomplished (direct service, supervision, mentoring, etc.)? •What is the clinical population? (e.g., voice, speech sound production,  AAC) •What is the setting of the services (i.e., 1:1, small group, classroom based,  training) •What delivery model is being used (i.e., f2f, SaF, Hybrid) •What are the security requirements?  •What are the resources available (i.e., existing equipment, budget,  support, bandwidth) •The Needs Assessment will help determine resources. Copyright WorldTide, Inc. 2014 Goals & Clinical  Population Setting and  Delivery Model Security  Requirements Resources  Available Successful  Program

Online Video

Conferencing

Live, interactive F2f interactions occur through videoconferencing  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Levels of Digital Videoconferencing Platforms

•There are a wide variety of technology that can be used to conduct  videoconferencing •The options of devices and equipment used to conduct digital videoconferencing  typically range from: •Mobile •Desktop •Small Meeting/Telepresence Copyright WorldTide, Inc. 2014

Mobile Videoconferencing 

Mobile Devices include: iPad, Tablet, Smart Phones, etc. The pros of using mobile videoconferencing: • High level of accessibility • Applications • Mobile – end user can be anywhere The cons of using mobile videoconferencing: • Limited control of video and audio • Limited end‐user control of material • Security/encryption • Wireless needed Copyright WorldTide, Inc. 2014

Desktop Videoconferencing

•Desktop Equipment: Computer/Laptop, Webcam/Headset, Software •The pros of using desktop videoconferencing: •Low bandwidth requirements •Available software •Minimal equipment costs •Available material •Better encryption and security •The cons of using desktop videoconferencing: •Limited control of video and audio •Limited ability to control end‐user camera •Limited ability to move location Copyright WorldTide, Inc. 2014

Small Meeting/Telepresence

•Small Meeting: Dedicated Equipment, Integrated System •The pros of using small meeting videoconferencing: •Corporate staff with technical knowledge of firewall and Internet technologies •Better video and audio quality •Control of end‐user camera •Encryption and Security •The cons of using small meeting videoconferencing: •Moderate equipment costs •Higher bandwidth requirements Copyright WorldTide, Inc. 2014

Videoconferencing Software

•The software that can be used to conduct videoconferencing ranges  from low end to high end. •Free Web Conferencing: Skype, Oovoo, Yahoo Messenger, Windows Live  Messenger, Facetime, Jabber, TeamViewer (there are others)

•Considerations: Security – does NOT meet HIPAA/FERPA standards, quality of  audio and video, ability to screenshare (do you need another program), do have  white board, etc.

•These free systems are NOT recommended for telepractice (emergency only)

•Commercial Web Conferencing: GoToMeeting, Adobe Connect,  Microsoft Office Live, Eluminate, Vidyo, Infinate Conferencing, Cisco  WebEx (there are others)Copyright WorldTide, Inc. 2014

Hardware

There is mandatory hardware at both sites

Mandatory Hardware

•To deliver and receive telepractice, each site must at least have the  following: •Computer •Windows XP: 2 GB of RAM; P4 with 2GHZ processor or equivalent •Windows Vista / Windows 7 / Windows 8: 3 GB of RAM; P4 with 3GHZ processor or equivalent •Mac OS X 10.4 (Tiger) or 10.5 (Leopard): 2 GB of RAM; 2 GHZ •Large monitor or integrated conferencing system •Web camera with 15 FPS (frames per second) capture rate (built‐in or separate) •Headset with attached microphone (analog or USB) •In‐room phone or cell phone Copyright WorldTide, Inc. 2014

Supplementary Equipment

Supplementary material and equipment may enhance the type of services provided Copyright WorldTide, Inc. 2014

Supplementary and Peripheral Equipment

•Supplementary equipment can enhance the overall quality of direct/indirect services provided via  telepractice.  •Additional tools, devices and equipment vary according to the application of services and the desired  outcomes.  •For example, additional monitors, web and document cameras, headphones, cell phones, Bluetooth  earpieces, and back‐up storage devices may be needed for telepractice services. •For direct services, a large monitor (over 20 inches) or dual monitors support the dynamic exchanges that  occur when providing telepractice for clinical services.  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Types & Uses of Supplementary Equipment

