Úvod
Viac ako polovica chorých s kolorektálnym kar cinómom (KRK) prichádza k lekárovi s pokročilým ochorením s postihnutím lymfatických uzlín a vzdia lenými metastatickými prejavmi ochorenia, čo samo zrejme ovplyvňuje dlhodobé prežívanie pacientov. Metastatické postihnutie pečene po primárnych ope ráciách pre karcinóm kolorekta sa vyskytuje asi u 50 – 60 % pacientov. Z tohto počtu je len asi 20 % pa cientov resekabilných a 5ročné prežívanie je asi 35 – 40 %. Zvyšných 80 % pacientov s metastatickým postihnutím pečene je liečených systémovou che moterapiou s mediánom prežívania 6 – 12 mesiacov a s raritným 5ročným prežívaním. Nádejne sa uka zujú nové preparáty (Erbitux, Avastin), ktoré blokujú angiogénne rastové faktory a u ktorých bol dosiah nutý medián prežívania 20 mesiacov. Chirurgická re sekčná liečba je teda jediná terapeutická modalita s efektom dlhodobého prežitia u pacientov s me tastatickým postihnutím pečene.
metastázovanie
Metastázovanie primárneho tumoru je šírenie nádorových buniek do anatomicky vzdialených ob lastí. Nádor sa môže šíriť priamo, prerastaním do okolia (šírenie per continuitatem). Nádorové bunky sa môžu uchytiť a proliferovať na povrchu iných or gánov (tzv. implantačné metastázy), šíriť sa dutými orgánmi (porogénne metastazovanie), cestou lymfa tickou alebo krvnou. Vo väčšine prípadov ide o zloži tý viacetapový proces a nazýva sa metastatická kas
káda, ktorá je výsledkom porušenej rovnováhy me dzi aktivačnými a inhibičnými faktormi. Skladá sa z: • invázie nádorových buniek do tkanív, lymfatic
kých a krvných ciev,
• transportu nádorových buniek do vzdialených miest,
• nidácie nádorových buniek a spätný prienik do tkanív,
• rastu metastázy v novom prostredí.
U tzv. kaválnych typov, ktoré do pečene meta stázujú len cestou arteria hepatica, sú primárne čas tejšie postihnuté iné orgány ako pečeň, napr. pľúca, mozog. U portálneho typu metastázovania, keď je primárny nádor uložený v dutine brušnej a nádorové bunky sa dostávajú do pečene cestou vena portae, je pečeň prvým a často jediným miestom zachytenia hematogénneho rozsevu (1).
Asi u 40 – 60 % pacientov sú prítomné meta stázy v čase zistenia primárnej diagnózy (synchrón ne metastázy). Ako metachrónne metastázy ozna čujeme také metastázy, ktoré sa diagnostikujú s ur čitou latenciou, ale je pravdepodobné, že mohli byť prítomné ako mikrometastázy už v čase primárnej diagnózy (2).
klinická symptomatológia
Klinická symptomatológia nie je typická, v po predí klinických symptómov bývajú skôr príznaky primárneho tumoru, pacienti s pečeňovými metastá zami sú často bez príznakov. Niekedy pacienti udá vajú nevoľnosť, nechutenstvo, bolesti v nadbrušku,
úbytok na hmotnosti alebo teploty. V pokročilých štá diách je to hmatný tumor, ikterus alebo ascites. diagnostika
Diagnóza pečeňových metastáz sa určí zvy čajne pri stagingu primárneho ochorenia alebo pri dispenzarizácii pacienta. Náhodný nález pečeňo vej metastázy pri primárnej operácii je pri mož nostiach diagnostiky v súčasnosti skôr výnimkou. Cieľom diagnostických zobrazovacích metód je ur čiť počet a anatomickú lokalizáciu metastáz v pe čeni vo vzťahu k cievnemu pečeňovému stromu a posúdiť veľkosť zvyšného pečeňového paren chýmu pri plánovanom väčšom chirurgickom zá kroku. Problémom môže byť intrahepatálna lézia menšia ako 10 mm, keď býva verifikácia takého lo žiska problémom pre všetky vyšetrovacie postupy. Pri léziách nad 20 mm je senzitivita USG, CT a MR takmer 100 %.
Sonografia (USG) je vhodná, neinvazívna a cenovo dostupná skríningová metóda. Jej vy soká špecificita sa udáva do 97 %, dobre rozlíši solídne a cystické lézie. Pri diferenciácii medzi he mangiómom a metastázou by sa mal zobraziť hy poechogénny lem, tzv. halo na okraji malígnej lé zie, spoľahlivosť rozlíšenia je 86 %. V kombinácii s duplexnou sonografiou umožňuje zobrazenie vaskulárnych štruktúr pečene. Nezastupiteľné miesto má USG pri perioperačnom použití, keď sa nám darí verifikovať aj ložiská menšie ako 10 mm, ktoré neboli zistené pri predoperačnom stagingu.
