Ambulatory Surgery Center (ASC) Billing Instructions

Full text

(1)
(2)
(3)

Form 

Locator  Requirement  Field Description  Guideline 

Required  Provider Name, Address,  and Telephone Number  Billing Provider Name, Address and Telephone Number:   Enter the agency name, street, city, state, zip code, and  telephone number.  Line 1 – Provider Name  Line 2 – Provider Street Address  Line 3 – Provider City, State, Zip +4  Line 4 – Provider Telephone   Required  Type of Bill  Enter the three‐digit type of bill code.  This field has been  expanded from three to four characters with zero being  the first digit.  Claims will be processed based on the last  three digits.    0831 (Special Facility – Ambulatory Surgery Center)  Required  Statement Covers Period  Enter the beginning and ending dates of service billed in 

MMDDYY format. 

8b  Required  Patient Name/Identifier 

Enter the patient’s name as it appears on the Medical  Assistance Card in last name, first name, middle initial  format. 

10  Required  Patient Birth date  Enter patient’s date of birth in MMDDYYYY format 

11  Required  Patient Sex 

Indicate the patient’s gender   M:  Male 

F:  Female  U:  Unknown 

12  Required  Admission Date  Enter the date the patient was admitted for care in 

(4)
(5)

Form 

Locator  Requirement  Field Description  Guideline 

43  Required if  applicable  Description  Enter the 11‐digit National Drug Code (NDC) if billing  for chemotherapy drugs   44  Required  HCPCS/Rates/HIPPS  Code  Enter the appropriate CPT or HCPCS code relevant to the  accommodation revenue code entered for the services  being billed (see field 42 for more info).  46  Required  Serv. Units  Enter the total number of covered accommodation days  or ancillary units of service for each revenue code billed  as appropriate  47  Required  Total Charges  Enter the total charges for each related  revenue/procedure code.  Enter the grand total charges at  the bottom of this field to be associated with revenue  code 0001.  50  Required  Payer Name  As applicable, enter the name of the beneficiary’s  primary, secondary, and tertiary insurance on lines A, B,  and C.    For claims with no TPL, DC Medicaid is entered  on line A. 

56  Required  Billing Provider NPI  Enter the National Provider Identifier for the billing 

provider 

58A‐C  Required  Insured’s Name 

As applicable, enter the insured’s name for the primary,  secondary and tertiary insurance on lines A, B, and C  according to proper billing order.      On the line that shows payer, Medicaid, enter the  beneficiary’s name exactly as it appears on the Medical  Assistance card. 

59A‐C  Required  P. Rel 

Enter the appropriate code indicating the relationship of  the patient to the identified insured.  01:  Spouse  18:  Self  19:  Child  20:  Employee  21:  Unknown  39:  Organ Donor  40:  Cadaver Donor  53:  Life Partner  G8:  Other Relative 

60A‐C  Required  Insured’s Unique ID 

(6)

67  Required  Principal Diagnosis  Code 

Enter the principal diagnosis code(s) provided at the time  of admission as stated by the physician 

69  Required  Admit DX code  Enter the diagnosis code provided at the time of 

(7)

Form 

Locator  Requirement  Field Description  Guideline 

(8)

022:  Fiscal Agent Clm Process Error  088:  Refund ‐ Provider Error  089:  Refund‐ Fiscal Agent Error  088:  Refund ‐ Provider Error  089:  Refund‐ Fiscal Agent Error  088:  Refund ‐ Provider Error  089:  Refund‐ Fiscal Agent Error 

81A ‐ D  Required  CC  Enter the taxonomy code of the billing/pay‐to‐provider 

preceded by the B3 qualifier. 

 

Figure

Updating...

References

Updating...

Related subjects :