•Bluetooth Headset:  A Bluetooth head set can be used by a caregiver, teacher or paraprofessional when  receiving active consultation.   •Document Camera:  A document camera is used to electronically display paper‐based material. •Fax Machine:  A fax machine is used to provide the on‐site team a paper copy of material or documents. •iPad:  An iPad is used to supplement electronic material, serve as a second monitor or display apps. •J‐Mount Webcam:  The J‐Mount is used for tele‐AAC to view the client’s device as well as for  environmental views of the therapy setting.  •Pen Mouse:  A pen mouse is used in whiteboard activities in which the on‐site client is drawing,  underlining, etc.  This device mimics a pen/pencil that would commonly be used in an on‐site setting. •Smart Board:  A SmartBoard is used as a large monitor or to support gross motor and interactive  movements from the on‐site client. •SmartPhone:  A smartphone can be used for communicate between the on and off site teams or as a  secondary monitor. •Rolling Cart:  A rolling cart can be used to make the equipment portable and move from room to room. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Broadband and Internet 

Connection

A high speed internet connection is essential for high quality f2f services Copyright WorldTide, Inc. 2014

Recommended Internet Connection

•Live, interactive videoconferencing requires high quality and reliable  Internet.  •High‐speed Internet connection with incoming/outgoing signal of at  least 900 KBps. •Take into account the internal network through which the external  connection is accessed.  •Consider who else is on the system at the time of services & consult with on‐ site IT professional. •Some degradation in video quality can be accepted, but a telepractice  session will not work if the sound quality is poor. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Material

Most activities that can be used for on‐site services can be used for telepractice  services Copyright WorldTide, Inc. 2014

Material for Telepractice

•Many materials and activities that are used in on‐site treatment sessions can be  modified to be presented in a telepractice environment.   •Clinicians and school‐based teams have access to a wide range of digital and  electronic activities, games, books, and other material through the Internet.   •Document cameras and scanners can transform paper‐based into electronic  materials that can be used for telepractice.   •Annotation and responding tools that can be used to enhance the digital material  presented.   Copyright WorldTide, Inc. 2014

Resources for Material

•There are free and fee‐based services enable the treating clinician to present  interesting, highly interactive and grade/age/level appropriate material. •Intervention session can be saved and reviewed multiple times (Towey, 2012). •There are a number of Internet resources.  •Material can be simplified using the FIVES criteria described by Sean Sweeney  (SpeechTechie, 2012): •Free/fairly priced, Interactive, Visual, Educationally relevant, Speechie (i.e., programs that  are rich in speech and language and can easily be repurposed for therapy use) Copyright WorldTide, Inc. 2014

Resources for Material

•Through PowerPoint, SmartNote Book or Word most static activities (i.e.,  PDFs, flashcards, worksheet, etc.) can become interactive. •Some resources include: •Judith Kuster’s website of materials that can be adapted for therapy http://www.mnsu.edu/comdis/kuster2/sptherapy.html •BBC Short Stories http://www.bbc.co.uk/cbeebies/stories/page/all •Internet4Learning http://www.internet4learning.com •E‐Learning for Kids http://www.e‐learningforkids.org/index.html •SmartNote Book Exchange http://exchange.smarttech.com/#tab=0 Copyright WorldTide, Inc. 2014

Considerations for Digital Material

•Large monitor (over 20 inches) or dual monitors support the dynamic exchanges between client  and clinician. •Visual cues and models, and use non‐verbal body language can and must be provided. •Awareness of how to present cues/prompting •Control of audio/volume of the treatment activities. •Consider the “Visual clutter” that might be present on the screen. •External visual stimuli that might distract the client from the content or intended purpose of the activity. •When planning and preparing material, always consider how the client can interact with the  activity. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Helpful strategies

•Activity Schedules •A consistent format to introducing the activities  •Helped with any language barriers •Scaffolded Instruction •Mini‐Lesson •Multiple Representation of Information •Graphic Organizers •Modifiable depending on need •Resource Guide

General Overview of 

Environmental Requirements

To provide high‐quality  telepractice sessions, the  environment of both the client  and the clinician must be  considered Copyright Michelle Boisvert, 2014

Telepractice Room Considerations

•A telepractice room must have adequate lighting,  physical privacy, comfortable furniture, and  appropriate monitor/webcam placement.   •The telepractice room should be free of visual  distractions and enable the on‐site helpers to  provide supportive and supplementary assistance  to the clients. •A well thought out telepractice room design will  accomplish two major functions:  •Create the visual and audio clarity and accuracy  •Support a connection where the focus in on student‐Copyright WorldTide. Inc. 2014 Room  Design  Functions Visual  Clarity Audio  Clarity Clinical  Interaction