chirurGické rieŠenie metastáZ
kOlOrektálnehO karcinÓmu v Pečeni
karel kroupa
Chirurgická klinika NOÚ, Bratislava
Metastatické postihnutie pečene pri kolorektálnom karcinóme je problémom aj v súčasnosti s 50 – 60 % výskytom a neuspokojivým
po-čtom resekabilných pacientov. resekcia ostáva jedinou modalitou, kde 5-ročné prežívanie dosahuje 35 – 40 %. Najnovšími trendmi v
chi-rurgii pečene sú etapové, kombinované alebo opakované výkony. použitím týchto postupov sa operabilita zvyšuje o 20 – 40 %. V prípade
zlej lokalizácie metastatického ložiska používame ablačné spôsoby riešenia. podmienkou dobrých výsledkov je moderná technika,
tak-tika a špecializovaný operačný tím.
kľúčové slová: kolorektálny karcinóm, resekcie pečene pre metastatické postihnutie kolorektálneho karcinómu, ablačné spôsoby
rie-šenia.
kľúčové slová MeSH: nádory kolorektálne; karcinóm; nádory pečene – chirurgia; metastázy nádorové – chirurgia.
SUrgIcAl TreATMeNT Of cOlOrecTAl lIVer MeTASTASeS
colorectal cancer metastatic to the liver with occurrence of 50 – 60 percent and unsatisfactory number of excised patients is still a
pro-blem. Surgical excision remains the best modality of treatment, 35 – 40 percent of such patients survive over five years. latest trends in
li-ver surgery are the phased, combined and repeated operations. Using this method the operability increases by 20 – 40 percent. In case of
an incorrect localization of metastatic focus, ablated methods of solution are used. good results depend on modern technique, tactics and
specialized operating team.
key words: colorectal carcinoma, liver resection for colorectal metastases, ablated methods of solution.
key words MeSH: colorectal neoplasms; carcinoma; liver neoplasms – surgery; neoplasm metastasis – surgery.
Rovnako umožňuje spresnenie vzťahov metastázy k vazobiliárnym štruktúram.
Špirálna počítačová tomografia (CT) je najrozší renejšou vyšetrovacou metódou používanou k po súdeniu výskytu a lokalizácii pečeňových metastáz. Pri zobrazení pečene sa optimálne využíva bolus kon trastnej látky v arteriálnej a portálnej fáze, keď je sen zitivita vyššia ako 90 %. Pri vhodnej aplikácii kon trastnej látky môžeme nájsť rozdielnu hustotu tkanív aj u menších lézií, nakoľko pečeňové tkanivá sú zá sobované z 75 % portálnou krvou, zatiaľ čo metastázy skôr krvou arteriálnou. Ďalšou metódou je CT s arte riálnou portografiou (CTAP), keď sa môžu verifikovať aj menšie lézie ako 10 mm. CT angiografia (CTAG) umožňuje zobrazenie cievneho riečiska, anomálie, event. aj infiltráciu cievnych štruktúr.
Magnetická rezonancia (MR) sa najmä po zave dení orgánovo špecifických kontrastných látok (napr. SPIO – small particle of iron oxide) stáva zaujímavej šou v detekcii pečeňových metastáz, keď by mala byť prínosnejšia ako CT u lézií menších ako 10 mm (3).
Angiografia sa v súčasnosti nepoužíva, po dobne ako aj hepatobiliárna funkčná scintigrafia, vý znam pozitrónovej tomografie (PET) sa v súčasnosti overuje.
staging
V súčasnosti neexistuje jednotná medzinárod ná klasifikácia pečeňových metastáz, je však len otázkou krátkeho času, kedy sa objaví. Klasifikačný systém bude zohľadňovať pravdepodobne počet, veľkosť a lokalizáciu pečeňových metastáz, štádio vosť a biologickú aktivitu primárneho tumoru, Rkla sifikáciu a veľkosť resekčného okraja.
indikačné kritéria
Chirurgická resekcia pečeňových metastáz u kolorektálneho karcinómu je v súčasnosti jedinou možnosťou, ako dosiahnuť u pacientov 5ročné pre žívanie vyššie ako 30 % a eventuálne dať paciento vi šancu na vyliečenie. Indikácie k pečeňovým re sekciám pre metastatický KRK sa rozširujú a jed noznačným cieľom je radikalita výkonu. Radikalitu výkonov rozdeľujeme do troch kategórií od R0 do R2 resekcie, kde R0 znamená najvyšší stupeň radikality s resekčným lemom do 10 mm od metastatického lo žiska, R1 s mikroskopicky pozitívnym resekčným le mom a R2 resekciu s makroskopicky pozitívnym re sekčným lemom. Najlepšie výsledky sú samozrejme v skupine R0 resekcií, bez ohľadu na to, či po ope rácii bola použitá adjuvantná chemoterapia. Každá pečeňová metastáza by mala byť liečená chirurgicky s cieľom dosiahnuť R0 resekciu. V optimálnej situácii treba dodržať 10 mm resekčný okraj a musí ostať do statočné množstvo parenchýmu pečene pre jej nor málnu činnosť.
Každý pacient s kolorektálnym karcinómom a výskytom metastáz v pečeni by mal byť konzul tovaný na pracovisku, ktoré sa špecializuje na re sekciu pečeňových metastáz a použitie iných ab lačných spôsobov pri nepriaznivo lokalizovaných metastázach, ktoré nie sú vhodné na resekciu. Aj v tomto prípade platí, že špecializované pracovisko s vysokým počtom riešených pacientov s touto di agnózou má najlepšie skúsenosti, možnosti, ope račné výsledky, mortalitu a morbiditu, ktoré sa od rážajú v dlhodobom prežívaní pacientov.
