Your Medical Care Services Medical Benefits with Community Health Plan of Washington

16  Download (0)

Full text

(1)

           

Your Medical Care Services 

Medical Benefits  

ith Community Health Plan of Washington 

w

     

Including: 

 

Your Benefits: 

Services covered by Community Health Plan 

Services covered by Health Care Authority or other programs 

Services covered at your local health department 

Services not covered by Community H

ealth Plan, HCA, or other 

programs 

red 

Payments for services not cove

ow to Get More Information 

H

 

 

UPDATED December 9, 2011   

(2)

Contact

 

Information

 

Medical Care Services with Community Health Plan of Washington 

 

 

Community Health Plan Contacts 

CUSTOMER SERVICE 

Hours  Monday‐Friday 8:00 am – 5:00 pm  Voice  1‐800‐440‐1561 toll free 

TTY  TTY Relay: Dial 7‐1‐1  Email  customercare@chpw.org   

OFFICE PHONE  206‐521‐8830 voice 

 

WEB  www.chpw.org 

 

MAILING ADDRESS 

Community Health Plan of Washington 

720 Olive Way, Suite 300 

Seattle, WA 98101‐1830 

 

FIND PROVIDERS 

• Visit the Provider Directory Search 

online: On the Community Health Plan 

web site (www.chpw.org), click the 

Providers tab.  

• Contact the Community Health Plan 

customer service team. 

 

 

FREE 24‐HOUR NURSE ADVICE LINE 

Voice  1‐866‐418‐1002 toll free  TTY  1‐866‐418‐1006 toll free   

Contacts Outside Community 

Health Plan 

Medical Care Services (Medicaid) 

Web  hrsa.dshs.wa.gov/mcs/index.shtml   

Medicaid customer service phone 

Voice  1‐800‐562‐3022 TTY  TTY Relay: Dial 7‐1‐1. 

 

WASHINGTON STATE 

To learn about your rights under the law, 

call the Washington State Office of the 

Insurance Commissioner: 1‐800‐562‐6900. 

If you have a problem or concern, call the  Washington State Department of Health 

(3)

T

 

able

 

of

 

Contents

 

 

Services Covered by Community Health Plan of Washington ... 4

 

Medical Care Services Benefit Table ... 5

 

Services Covered by Health Care Authority or Other Programs ... 11

 

Services at Your Local Health Department ... 11

 

Services Not Covered by Community Health Plan, HCA, or Other Programs ... 12 Fo

 

r Information About Prescription Services ... 13

 

Payments for Services Not Covered ... 13 Third‐Party Liability ... 13 HOW TO GET MORE INFORMATION ... 15 

   

(4)

Services

 

Covered

 

by

 

Community

 

Health

 

Plan

 

of

 

Washington

 

This is a summary of services and treatments covered by Community Health Plan of Washington 

("Community Health Plan" or "the Plan") and the Washington State Health Care Authority (HCA) 

for Medical Care Services. Some health care services are not covered.    

Services and treatments are covered only if medically necessary.    

You will need a referral from your PCP and often an authorization from Community Health Plan 

before you get a service or treatment. If you get a service before you get an authorization or 

referral, you might have to pay for it yourself. (See "About Prior Authorizations and Referrals."   

Community Health Plan covers professional services. HCA covers facility services.   

For information about services covered by Community Health Plan: 

• "Medical Care Services Benefit Table" lists benefits covered by the Plan when they are 

medically necessary. (See "Medically Necessary.") The Details column tells more about the 

benefit, including whether it requires a referral or prior authorization.  

• "Services Covered by HCA or Other Programs" lists services offered by HCA or other 

agencies and programs when they are medically necessary.  

• "Services at Your Local Health Department" lists services offered by your local Washington 

State Department of Health office when they are medically necessary. You must show your 

ProviderOne ID card to get these services. For information, call 1‐800‐562‐3022. 

• "Services Not Covered by Community Health Plan, HCA, or Other Program" lists services and 

treatments that are not covered on your Medical Care Services program. 

• "Payments for Services Not Covered" explains when services are not covered and how third 

parties may pay for services.   

For more information about which services are covered by the Plan:  • Contact your provider or other clinic staff. 

• Phone the Community Health Plan customer service team at 1‐800‐440‐1561, Monday 

through Friday from 8:00 am to 5:00 pm or email customercare@chpw.org. If you are 

hearing or speech impaired, call TTY Relay: Dial 7‐1‐1.   

(5)

Medical Care Services Benefit Table 

Note: If you do not find a service listed in this table, please check the lists that follow it:  

• "Services Covered by HCA or Other Programs" 

• "Services at Your Local Health Department" 

• "Services Not Covered by Community Health Plan, HCA, or Other Program"   

Benefit  Details 

Ambulance transportation for emergency medical conditions  For non‐emergency conditions, appropriate 

transportation, including ambulance if needed, is  covered if any of the following is true:  

• You need to move to another location to get a  service. 

