Impact of malnutrition on cardiac autonomic modulation in children

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Impact

of

malnutrition

on

cardiac

autonomic

modulation

in

children

夽,夽夽

Gláucia

Siqueira

Carvalho

Barreto

a,∗

_,

_Franciele

_Marques

_Vanderlei

b

_,

Luiz

Carlos

Marques

Vanderlei

b

_e

_Álvaro

_Jorge

_Madeiro

_Leite

a

a_Universidade_Estadual_do_Ceará_(UECE),_Fortaleza,_CE,_Brasil b

UniversidadeEstadualPaulista(UNESP),DepartamentodeFisioterapia,PresidentePrudente,SP,Brasil Recebidoem24denovembrode2015;aceitoem2demarçode2016

KEYWORDS Autonomicnervous system;

Heartrate; Malnutrition;

Heartratevariability; Childhealth

Abstract

Objective: Tocomparetheautonomicbehaviorbetweenmalnourishedchildrenandacontrol groupusinganalysisofheartratevariability(HRV).

Method: Datawereanalyzedfrom70childrenwhoweredividedintotwogroups:malnourished andeutrophic,accordingtotheZ-scorenutritionalstatusforheightandage.Foranalysisof HRVindices,heart ratewas recordedbeattobeatwiththechildinthe supineposition for 20min.Theanalysisoftheseindiceswasperformedusinglinearmethods,analyzedinthetime andfrequencydomains. Student’st-testfor unpaireddataandtheMann---Whitneytestwere usedtocomparevariablesbetweengroups,withasigniﬁcancelevelof5%.

Results: Areductioninsystolicanddiastolicbloodpressureandanincreaseinheartratewere foundinmalnourishedchildrencomparedtoeutrophicchildren.TheHRVindicessuggestedthat malnourishedchildrenpresentreductionsinbothsympatheticandparasympatheticautonomic nervoussystemactivity.The SDNN,rMSSD,NN50,pNN50, SD1,SD2, TINN,LF(ms2_),_and_HF

(ms2₎_indices_were_lower_in_malnourished_children.

Conclusion: Malnourishedchildrenpresentchangesincardiacautonomicmodulation, charac-terizedbyreductionsinbothsympatheticandparasympatheticactivity,aswellasincreased heartrateanddecreasedbloodpressure.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.03.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Barreto_GS,_Vanderlei_FM,_Vanderlei_LC,_Leite_ÁJ._Impact_of_malnutrition_on_cardiac_autonomic_modulation_in

children.JPediatr(RioJ).2016;92:638---44.

夽夽_Trabalho_vinculado_à_Universidade_Estadual_do_Ceará,_Fortaleza,_CE,_Brasil. ∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:glauciasiqueirabarreto@gmail.com(G.S.Barreto).

CORE Metadata, citation and similar papers at core.ac.uk

(2)

PALAVRAS-CHAVE Sistemanervoso autônomo; Frequênciacardíaca; Desnutric¸ão; Variabilidadeda frequênciacardíaca; Saúdedacrianc¸a

Impactodadesnutriçãonamodulaçãoautonômicacardíacaemcrianças

Resumo

Objetivo: Avaliaramodulac¸ãoautonômicacardíacadecrianc¸asdesnutridaspormeioda vari-abilidadedafrequênciacardíaca(VFC).

Método: Foramanalisadas70criançascommédiade3,71anos,queforamdistribuídasemdois grupos,deacordocomoestadonutricional:desnutridas(n=35)eeutróficas(n=35),seguindo oescoreZ,paraestaturaeidade.ParaanálisedosíndicesdaVFC,afrequênciacardíacafoi captadabatimentoabatimentocomascriançasemdecúbitodorsalpor20minutos.Aanálise desses índicesfoi feitapormeio demétodos lineares,analisados nosdomíniosdo tempoe dafrequência.TestetdeStudentpara dadosnãopareados etestedeMann-Whitneyforam aplicadosparacompararasvariáveisentreosgrupos,comníveldesignificânciade5%.

Resultados: Reduçãodapressãoarterialsistólicaediastólicaeaumentonafrequênciacardíaca foramencontradosnascriançasdesnutridasquandocomparadacomaseutróficas.Osíndices daVFCsugeremquecriançasdesnutridasapresentamumareduçãodamodulaçãosimpáticae parassimpáticadosistemanervosoautônomo.OsíndicesSDNN,rMSSD,NN50,pNN50,SD1,SD2, TINN,BFeAFemms2_foram_menores_nas_crianc_¸as_desnutridas.