Room Location and Size

The size and location of a Room impacts the  overall quality of the services Copyright Michelle Boisvert, 2014

Location and Size of Room

•The telepractice setting should be in a: •Quiet location •Minimizing exposure to environmental noise •Environmental noise include: •Busy corridors, stairwells, fans, parking lots, restrooms or other sources of noise.    •Environmental noise can be picked up by microphones which can make it  difficult for the clinician at the remote site to hear. •Size of the clinician’s office can be smaller in size •Room size also depends on the type of equipment and technology being  implemented.  Copyright Michelle Boisvert, 2014

Placement of Equipment

there are optimal placements of the equipment that will be used for telepractice Copyright Michelle Boisvert, 2014

Placement of Equipment: Clinician Office

•The clinician’s office will typically be smaller in size. •Only one person is transmitting an image rather than a small group.  •The clinician must consider the camera viewing area, angle of the camera,  lighting and microphone. •Similar to individual settings Copyright Michelle Boisvert, 2014

Placement of Equipment: General Strategies

•Regardless of the setting there are optimal placements of the  equipment that will be used for telepractice.   •Considerations for the equipment are: •Position of the workspace  •Position of doors •Position of windows •Location of electrical outlets •Existing telecommunication connections Copyright Michelle Boisvert, 2014

Webcam and Video Window 

Position

The goal is to approximate  natural eye gaze and facial  direction Copyright Michelle Boisvert, 2014

Camera Positioning: Individual Setting

•Cameras need to be placed so that both participants are looking at each other. •The clients (and clinicians) tend to look at the videoconferencing screen when  receiving/providing services.  This results in unnatural eye‐gaze and facial positioning  when the image is on the side of the screen.  •To support (approximated) eye‐contact and expected facial positioning during a  telepractice session place the webcam close to the video conferencing screen as  possible.  •The clinician’s webcam should be in this position for all settings. Copyright Michelle Boisvert, 2014

Lighting

Good lighting supports the  ability to see the client  clearly with true color  reproduction Copyright Michelle Boisvert, 2014

Lighting Fundamentals

•Use diffused soft light falling in front of the client •Avoid backlighting from windows or overhead lights •Avoid harsh lighting sources •Consider full spectrum lighting •Use supplemental lighting when necessary •Windows or other light sources behind the client can cause deep shadows on the  face that interferes with clinical services Copyright Michelle Boisvert, 2014

General Overview of the Needs 

Assessment

Preparation is key to the  development, implementation  and sustainability of an  effective telehealth program  Copyright WorldTide, Inc. 2014

What is a Needs Assessment?

•A systematic analysis (DOC,  2004)used to identify the  needs of an underserved  population and how those  needs can be addressed. •Consists of several steps to  identify the gaps in services  and identify potential  strategies to address those  needs.  Copyright WorldTide, Inc. 2014 Needs  Assessment Current State  of Practice Needs in the  population Gap in  Services Organizational  Resources Barriers

Benefits of a Needs Assessment

•Clear understanding of the objectives of the program •Identifying the target population and their need •Determining appropriate candidates within the target population •Identify organizational readiness for the program •Potential barriers or considerations within the target population •Identify strategies to overcome potential barriers/considerations Copyright WorldTide, Inc. 2014

Steps in the Needs Assessment

Essential information must be assessed in the various steps of a needs assessment Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 1: Objectives, Scope and Purpose

•The team must identify the objective, scope, target population and how  the needs assessment will support the overall success of the telehealth project.   •Will this assessment be a sweeping overview of all clinical services within  an organization and the collaborating agencies or will it be on a smaller  scale with just a few previously identified individuals within a target group?   •It is important to limit the aim of the needs assessment and design it on a  scale appropriate to the entire planning process (Eastmond, 1986).   •The goal is to maximize efforts, minimize redundancy and gather a solid  understanding of the overall clinical need.  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 2: Identify the Assessment Team

•The program director should collaborate with professionals that will  be directly involved in the services that are being assessed.  •e‐Clinician  •Telehealth Liaison or Coordinator  •IT support •There should be a representative from each service area that has  expertise or detailed knowledge about the problem and gaps that are  occurring.   Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 3: Assessment Approach

•The needs assessment team will collect information in order to obtain  and clear view of the need and potential gaps in services.  •Primary/Secondary Data •Qualitative/Quantitative Data • The collection of this data commonly occurs through strategies such as: •Focus groups/forums/surveys/interviews •Secondary data analysis •The collection of information must answer the following questions: •What existing information is available? •What information is needed? •How did the data be analyzed and presented? Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 4: Security of the Data