Na našom pracovisku indikujeme na resekčnú liečbu pacientov po vylúčení lokálnej recidívy ocho renia (CT, kolonoskopia), súčasný výskyt pľúcnych metastáz nepovažujeme za kontraindikáciu, lebo ich riešime následne. Pri synchrónnom metastatickom postihnutí riešime zásadne najskôr primárnu lokali záciu a až následne pečeňové metastázy. Dôvodom je aseptickosť druhej operácie, iný laparotomický prístup, nutný k mobilizácii pečene, perioperačná USG, ktorá môže identifikovať ďalšie lézie a meniť taktiku operačného výkonu a v neposlednom ra de aj špecializovaný operačný tím na riešenie me tastatického postihnutia pečene s možnosťou po užitia všetkých dostupných aj ablačných spôsobov riešenia. Výnimkou môže byť periférne uložená so litárna metastáza.
Extrahepatálnu propagáciu metastáz nepo važujeme za kontraindikáciu, ak je radikálne od strániteľná, podobne ako aj metastatickú infiltráciu regionálnych lymfatických uzlín, ktoré rutinne dise kujeme. Tieto faktory zhoršujú prognózu pacienta, ale predĺžia medián prežívania. Veľkosť a lokalizácia tumoru môže byť kontraindikáciou chirurgického rie šenia, zatiaľ čo cirhóza kontraindikáciou nie je. Na stanovenie množstva zvyškového pečeňového par enchýmu používame CT volumometriu (11). chirurgická liečba
Najnovším trendom v pečeňovej chirurgii je sna ha o zvýšenie resekability pečeňových lézií, s cieľom predĺžiť život pacientovi a pritom nezvýšiť mortali tu ani morbiditu. Jedným z faktorov, ktorý ovplyv ňuje zvyšovanie počtu radikálnych resekčných vý konov je malé množstvo zvyškového pečeňového parenchýmu, ktoré je potrebné na pooperačné po krytie metabolických potrieb organizmu po operácii. Ďalším faktorom je multifokalita metastatického po stihnutia, veľkosť tumorovej masy v pečeni alebo lo kalizácia. Často je to však kombinácia týchto fak torov. Možným spôsobom riešenia týchto problémov je použitie kombinovaných, etapových výkonov, kto ré využívajú kombinácie resekčných výkonov s mi niinvazívnymi postupmi, rádiodiagnostickými me tódami alebo so systémovou či lokoregionálnou che moterapiou.
Objem pečeňového parenchýmu sa dá zväč šiť selektívnou embolizáciou vetvy portálnej vény (PVE), ktorá spôsobí ischemizáciu oblasti pečene vyživovanej portálnou krvou a kompenzačnú hyper trofiu druhej strany pečene v časovom úseku 4 – 6 týždňov. Overenie je možné pomocou CT volumo metrie. Ďalšou možnosťou pri bilobárnom postihnutí pečene je redukcia tumorovej masy pomocou ab lačných metód na strane jednej a PVE na strane druhej. Po hypertrofii druhej strany sa s odstupom urobí resekcia na strane PVE. Ďalšou možnosťou je neoadjuvantná chemoterapia alebo lokoregionálna chemoterapia s cieľom „down stagingu“ a následnej resekcie. Problémom u tohto postupu je steatóza pe čene, ktorá môže zvyšovať morbiditu. Ďalšou mož nosťou u bilobárneho postihnutia pečene je opa kovaná resekcia s hypertrofickou regeneráciou pe čeňového parenchýmu a možnou PVE.
Chirugická anatómia
Spojnica žlčník – vena cava inferior (RexCantley línia) je líniou, ktorá po chirurgickej stránke rozdeľuje pečeň na pravú a ľavú časť a je hranicou pre pra vostrannú alebo ľavostrannú hemihepatektómiu, pri čom pri typickej resekcii pečene prebieha resekčná línia pozdĺž hraníc segmentov, pri atypickej túto hra nicu nerešpektujeme. Pečeň podľa Couinauda roz deľujeme ďalej na segmenty, ktorých je celkovo osem a tvoria základ pre anatomicky definované re sekcie pečeňových metastáz (obrázok 1).
Ako pravostranná hemihepatektómia je ozna čované odstránenie pečene v rozsahu segmentov V, VI, VII a VIII a ľavostranná hemihepatektómia je odstránenie segmentov II, III, IVa a IV b. Ak re sekciu pečene rozšírime o resekciu lobus caudatus alebo o iný segment z druhého laloku pečene, po tom ju označujeme ako rozšírenú ľavostrannú ale bo pravostrannú hemihepatektómiu. Každý segment je odstrániteľný segmentektómiou. Odstránenie dvoch spolu susediacich segmentov sa nazýva sek toriektómia, alebo môžeme odstrániť dva aj viacej segmentov z oboch chirurgických polovíc pečene. Resekcie môžu rešpektovať hranice jednotlivých segmentov (anatomické resekcie), alebo resekčný výkon hranice segmentov nerešpektuje a ide o ne anatomickú resekciu. Metastazektómia je odstrá nenie metastázy s bezpečnostným 10 mm lemom v jednotlivom segmente alebo uloženou medzi jed notlivými pečeňovými segmentmi.