Conclusão: Criançasdesnutridasapresentammodificaçõesnamodulaçãoautonômicacardíaca

caracterizadas por depressão no componente simpático e no parassimpático, bem como

aumentonafrequênciacardíacaediminuic¸ãodapressãoarterial.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Adesnutrição é consideradaumgraveproblema desaúde pública.1_Dados_{epidemiológicos}_indicam_que_ela_afeta_cerca de15,5%dapopulaçãomundialeumterçodessapopulação éconstituídodecrianças.2_As_{consequências}_da_desnutric_¸ão em crianças incluem,dentre outras,problemas no desen-volvimento físico, como baixa estatura, massa muscular reduzida e diminuição da calcificação óssea; condições fisiológicasafetadas,sistemaimunológicoineficiente; ane-mia por deficiência de ferro, frequente proliferação de bactérias e desenvolvimento mental retardado com difi-culdades de aprendizagem.3 _Assim,_a _desnutric_¸ão _infantil causa danos permanentes à saúde e, portanto, alta mortalidade.3

Adicionalmente, estudos têm demonstrado que a desnutrição produz alterações na função do sistema ner-vosoautônomoemcrianças.4_Essa_condic_¸ão_de_{desequilíbrio} poderá representar umimportante fator negativo, pois a funçãoautônomacontrolaalgumasdasfunçõesinternasdo corpoe,nessesentido,mereceatenção.

Uma maneira de avaliar o comportamento do sistema nervosoautônomoéavariabilidadedafrequênciacardíaca (VFC),umaferramenta simplese nãoinvasivadestinada a detectareestudaradisfunçãocardíacaautônoma,tantoem doençasfisiológicasquantopatológicas.5

Os estudos que investigam a modulação autônoma na desnutrição infantil são escassos. Apenas um estudo que incluiu crianças foi encontrado na literatura,que avaliou amodulaçãodosistemanervosoautônomonadesnutrição como uso daVFC.4_Sirivastava_et_al.4 _compararam _a _VFC de crianças desnutridas e crianças saudáveis combinadas porsexoeidade. Osautoresconstataramque oíndice de BF(baixafrequência)emunidadesnormalizadas earazão

BF/AF (baixa frequência/alta frequência) apresentaram aumento,aopassoqueoíndiceAFemunidades normaliza-dasapresentoureduçãonogrupodecrianças desnutridas. Concluindo, os autores sugeriram que a função cardíaca autônomacaracterizada peloaumentodamodulação sim-páticaocorreemcriançasdesnutridas.

Outrosestudos6,7_mostram_aumento_da_modulac_¸ão simpá-ticadosistemanervosoautônomonadesnutrição.Belchior et al.7 _analisaram _o _efeito _da _desnutric_¸ão _proteica _em ratos e constataram um aumento na pressão sanguínea. Contudo, não foram encontradas alterações na reativi-dade vascular, ao passo que Sawaya et al.6 _constataram uma forte associação entre desnutrição e hipertensão. Esses estudos sugerem possíveis alterações na VFC. Essa correlação pode ser considerada uma importante ferra-menta paradeterminar o prognósticoe a necessidadede atenção e cuidadosespeciais para com o sistemanervoso autônomoe afunçãocardiovascularem crianças desnutri-das.

Nesse contexto, entender a desnutrição, os fatores causais,asconsequênciaseasrepercussõessetorna impor-tante,reitera-seseustatusdeproblemadesaúdepública. Adesnutriçãoapareceparapromovermudançasno compor-tamentoautonômico cardíaco. Contudo,osdados sobrea análisedessecomportamentosãoescassose,considerando queocrescimentoafetaosistemacardiovascular8_e_tem_um efeitosignificativo sobrea maturação dosistema nervoso autônomoe suas representaçõesna modulação cardíaca,9 essetemaconstituiumasituaçãoproblema.

Assim, com a intenção de adicionar elementos à lite-ratura relacionados ao problema acima, o objetivo deste estudo foi comparar o comportamento autonômico entre criançaseutróficasedesnutridasdetrêsacincoanos,com basenaanálisedosíndicesdaVFC.

(3)

Métodos

Populac¸ão

Para conduzir este estudo, foram analisados dados de 70 crianças de ambos os sexos, entre três e cinco anos, divididasem doisgrupos: desnutridas e eutróficas. Foram consideradasdesnutridasascriançascomescoreZinferior a-2comrelaçãoàestaturaparasuaidade,deacordocomos critériosestabelecidosparaidadeesexopelaOrganização MundialdeSaúde,10_e_{eutróficas,}_aquelas_com_escore_Z supe-riorouiguala-2einferiora+3.10

Ogrupodesnutridoeracompostode35crianças, 23do sexofeminino(65,71%),aopassoqueogrupoeutróficoera composto de 35 crianças, 20 do sexo feminino (57,14%). O cálculo do tamanho da amostra foi feito considerando comovariáveloíndice rMSSD(raizquadradadamédiadas diferençasquadradasentreintervalosRRnormais adjacen-tesem umintervalodetempo). Amagnitudedadiferença significativaconsideradafoide07ms,considerandoum des-viopadrãode10,12ms,combaseemumestudopilotocom umriscoalfade5%ebetade80%,eotamanhodaamostra resultouem33criançasporgrupo.

Oscritériosdeexclusãoforamusodemedicamentosque poderiam influenciar a atividade autonômica do coração, presençade infecçõese doenças metabólicase/ou cardi-orrespiratóriasconhecidas,quepoderiamafetarocontrole autonômicocardíaco.

Os voluntários e seus pais foram informados sobre os procedimentoseobjetivos desteestudo e,depoisde con-cordar, uma pessoa responsável assinou o formulário de consentimento. Todos os procedimentos foram aprovados peloComitêdeÉticaemPesquisadaUniversidadeEstadual doCeará(Protocolo275.310).

