PEDOMAN
TATALAKSANA CEDERA OTAK
(Guideline for Management of Traumatic Brain Injur y)
Editor : Joni Wahyuhadi
Wihasto Suryaningtyas
Rahadian Indarto Susilo
Tim Neurotrauma
RSU Dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, 2007
Tim Neurotrauma dan Kontributor
DR, dr, Abdul Hafid Bajamal, SpBSProf. DR, dr, Nancy Margarita Rehatta SpAn. KIC Prof.DR,dr, Eddy Rahardjo, SpAn.KIC
dr. Hamzah, SpAn
DR, dr, M. Arifin Parenrengi, SpBS dr. Agus Turchan SpBS dr. Joni Wahyuhadi, SpBS dr. Eko Agus Subagio, SpBS
dr. Edward Kusuma, SpAn dr. Achmad Zuhro Ma’ruf, SpBS
dr. Agus Chairul Anab, SpBS dr. Gigih Pramono, SpBS dr. Khamim Thohari, SpBS
dr. Yoppie Prim Avidar dr. Wihasto Suryaningtyas dr. Khairul Ihsan Nasution
dr. Yusuf Asmunandar dr. Andre Kusuma dr. M. Ihsan Z. Tala dr. Rahadian Indarto Susilo
dr. Yahya Ari Pramono dr. Made Agus M. Inggas
dr. Bambang Priyanto dr. Nyoman Gde Wahyudana
dr. M. Faris
dr. Nadjullah Budi Setiawan dr. Yudi Cahyono dr. M. Ainul Huda Nyoman Suparna, Amd-Kep.
Nunuk, Amd-Kep. Ni Luh Widiasih,S.Kepnes.
Endang, Amd-Kep. Bambang Sugiarto, Amd-Kep
Sekretariat Neurotrauma:
SMF/ Departemen Ilmu Bedah Saraf RSU dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga
Jl. Mayjen Prof. Drg. Moestopo 6 – 8 Surabaya
Telp: 031-5501325/ 5501304 Fax: 031-5025188 e-mail: [email protected]
S
AMBUTAN
D
IREKTUR
R
UMAH
S
AKIT
U
MUM
DR
.
S
OETOMO
,
S
URABAYA
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa,dan atas berkat rahmat Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cidera Otak”.
Penyusunan buku pedoman ini adalah langkah maju untuk menjawab tantangan di bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengembangan. Di bidang pelayanan, pedoman ini dapat dimanfaatkan di setiap institusi yang berhubungan dengan penanganan neurotrauma, sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan dan menurunkan angka keacatan dan kematian akibat cedea otak.
Rumah sakit dr. Soetomo selain memberikan pelayanan kepada masyarakat luas, juga merupakan tempat pendidikan baik bagi tenaga medis maupun paramedis, mulai dari jenjang diploma hingga spesialisasi. Besar harapan kami bagi seluruh peserta didik untuk dapat memanfaatkan pedoman ini dengan baik sehingga proses pendidikan dapat berjalan sinergis dengan pelayanan yang prima. Pedoman ini berdasar evidence base medicine dan disusun sedemikian rupa sehingga memberi peluang besar untuk pengembangan dan penelitian lebih lanjut. Beberapa fenomena kasus neurotrauma masih mengundang pertanyaan yang saat ini belum semuanya terjawab dengan jelas. Mudah-mudahan hasil kerja kerja keras ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya bagi para klinisi yang memberi pelayanan, para konsultan, dan peserta didik dokter spesialis, dokter muda serta paramedis. Semoga apa yang telah diraih saat ini menjadi bibit untuk perkembangan dan kemajuan di masa mendatang.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Direktur
Rumah Sakit Umum dr. Soetomo, Surabaya
S
AMBUTAN
D
EKAN
F
AKULTAS
K
EDOKTERAN
U
NIVERSITAS
A
IRLANGGA
,
S
URABAYA
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat rahmat-Nya Tim Neurotrauma RSU dr. Soetomo – Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya dapat
menerbitkan buku “Pedoman Tatalaksana Cedera Otak”, yang disusun berdasarkan evidence base medicine.
Mengingat kemajuan ilmu dan tehnologi yang tak dapat dibendung, adalah hal yang wajar bahwa perubahan-perubahan dapat terjadi terutama di bidang ilmu kedokteran yang selalu dinamis. Neurotrauma adalah kasus emergency terbanyak di RSU dr. Soetomo yang membutuhkan penanganan yang cepat, tepat, dan akurat. Banyak hal baru yang muncul ke permukaan dan telah dibuktikan melalui suatu proses penelusuran evidence based medicine yang memberikan arah dalam proses penanganan pasien cedera otak.
Pelayanan yang bermutu dan proses pendidikan yang didukung dengan pedoman baku akan sangat bermanfaat bukan hanya bagi pasien tetapi bagi peserta didik dan penyedia pelayanan baik medis maupun paramedis. Dalam sinergisme sistim pelayanan dan pendidikan yang terpadu ini kelak akan muncul hal-hal baru yang memberi lahan bagi pengembangan dan penelitian terutama di bidang neurotrauma.
Besar harapan Saya bahwa buku pedoman ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya oleh mahasiswa kedokteran, dokter, peserta didik pendidikan spesialis, dokter spesialis, perawat, peserta didik keperawatan dan semua pihak yang terkait dalam proses pelayanan dan pendidikan. Pengembangan dan penyempurnaan ilmu yang telah ada selalu Saya harapkan dan Saya dukung untuk memperluas khazanah dan wawasan keilmuan.
Kepada semua pihak yang telah bekerja keras menyiapkan dan menerbitkan buku pedoman ini, Saya sampaikan penghargaan dan terima kasih. Semoga dapat bermanfaat dan dapat terus mengembangkan keilmuan yang dimiliki demi kemanusiaan. Terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
KATA
PENGANTAR
Cedera otak sampai saat ini masih menjadi masalah yang perlu mendapat perhatian para dokter, kususnya yang berkecimpung dalam bidang trauma dan perawatan gawat darurat.
Problem pada cedera otak adalah menimbulkan kecacatan yang berat dan bahkan sampai kematian .Angka kematian di RSU,Dr.soetomo tahun 2002 s/d 2006 berkisar antara 6 % sampai 12 % keadaan ini lebih tinggi dibanding dibeberapa senter di luar negeri yaitu antara 3-8 %. Disamping itu cedera otak juga sering terjadi pada usia-usia produktif yang tentu akan sangat mempengaruhi produktfitas dan sangat berpangaruh pada kemajuan bangsa.
Dalam upanya memberikan pelayanan yang prima dan meningkatkan pengetahuan serta ketrampilan pada para klinisi, sejawat dokter bedah saraf di pusat –pusat pelayanan kesehatan di daerah-daerah dan para peserta didik program spesialis bedah,bedah saraf,saraf dan aneatesia serta para dokter muda dan tenaga para medis, maka kami susun buku pedoman in dengan sistematika yang mudah dipahami.Dan semoga dapat sebagai acuan dalam mengambil keputusan yang cepat dan tepat pada saat yang tepat pula dalam menghadapi penderita nurotrauma. Kecepatan dan ketepatan adalah faktor utama untuk menurunkan angka kecacatan dan kematian akiba cidera pada susunan saraf. Semoga ALLAH SWT memberikan hidayah dan rahmadNYA sehingga tujuan mulya penyusunan pedoman ini dapat tercapai dan dapat memberikan manfaat demi kemanusiaan.