Súčasťou výkonu na pečeni je disekcia re gionálneho spádového riečiska, odporúča sa di sekcia v rozsahu hepatoduodenálneho ligamenta, arteria hepatica a truncus coeliacus. Disekciu mô žeme doplniť odstránením uzlín v oblasti duodéna a hlavy pankreasu, poprípade z retroperitonea pa raaortokaválne.
operačné prístupy
Dostatočný operačný prístup je nielen zákla dom bezpečnej mobilizácie a resekcie pečene, ale základom onkologickej chirurgie ako takej. Na niek torých pracoviskách preferujú pravostranný sub kostálny rez, ktorý ide mediálne až k processus xi phoideus a laterálne až do oblasti strednej axilárnej čiary, pacient je v hyperextenzii a operačný stôl skôr vo Fowlerovej polohe.
Ďalším možným prístupom je hviezdicový rez (mercedes rez), keď sa priečny subkostálny rez roz širuje až k ľavému m. rectus abdominis, niektoré pra coviská ho využívajú pri väčších ľavostranných ná lezoch. Torakoabdominálny prístup sa už nepouží va, lebo celý priebeh vena cava inferior (VCI) sa dá s prehľadom kontrolovať z dutiny brušnej.
Na našom pracovisku sa nám osvedčil prístup v kombinácii HML rozšírenej naprieč doprava, pa cient je vo vodorovnej polohe s podloženým chrb tom. Prístup umožňuje riešiť nielen pečeňové me tastázy s disekciou lymfatických uzlín, ale v prípade nutnosti umožňuje pohodlný prístup k ostatným or gánom dutiny brušnej, najmä k orgánom uložených supramezokolicky.
Mobilizácia pečene
Kompletná mobilizácia pečene je nutná k prehľadnosti celej operácie a umožňuje zvládnutie možného krvácania. Pretíname ligamentum teres hepatis, triangularis sinistrum aj dextrum a omen tum minus. Ligatúra na zvyšku ligamentum teres hepatis nám umožňuje ťahom vysunúť celú pečeň do operačného poľa. VCI uvoľňujeme pri pravostran ných resekciách v celom jej retrohepatickom prie behu a jednotlivé akcesórne pečeňové cievy, ktoré do nej vstupujú, postupne pretíname a ligujeme (ob rázok 1). Postupujeme od dolnej časti VCI v jej re trohepatickom priebehu kraniálnym smerom až k vy ústeniu pravej hepatálnej vény (PHV) do VCI, kde pretíname avaskulárne dorzálne ligamentum a PHV môžeme zaistiť závesom ligatúry. Pri ľavostranných nálezoch sa veľmi často ukazuje, že ľavá hepatálna véna (LHV) máva často spoločné ústie do VCI spo lu so strednou hepatálnou vénou (SHV), a preto je
taktickejšie v tomto prípade počkať s jej ligatúrou až po prerušení parenchýmu pečene. V prípade kom pletnej ľavostrannej hemihepatektómie podvliekame obe cievy pri ich vyústení do VCI.
Až po úplnom ukončení mobilizácie pečene ro bíme perioperačnú sonografiu s cieľom posúdiť re sekabilitu, identifikovať ďalšie možné lézie a stanoviť definitívnu operačnú taktiku.
kontrola krvácania
Čo najmenšie krvné straty pri pečeňových re sekciách umožňujú prehľad v operačnom poli, rých lu a bezpečnú orientáciu a exaktnú anatomickú pre paráciu. Väčšie krvácania počas resekčných vý konov predstavujú zvýšené riziko pre pooperačnú morbiditu a mortalitu (4).
pringleho manéver, ktorý bol prvýkrát publi kovaný v roku 1908, umožňuje výrazne znížiť krvné straty dočasným uzatvorením hílových ciev v oblasti hepatoduodenálneho ligamenta. Je jednoduchý, ľa hko vykonateľný aj u cirhotickej pečene, významne znižuje krvné straty, a tým redukuje pooperačné komplikácie aj letalitu. Odporúča sa intermitentný Pringleho manéver s krátkymi reperfúznymi fázami. Doba reperfúzneho manévru je do 30 minút s krát kou reperfúziou po dobu 5 minút. Celková doba uzá veru je do 2 hodín. Pri dostatočnej mobilizácii pe čene a ligatúre akcesórnych ciev možno vykonať pravostrannú alebo ľavostrannú hemihepatektómiu len pri jednom Pringleho manévri do 30 minút.
lortat-Jakob popísal v roku 1952 základné princípy tohto operačného postupu u hemihepatek tómie. Ide vlastne o preliminárnu ligatúru hílových ciev jednej pečeňovej polovice, ktorá vedie k isché mii s cieľom presnej demarkačnej línie. Pečeňový parenchým pretíname nekrvavou metódou bez po užitia Pringleho manévru.