Projetodoestudo

Osdadosforamcoletadosdemanhã,para evitar variac¸ão circadiana,emumasalacomtemperaturaambienteentre 21◦Ce23◦Ceumidadeentre40%e60%.Parareduzira ansi-edadedacrianc¸a,duranteacoleta,apenasopesquisadore apessoaresponsávelpermaneceramnasala.

Inicialmente foram coletadas as informações pessoais sobreascrianças,como nome, idade,sexo edados sobre seuestadodesaúde.Depoisdisso,foifeitoumexamefísico queincluiuadeterminaçãodepesoeestaturaparacalcular oescore Z de estaturapor idade e amedição depressão arterialefrequênciacardíaca.

Opesoeaestaturaforamregistradoscomumabalança antropométricamecânica (Balmak®, SP,Brasil) com capa-cidade de 150kg. A frequência cardíaca foi medida com ummonitor de frequência cardíaca (Polar Electro Oy® ---modeloRS800CX,EUA)eapressãoarterialfoimedida indi-retamente,comumestetoscópio(Littmann®, Lightweight IISE,EUA)e umesfigmomanômetroaneroideinfantilcom diâmetrodebraçoentre10e18cm(Premium®,China)no braçodireitodacriança,deacordocomoscritérios estabe-lecidospelasVIDiretrizesBrasileirasdeHipertensão.11_Para evitarerros na determinaçãodos valoresdepressão arte-rial,umúnico avaliadorfezasmedições desseparâmetro durantetodooexperimento.

Apósessesprocedimentos,acorreiadoeletrodode cap-tura foi molhada com água e, então, colocada no peito da criança, sobre a região do precórdio, e o receptor de frequência cardíaca foi colocado em seu pulso; esses equipamentos forampreviamente validados paracapturar a frequência cardíaca batimento a batimento e os dados foram usadosposteriormente para análiseda VFC.12 _Após a colocação da correia e do monitor, a criança foi colo-cada na posição supinade Fowlera 30 grause continuou em repouso por20 minutos respirandoespontaneamente. Apósesseperíododecoleta,acriançafoiliberada.

Análisedavariabilidadedafrequênciacardíaca

Quanto à análise daVFC, afrequência cardíaca foi regis-tradabatimentoabatimentodurantetodooprotocolocom uma taxa de amostragem de 1000Hz. Quanto à análise de dados, 1.000 intervalos RR consecutivos foram usados após filtragem digital no software Polar Precision Perfor-manceSW(Polar®, versão4.01.029,EUA)complementado poreliminaçãomanualdebatimentosectópicosprematuros eartefatos.Apenassériescommaisde95%debatimentos sinusaisforamincluídasnoestudo.5_A_ausência_de batimen-tosectópicosouartefatosquepodeminterferirna análise deVFCfoiverificadapormeiodeanálisevisualdasséries temporais.

Aanálise da VFC foi feitacom métodos lineares, ana-lisou o tempo e os domínios de frequênciae os métodos geométricos.Nodomíniodotempo,foramusadosos seguin-tesíndices:rMSSD(raizquadrada damédiadasdiferenças quadradasentre intervalos RRnormais adjacentesem um intervalo de tempo), SDNN (desvio padrão de todos os intervalosRRnormais),pNN50(percentualdeintervalosRR adjacentescomdiferençadeduraçãomaiordoque50ms) eosintervalosRR.5

Nodomínio dafrequência, foram usados componentes espectrais de baixa (BF) e alta frequência(AF) expressos emmilissegundosquadrados(ms2₎_e _em_unidades

normali-zadasearelac¸ãoentreeles(BF/AF).Asfaixasdefrequência usadas em cada componente foram:BF=0,04 a 0,15Hz e AF=0,15a0,40Hz.5_O_espectro_foi_calculado_com_a Trans-formada RápidadeFourier.5_A _normalizac_¸ão_dos _dados_de análise do espectro foi usada para minimizar os efeitos de mudanc¸as na faixa de frequência muitobaixa (VLF)e foi determinada a partir da divisão da potência de um determinadocomponente(BFouAF)peloespectrototalde potência,menosocomponentedefrequênciamuitobaixa, multiplicadapor100.5

Na análise da VFC por meio de métodos geométricos, foramusados osseguintes índices:triangular (calculado a partir da construc¸ão de um histograma de densidade de intervalosRRnormais,quemostrouadurac¸ãodosintervalos RRnoeixohorizontal(x)eafrequênciadecadaocorrência no eixo vertical (y), TINN (númerototal de intervalos RR usadosparaconstruirohistogramadivididopelafrequência modal)eosíndicesobtidosapartirdoplanodePoincaré(SD1 [dispersãodepontosperpendicularesàlinhadeidentidade quepareceserumíndicederegistroinstantâneoda varia-bilidadebatimentoabatimento],SD2[dispersãodospontos aolongodalinhadeidentidade,querepresentaaVFCem umregistrodelongoprazo]earazãoSD1/SD2[razãoentre

(4)

variac¸õescurtaselongasdosintervalosRR].5_Todos_os índi-cesdaVFCforamobtidospormeiodosoftwareKubiosHRV, versão2.0(KubiosSoftware,Finlândia).5

Análiseestatística

Nacaracterizac¸ãodapopulac¸ão,foiusadoométodo esta-tísticodescritivoeosresultadosforamapresentadoscomo média,desviopadrão,mediana,mínimo,máximoevalores percentuais.