Ketua tim neurotrauma
RSU.Dr.Soetomo-FK.Unair Surabaya.
DAFTAR
ISI
SUSUNAN TIM NEUROTRAUMA SAMBUTAN
Direktur RSU. Dr Soetomo Surabaya
Dekan Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR SINGKATAN
I. PENDAHULUAN 1
II. PROSES PEMBUATAN PEDOMAN
III. ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM 4
(GENERAL MEASURES)
III.1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage 4
III.2. Tatalaksana Awal Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat 4
III.3. Anamnesis 6
III.4. Pemeriksaan Fisik Umum 6
III.5. Pemeriksaan Neurologis 7
III.6. Observasi 8
III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala 8
III.8. Pemeriksaan CT Scan 9
III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit 9
III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala 9
III.11. Lembar Pesanan Saat Pulang 9
III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif ( ROI) 10
III.13. Kriteria Masuk Ruang High Care Unit ( HCU ) / Ruang F1 10
IV. ALGORITMA PENATALAKSANAAN PASIEN CEDERA KEPALA 11
IV.1. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Ringan 11
IV.2. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Sedang 12
IV.3. Algoritma Tatalaksana Cedera Otak Berat 13
V. REKOMENDASI TATALAKSANA TANPA INTERVENSI PEMBEDAHAN 14
(GUIDELINE FOR NON-SURGICAL MEASURES)
V.1. Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang 14
V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol 16
V.3. Rekomendasi Penggunaan Antibiotik 16
V.4. Rekomendasi Penggunaan Analgetik 17
V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid 18
V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer 19
V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi 21
V.8. Rekomendasi Penggunaan Acid Suppresor Agent dan Gastric Mucosal Protector 22
V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline 23
V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam 24
VI. REKOMENDASI TATALAKSANA INTERVENSI PEMBEDAHAN 26
(GUIDELINE FOR SURGICAL TREATMENT)
VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH) 26 VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH) 27 VI.3. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Parenkim Otak 29
VII. REKOMENDASI PENGENDALIAN TEKANAN INTRAKRANIAL 33 (GUIDELINE FOR INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING AND TREATMENT) VII.1. Indikasi Pemasangan Alat Pantau Tekanan Intrakranial – ventrikulostomi 33
VII.2. Manajemen Tekanan Intra Kranial 33
VIII. REKOMENDASI TATALAKSANA CEDERA OTAK PADA ANAK 38
VIII.1. Resusitasi Tekanan Darah dan Oksigenasi 38
VIII.2. Indikasi Pemasangan Alat Monitor Tekanan Intrakranial 39 VIII.3. Ambang Terapi Tekanan Intrakranial yang Meningkat 40 VIII.4. Penggunaan Terapi Hyperosmolar untuk Mengendalikan Tekanan Intrakranial 41 VIII.5. Peran Pengeluaran Cairan Serebrospinal pada Pengendalian TIK 43 VIII.6. Peran Hiperventilasi pada Tatalaksana Akut Pasien Pediatrik dengan COB 43 VIII.7. Pembedahan untuk Hipertensi Intrakranial pada Pediatri 45
IX. PENUTUP 49
X. KEPUSTAKAAN 50
Cover dalam : Operasi Kepala. Dikutip dari Wilkins RH dan Rengachary SS (Eds). Neurosurgery. 2nd edition. McGraw-Hill. New York, 1996
D
AFTAR
S
INGKATAN
CBF Cerebral Blood Flow
CMRO2 Cerebral Metabolic Rate of O2
COB Cedera Otak Berat COR Cedera Otak Ringan COS Cedera Otak Sedang
CPP Cerebral Perfusion Pressure CSF Cerebro Spinal Fluid
CSS Cairan Serebro Spinal CT Scan Computed Tomography Scan EDH Epidural Hematoma
EVD Extra Ventricular Drainage GCS Glasgow Coma Scale HCU High Care Unit ICP Intra Cranial Pressure IRD Instalasi Rawat Darurat KRS Keluar Rumah Sakit LCT Long Chain Triglycerides LCU Low Care Unit
MAP Main Arterial Pressure MCT Medium Chain Triglycerides MRS Masuk Rumah Sakit
NSAID Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs PPI Proton Pump Inhibitor
RCT Randomized Control Trial ROI Ruang Observasi Intensif SDH Sub Dural Hematoma
SRMD Stress Related Mucosa Damage TBI Traumatic Brain Injury
n e u r o t r a u m a
PENDAHULUAN
Neurotrauma masih merupakan problem yang banyak dihadapi oleh ahli bedah saraf. Neurotrauma di Indonesia masih menjadi penyebab utama dari kecacatan, kematian dan memerlukan biaya yang tinggi dalam penanganannya. Perkembangan pengetahuan mengenai patofisiologi dan tatalaksana neurotrauma terlihat pesat pada dekade terakhir. Salah satu konsep sentral yang didasarkan pada penelitian laboratoris dan klinis serta biomolekuler dan genetika, bahwa kerusakan neurologis tidak hanya terjadi pada saat terjadinya impak melainkan berkembang pada jam-jam dan hari-hari berikutnya dan dipengaruhi juga oleh kerentanan pasien terhadap trauma. Karenanya berkembang dengan cepat pula metode penanganan yang komprehensif, cepat, tepat,dan monitoring yang benar serta penemuan obat-obat baru, metode neurorestorasi dan rehabilitasi dalam rangka meningkatkan outcome dari pasien neurotrauma.
Di Indonesia khususnya di rumah sakit Dr. Soetomo, neurotrauma masih merupakan masalah yang cukup serius. Dari data pasien cedera otak yang datang ke RSUD Dr. Sutomo sejak tahun Januari 2002 hingga Desember 2006, didapatkan data sebagai berikut:
Tahun S Penderita CO S Penderita COB Total Kematian % Kematian COB %
2002 2005 455 225 11.22 169 37.14
2003 1910 467 210 10.99 127 27.19
2004 1621 275 134 8.267 81 29.45
2005 1670 199 103 6.168 65 32.66
2006 1588 195 98 6.171 49 25.13
Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo Th. 2002 - 2006
Angka kematian pada semua tingkat keparahan cedera otak berkisar antara 6,171 % hingga 11,22 %. Angka ini lebih tinggi dibandingkan dengan standar literatur internasional, yaitu berkisar antara 3-8 %.
Berdasarkan tingkat keparahannya, mortalitas pasien cedera otak berat masih tinggi, berkisar antara 25,13% hingga 37,14%, dengan kecenderungan menurun. Angka ini relatif tinggi dibanding dengan literatur yaitu sekitar 22 %.
Angka operasi berkisar antara 18,87% sampai 25,27% dari seluruh pasien cedera otak yang datang ke IRD.