• You need to be carried on a stretcher. 

• You need medical attention en route. 

Anesthesia   

Antiretroviral agents  HCA covers protease inhibitors. (See "Services Covered 

by HCA or Other Programs.") 

Blood and blood products   

Cardiac rehabilitation  Requires prior authorization. 

Chemotherapy, oral and injectable or infused  Some agents require prior authorization. Check before 

getting the treatment. 

Circumcision only to treat underlying medical condition   

Diagnostic procedures and tests, including laboratory  Covered by Community Health Plan, depending on the 

specific procedure or test. 

Durable medical equipment  Not a covered benefit. However, in very limited cases 

your provider may work with Community Health Plan to  get a prior authorization. 

(6)

Benefit  Details 

Emergency services, including post‐emergency follow‐up in a clinic or  hospital.  

Emergency service is covered when: 

• You need immediate medical attention that won't  wait for you to see your doctor.  

• Somebody from your clinic or the Nurse Advice  Line tells you to seek emergency care.  

Eye exams   An eye exam is covered once in a 24‐month period. Eye 

care services for medical conditions are not limited.  Frames are paid for by HCA. 

Growth hormone therapy injections  Requires prior authorization: 

• Prescription and prior authorization if you self  administer. 

• Plan prior authorization if provider administers. 

Health education for asthma, diabetes, and heart disease  Up to 6 visits per calendar year. Requires prior 

authorization. 

Home health services through state‐licensed agencies  Requires prior authorization. 

Home infusion therapy  Requires prior authorization. 

Hospital care: some outpatient surgery, including emergency room and  outpatient services 

Outpatient surgery requires prior authorization 

HPV test   

Immunizations, including but not limited to:  

• Flu (For more information, see Adult Immunizations.) 

• Menactra (meningococcal vaccine) 

(7)

Benefit  Details 

Injections including but not limited to: 

• Botox (not for cosmetic) 

• Enbrel 

• Euflexxa 

• Orencia 

• Orthovisc 

• Remicade infusion 

• Synagis or RespiGam 

• Synvisc or Hyalgan 

• Tysabri (natalizumab) 

• Xolair 

• If self administered, requires prescription and a  prior authorization from Express Scripts, Inc. (ESI),  the Community Health Plan pharmacy benefit  manager.  

• If the patient cannot self administer, requires  Community Health Plan prior authorization. 

IV therapy, home or outpatient  Requires prior authorization. 

Laboratory diagnostic tests  Covered by Community Health Plan, depending on the 

specific test. 

Lymphedema treatment  Requires prior authorization for more than 12 visits per 

year. Covered by HCA or by Community Health Plan. 

Mammogram  When done in a free‐standing imaging center. 

Mental health services, including: 

• Brief mental health services from a care coordinator at the primary  care clinic 

• Six months of mental health services from a Community Mental  Health Agency (by referral from a care coordinator) 

• Unlimited management of medications provided by PCP or in  conjunction with mental health treatment 

Requires a referral from your primary care provider to  the care coordinator at the primary care clinic.    

Neuropsychological testing  Requires prior authorization for more than 12 visits per 

(8)

Benefit  Details 

Office visits with providers such as physicians, physician assistants,  registered nurses (RNs), advanced registered nurse practitioners  (ARNPs), podiatrists, audiologists, and certified dietitians 

Referrals to network providers. The Plan requires  use of in‐network providers whenever possible. If a  request is received from the member's PCP, Plan  authorization is required after the first 12 visits. 

Referrals to out‐of‐network providers. In 

circumstances that require a referral to an out‐of‐ network specialist, authorization from the Plan is  required from the first visit.   

Orthoptic (eye training) care for eye conditions   

Osteopathic manipulation  Requires prior authorization for more than 10 visits per 

year.  Pain treatment, including office visits, outpatient rehabilitation, 

treatment (nerve block, epidural, steroid injection) 

Requires prior authorization for more than 12 visits per  year. 

Pharmacy and prescriptions (outpatient)  Only drugs on the Community Health Plan Formulary 

are covered.  

Physical, occupational, and speech therapy   Requires prior authorization for more than 12 visits per 

year. 

Podiatry, including diabetic foot care   

Preventive care, such as immunizations, screening colonoscopies,  mammograms, bone density testing 

 

Radiation treatment  Some agents require prior authorization. Check before 

getting the treatment.  Radiology (including PET scans, some MRI and MRA, CT‐head, and CT 

angiography), nuclear medicine, ultrasound, laboratory, other diagnostic  services, including x‐rays and echos 

All imaging below requires a prior authorization: 

• CT angiography 

• PET scan 

• MRI/MRA 

Rehabilitation, inpatient and outpatient.  