•When conducting a needs assessment, often team members are accessing confidential  student information.   •The assessment team must ensure that all data collected as a part of this process is kept  confidential and that FERPA laws are not violated.  •Security Checklist:  The organization’s student data policies have been reviewed.  The assessment team is aware of the security data policies.  Assessment team has a clear role for the use of the data.  The administration is aware that the assessment team is reviewing student information.  If accessing electronic information, the account automatically logs out after 20 minutes of  inactivity.  If accessing electronic information, the account is locked after 6‐8 incorrect password attempts.  If accessing paper documents, the documents are secured in a private and locked office.  All files that are created are stored in a password protected file.  The educational agency implements HIPAA and FERPA protocols for all student data. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 5: Current & Preferred State of Services

•Evaluating the current state of services will generally focus on the  clinical elements the organization currently provides or has access to  along with how the provided services are delivered.   •The specific characteristics of support services, staff, and equipment  will also be identified (Martin, 2012).  •The preferred state evaluation will identify the supplemental services,  delivery capability, providers and other resources that can be  supported by telehealth. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 6: Organizational Readiness

•Organizational readiness is the willingness and ability of an  organization to shift from its current way of operating to something  new (Martin, 2011).   •Assessing organizational readiness will identify any major  challenges that could delay or prevent your new program’s  successful start‐up.  •Leadership •Resources •Potential Barriers •Creating “buy‐in” from others in the organization (host or remote)  could impact the overall success of the program. •Increased awareness of how telehealth will impact the target population. •Increased awareness of how telehealth aligns to the overall mission of the  organization. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 7: Identify the Gap

•The difference between the current and preferred state of services is  considered the gap.   •The assessment team should use this information to identify how  telehealth can be used to maximize current resources to address the  need.    •The gap analysis should examine the specific service need along with  the technology and infrastructure requirements (at all sites). Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 8: Identify Potential Barriers

•Once the specific needs of the organization and client(s) are identified  the team must identify what barriers might hinder the success of the  project.   •These include the following: •Technology and infrastructure •Location for services •Support personnel •Training, project support •Confidentiality Copyright WorldTide, Inc. 2014

Step 9: Summarize and Make Decisions

•The components of the assessment should be prioritized.   •It should be determined which among the proposed services are the  most important for the organization.    •What (if any) barriers can be overcome.  •Identify solutions based on: •Identified Challenges •Acceptable Practice •Feasibility •Present the findings to leadership who will make decisions based  upon the information. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Functions and Roles of the Team

Make the most of existing staff strengths and structure Copyright WorldTide, Inc. 2014

Key Functions

•Identify the functions that need to occur and then what  personnel could fulfill these responsibilities. •Typically, there are seven essential functions for a telehealth  program. •Program Director •Project Manager •Clinical Director •Clinical Service Provider •Site Coordinator •On‐Site Helper or Liaison •Technical Support Copyright WorldTide, Inc. 2014

Roles and Responsibilities

•Each function has a defined set of roles and responsibilities. •Identifying these roles and responsibilities before the start of the  project is important. •Helps with the specific assignment to existing or new staff members In many programs one person may be responsible for or perform  more than one function or role.  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Program Director: Overview

•Most critical to a successful telehealth program. •The person fulfilling this role should: •Understand the benefits/limitations •Understand the needs of the client and their team •Ensure that organizations (at all sites) are ready •Manage timelines/meetings Program director assures that clinical, operational and technical  expectations and requirements are identified, met, or exceeded,  therefore encouraging the successful outcome of the project. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Program Director: Overview

•The responsibilities of the  program director are different  than ongoing project  management.   •The program director is  responsible for the overall  project goals rather than the  on‐going day‐to‐day  operations.   •Often – especially with smaller  projects – one person will take  on the responsibility of the  overall direction of the project  and the day‐to‐day operations. Copyright WorldTide, Inc. 2014 Program  Director Benefits  and  Limitations Resources Overall  Goals Personnel Overall  Needs

Program Manager: Overview

•Responsible for the on‐going operational  aspects of the telehealth program. •Works in cooperation with service delivery  clinicians, on and off site team members. •Interacts with the organizational leadership  •Educated/updated on activities  •Overall quality/outcomes of services Copyright WorldTide, Inc. 2014