Inicialmente,paracompararosgrupos,foideterminada anormalidadedosdados(testedeShapiro-Wilk)e quando a distribuição normalfoi aceita, foiaplicado oteste tde Studentparadadosnãopareados.Nassituaçõesemque a distribuiçãonormalnãofoiaceita,foi aplicadoo testede Mann-Whitney.Asdiferençasnessestestesforam considera-dasestatisticamente significativasquandoo valorde‘‘p’’ foiinferiora0,05.

Resultados

Ascaracterísticasantropométricas,oescoreZeos parâme-troscardiovascularesdosgruposdeestudopodemser encon-tradosna tabela 1. Nãohouve diferençaestatisticamente significativaentreosgruposcomrelaçãoàidade(p=0,057). Entretanto,observamosvaloresmenoresdasvariáveispeso, altura, escore Z, pressão arterial sistólica (PAS) e diastó-lica(PAD)emcriançasdesnutridas,enquantoosvaloresde frequênciacardíaca(FC)forammaioresnessascrianças.

A tabela 2 apresenta os valores obtidos para os índi-cesdeBFeAFemunidades normalizadasems2_e _a_razão

BF/AFdosgruposdesnutridoseeutróficos.Oestudo reve-louvaloressignificativamentemenoresnogrupodesnutrido emcomparaçãocomogrupoeutróficoreferentesaos índi-cesdeBFeAFemms2_,_enquanto_os_valores_de_BF_e_AF_em

unidadesnormalizadasearazãoBF/AFmostraramquenão

houvediferenc¸asestatisticamentesigniﬁcativasao compa-rarosdoisgrupos.

Atabela3apresentaosvaloresdosíndicesdaVFC obti-dosno domínio dotempo. As diferenc¸as estatisticamente signiﬁcativasentreosgruposforamobservadasnointervalo RRenosíndicesSDNN,rMSSD,NN50epNN50,comvalores menoresnogrupodesnutrido.

OsvaloresdeSD1,SD2,razãoSD1/SD2,índicetriangulare TINNpodemserencontradosnatabela4.Foramobservadas reduçõessignificativasemSD1,SD2,índicetriangulareTINN nogrupodesnutrido.NoquedizrespeitoàrazãoSD1/SD2, nãohouvediferençaentreosgrupos.

Discussão

Osresultados obtidos por meio dos índices da VFC suge-rem que crianças desnutridas apresentam reduções nas modulaçõessimpáticaeparassimpáticadosistemanervoso autônomo. Adicionalmente, reduções na PAS e na PAD e aumentodafrequênciacardíaca(FC)tambémforam obser-vadosemcriançasdesnutridas.

AanálisedointervaloRRfoisignificativamentemenorno grupodesnutrido.Indicou,assim,aumentosnaFC. Corrobo-randoosachadosdesteestudo,Sirivastavaetal.4_estudaram 35crianças(idademédia:6:06±2,04anos)comníveisleves amoderadosdedesnutriçãoeconstataramqueosvaloresde intervalosRRerammenoresnessascriançasemcomparação comcriançasconsideradassaudáveis.

No presente estudo, tanto a PAS quanto a PAD apre-sentaram valores reduzidos no grupo desnutrido. Em contrapartidaaosachadosdesteestudo,Sessoetal.13 fize-ram um estudo transversal com 172 crianças acima de 2anos,das quais91 foramclassificadascomo desnutridas com escore Z de -1 com relação a estatura e peso para sua idade. Do grupo de crianças desnutridas, 29% apre-sentaramumaumentona PAS e na PAD apóso ajuste por idade, sexo e estatura em comparação com as crianças

Tabela1 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconﬁanc¸aem95%dasvariáveisantropométricas, escoreZeparâmetroscardiovascularesdosgruposanalisados

Variáveis Desnutridas Eutróﬁcas Valordep

Idade(anos) 3,71_±0,75(4,00) [3,46-3,97] 4,09_±0,85(4,00) [3,79-4,38] 0,057 Peso(Kg) 13,02±1,71(12,90) [12,43-13,61] 17,89±3,04(17,50) [16,85-18,94] <0,001a Estatura(cm) 91,53±5,47(91,00) [89,65-93,41] 106,83±8,15(108,00) [104,03-109,63] <0,001a EscoreZ −2,80±0,588(−2,79) [-3,00--2,60] 0,191±1,28(0,00) [-0,25-0,63] <0,001a PAS(mmHg) 102,14±6,56(100,00) [99,89-104,40] 107,14±8,60(110,00) [104,19-110,10] 0,008a PAD(mmHg) 63,43±6,84(60,00) [61,08-65,78] 68,00±8,68(70,00) [65,02-70,98] 0,0256b FC(bpm) 113,46±14,132(111,00) [108,60-118,32] 104,66±10,55(105,00) [101,03-108,28] 0,0054b

Kg,quilograma;cm,centímetros;mmHg,milímetrosdemercúrio;bpm,batimentosporminuto;PAS,pressãoarterialsistólica;PAD,

pressãoarterialdiastólica;FC,frequênciacardíaca.

a _Diferenc_¸a_{signiﬁcativa}_entre_o_grupo_desnutrido_e_o_grupo_eutróﬁco_(teste

tdeStudentparadadosnãopareados).