May include physical therapy, occupational therapy, speech therapy. 

• Inpatient requires a referral from your PCP. 

• Outpatient requires prior authorization for more  than 12 visits per year. 

(9)

Benefit  Details 

Skilled nursing facility  Requires referral from your PCP. 

Sleep study for obstructive sleep apnea and narcolepsy diagnosis only   

Smoking cessation: Prescribed drugs and some nicotine replacement   

Specialty care, when referred by your PCP   

Surgeries including, but not limited to: 

• Adenoidectomy 

• Ambulatory or same day outpatient surgery 

• Arthroscopy (knee) 

• Bladder neck suspension 

• Blepharoplasty 

• Breast reduction 

• Bunionectomy 

• Hip, knee, or shoulder replacement 

• Hysterectomy 

• Lasik eye surgery to correct medical condition such as glaucoma,  retinal detachment, cataracts 

• Mastectomy 

• Rhinoplasty 

• Sclerotherapy, leg vein 

• Septoplasty 

• Spontaneous miscarriage 

• Strabismus 

• Tonsillectomy 

• UPPP (uvulopalatopharyngoplasty) 

All inpatient surgeries and some outpatient surgeries  require prior authorization. Check before getting the  treatment. 

 

Mastectomy does not require prior authorization for  treatment related to breast cancer. 

Urgent care, including post‐emergency follow‐up.   Visits to urgent care centers require a referral from 

your PCP. 

Wound care, home health agency  Requires prior authorization. 

Wound care, outpatient  Requires prior authorization for more than 12 visits per 

(10)
(11)

Services

 

Covered

 

by

 

Health

 

Care

 

Authority

 

or

 

Other

 

Programs

 

The services listed in this section are paid for by HCA or other programs. You must use 

providers who will take your ProviderOne ID card. Your provider will know how to bill for 

payment. These services are paid by HCA or another program, but they will be coordinated by 

your PCP and Community Health Plan of Washington ("Community Health Plan" or "the Plan").    

• Chemical dependency detoxification, inpatient treatment, outpatient counseling  • Convalescent or custodial care 

• Limited dental care (not routine care)   • Eyeglass frames, lenses, and fitting services  • Hearing aid 

• Interpreter services for medical visits 

• Maternity care & delivery, services, or maternity support/infant case management.  

(Medical Care Services members who become pregnant receive their care through HCA.)  • Mental health services, including:  

• 24‐hour crisis intervention 

• Emergency mental health services  • Inpatient psychiatric care 

• Methadone treatment for addiction 

• Nursing facilities through Aging and Disability Services 

• Protease inhibitors. (Some antiretrovirals are covered by Medical Care Services.)  • Sterilizations when younger than 21 years old 

• Substance abuse treatment covered by Division of Behavioral Health and Recovery  • Vocational rehabilitation 

• Voluntary pregnancy termination 

Services

 

at

 

Your

 

Local

 

Health

 

Department

  

As a member of Community Health Plan of Washington, you can get the services listed in this 

section from Community Health Plan providers or you can go directly to a local health 

department or family planning clinic. You must use providers who will take your ProviderOne ID 

card and who will bill HCA for payment.    

Services you can get at your local health department:  • Family planning services and birth control 

• HIV and AIDS testing 

• Immunizations (For more information, see "Adult Immunizations.")  • Sexually transmitted disease treatment and follow‐up care 

(12)

Services

 

Not

 

Covered

 

by

 

Community

 

Health

 

Plan,

 

HCA,

 

or

 

Other

 

Programs

 

• Acupuncture  • Adult day health  • Biofeedback therapy  • Childbirth classes 

• Chiropractic care for adults  • Cosmetic surgery and services  • Court‐ordered services 

• Doula services 

• Experimental and investigational treatment or services.  

Community Health Plan believes these health care services are not generally as effective, or 

have not been scientifically proven to be effective, for a particular disease or condition. 

They are not covered until good research shows they are more helpful than harmful. 

Community Health Plan looks at requests for experimental or investigational procedures on 

a case‐by‐case basis. 