Tingginya morbiditas dan mortalitas pada pasien-pasien dengan cedera otak di RSU dr.Soetomo menunjukkan bahwa neurotrauma memerlukan penanganan yang terpadu, meliputi prehospital care dan hospital care yang merupakan faktor penting untuk dibenahi dan ditingkatkan dalam rangka menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Pembenahan hospital care meliputi: 1. Pembenahan tatalaksana, dengan cara:
a. Pembuatan guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi b. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia (provider)
Data Penderita Cedera Otak RSU Dr. Soetomo, Surabaya Tahun 2002 - 2006
e u r o t r a u m a
c. Pemenuhan sarana dan prasarana gawat darurat
d. Pemenuhan sarana dan prasarana perawatan high care unit (HCU) e. Penelitian dan pengembangan klinis dan laboratoris
2. Pembenahan tatalaksana Pre-Hospital care, dengan cara:
a. Sosialisasi guideline atau pedoman yang berisi algoritma dan rekomendasi pada rumah sakit daerah.
b. Peningkatan sistem rujukan
c. Peningkatan kemampuan sumber daya manusia dengan cara pendidikan berkelanjutan.
3. Kerjasama dengan pusat neurotrauma lain 4. Evaluasi berkala
Target pencapaian adalah menurunnya mortalitas dan morbiditas sebesar 1% per tahun di RSU Dr. Sutomo, sehingga pada lima tahun pertama tercapai angka morbiditas dan mortalitas yang sama dengan pusat-pusat neurotrauma internasional, oleh karena itu pedoman tatalaksana cedera otak adalah merupakan langkah awal yang sangat penting dan strategis dalam rangka memberikan pelayanan, proses pendidikan dan penelitian dalam upaya menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien cedera otak.
n e u r o t r a u m a
PROSES PEMBUATAN PEDOMAN
Proses pembuatan guideline atau pedoman diawali pada tahun 2004 di SMF/ Departemen Bedah Saraf RSU Dr. Soetomo – FK Universitas Airlangga dengan membentuk tim kecil neurotrauma yang terdiri dari komponen para ahli bedah saraf, anestesi, peserta didik spesialis bedah saraf dan anestesi serta paramedis di Instalasi Rawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap Bedah. Pada diskusi-diskusi tim neurotrauma dilakukan pengumpulan data, identifikasi masalah, opini-opini, pengalaman praktis dan studi literatur serta penelitian yang berkaitan dengan neurotrauma.
Pada pedoman ini terdapat dua bagian besar yaitu berupa algoritma tatalaksana cedera otak yang merupakan alur penanganan pasien trauma kepala di RSU dr. Soetomo. Bagian kedua adalah rekomendasi untuk perawatan dan terapi baik dengan intervensi pembedahan maupun tanpa pembedahan.
Pembuatan pedoman ini berdasarkan evidence based medicine dengan membagi tingkat terapi maupun intervensi menjadi tiga kategori (class), yaitu:
A. Klas I : adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat prospektif randomized controlled trial (RCT) atau meta analisis dari penelitian yang bersifat RCT. Metode ini merupakan
gold standard atau standard (high degree of clinical certainty).
B. Klas II: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari penelitian yang bersifat analisis baik prospektif maupun retrospektif (studi observasional, kohort, kasus-kontrol, dan studi prevalensi). Metode yang didapat adalah berupa guideline (moderate clinical certainty).
C. Klas III: adalah metode terapi atau intervensi / pembedahan yang didapat dari peneliitian retrospektif, serial case, data registrasi pasien, laporan kasus, review kasus, dan pendapat ahli. Metode yang didapat adalah berupa option (unclear clinical certainty).
Pemilihan tehnologi operasi selalu dievaluasi berdasarkan akurasi, tingkat kepercayaan,
potential therapy, efektifitas biaya, dan ketersediaan alat.
Sistematika penulisan dan isi dari pedoman ini adalah sedemikian rupa sehingga sesuai dengan kondisi di RSU. Dr. Soetomo sebagai rumah sakit pendidikan. Diharapkan secara mudah para klinisi, konsultan, peserta didik program dokter spesialis dan mahasiswa kedokteran serta paramedis dapat menggunakannya. Acuan dan rekomendasi-rekomendasi yang disarankan, diperoleh dari penelitian – penelitian klinis dan laboratoris sehingga sangat mungkin berkembang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan.
Secara berkala pedoman ini akan dilakukan evaluasi dan dilakukan penelitian – penelitian pendukung sehingga dihasilkan acuan-acuan dan rekomendasi-rekomendasi dengan tingkat kepercayaan klinis ( clinical certainty) yang lebih tinggi.
e u r o t r a u m a
ACUAN PENATALAKSANAAN UMUM
( GENERAL MEASURES )
III. 1. Tatalaksana Cedera Otak di Triage IRD
Triage bertugas memeriksa tanda vital dan memberi label sesuai kegawatan dan
semua pasien cedera otak segera dikonsultasikankan pada dokter jaga bedah.
III.2. Langkah-langkah Tatalaksana Cedera Otak di Ruang Gawat Darurat
1. General precaution
2. Stabilisasi Airway, Breathing, Circulation
3. Survey sekunder (pemeriksaan status general terdiri dari anamnesa dan pemeriksaan fisik seluruh organ)
4. Pemeriksaan neurologis
5. Menentukan diagnosis klinis dan pemeriksaan tambahan
n e u r o t r a u m a
III.2.1. Perlindungan Umum (General precaution ) No Jenis Perlindungan 1. Mencuci tangan dengan antiseptik
- setelah terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda yang terkontaminasi
- segera setelah melepas sarung tangan
- diantara pemeriksaan 2 pasien yang berbeda
2. Pemakaian sarung tangan
- jika akan menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau benda – benda yang terkontaminasi
- jika bersentuhan dengan mukosa atau kulit yang tidak intak
3. Pemakaian Masker, dan goggles
- untuk melindungi mukosa mata, hidung dan mulut ketika akan berhadapan dengan darah atau cairan tubuh
4. Pemakaian Jubah Pelindung ( gowns)
- untuk melindungi kulit dari darah atau cairan tubuh
- mencegah pakaian terkena kotoran selama prosedur pemeriksaan yang melibatkan kontak dengan darah dan cairan tubuh
5. Linen
- hindari kontak kulit dan mukosa dengan linen kotor yang terkontaminasi
- jangan mencuci linen kotor di daerah perawatan pasien
6. Alat - alat perawatan pasien
- hindari kontak kulit dan mukosa dengan alat – alat yang telah
terkontaminasi dan jangan sampai mengenai baju yang dipakai serta lingkungan sekitarnya
- alat yang telah dipakai harus dicuci sebelum digunakan kembali
7. Kebersihan lingkungan
- area perawatan pasien harus dibersihkan secara rutin dengan menggunakan desinfektan
8. Benda – benda tajam
- jangan menutup ulang jarum suntik yang telah digunakan
- jangan melepas jarum suntik bekas dari syringnya
- jangan membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas dengan tangan
- buang benda – benda tajam di dalam kontainer anti tembus.
10. Resusitasi pasien
- hindari resusitasi dari mulut ke mulut. Gunakan mouthpiece, resusitation
bags, atau alat bantu ventilasi lain.
11. Penempatan pasien
- pasien yang dapat menimbulkan kontaminasi pada lingkungan ditempatkan pada ruangan khusus
Tabel 3.1 Perlindungan Umum (General Precaution) ( Dikutip dari Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources )
e u r o t r a u m a
III.2.1 Stabilisasi ABC
Pemeriksaan Evaluasi Perhatikan, catat, dan perbaiki
A Airway Patensi ?