(5)

Tabela 2 Valores médios seguidos de desvios padrão, medianas e intervalos de confiança em 95% dos índices LF [ms2], HF[ms2],LF[nu],HF[nu]edarazãoLF/HFobtidosdecriançasdesnutridaseeutróficas

BF(ms2₎ _343,43_±_259,06_(260,00) [254,38-432,48] 798,20±749,71(612,00) [540,49-1055,9] <0,001a AF(ms2₎ _208,69_±_176,01_(142,00) [148,18-269,19] 464,46±299,14(422,00) [361,63-567,29] <0,001a LFnu(%) 63,17±14,19(59,70) [58,29-68,04] 61,65±12,40(65,10) [57,39-65,92] 0,8006 AFnu(%) 35,98_±14,19(36,30) [31,11-40,86] 38,12_±12,30(34,70) [33,89-42,35] 0,5769 BF/AF 2,33_±1,67(1,75) [1,75-2,90] 1,92_±1,15(1,88) [1,52-2,31] 0,6638

BF,baixafrequência;AF,altafrequência;ms,milissegundos;nu,unidadesnormalizadas;%,percentual;BF/AF,razãoentrebaixaealta

frequência.

a_Diferenc_¸a_{signiﬁcativa}_entre_grupos_{(Mann-Whitney).}

Tabela3 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconfiança em95%dosintervalosRR,SDNN, rMSSD,NN50epNN50obtidosdecriançasdesnutridaseeutróficas

IntervaloRR(ms) 537,59±49,92(521,50) [520,43-554,75] 591,20±57,56(577,60) [571,41-610,98] 0,0001a SDNN(ms) 32,09±11,16(29,90) [28,25-35,92] 47,16±15,22(44,90) [41,93-52,39] <0,001a rMSSD(ms) 21,54±9,48(21,20) [18,28-24,79] 32,75±11,35(31,90) [28,85-36,66] <0,001b NN50(ms) 53,91±65,94(31,00) [31,25-76,58] 140,46±109,92(118,00) [102,67-178,24] 0,0001a pNN50(%) 5,35_±6,62(3,10) [3,08-7,63] 13,88_±10,72(11,80) [10,20-17,56] 0,0001a

ms,milissegundos;%,percentual;SDNN,desviopadrãodamédiadetodososintervalosRRnormais;rMSSD,raizquadradadamédiadas

diferenc¸asquadradasentreintervalosRRnormaisadjacentes;NN50,númerodeintervalosRRsucessivosquediferememmaisde50ms;

pNN50,percentualdeparesdeintervalosRRconsecutivoscujadiferenc¸aémaiorouiguala50ms.

a_Diferenc_¸a_{signiﬁcativa}_entre_grupos_{(Mann-Whitney).}

b _Diferenc_¸a_{signiﬁcativa}_entre_grupos_(teste_t_de_Student_para_dados_não_pareados).

Tabela4 Valoresmédiosseguidosdedesviospadrão,medianaseintervalosdeconfiançaem95%dosíndicesSD1,SD2,razão SD1/SD2,índicetriangulareTINNobtidosdecriançasdesnutridaseeutróficas

SD1(ms) 15,50±6,43(15,00) [13,29-17,71] 23,16±8,02(22,50) [20,40-25,92] <0,001a SD2(ms) 42,47±14,93(39,80) [37,34-47,61] 62,34±20,56(58,30) [55,27-69,40] <0,001b SD1/SD2 0,37±0,10(0,36) [0,33-0,40] 0,375±0,09(0,35) [0,34-0,41] 0,7601 Índicetriangular 8,85±3,14(8,48) [7,77-9,23] 12,75±3,54(12,67) [11,54-13,97] <0,001b TINN(ms) 151,43±59,61(140,00) [130,94-171,92] 220,86±63,90(215,00) [198,89-242,82] <0,001b

ms,milissegundos;SD1,desviopadrãodavariabilidadeinstantâneabatimentoabatimento;SD2,desviopadrãodeintervalosRRcontínuos

delongoprazo;TINN,interpolac¸ãotriangulardeintervalosRR.

a_Diferenc_¸a_{signiﬁcativa}_entre_grupos_(teste_t_de_Student_para_dados_não_pareados).

(6)

dogrupodecontrole (2%).Alémdisso, aPADmédia apre-sentou um aumento significativo nas crianças desnutridas (65,2±0,6mmHg)emcomparaçãocomogrupodecrianças saudáveis(61,8±0,8mmHg).