• Gender dysphoria or sex reassignment surgery 

• Homeopathy 

• Hospice care 

• Hypnotherapy 

• Immunizations for international travel  • Lasik eye surgery to correct vision  • Massage therapy 

• Medical exams for Social Security Disability benefits  

• Medical services while in jail, beginning when a law enforcement officer takes the member 

into custody  • Naturopathy 

• Out‐of‐country (outside of the United States) care and care outside of Washington state and 

border cities 

• Personal comfort items while in the hospital, such as telephone charges and TV  • Pharmacy: mail order prescriptions, take home drugs prescribed by hospital  • Physical exams needed for employment, immigration, insurance, or licensing  • Plastic surgery for cosmetic reasons 

• Reversal of voluntary surgical sterilizations  • Services not allowed by federal or state law 

• Sexual dysfunction treatment, including impotence treatment; penile prosthesis; diagnosis 

and treatment of infertility, impotence, and sexual dysfunction  • Sports physicals 

• TMJ treatment, including medical and surgical treatment and appliances  • Zostavax (shingles) immunization 

(13)

For

 

Information

 

About

 

Prescription

 

Services

 

• See "Prescription Drug Services" online or request a printed copy. 

• Visit the Community Health Plan website (www.chpw.org). Click the Plans tab, and then 

select Medical Care Services. 

• Contact the Community Health Plan customer service team at 1‐800‐440‐1561, Monday 

through Friday from 8:00 am to 5:00 pm, or email customercare@chpw.org. If you are 

hearing or speech impaired, please call TTY Relay: Dial 7‐1‐1. 

Payments

 

for

 

Services

 

Not

 

Covered

 

You do not have to pay for covered services. However, you might have to pay if you: 

• Get treatment or services not covered by Community Health Plan of Washington, Health  Care Authority, or other programs.  

• Decide to get care outside of the Community Health Plan of Washington network of  providers without prior, written Community Health Plan permission.  

• Get non‐emergency services outside Washington State. 

Third­Party Liability 

Community Health Plan will decide whether or how to pay for accident‐related medical bills. If  it appears that another insurance company should pay, we will get payment from that company  for any payments we made. If you get a settlement, you may need to refund Community Health  Plan for any bills we have paid related to the accident. 

 

If you were hurt while at work, your medical bills will be paid by workers' compensation. You  must tell your primary care provider and Community Health Plan about your injury right away.   

Your workers' compensation will cover all your injury‐related bills. If the injury is not work  related, Community Health Plan will pay all related covered expenses after we get a denial  letter from your workers' compensation plan. 

 

Subrogation is when there is another company that pays for health care services you get  because of an injury or illness. For example, your auto insurance may pay if you are injured in a  car accident, or workers' compensation may pay if you are hurt on the job. Subrogation is  different than coordination of benefits because the third party will only pay for the services  that are related to that injury or illness. 

 

Coordination of benefits happens when you are covered by more than one health insurance  plan at the same time. 

 

If you have two insurance plans or if another company should pay for your medical bills, call the  Community Health Plan customer service team at 1‐800‐440‐1561, Monday through Friday  from 8:00 am to 5:00 pm, or email customercare@chpw.org. If you are hearing or speech  impaired, call TTY Relay: Dial 7‐1‐1. 

(14)

You should also call the Medical Assistance customer service center at 1‐800‐562‐3022 to tell  them you have other insurance. The other insurance plan must pay first for all the medical care  it covers. Community Health Plan will then pay for the remaining covered charges. 

   

(15)

HOW

 

TO

 

GET

 

MORE

 

INFORMATION

 

You can learn more about Medical Care Services, about Community Health Plan of Washington, 

and about how to use your plan.   

We send you information: 

We send you printed information when you become a member, annually during the time you 

are a member, and at other times to make sure you get the most out of your health care.   

You can request printed information: 

This packet includes a postcard to order printed information about specific topics or a booklet 

that includes all of your member information. You can get this information anytime you want it.    

You can request information in another language or another format: 

You can also ask us to translate the information into the language you prefer to read. If your 

vision is impaired or you have difficulty reading, we can read the information to you.   

To get more information about your plan:  

• The How to Find Important Information sheet enclosed in this package lists information 

available to you and tells you how to find the information or get a printed copy sent to you.  • To find a provider, pharmacy, clinic, or hospital, visit the Community Health Plan of 

Washington website at www.chpw.org. Click the Providers tab and select the type of search 

you want. To get a printed report or have someone search for you, contact our customer 

service team. (Contact information below.)  

• You can also search our formulary (approved drug list) to find out if your prescription is 

covered. Visit our website, www.chpw.org. Click the Providers tab and select Formulary 

Search. To get a printed report or have someone search for you, please contact our 

customer service team. (Contact information below.) 

• Contact the Community Health Plan customer service team at 1‐800‐440‐1561, Monday 

through Friday from 8:00 am to 5:00 pm, or email customercare@chpw.org. If you are 

hearing or speech impaired, please call TTY Relay: Dial 7‐1‐1.   

(16)

 

             

   

                   

   

           

Figure

Updating...

References