Totálna vaskulárna oklúzia bola prvýkrát po písaná Heaneym (5). Je to kombinácia založenia svoriek, a tým vytvorenia oklúzie VCI infrahepatic ky a suprahepaticky so súčasným Pringleho ma névrom, ktorý preruší tok v hepatoduodenálnom li gamente. Tento manéver umožňuje resekciu v bez krvnom teréne. Táto technika sa však využíva zri edka, pri infiltrácii VCI alebo v lokalizácii sútoku pe čeňových ciev do VCI. Hemodynamické zmeny však môžu byť tak významné, že 15 – 20 % pacientov ten to manéver netoleruje. Nastáva zníženie srdcového pulzného objemu o 30 – 60 % s nutnou dostatočnou substitúciou objemu efektívne cirkulujúcich tekutín alebo s nutnosťou prerušenia tohto manévru (6).
Pretínanie parenchýmu
Pôvodné chirurgické techniky, ktoré využívali na drvenie pečeňového parenchýmu prstami (f in-ger-fracture technique, Line, 1958) alebo peánov
(Kelly fracture technique), s cieľom zachovať väčšie vazobiliárne štruktúry, ktoré sa ligovali a pretínali, boli postupne nahradené modernými ultrazvuko vými (CUSA) alebo „waterjet“ disektormi (obrázok 2), harmonickým skalpelom, argónovou koaguláci ou. Pevné vazobiliárne štruktúry sú vizualizované a pod kontrolou podľa kalibru koagulované, alebo li gované či zasvorkované pomocou kovových klipov. Tieto operačné techniky umožňujú realizovať aj zlo žité resekčné výkony bez použitia krvných derivátov, čo samozrejme má významný vplyv na pacienta. Pomocou týchto techník v súčasnosti môžeme ope rovať pacientov, ktorých sme pred niekoľkými rokmi označovali ako inoperabilných.
Periférne resekcie
Periférne pečeňové resekcie sú vhodné pre menšie lézie do 20 – 30 mm, povrchovo uložené s možnosťou pohodlného bezpečnostného lemu (obrázok 3). U väčších lézií, intraparenchymatózne uložených, je vhodnejšia segmentektómia.
Segmentálne resekcie
Taktika segmentálnych resekcií vychádza z predpokladu, že pečeňové metastázy hranice seg mentu len posúvajú a len zriedkavo nimi prenikajú. To je v prípade kontinuálneho šírenia tumoru. Okrem tohto šírenia poznáme však aj šírenie diskontinuálne intrahepatické či extrahepatické. Extrahepatické ší renie, t. j. lymfogénne, je v smere pečeňového hílu a hematogénne po prieniku do pečeňovej vény a ich chirurgická kontrola je nemožná. Intrahepatické ší renie je plazivé, bez presného ohraničenia, pozdĺž vazobiliárnych štruktúr. Pri infiltrácii nádoru do su sediacej vetvy vena portae dochádza síce k rozptylu malígnych buniek, ktoré ale ostávajú v postihnutom segmente. To je predpokladom optimálne radikál nych techník niekoľkých segmentektómií rešpektu júc delenie segmentov pečene podľa Couinauda. Každý segment je resekovateľný samostatne ale bo v kombinácii s iným segmentom (obrázok 4). Ak tumor presahuje až k hranici segmentu, posúva sa resekčná línia v zmysle perisegmentálnej resekcie o 10 mm do vedľajšieho segmentu.
Hemihepatektómie
Častejšia je pravostranná hemihepatektómia vzhľadom na častejší výskyt metastatického postih nutia s pravostrannou lokalizáciou. Odstraňuje sa pri nej segment V,VI, VII a VIII, resekčná línia je v Rex Cantley línii (obrázok 5). Pri rozšírenej pravostrannej hemihepatektómii sa resekuje navyše segment IV.a a IV.b, alebo lobus caudatus.
Ľavostranná hemihepatektómia znamená od stránenie segmentov II, III, IV.a a IV.b, resekčná lí nia je tiež v RexCantley línii, stredná hepatálna vé
Obrázok 1. Mobilizáia pravého laloka pečene od VcI po preťatí akcesórnych venóznych spojok.
na sa resekuje, alebo sa ponechá (obrázok 6, 7, 8, 9). Pri rozšírenej ľavostrannej hemihepatektómii sa resekcia rozširuje o V. a VIII. segment alebo lobus caudatus.
Centrálne resekcie pre metastatické postihnutie pečene patria k najdelikátnejším výkonom na pe čeni. Výsledok záleží samozrejme na presnej lo
kalizácii, veľkosti metastatického postihnutia a mož nej infiltrácii dôležitých žlčových a cievnych štruktúr. Nie vždy vystačíme s resekciou metastázy s lemom, často treba resekovať hlavné žlčovody s následnou rekonštrukciou hepatikojejunoanastomózou RouxY (obrázok 10, 11, 12, 13, 14).
ošetrenie resekčnej plochy
Po adekvátnom použití kontroly krvácania a techniky resekcie s opichovými ligatúrami väčších vazobiliárnych štruktúr a ligatúrami menších štruktúr, je resekčná plocha bez významnejšieho krvácania alebo presakovania žlče. Čistým bielym rúškom kon trolujeme prítomnosť žlče v resekčnej ploche, ktoré sa ošetria opichom a drobné krvácanie koagulujeme sprejom elektrochirurgickej jednotky a argónom. Na resekčnej ploche sa vytvorí príškvar a použitím tepla ešte rozširujeme resekčný okraj termodeštrukciou.
ablačné spôsoby riešenia metastáz kRk v pečeni
Ak je pečeňová metastáza radikálne odstrániteľ ná resekciou, treba ju odstrániť resekčným výkonom s cieľom dosiahnuť R0 resekciu. Dôvodom je kom pletné odstránenie nádorovej hmoty s možnosťou dostupnej dispenzarizácie pacienta s CT kontrolami. Výnimkou môžu byť vysoko rizikoví pacienti.