Existem vários mecanismos relatados na literaturaque explicam a relação entre desnutrição no início da vida e aumento da pressão arterial, como ativação da renina--angiotensina,14 _mudanc_¸as _na _estrutura, _na _func_¸ão _e _no comprimentovascular,15_aumento_da_modulac_¸ão_do_sistema nervosoautônomosimpático,16 _aumento_da_{sensibilidade}_à insulina17_e_altas_concentrac_¸ões_de_plasma_{glicocorticoide.}18 Assim,a desnutrição durante a infância poderepresentar umfatorderiscoquedeveserlevadoemconsideraçãocom relaçãoaodesenvolvimentodehipertensãonofuturo.13

Contudo,tambéméimportantenotarqueapressão arte-rialestárelacionadaaopesocorporalduranteafasede cres-cimento.Portanto,criançasdesnutridastendematerPASe PAD,umavezqueamassacorporalémenor,19_fato_que tam-bémpodeestarrelacionadoaosvaloresdepressãoarterial reduzidosobtidos,vistoqueascriançasquepertenciamao grupodesnutridotinhamentretrêsecincoanos.Conforme acriançadesnutridacresce,apressãoarterialaumenta pro-gressivamente,comodemonstradoporoutrosautores.13,16,18 Com relaçãoàfrequênciacardíaca,osachadosindicam que o grupo de crianças desnutridas apresentou valo-res maiores em comparação com o grupo de controle (113,46±14,13[111,0],emcomparaçãocom104,66±10,55 [105,0], respectivamente). Segundo Cattermole et al.,20 crianças normais com 4 anos devem apresentar valores médios de frequência cardíaca de aproximadamente 95,4 bpm com um intervalo de confiança entre 74,3 e 124,9 bpm.Portanto,em ambososgrupos estudados,osvalores defrequênciacardíacaficaramnafaixanormalparaaidade e,assim,adiferençaestatísticaobservadaentreosgrupos aparentementenãoindicaimplicaçãoclínica.

Nopresenteestudo,osíndicesrMSSD,SD1,pNN50,NN50 eAF(ms2_),_que_reﬂetem_a_modulac_¸ão_{parassimpática}_do

sis-temanervoso autônomo,5 _apresentaram_reduc_¸ão_no_grupo desnutrido em comparação com o grupo eutrófico. Isso sugere que, nessas crianças, a modulação parassimpática é reduzida. Srivastava et al.4 _não _observaram _alterac_¸ões nos índices rMSSD e pNN50 em crianças com desnutrição leve a moderada; contudo, os autores concluíram que a desnutriçãopodeestarrelacionadaàreduçãodamodulação vagal. Adicionalmente,umaredução na modulação paras-simpática também foi observada em outras doenças de deficiênciasnutricionais,comodeficiênciadevitaminaD,21 restriçãodeproteínas22 _e_bulimia_nervosa.23

Vale destacar que a redução damodulação vagal está relacionadaaoriscocadavez maiordemorbideze morta-lidadedecorrentedetodasascausaseaodesenvolvimento devários fatoresderisco.24 _Portanto,_os_resultados _deste estudoreforçamaimportânciadaintervençãoprecoceem criançasdesnutridasparaevitardanosàsaúde cardiovascu-laremetabólicae,assim,promoverumarespostamelhorda modulaçãoautonômica cardíacaeatenuarpossíveisdanos aocorpo.

OsíndicesSDNN,SD2,TINNe triangular,que represen-tamavariabilidadeglobal,istoé,asmodulac¸õessimpática eparassimpática,eo índicedeLF(ms2_),_que_aponta_para

a modulac¸ão simpática,5 _bem _como _os _índices menciona-dosanteriormente,apresentaramumadiminuic¸ãonogrupo

desnutridoemcomparaçãocomogrupoeutrófico. Diferen-temente das observações no presente estudo, os autores encontraramaumentodamodulaçãosimpáticaemcrianças desnutridascaracterizadoporvaloreselevadosnoíndicede LFemunidadesnormalizadasenarazãoBF/AF.4

Váriosmecanismospossíveisforampropostos na tenta-tivadeexplicarasmudançasobservadasnosistemanervoso simpático.Adesnutriçãoduranteoperíodocríticode desen-volvimento pode levar ao desequilíbrio autonômico por meio de mudanças morfológicas em várias áreas do sis-temanervosocentralenvolvidasnageraçãoe/oumodulação da atividade simpática, como o hipotálamo.25 _Ademais, tambémpodemosobservarmudançasnaliberaçãode neu-rotransmissoresnosistemanervosocentral.26

Estudosmostraramqueocomponentesimpáticodo sis-temanervosoautônomoestárelacionadoàmobilizaçãode energiae participadocontrole dometabolismodaglicose e da gordura.24,27 _Perterson _et _al.28 _demonstraram _uma relaçãoentre oaumentodagordura corporal e a hipoati-vidade dos componentes simpáticos e parassimpáticos do sistemanervosoautônomo.Alémdisso,osautores descobri-ramqueumamodulaçãosimpáticamaisbaixaestáassociada aummenorgastodeenergia.