Suara tambahan ?
Obstruksi
B Breathing Efektif ? Frekuensi dan kedalaman
Gerakan dada Air entry Sianosis
C Circulation Adekuat ? Nadi dan pengisian
Warna kulit
Capilary refilling time Perdarahan
Tekanan darah
D Disability
( status neurologis )
Normal ? Tingkat kesadaran (AVPU
atau GCS) Reflek pupil
E Exposure ( buka seluruh
pakaian )
Cedera lain ? Gerakan ekstremitas. Evaluasi respon terhadap perintah atau rangsang nyeri
Tabel 3.2 Survei Primer Pasien cedera otak (Dikutip dari: Reilly P.Head Injury.1997)
III.3. Anamnesis
Informasi yang diperlukan adalah:
– Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat – Mekanisma trauma
– Waktu trauma
– Pernah pingsan atau sadar setelah trauma – Amnesia retrograde atau antegrade
– Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, kejang, vertigo – Riwayat mabuk, alkohol, narkotika
– Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
III.4. Pemeriksaan fisik Umum
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi untuk menentukan kelainan:
– Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki
– Per sistem B1 – B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone) Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan trauma otak adalah:
1. Pemeriksaan kepala Mencari tanda tanda :
a. Jejas di kepala meliputi: hematoma sub kutan,sub galeal, luka terbuka, luka tembus dan benda asing.
b. Tanda tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita, ekimosis post auricular, rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
n e u r o t r a u m a
c. Tanda - tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Le Fort), fraktur rima orbita dan fraktur mandibula
d. Tanda tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda tanda adanya cedera pada tulang belakang (terutama cedera servikal) dan cedera pada medula spinalis. Meliputi jejas,deformitas dan status motorik, sensorik dan autonomik.
III.5. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS) b. Saraf kranial
• Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek konsensuil, bandingkan kanan-kiri
• Tanda-tanda lesi saraf VII perifer (wajah asimetris)
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda-tanda lateralisasi.
e. Autonomis: refleks bulbocavernous, refleks kremaster, refleks spingter, refleks tendon, refleks patologis dan tonus spingter ani.
e u r o t r a u m a III.6. Observasi
Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf. Contoh lembar observasi neurologis sebagai berikut:
Gambar 3.1 Lembar observasi status neurologis. Data menunjukkan penurunan tingkat kesadaran disertai dilatasi pupil dan hemiparesis. GCS menurun dari 15 menjadi 5 menunjukkan bahwa telah terjadi keterlambatan penanganan. Data ini menggambarkan penanganan yang kurang tepat
III.7. Pemeriksaan Foto Polos Kepala
Indikasi pemeriksaan foto polos kepala : 1. Kehilangan kesadaran, amnesia 2. Nyeri kepala menetap
3. Gejala neurologis fokal 4. Jejas pada kulit kepala 5. Kecurigaan luka tembus
6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga 7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba
n e u r o t r a u m a
8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, pasien anak 9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko :
benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun.
III.8. Pemeriksaan CT Scan
Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera otak : 1. GCS < 13 setelah resusitasi.
2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang. 3. Nyeri kepala, muntah yang menetap
4. Terdapat tanda fokal neurologis
5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur 6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus 7. Evaluasi pasca operasi
8. Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ ) 9. Indikasi sosial
III.9. Kriteria Masuk Rumah Sakit
Pasien cedera otak akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai berikut: 1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran
2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah 3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi
4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus 5. Fraktur tengkorak
6. CT scan kepala abnormal
7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit 8. Umur pasien diatas 50 tahun
9. Anak-anak (usia < 18 tahun) 10. Indikasi sosial
III.10. Kriteria Pulang Pasien Cedera otak
Kriteria pasien cedera otak dapat dipulangkan dengan pesan : - Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
- Tidak ada gejala neurologis
- Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang - Tak ada fraktur kepala atau basis kranii
- Ada yang mengawasi di rumah - Tempat tinggal dalam kota
III.11. Lembar Pesanan saat Pulang
Pasien cedera otak yang pulang diberi lembar peringatan. Harap segera dibawa ke IRD bila :
- Muntah makin sering
- Nyeri kepala atau vertigo memberat - Gelisah atau kesadaran menurun - Kejang
e u r o t r a u m a
III.12. Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI)
Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI : - GCS < 8
- GCS < 13 dg tanda TIK tinggi - GCS < 15 dengan lateralisasi
- GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.
- Cedera otak dengan defisit neurologis progresif menurun belum indikasi operasi.
- Pasien pasca operasi
Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1
- Pasien cedera otak yang tidak memerlukan ventilator dan layak transport. - Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1
III. 13 Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1
- Pasien dengan CT scan kepala abnormal yang belum indikasi operasi - Pasien Cedera Otak Ringan (COR) dan Cedera Otak Sedang (COS) yang
n e u r o t r a u m a
ALGORITMA PENATALAKSANAAN
PASIEN CEDERA OTAK
IV.1 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Ringan
Pasien IRD Cepat memburuk OPERASI MRS di ruang HCU - F
1. Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC) 2. Anamnesis, fisik diagnostik
3. Pemeriksaan radiologis, sesuai indikasi
4. Pemeriksaan lab : DL dan GDA + Lab lain sesuai indikasi 5. Tx. Simtomatik + Antibiotik sesuai indikasi
6. Lapor jaga bedah saraf
Resusitasi + Rediagnosis
• Infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam (anak < 2 tahun: D5 0.25 NS; 80-100 cc/KgBB/ 24 jam)
• Puasa 6 jam
• Obat simptomatik IV atau supp • Observasi ketat
• Catat keadaan vital dan neurologis bila akan dikirim ke ruangan perawatan • Serah terima penderita serta informasi
lengkap keadaan penderita ICU/ ROI-1
R. Perawatan ( LCU )
KRS
ICU/ ROI - 1
Operasi
VS. Stabil Neurologis Stabil
e u r o t r a u m a
IV.2 Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Sedang
Penderita
IRD
Operatif MRS di ruang HCU - F
• Stabilisasi airway, breathing dan sirkulasi (ABC), pasang collar brace
• Lapor jaga bedah saraf
• Atasi hipotensi dengan cairan isotonis, cari penyebabnya • Pemeriksaan darah (DL, BGA, GDA, cross match) • Bila tensi stabil, infus 0,9 NS 1,5 ml/kgBB/jam • Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis • Obat simptomatik IV atau supp
• Bila telah stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak foto AP Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi • Pasang kateter, evaluasi produksi urine
Membaik Memburuk Ruang Perawatan (LCU) • Stabilisasi + Resusitasi • Rediagnosis cito VS. Stabil Neurologis Stabil
ICU/ ROI-1
n e u r o t r a u m a
IV.3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien Cedera Otak Berat
Penderita
IRD
Lapor jaga bedah saraf
Operasi
MRS di ICU –ROI-1
• Bila keadaan fungsi vital telah stabil
• Catat keadaan terakhir sebelum dikirim ke ruangan ICU • Lakukan serah terima secara lengkap ( keadaan penderita,
obat-obatan yang diberikan dan rencana perawatan)
• Resusitasi airway, breathing dan sirkulasi
• Bersihkan lendir, benda asing, jawthrust bila perlu, kepala tidak boleh hiperextensi, hiperflexi atau rotasi, pasang orofaring atau nasofaring tube bila perlu. Bila ada sumbatan jalan nafas akut dilakukan cricothyrotomi dan persiapan intubasi atau tracheostomi
• Intubasi + kontrol ventilasi ( PCO235 – 40 mmhg,, PaO2: 80 – 200
mmHg atau Spo2 >97 % ), pasang pipa lambung (dianjurkan melalui oral)
• Pasang collar brace
• Lihat gerakan nafas, auskultasi, palpasi, perkusi dada. Cari tanda-tanda pneumothorak, hematothorak, flail chest atau fraktur costa.. • Bila shock, berikan cairan isotonis (RL, NaCl, atau koloid atau
darah). Cari penyebab, atasi, pertahankan tensi > 90 mmHg. • Ada tanda-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal
ginjal dan atau gagal jantung, manitol 20% 200 ml bolus dalam 20 menit atau 5 ml/kgBB, dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas darah < 320 mOsm.