Ak ide o pečeňovú léziu, ktorá je nepriaznivo lo kalizovaná (obrázok 15), t. j. odtláča alebo infiltruje dôležité vazobiliárne štruktúry, a zvyškový paren chým po resekčnom výkone by nebol dostačujúci, môžeme namiesto komplikovaného a problémového resekčného výkonu použiť ablačné deštrukčné me tódy, ku ktorým patria: LITT (laser induced ther motherapy), rádiofrekvenčná ablácia (RFA), kry odeštrukcia, ktoré majú v súčasnosti pevné miesto v riešení metastatického KRK.
lITT – laserom indukovaná termoterapia vy užíva výhodu zosilnenia svetla vynútenou emisiou žiarenia. Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) mnohonásobne zosilňuje a usmerňuje svetlené žiarenie, ktoré možno vy užiť k deštrukcii, v našom prípade termodeštrukcii. Energia NeodymiumYAG lasera sa prenáša skle nenými vláknami a v cieľovom orgáne sa mení na tepelnú energiu, ktorá spôsobuje koagulačnú ne krózu. Na našom pracovisku sme používali LITT na termodeštrukciu neresekabilných metastáz v dru hej polovici poslednej dekády 20. storočia, keď ne bol k dispozícii iný spôsob ablačnej deštrukcie. Do každého ložiska väčšieho ako 15 mm sme zaviedli niekoľko sklenených vlákien, pretože každé vlák no vie urobiť koagulačnú nekrózu len do priemeru 15 mm. Týmto spôsobom sme dosiahli kompletnú deštrukciu, ktorú sme samozrejme v prvých prípad och overovali aj histologicky po odstránení ložiska.
Veľkostnú limitáciu sme mali do 50 mm. V tej dobe sme boli jediným pracoviskom v SR, ktoré používalo túto metódu a ktorá si v tej dobe hľadala svoje mies to aj vo svete.
rfA – rádiofrekvenčná ablácia je vlastne lo kálnou aplikáciou termickej energie a je založená na pôsobení teploty vyššej ako 100 °C, ktorá termicky
Obrázok 6. Metastatická hepatomegalia ľavého laloka pečene.
Obrázok 7. Stav po ľavostrannej hemihepatektómii s podvlečením hepatoduodenálneho ligamenta.
Obrázok 8. Stav po sutúre parenchýmu po ľavostran-nej hemihepatektómii.
Obrázok 9. resekát metastatického pečeňového parenchýmu po ľavostrannej hemihepatektómii. Obrázok 2. resekcia pečene pomocou vodného lúča
(water-jet).
Obrázok 3. Viacpočetná metastazektómia pravého laloka pečene s cieľom šetriť pečeňový parenchýn pre opakované resekcie.
Obrázok 4. Segmentómia V. segmentu po ľavostrannej hemihepatektómii.
deštruuje nádorové bunky. Tepelnú energiu apliku jeme do špeciálnej sondy, ktorú zavedieme do lé zie pod kontrolou USG, resp. CT kontrolou. Zatiaľ čo kryoterapia sa aplikuje väčšinou z laparotómie alebo laparoskopie, RFA sa môže použiť aj ako in tervenčný rádiologický výkon pod CT kontrolou, najmä u pacientov v celkovom nepriaznivom sta ve. Táto metóda má výhody, ako napríklad mož nosť ošetrenia viacerých lézií v jednom sedení, ma lé percento komplikácií, dôležitým je aj ekonomický faktor, pretože RFA umožňuje jednodňovú hos pitalizáciu. Limitáciou RFA je veľkosť jednotlivých lé zií a susedstvo s veľkými intrahepatickými cievami, ktoré ochladzujú dotýkajúcu sa metastázu, a preto deštrukcia nemusí byť kompletná. Väčšina praco vísk udáva veľkostnú limitáciu do 30 mm, na našom pracovisku sme si však overili, že aj väčšie ložisko sa dá ošetriť postupnou aplikáciou do niekoľkých miest väčšej lézie, alebo pomocou viackanálového aplikátora (umbrella) (7, 8). Nevýhodou perkutánnej RFA je nemožnosť regionálnej disekcie lymfatických uzlín, pravostranné pleurálne výpotky.