Pr

ogr

am

 Ma

nager

Service Delivery Staffing Quality Assurance

Site Coordinator: Overview

•The On‐Site Coordinator’s functions are related  to operations and providing assistance as  needed to the client at their location.  •Will be a different site coordinator for EACH location  receiving telehealth •Who will be the point of contact for the on‐site  services •Identify who will support the program on‐site •Will help with “buy‐in” from other on‐site  professionals •The On‐Site Coordinator must be committed to  the program and fully understand the benefits  and purpose. •Success of the program is related to the success of  the clients. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Sit

e 

Coor

dinat

o

r

Point of Contact

ID Local Staff

Educate Others

Clinical Director: Overview

•The Clinical Director assures that there  is adequate and appropriate clinical  services. •The person makes sure that the services  are meeting the needs of the clients. •Assures that the services are accessible  without undue burden to the client. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Clinic

al

 Dir

ec

tor

Services Meet _Needs

Services are  Appropriate Services are  Accessible

Clinical Service Provider: Overview

•The telehealth clinician provides the  direct and indirect clinical service to the  clients.  •Direct services, consultation, supervision,  meeting/administration responsibilities.  •The telehealth clinician has primary  contact with the client.  •Frequent communication with the  Clinical Director and Site Coordinator.   •First hand knowledge of how the client  is responding to services and if changes  or modifications are needed. Copyright WorldTide, Inc. 2014

Ser

vice

 Pr

ovider

Direct Services

Indirect Services

Data Collection

On‐Site Helper: Overview

•The On‐Site Helper works with the remote  clinician during the services.  •One or two trained individuals or the client’s 1:1  or classroom paraprofessional or staff. •The on‐site helper must be available during  services and help with the transfer of  information presented to general educational  settings. Copyright WorldTide, Inc. 2014

On

‐Sit

e 

Helper

Works with  Clinician Collaborates with  Classroom Available During  Services

Technical Support: Overview

•The Information Technician will  ensure that equipment has  minimal down time. •Collaborate with the service  provider, on‐site helper and  service coordinator. •Should know the schedule of the  services. •Should understand the purpose  and goal of the telehealth  program. Copyright WorldTide, Inc. 2014

On

‐Sit

e 

Helper

Works with Team Minimizes Down  Time Aware of Program  Goals

General Overview for Client 

Candidacy

It is the responsibility of the  intervention team to  determine appropriate  candidates for telehealth  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Introduction

•Not all students, patients or clients are appropriate candidates for telehealth.   •It is the responsibility of the intervention team – especially the treating  clinician – to determine and distinguish between ideal candidates for  telehealth. •Some individuals may need additional support and/or strategies.  Copyright WorldTide, Inc. 2014

Overview of the Recommendations

• Clinical services are based on the unique needs of each individual client/patient,  when providing telepractice services, the same holds true.  • The method in which services are delivered in a telepractice setting may not be  appropriate in all circumstances or for all clients (ASHA, 2005).  • It is the treating clinician’s responsibility to judge the appropriateness of  telehealth to ensure that the client is able to receive maximum benefit from the  services.   Copyright WorldTide, Inc. 2014

Client Candidacy 

• Candidacy for receiving services via telepractice should be assessed prior to  initiation of services (ASHA, 2005).    • These guidelines are evolving based upon current clinical practices, strategies  and research. • There are several things that might impact the client’s ability to benefit from  telehealth services: • Culture • Education level • Age • Gender Copyright WorldTide, Inc. 2014

Impact Factor: Physical/Sensory

• Physical and sensory characteristics that may impact the  ability to provide telehealth: • hearing ability • visual ability (e.g., ability to see material on a computer  monitor) • manual dexterity (e.g., ability to operate a keyboard and/or  mouse if needed) • physical endurance (e.g., sitting tolerance) Copyright WorldTide, Inc. 2014

Impact Factor: Cognitive, Behavioral & 

Motivation

• Cognitive, behavioral, and/or motivational characteristics that may  impact the ability to provide telehealth: • level of cognitive functioning • ability to maintain attention (e.g., to a video monitor) • ability to sit in front of a camera and minimize extraneous movements to  avoid compromising the image resolution • willingness of the client/patient and family/caregiver (as appropriate) to  receive services via telepractice Copyright WorldTide, Inc. 2014

Impact Factor: Communication

• Communication characteristics that may impact the ability to  provide telehealth: • auditory comprehension • literacy • speech intelligibility • cultural/linguistic variables • availability of an interpreter Copyright WorldTide, Inc. 2014