• Bila kejang : Diazepam 10 mg iv pelan, dapat ditambah hingga kejang berhenti. Awasi depresi nafas, dilanjutkan phenitoin bolus15-20 mg/kgBB encerkan dengan aqua steril 100 ml NaCl 0,9% iv pelan, dilanjutkan 8 mg/kgBB
• Bila telah stabil Infus cairan isotonis (NaCl 0,9 %)
1,5 ml/kgBB/jam pertahankan euvolume,pemasangan CVP atas indikasi.
. Pemeriksaan lab DL, BGA, GDA, cross match
• Anamnesis pemakaian obat-obatan, sedasi, narkotika, intake terakhir, alergi
• Pemeriksaan fisik umum dan neurologis
• Obat simptomatik IV atau supp dan antibiotika sesuai indikasi • Pasang kateter, catat keadaan dan produksi urine
• Tanda vital stabil CT scan kepala, foto leher lat, thorak fot AP, • Pemeriksaan radiologis lain atas indikasi
• Pemeriksaan refleks batang otak. Hati-hati pada pemeriksaan reflek oculocephalik
• Pasang ICP monitor, pertahankan tekanan <15 mmhg.atau<22 cm H2O pada pasien yang tidak ada indikasi operasi lesi intrakranial. Bila ada lesi intrakranial indikasi operasi, ICP monitor dipasang bersamaan saat operasi emergensi
R. Perawatan (LCU) R. HCU - F
e u r o t r a u m a
REKOMENDASI TATALAKSANA
PERAWATAN TANPA INTERVENSI
PEMBEDAHAN
V.1 Rekomendasi Penggunaan Obat Anti Kejang
Standard : Pemberian fenitoin dimulai dengan Loading Dose segera setelah trauma
efektif sebagai profilaksis terjadinya kejang dini pasca trauma kepala
Guideline :
1. Pengobatan profilaksis dengan fenitoin, carbamazepin atau valproat sebaiknya tidak rutin dilakukan setelah 7 hari pasca trauma karena tidak menurunkan resiko kejang fase lanjut pasca trauma.
2. Pemberian profilaksis fenitoin efektif untuk mencegah kejang fase dini pasca trauma.
Option : -
Penjelasan rekomendasi :
Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi. Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari paska trauma (early type) pada pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk terjadi kejang pasca trauma. Fenitoin atau karbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi.
Kriteria pasien risiko tinggi kejang pasca trauma: 1. Cedera Otak Berat
2. Amnesia ≥ 24 jam 3. Fraktur depresi 4. Hematom intrakranial 5. Subdural Hematom 6. Kontusio Serebri
7. Fraktur tulang tengkorak 8. Defisit neurologis fokal
9. usia ≥ 65 tahun atau ≤ 15 tahun
Dosis dan cara pemberian : Pengobatan profilaksis dengan fenitoin untuk menurunkan resiko kejang pasca trauma tipe awal dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma. Dosis loading untuk dewasa 15-20 mg/kg dalam 100 cc NaCl 0,9% dengan kecepatan infus maksimum 50 mg/min.
Pada pasien pediatri dosis loading yang direkomendasi 10-20 mg/kg, diikuti dosis rumatan 5 mg/kg/hari dibagi dalam 2-3 dosis. Dosis rumatan dapat ditingkatkan hingga 10 mg/kg/hari untuk mencapai konsentrasi serum antara 10-20 mcg/ml.
n e u r o t r a u m a
Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Golden,
1996
Penelitian retrospektif dengan rancangan case control study untuk mengetahui pengaruh faktor resiko terhadap angka kejadian epilepsi pasca trauma dini
II Faktor resiko terjadinya epilepsi pasca trauma dini :
- usia ≤ 15 tahun - fraktur depress - lesi intrakranial - defisit neurologis fokal 2 Temkin et
all, 1990
Penelitian randomized double blind untuk mengetahui efektifitas pemberian fenitoin untuk mencegah kejang pasca trauma
II Fenitoin hanya efektif untuk mencegah kejang dini pasca trauma
3 Annegers et all, 1998
Penelitian retrospektif untuk mengetahui karakteristik cedera otak yang berhubungan dengan timbulnya kejang pasca trauma
II Faktor resiko yang signifikan : - subdural hematom
- skull fractures
- amnesia lebih dari satu hari - usia ≥ 65 tahun
4 Chang SB, Lowenstein DH, 2003
Meta analisis beberapa penelitian level I,II untuk mengetahui peranan profilaksis obat anti epilepsi pada penderita cedera otak berat
I Pengobatan profilaksis dengan Fenitoin, dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma efektif menurunkan resiko kejang dini pasca trauma.
Profilaksis tidak efektif untuk kejang fase lanjut.
Faktor resiko terjadinya kejang : cedera otak berat, amnesia atau tidak sadar berkepanjangan, hematom intrakranial atau kontusio serebri, dan fraktur depress.
Referensi
Golden N. Pengaruh Faktor Resiko terhadap Angka Kejadian Epilepsi Pasca Trauma Dini di RSUD Dr Soetomo. Karya Tulis Akhir PPDS I Ilmu Bedah Saraf, Lab/UPF Bedah Saraf FK Unair/RSUD Dr Soetomo. 1996
Temkin et all. A randomized double blind study of phenytoin for prevention of post traumatic seizures. The NEJM 1990; 323 : 497-502.
Annegers JF et all. A Population Based Study of Seizure After Traumatic Brain Injuries. The NEJM 1998
Chang S, Bernard and Lowenstein H Daniel. Practice parameter : Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury : Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2003; 60:10-6.