kryodeštrukcia patrí v našich krajinách medzi najnovšie spôsoby deštrukcie problematicky riešiteľ ných pečeňových lézií, najmä pre vysokú zriaďova ciu cenu (obrázok 16). Princípom je aplikácia tekuté ho dusíka do metastatického ložiska pomocou špe ciálnej kovovej sondy zavedenej perioperačne pod USG kontrolou, ktorý spôsobí lokálnou hypotermiou deštrukciu nádorových buniek. Aplikácia sa robí la parotomickou alebo laparoskopickou cestou, po mo bilizácii pečene, perioperačnej USG a disekcii re gionálneho lymfatického riečiska. Účinnejšia je opa kovaná aplikácia, preto sa odporúča po čiastočnom oteplení opätovné zamrazenie. Väčšie cievy nemajú byť chladom poškodené, ale v literatúre boli po písané nekrózy veľkých žlčovodov s biliárnymi fis tuláciami. Čas zamrazenia sa pohybuje od 20 – 40 minút, ale na našom pracovisku sme použitím hrub ších a zavedením niekoľkých sond do lézie dosiahli kompletné zamrazenie do 20 minút. Teplotu kontro
lujeme pri špičke zavedenej sondy a ďalej pomocou tenkých termometrov, ktoré umiestňujeme do vzdia lenosti 10 mm od lézie, aby sme zabezpečili bezpeč nostný lem. Vzhľadom na to, že naraz možno použiť až 6 aplikačných sond, vieme v jednom sedení oše triť aj viacej lézií. U metastáz, ktoré sú lokalizované v blízkosti väčších ciev, je chladenie ložiska ovplyv ňované perfúziou teplou krvou. Niektoré pracoviská odporúčajú vaskulárnu oklúziu podľa Pringleho, kto rá však zvyšuje riziko vaskulárnych a biliárnych kom plikácií. V niekoľkých štúdiách je počet pacientov prežívajúcich bez známky recidívy až 50 % (9).
Weaver uvádza, že kandidátom na kryoterapiu je pacient s lokalizovanými, neresekabilnými metastá zami z anatomických dôvodov, postihnutie oboch la lokov pečene, alebo závažnou komorbiditou. Ročné prežívanie pacientov po kryodeštrukcii hepatálnych metastáz sa udáva okolo 20 %. Samozrejme aj po čet metastáz je limitujúcim faktorom. I keď je mož né týmto spôsobom deštruovať až 6 menších lo žísk súčasne, pri 4 a viacerých tumoroch je vysoká pravdepodobnosť prítomnosti ďalších latentných lo žísk v pečeni. To však predstavuje priestor pre ná slednú adjuvantnú chemoterapiu (10).
Problém, s ktorým sme sa v našom súbore pa cientov stretli, je nebezpečenstvo rozpadového syn drómu (tumor lysis syndrome) od určitej masy deštru ovaného tumoru s horúčkou, trombocytopéniou, myoglobinúriou, v ťažkých prípadoch aj s možnos ťou zlyhania obličiek. Nebezpečná je tiež deštruk cia ložiska nepriaznivo lokalizovaného, ktoré sa pro paguje zo svojej pôvodne intraparenchymatóznej lo kalizácie až nad Glissonovo púzdro pečene. Po za mrazení ložiska dôjde aj k jeho ruptúre na niekoľkých miestach s problematickou sutúrou nekrotického lo žiska a možnosťou pooperačného krvácania a žl čových fistúl.
komplikácie chirurgickej liečby V súčasnosti sa mortalita po pečeňových resek ciách pohybuje od 0,9 – 3,6 % v závislosti od pra coviska (11). K poklesu došlo najmä v posledných ro koch zlepšením chirurgickej techniky a taktiky ope rácií v spolupráci s anestéziologickou a intenzívnou pooperačnou starostlivosťou. Príčinou býva naj
Obrázok 10. centrálna resekcia pečene, resekovaný konfluens, časť oboch hepatikov.
Obrázok 11. Hepatikojejunoastomóza roux-y.
Obrázok 12. Metastatické postihnutie pečene v IV. segmente s infiltráciou kľučky tenkého čreva.
Obrázok 13. centrálna resekcia pečene, segmentov IV a, b.
Obrázok 14. resekát centrálneho metastatického postihnutia pečene s infiltráciou kľučky tenkého čreva.
Obrázok 15. Nepriaznivo lokalizovaná metastáza – infiltrácia strednej hepatálnej vény, „odtlačenie“ pravej hepatálnej vény a kontakt na VcI.
Obrázok 16. kryodeštrukcia metastázy v zlej lokalizácii.
častejšie veľká pečeňová resekcia, krvácanie, trom bóza VCI pri jej čiastočnej resekcii, alebo tumor ly sis syndrome po použití ablačných metód u veľkých ložísk. Do príčinnej súvislosti sa dáva veľkosť pe roperačného krvácania a funkcia zvyšného paren chýmu a na strane druhej početnosť pooperačných komplikácií.
arteriálna intrahepatická adjuvantná liečba
Ide o regionálnu aplikáciu cytostatika do peče ne cestou arteria hepatica zavedením špeciálneho setu cez arteria gastroduodenalis s cieľom dosiah nuť vysoké lokálne koncentrácie cytostatika v pe čeni. Hadička z artérie je zavedená do podkožia, kde končí v špeciálnej aplikačnej komôrke. Tento spôsob liečby bol vyhradený len niekoľkým pra coviskám vzhľadom na možnú hepatotoxicitu a ďal šie možné komplikácie. Výsledky zahraničných pra covísk nevykazovali profit u pacientov po resekcii so zavedením tohto portu oproti kontrolným skupinám. Podobné výsledky sme zaznamenali aj v našom sú bore pacientov, kde sme paradoxne mali lepšie vý sledky v skupine len resekovaných pacientov oproti skupine pacientov s resekciou a zaistením intrahep atickou regionálnou chemoterapiou (11, 13).