Impact Factor: Client/Patient Support

• Client/Patient support resources that may impact the ability to  provide telehealth: • availability of technology • access to and availability of resources (e.g.,  telecommunications network, facilitator) • appropriate environment for telepractice (e.g., quiet room with  minimal distractions) •ability of the client/patient, caregiver, and/or facilitator to  follow directions to operate and troubleshoot telepractice  technology and transmission Copyright WorldTide, Inc. 2014

Modifying TeleHealth Based on 

Characteristics

Copyright WorldTide, Inc. 2014

Research: Telehealth for Special Populations

Deaf and Hard of Hearing •Telepractice can be used to deliver early intervention, therapeutic, and  educational services, for infants and toddlers, school aged students and adults.     •Considerations: •Audio quality •Higher speed internet (to support highest quality of audio signal) Copyright WorldTide, Inc. 2014

Modifications: Physical/Sensory

Characteristic: Physical and sensory characteristics Modifications: •Hearing Ability: Enhanced audio, headphones, enlarged video to maximize visual cues, speech to text,  material with closed captions •Visual Ability: Enlarged text, text to speech output, chunking visual images (screen shades),  contrast/background, magnified, reduce screen brightness, refreshable Braille devices, electronic and  tactile material •Manual Dexterity: Touch screen, switch/eye gaze, speech to text •Physical Endurance: Touch screen, switch/eye gaze, speech to text Training of on‐site helper will help support modifications Copyright WorldTide, Inc. 2014

Modifications: Cognitive/Behavioral

Characteristic: Cognitive, behavioral and/or motivational characteristics Modifications: •Reduced level of cognitive functioning: ePens to highlight, record sessions for  review, hybrid of electronic and tangible rewards/activities •Attention: Burst sessions, visual charts/schedules, visual timers, screen for  notes, hybrid of electronic and tangible rewards/activities •Inability to sit in front of camera: Motorized webcam, use of environment in  sessions, SmartBoards •Unwillingness from caregivers/clients: Increased education Training of on‐site helper will help support modifications Copyright WorldTide, Inc. 2014

Modifications: Communication

Characteristic: Communication characteristics Modifications: • Auditory comprehension: Eliminate audio distractions and visual clutter on screen,  speech to text, whiteboards, ePens, recordings for review • Literacy: ePens, animation, text‐to‐speech • Speech Intelligibility:  eFlashcards, record audio/video for feedback, webcam (like a  mirror) for placement of sounds Copyright WorldTide, Inc. 2014

Role of e‐Helper 

•The role of the e‐Helper is to ensure that the telehealth equipment is  functioning properly.   •However, the e‐Helper can also assist the eSLP with behavior  management, managing paper‐based material, and serving as on‐site  ears and hands.   •Careful attention must be made to ensure that the e‐Helper is  working within her certified roles/responsibilities.   •The e‐Helper may not report clinical information. Copyright WorldTide, Inc. 2014

IDEA, HIPAA & FERPA

Confidentiality remains a priority when Conducting  telepractice Copyright WorldTide. Inc. 2014

Individuals with Disabilities Act, 2004

•IDEA, 2004 mandates that children eligible for special education  services receive the necessary services •Telepractice is an evidence‐based service delivery that can be used  for: •Assessment/Evaluation/Screenings •Direct Services in 1:1 or group setting •Indirect Services (observation or consultation) •Supervision (state regulations may differ) •Administrative Meetings  Copyright WorldTide. Inc. 2014

Free Appropriate Public Education

•FAPE and LRE •Telepractice can help schools with high speed Internet can  receive IEP mandated direct services. •Telepractice can provide additional, more consistent direct and  indirect services in conjunction with an on‐site approach. •Telepractice can facilitate collaboration between team members  and caregivers. •There is a growing evidence base for more complex  disorders. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Health Insurance Portability & Accountability Act

•The regulations of both HIPAA and the HITECH Act of 2009 have stringent guidelines for  security and confidentiality.  •Strategies that increase data security: •Secure firewall and have up‐to‐date anti‐virus software •Any videoconference system used must have: •Encryption for transmission of all files (128‐bit AES) •Access control (i.e., unique user identification, emergency access procedures, automatic log‐off) •Audit controls & Entity Authentication •Implement policies and procedures to protect student information. •Back up data on regular basis •Training of all Team members on security protocols Copyright WorldTide. Inc. 2014