V.2. Rekomendasi Penggunaan Manitol
Standard : Belum ada data yang mendukung
Guideline : mannitol membantu menurunkan TIK pada pasien cidera otak berat. Pemberian
secara bolus dengan dosis 0,25 sampai 1 gram / kgBB lebih dianjurkan dibandingkan pemberian secara kontinyu.
e u r o t r a u m a
Option : pemberian manitol dapat dilakukan sebelum pemasangan monitor TIK jika didapatkan tanda – tanda herniasi transtentorial atau terjadi penurunan kesadaran yang progresif. Serum osmolaritas harus dibawah 320 mmol /l untuk mencegah terjadi gagal ginjal. Pasien harus dipertahankan dalam kondisi euvolumia dan dipasang urin kateter untuk memonitor produksi urin
Penjelasan rekomendasi
Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruang intravaskuler. Ketika menggunakan manitol harus dilakukan observasi ketat untuk menjaga supaya pasien tetap euvolumia dan osmolaritas serum kurang dari 320 mmol/L. Euvolumia dipertahankan dengan penggantian volume cairan yang isotonis dan harus dicegah terjadinya hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg). ( Balafif, 1999. Gemma, 1997., Mendelow, 1985 )
Tabel tingkat pembuktian ( evidence)
No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan
1 Balafif, 1999
Studi case control membandingkan antara pasien COB tipe “ non surgical mass lession” yang mendapat manitol secara empiris dengan tanpa manitol.
II Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB tipe “non surgical mass lession” bila tidak ada episode hypotension atau hypoksia selama perawatan pada GCS 3-5 atau CY scan menunjukkan kontusio grade III 2 Gemma, 1997 Prospective randomized clinical study membandingkan efek hypertonic saline 7,5% dengan manitol 20%
II Hypertonic saline sama efektifnya dengan manitol dalam
menurunkan edema otak selama proses operasi bedah saraf 3 Mendelow, 1985 Penilaian pengaruh pemberian manitol 20 dengan dosis 0,25 – 0,5 g/kg intravena terhadap TIK, CPP dan CBF
III Terjadi penurunan TIK, dan peningkatan CBF dan CPP
Referensi
Balafif F. Pengaruh Pemberian Mannitol secara empiris pada penderita cder a otak berat tipe “ Non Surgical Mass Lession” di RS dr. Soetomo Surabaya. 1999
Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, Mungo M, Calvi MR, Cipriani A, Garancini MP., 7.5% hypertonic saline versus 20% mannitol during elective neurosurgical supratentorial procedures., J Neurosurg Anesthesiol. 1997;9(4):329-34.
Mendelow AD, et al. Effect of mannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg 1985; 63:43-8.
V.3 Rekomendasi Penggunaan Antibiotik Profilaksis
Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung
Options : Pemberian antibiotik pada pemasangan dan penggantian kateter ventrikuler tidak mengurangi resiko infeksi.
n e u r o t r a u m a Penjelasan Rekomendasi
Pada cedera otak berat oleh karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan pemasangan monitor TIK, tindakan ventilasi mekanik dsb. Infeksi memberi pengaruh signifikan terhadap,morbiditas,mortalitas dan lama rawat inap dari penderita.
Dan pada pemasangan monitor TIK jangka panjang terjadi kenaikan tingkat infeksi sampai dengan 27%. Penggunaan monitor TIK jangka pendek belum terbukti menaikkan risiko morbiditas,mortalitas.
Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan
1 Arabi et all, 2005
Analisa terhadap insidens infeksi ventrokulostomy dan evaluasi terhadap factor resikonya.
III Penggunaan antibiotic lokal ataupu sistemik tidak menurunkan resiko infeksi pada pemasangan kateter ventrikel.
2 Sunbarg et all., 1996
Analisa rertrospektif dari 648 pasien yang memakai TIK monitor. 142-nya adalah COB. Tidak ada yang mendapat antibiotik profilaksis.
III Dari seluruh pasien COB tidak ada insiden definitive terhadap infeksi CSF.
3 Holloway et all.,1996
Analisa retrospektif dari 584 pasien cedera otak berat.
III Pada 61 pasien dengan venticulostomy ditemukan infeksi. Pada umumnya infeksi ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak.
Referensi
Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Ventriculostomy-associated infections: Insidence and risk factors. ,Amj Infect Control 2005;33:137 -43.
Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complication due to prolonged ventricular fluid pressure recording. Br. J Neurosurg 1988;2:485–95.
Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996;85:419–24.
V.4 Rekomendasi Penggunaan Analgetik
Standard : Belum ada data pendukung
Guideline : Non-Steroidal Anti-Inflamatory Drugs (NSAID) dan Acetaminophen dapat
digunakan pada pasien trauma kepala. Ketorolak hanya boleh diberikan maksimal lima hari. Obat-obatn NSAID lainnya seperti ibuprofen dan naproxen bisa diberikan per-oral.
e u r o t r a u m a
Option : Ketoprofen supositoria dan Acetaminophen supositoria bermanfaat
mengurangi nyeri pada cedera otak ringan. Belum ada data yang tidak memperbolehkan metamizol diberikan pada pasien trauma kepala.
Penjelasan rekomendasi :
Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan tekanan intra kranial dan harus ditangani. NSAID seperti ketorolak, metamizole, dan ketoprofen bermanfaat mengurangi nyeri dengan menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama dalam menghambat sintesa prostaglandin melalui blokade enzim Cyclooxigenase. Peningkatan kadar prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak. Namun pemakaian obat NSAID dapat pula menyebabkan perdarahansaluran cerna dan gangguan fungsi ginjal.
Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Jacobi J et
all., 2002
Membahas literatur pada Medline search 1994-2001 untuk penyusunan guideline dengan review dari metaanalisis dan tabel evidence
II Ketorolak dan acetaminophen boleh digunakan pada pasien trauma kepala
2 Hedenmalm K et all., 2002
Secara retrospektif membahas laporan kasus agranulocytosis akibat pemakaian metamizole
III Insiden agranulocytosis 92% terjadi pada 2 bulan pertama pemakaian metamizole
3 Prasetya H, 2005
Penelitian eksperimental semu pada pemakaian ketoprofen dan
acetaminophen pada COR
II Ketoprofen dan acetaminophen bermanfaat mengurangi nyeri pada COR
Referensi
Jacobi J et all. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Am J Health Syst Pharm 2002;59(2):150 -78
Hedenmalm K et all. Agranulocytosis and other blood dyscrasias associated with dipyrone (metamizole). Eur J Clin Pharmacol 2002;58(4):265-74.
Prasetya H. Perbandingan Efek Analgetika antara Pemberian Paracetamol 650 mg Suppositoria dengan Ketoprofen 100 mg Suppositoria terhadap Nyeri Kepala pada Penderita Cedera Otak Ringan. Karya Akhir, 2005.
V.5. Rekomendasi Penggunaan Kortikosteroid
Standard : Penggunaan glukokortikoid tidak direkomendasikan untuk pasien dengan
cedera otak berat. Glukokortikoid tidak meningkatkan keluaran dan menurunkan TIK pada pasien dengan cedera otak berat
Guideline : Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk diberikan pada penderita cedera otak
sebagai cara untuk menurunkan TIK yang tinggi.
n e u r o t r a u m a Penjelasan rekomendasi :
Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan sebagian reseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan lipokortin juga terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid terganggu. Pada beberapa kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang terjadi bisa timbul perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya peningkatan mortalitas dan manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid di beberapa penelitian menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid pada pasien dengan cedera otak.
Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan
1 Alderson P, 2005
Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala
I Penelitian yang terbesar menyimpulkan mortalitas dengan steroid pada penelitian ini menyarankan steroid tidak lagi digunakan rutin pada cedera otak
2 Philip Aiderson, 1997
Penelitian Randomised Controlled Trials untuk menilai kuantitas efektifitas dan keamanan tentang penggunaan kortikosteroid pada trauma kepala
I Review sistemik pada RCT untuk kortikosteroid pada cedera otak akut menunjukkan efek yang tidak jelas.
3 Umar Kasan, 1994
Penelitian prospektif komparatif penggunaan dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien cedera otak
II Terapi dengan dan tanpa kortikosteroid pada pasien memar otak secara statistik tidak berbeda secara bermakna
Referensi
Alderson P, Roberts I. corticosteroid for acute traunatic brain injury, 2005
Philip Aiderson. Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systemic review of randomised controlled trials, BMJ 1997.
Umar Kasan. Penatalaksanaan Penderita Memar Otak Penelitian Prospektif Komparatif dengan dan tanpa Penggunaan Kortikosteoid, disertasi 1994.
V.6. Rekomendasi Penggunaan Sedatif / Tranquilizer
Standard : Propofol loading dose diberikan 1-2 mg/kgBB dan diberi dosis rumatan 1-3
mg/kgBB/jam.
Midazolam loading dose diberikan 0,03-0,3mg/kg diberikan dalam 20 menit; dan dosis rumatan 0,03-0,2mg/kg/jam
Penthotal loading dose diberikan 5-10mg/kg BB diberikan dalam 10 menit, dan di beri dosis rumatan 2-4mg/kgBB/jam.
e u r o t r a u m a Option : - Penjelasan rekomendasi :
Sedasi adalah komponen penting dalam penanganan pasien dengan cedera otak, dapat memfasilitasi intervensi terapi, memperbaiki kenaikan TIK, dan memastikan pasien dalam keadaan yang nyaman. Dapat dilihat dalam table di bawah ini, pilihan yang sesuai GCS dan ada tidaknya tunjangan ventilasi mekanik.
Agent sedasi yang ideal haruslah (i) menurunkan CMRO2 sekaligus mempertahankan suplai oksigen ke otak. (ii) menurunkan TIK tanpa menurunkan CPP (iii) memelihara autoregulasi otak dan reaktifitas vascular terhadap CO2 (iv) memiliki onset yang cepat (v) mudah dalam pengendalian kedalaman dan durasi sedasinya (vi) memiliki
therapeutic window untuk evaluasi status neurologis dan deteksi komplikasi neurologis. Pemberian sedatif dapat digunakan sebagai tertiary management kontrol TIK.
Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)
No Penulis Deskripsi Penelitian Class Kesimpulanon 1 Sanchez et al Meneliti safety dan efficacy
penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala
I Baik propofol, midazolam, ataupun kombinasi
keduanya dinyatakan aman untuk pasien dengan trauma kepala.
2 Karabinis et al Meneliti safety dan efficacy sedasi berbasis analgesia menggunakan rami fentanil, kombinasi dengan midazolam dan propofol dibandingkan dengsn fentanil, morphin kombinasi dengan midazolam dan propofol di unit perawatan neuro-intensif.
I Waktu pemeriksaan neurologis lebih cepat dan lebih mudah diprediksi dengan menggunakan ramifentanil dibandingkan dengan penggunaan fentanil ataupun morphin.
n e u r o t r a u m a Referensi:
Rivier MC, Cholero R, and Ravussin P. Sedation and Analgesia for the Brain-Failure Patient. In: Sedation and Analgesia in the Critically Ill. Ed. By Park GR and Sladen RN. Blackwell Science 1995. pp 130-144
Sanchez-Izquierdo-Riera JA et all. Propofol versus Midazolam: safety and efficacy for sedating the severe trauma patient. Anesth Analg. 1998;86(6):1219-24.
Karabinis A et al. Safety and efficacy of Analgesia-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Crit Care.2004;8(4):R268 -80.
Ederoth P et al. Blood-brain barrier transport of morphine in patients with severe brain trauma. Br J Clin Pharmacol.2004;57(4):427-35
V.7. Rekomendasi Pemberian Nutrisi
Standard : Pemberian nutrisi dini
Guideline : Pemberian nutrisi diberikan secara bertahap dan kebutuhan total harus
tercapai dalam waktu 7 hari setelah trauma. Kebutuhan nutrisi pasien cedera otak sebesar 140% dari kebutuhan basal pada pasien yang tidak di lumpuhkan dan 100% pada pasien yang di lumpuhkan. Nutrisi dapat diberikan secara enteral dan parenteral. Sedikitnya 15% dari asupan energi harus mengandung protein. Pemberian lemak sebaiknya yang merupakan kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium-
Chain Triglyserides).
Option : Pemberian melalui gastrojejunostomy untuk menghindari masalah
pengosongan lambung dan memudahkan pemberian
Penjelasan rekomendasi :
Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga membutuhkan nutrisi yang cukup. Pemberian asupan nutrisi yang adekuat dapat memperbaiki outcome pasien dengan cedera otak. Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT (Long-Chain Triglyserides) dan MCT (Medium- Chain
Triglyserides) mungkin dapat memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme
protein di viscera pasca trauma. Disarankan pemberian early feeding karena memberikan outcome lebih baik. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian mana yang paling baik. Tetapi penelitian menunjukkan pemberian late feeding ( lebih dari 1 minggu setelah trauma ) berhubungan dengan nitrogen loss yang besar disertai penurunan berat badan sebesar 15% per minggu. Untuk mencapai pemenuhan kebutuhan nutrisi pada hari ke 7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma. Diperlukan komunikasi yang baik antara dokter, farmasi, dan ahli gizi untuk menjamin asupan nutrisi. Salah satu keuntungan pemberian makanan melalui pipa gastrojejunostomi adalah letaknya jauh dari wajah pasien dan terhindar dari tercabut pasien saat gelisah ( Borzotta, 1994, Grahm, 1989., Taylor 1987)
e u r o t r a u m a
Tabel Tingkat Pembuktian (Evidence)
No Penulis Deskripsi Penelitian Klass Kesimpulan 1 Sarafzadeh et al Mengukur perubahan
metabolik pada penderita impending atau manifest hypoxia pada pasien cedera otak. Meneliti safety dan efficacy penggunaan propofol; midazolam araupun kombinasi propofol dan midazolam pada pasien trauma kepala
II Hiperventilasi memiliki potensi terjadinya efek samping metabolisme cerebral. keadaan metabolisme cerebral anaerobitergantung dari derajat dan lamanya episode hipoksik .
2 Parel P et al Review article dukungan nutrisi pada penderita cedera otak.
I Early feeding memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik 3 Krakau K et al Systematic review
mengenai status metabolik dan terapi nutrisi pada penderita cedera otak sedang-berat
I Hasil review menunjukkan peningkatan metabolic rate, hiperkatabolisme, dan intoleransi gastrointestinal sampai 2 minggu pasca trauma.
Kecenderungan morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah pada penderita yang mendapat early feeding . 4 Calon B et al Meneliti nilai metabolik
MCT dan LCT pada penderita trauma kepala
II MCT memiliki efek menguntungkan pada metabolisme protein viseral pasca trauma
Referensi:
Sarrafzadeh AS et al. Metabolic changes during impending and manifest cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Br J Neurosurg.2003;17(4):340-6
Krakau K;Omne-Ponten M;Karlson T;Borg j. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury:A systemic review. Brain Inj.2006;20(4):345 -67.