Areduçãonamodulaçãosimpáticaemcrianças desnutri-dasindicaumimportantequadroclínicoparapouparenergia e,consequentemente,promoverumpossívelbalanço ener-géticopositivo.Vanderleietal.29_descreveram_que,_em_uma criançaobesa, háumareduçãonessesistema,queresulta emumdesequilíbrioentreofornecimentoeoconsumode energiaeculminaemganhodepesocorporal.Assim, traba-lhamoscomahipótesedequeareduçãonamodulação sim-páticaobservadaemcriançasdesnutridasfavoreceo equi-líbriodeenergiaepodereduzirosefeitosdadesnutrição.

OsíndicesdeBFeAFemunidadesnormalizadasnão apre-sentaram diferença no grupo desnutrido em comparação com o grupo de controle. Esses resultados eram espera-dos,jáque seobservouumaredução em seusvalores em crianças desnutridas quando analisados em ms2_.

Conside-randoqueosíndicesdeBFeAFemunidadesnormalizadas sãocalculadosapartirdaáreadoespectrodepotênciaeque ocorreumareduçãonoespectroem crianças desnutridas, nãoforamobservadasalteraçõesnosvalorescalculadosem unidadesnormalizadas.Ademais,areduçãotantono compo-nentesimpáticoquantonocomponenteparassimpáticodo sistemanervosoautônomojustificaaausênciadediferenças significativasnasrazõesSD1/SD2eBF/AFdecrianças des-nutridasemcomparaçãocomogrupodecontrole.

Conceitualmente,adesnutriçãopodeserdefinidacomo a relação entre a redução no peso e na estatura e a deficiênciadevitaminasemineraisessenciais.4_Vários estu-dos mostraram que a deficiência de micronutrientes está correlacionadacomalteraçõesnaVFC.Singhetal.30 rela-cionaram a deficiência de vitamina D e vitamina E com modificações na VFC e Mann et al.21 _associaram _a vita-minaDcomalteraçõesnamodulaçãoautonômicaemseres humanos. Assim, tambémpodemos inferir que a redução nosnutrientes em criançasdesnutridas deve serumfator aserlevadoemconsideraçãoparaexplicarasalteraçõesna modulaçãoautonômicacardíaca.

Como limitação deste estudo, podemos citar a falta de estratificação do grau de desnutrição nas crianças, quepoderiaenriquecerainda maisa discussãodoestudo.

(7)

Adicionalmente,osvaloresde frequênciarespiratória não foram coletados, o que poderia ter contribuído para um melhorentendimentodaanáliseespectraldaVFC.Contudo, aanálisedamodulaçãoautonômicaemcriançasdesnutridas pormeiodaVFCprovouserummétodoefetivodeaplicação rápidaefácil e,portanto,considerandoqueaferramenta conseguiurefletiraspectosimportantesdosistemanervoso autônomo,aimportânciadasuainclusãocomoumamedida derotinadecontroleeanálisedamodulaçãocardíaca des-sascrianças deve ser enfatizada,bem como intervenções efetivasparaerradicaradesnutriçãoinfantil.

Concluindo,osresultadossugeremquecrianças desnutri-dasapresentam alterações nosistemanervoso autônomo, caracterizadas por uma redução nas modulações simpá-ticae parassimpática. Além disso, houve umaumento na frequênciacardíacaeumareduçãonapressãoarterialnessa população.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Referências

1.Monteiro CA, Conde WL, Konno SC. Análise do inquérito ChamadaNutricional2005realizadopeloMinistériodo Desen-volvimento Social eCombateàFome eMinistério daSaúde. São Paulo: NúcleodePesquisas Epidemiológicasem Nutric¸ão eSaúdeeDepartamentodeNutric¸ãodaFaculdadede Saúde PúblicadaUniversidadedeSãoPaulo;2006.

2.UnitedNations.Themillenniumdevelopmentgoalsreport2012. NewYork:UnitedNations;2012.

3.Bittencourt AS, Niquini RP, Reis AC, Leal MC. Assistência a crianc¸asdesnutridas:análisededadosdosistemadeinformac¸ão hospitalar doSistemaÚnico deSaúde.RevBrasSaúdeMater Infant.2009;9:263---73.

4.SrivastavaD,SinghK,MisraR,PrakashA.Comparisonofcardiac autonomicactivitybetweenmalnourishedandhealthychildren. IndianJPhysiolPharmacol.2012;56:222---8.

5.Vanderlei LC, Pastre CM, HoshiRA, CarvalhoTD, Godoy MF. Noc¸õesbásicasdevariabilidadedafrequênciacardíacaesua aplicabilidadeclínica.RevBrasCirCardiovasc.2009;24:205---17.

6.SawayaAL, SessoR,FlorêncioTM,FernandesMT,MartinsPA. Associationbetweenchronicundernutritionandhypertension. MaternChildNutr.2005;1:155---63.

7.BelchiorAC,AngeliJK,FariaTO,SimonFD,SilveiraEA,Meira EF,et al.Post-weaningproteinmalnutritionincreases blood, pressureandinducesendothelialdysfunctionsinrats.PLoSONE. 2012;7:e34876.