Výsledky po resekciách pečene pre kRk
Po kuratívnej resekcii pečeňových metastáz sa v literatúre uvádza intrahepatická recidíva u 18 – 47 % pacientov, systémová recidíva v kom binácii s intrahepatickou u 53 – 82 % (2, 9, 11, 12).
Priemerná doba prežitia po resekciách peče ňových metastáz KRK je 30 mesiacov, 5ročné pre žívanie sa pohybuje medzi 35 – 40 %. Päťročný in terval bez tumoru je až u 34 % pacientov (2, 9, 11, 12). Najdôležitejším prognostickým faktorom sa uka zuje dosiahnutie R0 resekcie. Ak pacient nie je re sekovaný v intenciách R0 resekcie, neprežíva ži aden pacient hranicu piatich rokov. Neoperovaní pa cienti prežívajú cca 15 mesiacov.
V prípade resekčného lemu menšieho ako 10 mm alebo 5 mm je prognóza horšia, ale je reálny dlhší interval prežívania pacientov bez nádoru. Preto by nemal byť kontraindikovaný k resekcii pacient len na základe nedostatočného resekčného lemu.
Počet metastáz nie je podľa veľkých štúdií roz hodujúci pre resekciu pečene, ale veľkosť metastá zy je významným prognostickým faktorom, podobne ako satelitné ložiská v blízkosti primárnej metastázy, ktoré svedčia o výraznej agresivite primárnej lézie so zvýšenou schopnosťou cievnej invázie. Pre pro gnózu pacientov má aj u R0 resekcií vplyv štádium primárneho tumoru, pre prognózu je dôležitý aj stav lymfatických uzlín primárneho tumoru, nakoľko pri N1 postihnutí sa zmenšuje možnosť 5ročného pre žitia na polovicu.
Extrahepatálna propagácia tumoru je prognos ticky nepriaznivým faktorom, ale ak sa podarí od strániť ochorenie zo všetkých lokalít chirurgickou cestou R0 resekciou, potom môžeme dosiahnuť 5 ročné prežívanie až 34 % (14). Pacienti s metachrón
nymi pečeňovými metastázami majú signifikantne lepšiu prognózu prežívania oproti pacientom s vý skytom synchrónnych metastáz.
Záver
V chirurgii pečene došlo v posledných rokoch k významnému pokroku vďaka modernej prístrojo vej technike, ktorá jednoznačne posunula naše mož nosti riešenia metastáz KRK. Najlepšie výsledky sú po resekčnej liečbe. V prípade zle lokalizovaných metastáz používame ablačné spôsoby riešenia. Etapové, kombinované alebo opakované výkony sú najnovšími trendmi v liečbe metastatického KRK. Použitím týchto postupov sa operabilita zvyšuje z 20 – 40 %. Špecializovaný operačný tím je však pod mienkou proklamovaných výsledkov.
MUdr. karel kroupa
Chirurgická klinika NOÚ, Klenová 1, Bratislava email: kroupa@nou.sk
literatúra
1. Jiang WG, Mansel er. cancer metastasis, molecular and cellular mechanisms and clinical intervention. Dordrecht: kluwer Aca-demic publishing, 2000.
2. Fong Y, cohen AM, Fortner JG. Liver resection for colorectal metastases. J clin Oncol, 15, 1997, 4, 938–946.
3. Muller rD, Vogel k, Nemann k, et al. SpIO-imaging versus double-phase spiral cT in detecting malignant lesions of the liver. Acta radiol, 1999; 40 (6): 628–635.
4. Matsumata T, kanematsu k, Shirabe k, Sonoda T, Furuta T, Sugimachi k. Decreased morbidity and mortality rates in surgical patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 1990; 77: 677–680.
5. Heaney Jp, Jacobson A. Simplified control of upper abdominal hemorrhage from vena cava. Surgery, 1975; 78: 138–141.
6. Huguet c, Gavelli A, chicco A, et al. Liver ischemia for hepatic resection, where is the limit? Surgery 1992; 111: 251–259.
7. Berber e, pelley r, Siperstein A. predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to liver: A prospective study. J clin Oncol 2005; 23: 1358–1364.
8. Bilchik AJ et al. cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresectable liver neoplasms: a proposed algorithm. Arch Surg 2000; 135 (6): 657–662.
9. ravikumar TS, kane r, cady B, Jenkins B, clouse M, Steele G. A 5-year study of cryosurgery in the treatment of liver tumors. Arcg Surg 1991; 126: 1520–1523.
10. Weaver ML, Ashton JG, Zemel r. Treatment of colorectal liver metastases by cryotherapy. Seminars in Surgical Oncology 1998; 14 (2): 163–170.
11. kroupa k, Bartko ch, Doval r. chirurgická liečba pečeňových metastáz krk. 42. bratislavské onkologické dni. Bratislava, 12. – 14.september 2005.
12. Sugihara k, Hojo k, Moryia Y, Yamasuhi S, kosuge T, Takayama T. pattern of recurrence after hepatic resection for colorectal carcinoma. Br J Surg 1993, 80: 1032–1035.
13. kemeny N, Huang Y, cohen AM, Shi W et al. Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N engl J Med 1999, 30; 2039–2048.
14. curley SA, Izzo F, Abdalla e, Vauthey JN. Surgical treatment of colorectal metastasis. In cancer Metastasis rev.23, 2004, 1– 2, 165–182.