Family Educational Rights & Privacy Act

•This mandate provides explicit regulations regarding the privacy and  release of students’ educational records (Van Dusen, 2004; Toglia,  2007).  •When implementing telepractice programs it is recommended that: •A consent form is obtained. •A clear description of the differences between telepractice and on‐site services  is provided (Boisvert & Hall, 2012). •An outline positive and negative consequences are given. •Telepractice team has established: •Clear roles •Clear procedures and policiesCopyright WorldTide. Inc. 2014

General Overview of Clinical 

Procedures

Clinical providers must be  knowledgeable and trained in  the specific skills required to  provide telehealth Copyright WorldTide. Inc. 2014

General Overview of Clinical Procedures

•Telepractice is not about technology. •Telepractice is really about clinical  interactions, rapport and forming a strong  working relationship with the client and  their team. •Telepractice does not remove existing  responsibilities in service delivery. •Telepractice services must be the same  quality as those delivered face‐to‐face. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Getting Started

•eClinicians must learn the “ins and outs” of a videoconference system. •This includes: •Downloading software •Schedule a meeting •Invite participants •Screensharing with clients •Annotation features Copyright WorldTide. Inc. 2014

Troubleshooting

•Most common issues •Videoconference not working •Poor incoming/outgoing audio •Poor incoming/outgoing video •Echo – very common •Internet connectivity •Sessions can occur without video – very difficult to conduct sessions without audio! Copyright WorldTide. Inc. 2014

Clinical Strategies

Material Copyright WorldTide. Inc. 2014

Criteria for Appropriate Material

•The focus of the treatment material should be on the target behavior rather than details of  the activity.  •Games and activities that are overly complicated are not a good choice for telehealth.  •The clinician should choose activities that are easily controlled, stopped/paused and have  simple visuals.  •The audio of the activities should be controlled as well. •The FIVES criteria is a way to evaluate if material is appropriate (Sweeny, 2013).  Copyright WorldTide. Inc. 2014

FIVES Criteria (Sweeny, 2013)

•Fairly Priced: There are many free/fairly priced resources online  •Interactive •Visual Information •Educationally Relevant •CommonCore Standards •Speechie – Target goals Copyright WorldTide. Inc. 2014

Organization of Material

•Material should be organized before the session starts.  •The activities should be ready in separate tabs and enlarged so that  only the activity is visual on the computer screen (to the best extent  possible).  •Moreover, the clinician must prepare the activity so that the client  does not see the advertisements (there are sometimes ads before  games/activities).   Copyright WorldTide. Inc. 2014

Organization of the Session

•It is helpful to create a visual schedule of the activities that will be presented. •This helps with the overall flow of the session and creates a structured setting to  help transfer from one activity to the next.    •Some students enjoy checking off the activities as they complete them and the  use of a visual schedule provides a structure for the expectations within the  session.   •Using a visual schedule and reviewing it with the client also provides a structured  format to review any behavioral strategies or modifications that the client may  need. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Display of Material

•The activity presented should be enlarged as possible and in a full screen.   •Clinician’s should try to eliminate “visual clutter”.   •This includes address bars, chat boxes, adds, navigation bars, etc.   •Use the computer’s zoom feature to make the activity larger and then use the computer’s full screen  option.   •Being aware of the display of the material achieves several goals: •First, the larger image is easier to see  •Second, it reduces distractions on part of the client  •Third it eliminates the possibility that the client might click off of the activity to another website. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Helpful Hints to Increase Visual Attention

•Cursor Size:  In the size of the cursor can help draw the participants view to  various parts of the screen.  Ideally, the size of the cursor should be extra‐large.   •Location of Cursor:  To orientate the participant’s view of the cursor, Windows  enables the location of the curser to be found when pressing the CTRL key.  •Ink Annotations in Word and PowerPoint: To be able to hand draw or highlight  in any word or PowerPoint document the user must insert “Ink Tools/Pen Tab”  feature. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Premade and Clinician Made Material

•Premade or company made material •Saves time •Usually professional presentation of material •Many resource lists/guides available (see next slide) •Unable to customize •Clinician made material can be made via PowerPoint, SmartNoteBook,  Word •Customize to meet the specific needs of client •Can re‐use by making slight modifications •Share with colleagues •Takes time •Must be proficient in the programs Copyright WorldTide. Inc. 2014