8.SilvettiMS,DragoF,RagoneseP.Heartratevariabilityinhealthy childrenandadolescentsispartiallyrelatedtoageandgender. IntJCardiol.2001;81:169---74.

9.CysarzD,LinhardM,EdelhauserF,LanglerA,VanLeeuwenP, HenzeG,etal.Unexpectedcourseofnonlinearcardiac inter-beatintervaldynamicsduringchildhoodandadolescence.PLoS ONE.2011;6:e19400.

10.Childgrowthstandardsandtheidentiﬁcationofsevereacute malnutritionininfantsandchildren:ajointstatementbythe WorldHealth Organizationand theUnitedNationsChildren’s Fund.Geneva:WorldHealthOrganization(WHO);2009.

11.Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/SociedadeBrasileira de Nefrologia.VI Diretrizes

Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010;95: 1---51.

12.deRezendeBarbosaMP,SilvaNT,deAzevedoFM,PastreCM, VanderleiLC.ComparisonofPolar®RS800G3TMheartrate moni-torwithPolar® S810iTM and electrocardiogramto obtainthe seriesofRRintervals andanalysisofheartratevariabilityat rest.ClinPhysiolFunctImaging.2016;36:112---7.

13.SessoR,BarretoGP,NevesJ,SawayaAL.Malnutritionis associ-atedwithincreasedbloodpressureinchildhood.NephronClin Pract.2004;97:c61---6.

14.GodardCM,Munoz M,Sanchez MA,Vallotton MB,RiondelA. Astudyoftherenin-angiotensin-aldosteronesysteminsevere infantilemalnutrition.IntJPediatrNephrol.1986;7:39---44.

15.ZureikM,Bonithon-KoppC,LecomteE,SiestG,DucimetiereP. Weightsatbirthandinearlyinfancy,systolicpressure,andleft ventricularstructureinsubjectsaged8-24years.Hypertension. 1996;27:339---45.

16.Leon-QuintoT,MagnanC,PorthaB.Alteredactivityofthe auto-nomousnervoussystemasadeterminantoftheimpaired␤-cell secretoryresponseafterprotein-energyrestrictionintherat. Endocrinology.1998;139:3382---9.

17.SomovaLI,MoodleyK.Theeffectofproteinenergy malnutri-tionondevelopmentofhypertension,glucosemetabolismand insulinsensitivityingeneticallyhypertensiverats.NutrMetab CardiovascDis.2000;10:188---94.

18.JacobsonL, Zurakowski D,Majzoub JA. Protein malnutrition increases plasma adrenocorticotropin and anterior pituitary propiomelanocortin messenger ribonucleic acid in the rat. Endocrinology.1997;138:1048---57.

19.Skrzypczyk P, Roszkowska-Blaim M, Daniel M. Hypertensive crisis in children and adolescents. Pol Merkur Lekarski. 2013;35:379---84.

20.CattermoleGN,LeungPY,MakPS,ChanSS,GrahamCA,Rainer TH.Thenormalrangesofcardiovascularparametersinchildren measuredusingtheultrasoniccardiacoutputmonitor.CritCare Med.2010;38:1875---81.

21.MannMC,ExnerDV,HemmelgarnBR,SolaDY,TurinTC,EllisL, etal.VitaminDlevelsareassociatedwithcardiacautonomic activityinhealthyhumans.Nutrients.2013;5:2114---27.

22.Martins CD, Chianca DA, Fernandes LG. Cardiac autonomic balanceinratssubmittedtoproteinrestrictionafterweaning. ClinExpPharmacolPhysiol.2011;38:89---93.

23.Vogele C, Hilbert A, Tuschen-Cafﬁer B. Dietary restriction, cardiacautonomicregulationand stress reactivityinbulimic women.PhysiolBehav.2009;98:229---34.

24.Thayer JF, Lane RD. The role of vagal function in the risk for cardiovascular disease and mortality. Biol Psychol. 2007;74:224---42.

25.PlagemannA,HarderT,RakeA,MelchiorK,RohdeW,Dorner G.Hypothalamicnucleiaremalformedinweanlingoffspringof lowproteinmalnourishedratdams.JNutr.2000;130:2582---9.

26.Kim SW, Yu BP, Sanderford M, Herlihy JT. Dietary restric-tion modulates the norepinephrine content and uptake of theheartandcardiac synaptosomes.Proc SocExpBiol Med. 1994;207:43---7.

27.NonogakikK.Newinsightintosympatheticregulationofglucose andfatmetabolism.Diabetologia.2000;43:533---49.

28.PetersonHR,RothschildM,WeinbergCR,FellRD,McLeishKR, PfeiferMA.Bodyfatandtheactivityoftheautonomicnervous system.NEnglJMed.1988;318:1077---83.

29.VanderleiLC,PastreCM,JuniorIFF,GodoyMF.Analysisof car-diacautonomic modulation inobese and eutrophic children. Clinics.2010;65:789---992.

30.SinghRB,WeydahlA,Otsuka K,WatanabeY,YanoS,MoriH, etal.Cannutritioninﬂuencecircadianrhythmandheartrate variability?BiomedPharmacother.2001;55:s115---24.