Hybrid Approach 

•The combination of premade and homemade material enables the clinician to take  advantage of professionally put together videos and games along with the control and  customization of homemade material.   •To effectively use both pre‐made and homemade material, the premade activities  must have natural stopping points or features built in to pause/stop at predetermined  points.   •The treating clinician can then use flashcards (or the like) or screen caps of the activity  to modify, use annotation tools, stickers, etc. Copyright WorldTide. Inc. 2014

Clinical Strategies

Articulation Language Behavior Collaboration Generalization Copyright WorldTide. Inc. 2014

General Strategies

•Intervention should be dynamic rather than static •Majority of time spent on targeting skills •Generalization considered from the beginning •Scientifically based approaches should be implemented •Most strategies that are used for on‐site can be applied in a telehealth setting •Behavior can be addressed via telehealth •Team collaboration supports client and overall telehealth program •Data collection is essential! Copyright WorldTide. Inc. 2014

Assessment and Screening

•Identifying the goals/objectives •Research has shown that assessment/screening results are equivalent when  comparing telehealth to on‐site. •Can use digital screeners/assessments Purchase from Pearson  •Stimulability Assessment •Same resources can be used as onsite •Consider the use of on‐site recording if there is a concern about the overall  audio quality •eHelper can assist with this as well Copyright WorldTide. Inc. 2014

Examples of Materials

•Speech Sound Production •Language Comprehension •Social Pragmatics Copyright WorldTide. Inc. 2014

Rewards

•Rewards can be in the form of short games, stickers and or other  traditional methods. •Students will work for “2 minutes” of free time at the end of the session  or a short reward following stimuli. •The reward should fit the developmental age of the student. http://www.poissonrouge.com/room.php www.funbrain.com http://www.lego.com/en‐us/games Copyright WorldTide. Inc. 2014

Strategies for Behavior Management

•Situations often occur in which we need to redirect  the client’s behavior so that it is appropriate for  therapy.  •e‐helper facilitates the client’s behavior.   •Many of the strategies that work in person will work  through telehealth. • Reinforcement and Punishment: Kids earn playtime, tokens, activities,  congratulatory notes to students,  • Tangible vs. electronic behavior management systems ‐ Token boards/Star  charts/stickers, Virtual “high‐fives”/Verbal phrase • Structured therapy sessions/Giving choices • Screen Shades/Spotlights • Attention breaks Copyright WorldTide. Inc. 2014

Strategies for Non‐Verbal Cueing

•There are many different types of nonverbal communication that a  clinician can use to support the overall objective of the session.   •It is important to keep in mind that the cues provided must be  within the visual range of the webcam. Some common non‐verbal  cues include: •Facial Expressions  •Body Movements  •Gestures  Copyright WorldTide. Inc. 2014

Generalization Strategies

•Homework should strengthen the response and facilitate generalization  •Practice and existing skill •Review during initial portion of the next telehealth treatment session •Carryover should be built into the treatment sessions (same strategies as  on‐site) •Collaborate with on‐site staff – some training may be needed •Charting progress •Audio/video for self awareness •Self‐cues Copyright WorldTide. Inc. 2014_{http://nces.ed.gov/nceskids/createagraph/default.aspx}

Collaboration Strategies 

•Collaboration supports program and generalization and increases  knowledge of benefits from services. •Integrates functional skills into therapy •Borrow book and material from classroom •ID themes and units •Use class based websites/lesson plans/eHelper can facilitate this •Consult on successful strategies, needed skills •Weekly/bi‐weekly meetings, paras observe sessions •Review/Share data with on‐site team •Demonstrate materials/lessons •Active Consultation/coaching_{Copyright WorldTide. Inc. 2014}

Other Considerations

•Scheduling sessions •Aware of Internet usage at the same time as intervention (i.e., lunch  time, classes in the computer lab) •Scheduling is very similar to that of as on‐site sessions  •Account for adequate set‐up time in the scheduling process.  •IEP Meetings •Use online software to write IEP/IEP team review documents •Fax/email report •Attend meeting via secure videoconferencing •“Moving around the school” •Mobile Cart/laptop – push in services or services in another location Copyright WorldTide. Inc. 2014

Conclusions

•High quality intervention can occur through telehealth •Encourage mutual and shared responsibility for positive client  outcomes •Establish goals and inform the team of the goals •Collaboration is a dynamic process •The expectations of the therapy should be realistic •Encourage/support professional training as needed •Celebrate successes! Copyright WorldTide. Inc. 2014