Calon B et al. Long-chain versus medium and long-chain triglyceride-based fat emulsion in parental nutrition of severe head trauma patients. Infusiontherapie.1990;17(5):246 -8.
V.8. Rekomendasi Penggunaan Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent
Standard :Pemberian terapi farmakologis profilaksis acid suppressive agent dengan
H2 blocker, Proton Pump Inhibitor (PPI), dan gastric mucosal protector
dapat membantu penurunan insiden perdarahan gastrointestinal dan stress
related mucosal damage (SRMD). Proton pump Inhibitor (PPI) lebih
dianjurkan karena memiliki karakteristik cara kerja dan durasi kerja yang lebih baik dibandingkan H2 Blocker dan gastric mucosal protector.
Guideline - Option : -
Penjelasan rekomendasi
Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan PH
n e u r o t r a u m a
asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site
of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi kerja yang lebih
lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12 jam iv atau 40mg/hari peroral atau personde (Messori et all, 2000., Michelle et all, 2004., David C. Metz, 2005.)
Tabel Tingkat Pembuktian (evidence)
No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 David C.
Metz, 2005
Meta analisis dari RCT tentang penggunaan acid suppressive agent untuk pencegahan SRMD dan stress ulcer
I Pemberian regimen acid suppressive agent dapat mencegah terjadinya SRMD dan stress ulcer dengan menjaga keasaman lambung.
2 Michelle E. Allen, 2004
Meta analisis dari RCT tentang profilaksis terapi terhadap stress ulcer
I Pemberian obat propilaksis untuk pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer memberikan hasil yang sedikit significan dalam menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal
3 S Trippoli, et all, 2000
Meta analisis dari penelitian tentang penggunaan ranitidine versus sucralfat dalam pencegahan stress ulcer
I Pemberian ranitidine dan sucralfat kurang efektif dalam pencegahan perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stess ulcer
Referensi
David C. Metz. Preventing the Gastrointestinal Consequences of Stress-Related Mucosal Disease. Medscape. 2005
Michelle E. Allen; Brian J. Kopp; Brian L. Erstad. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999; 56:347-79.
S Trippoli, M Valani, M Govini, A Corrado. Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of randomised controlled trials. BM J 2000;321:1103-07
V.9. Rekomendasi Penggunaan Citicoline
Standar :Belum ada data pendukung
Guideline :Pemberian citicoline pada pasien sindroma post concussio, ditemukan perbaikan memori dan pengurangan gejala-gejala pasca commotio. Penilaian dengan Glasgow Outcome Scale 3 bulan pasca trauma menunjukkan perbaikan yang bermakna.
Option :Pemberian Citicoline pada jangka waktu lama setelah cedera otak dapat memberikan peningkatan kemampuan kognitif.
Penjelasan Rekomendasi:
Citicoline (Cytidine 5' - diphosphocholine or CDP-choline) berfungsi mengaktifasi bio-sintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolisme otak dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicoline juga mempunyai fungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase serta menghambat enzim phospholipase A2. Citicoline dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun jangka lama dan hasilnya
e u r o t r a u m a
menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala sindroma post concussion, perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya. Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram perhari baik oral maupun injeksi.
Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Levin HS.
1991
Penelitian double blind placebo-control untuk menilai efikasi citicoline dengan pemberian 1 gram tablet selama 1 bulan pada 14 orang untuk pengobatan tanda dan gejala sindroma post concussional setelah cedera otak ringan dan sedang.
II Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicoline dibanding dengan tanpa pemberian obat tersebut (P < 0.02) 2 Calatayud MV, Perez JB, Aso Escario J.1991
Penelitian single blind randomized pada 216 pasien cedera otak sedang dan berat yang menerima pengobatan citicoline.
II Hasil: adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian citicoline.
3 Spiers PA, Hochanadel G, 1999
Case report: 2 pasien dengan pemberian citicoline selama 1,5 sampai 4 tahun setelah cedera otak.
III Citicoline memberikan hasil perbaikan fungsi kognisi setelah cedera otak sedang dan berat.
Referensi:
Levin HS. Treatment of postconcussional symptoms with CDP-coline. J Neurology Science. 103: S39-42, 1991
Maldonado VC et al. Effects of CDP-coline on the recovery of patients with head injury. J Neurology Science. 103: S15-18, 1991
Spiers PA, Hochanadel G: Citicoline for traumatic brain injury: report of two cases, including my own. J Int Neuropsychol Soc. 5:260-264, 1999
V.10. Rekomendasi Penggunaan Piracetam
Standar :Belum ada data pendukung
Guideline :Pemberian piracetam dengan dosis 24-30mg/hari secara bermakna dapat memberikan efek memperbaiki gejala neurologis pada pasien cedera otak.
Option :Piracetam juga dapat memberikan pengaruh mengurangi tingkat keparahan dan gejala-gejala sindroma post concussion, dan memperbaiki tingkat kesadaran pasien cedera otak dalam kondisi koma dalam.
n e u r o t r a u m a Penjelasan Rekomendasi:
Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme oksidatif, meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatkan perfusi lokal. Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak adalah 24-30 mg/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan per oral dengan dosis 4,800 gram/hari.
Tabel Tingkat Pembuktian ( Evidence )
No Penulis Deskripsi penelitian Kelas Kesimpulan 1 Goscinski I, et al, 1998 Penelitian prospektif kasus-kontrol untuk mengetahui efektifitas pemberian piracetam pada 100 pasien cedera otak sedang dan berat.
II Hasil: Dosis 24-30 g/hari memberikan hasil yang positif untuk memperbaiki kondisi pasien yang dapat dilihat pada parameter: partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan kadar gula darah. 2 Goscinski I, et
al, 1999
Penelitian observasional yang dilakukan pada tahun 1995-1996 dengan jumlah pasien 100 orang untuk mengetahui pengaruh piracetam pada cedera otak.
III Hasil: dosis tinggi piracetam (24-30 g/hari) memperbaiki kondisi pasien jika pengobatan dimulai segera setelah cedera. 3 Hakkarainen H dan Hakamies L. 1978 Penelitian double-blind dengan 60 pasien dengan sindroma post concussional yang diberikan selama 2-12 bulan, dengan dosis 4,800 mg perhari.
II Hasil: setelah 8 minggu
pengobatan, ditemukan
pengurangan tanda dan gejala sindroma post concussional seperti vertigo, sakit kepala, kelelahan, gangguan kesadaran, peningkatan keringat dan gejala lain.
Referensi:
Goscinski I, Sliwonik S, Sondej T, Kwiatkowski S, Moskala M, Cichonski J, Wegrzyn D, Uhl H, Piracetam in severe cranio-cerebral injuries. Neurol Neurochir Pol Sep-Oct;32(5):1189-97, 1998
Hakkrainen, H. & Hakamies, L. Piracetam in the treatment of post-concussional syndrome. Eur Neurol 17, 50-55, 1978
Goscinski I, Moskala M, Cichonski J, Polak J, Krupa M, Sliwonik S, Sondej T, Clinical observations concerning piracetam treatment of patients after craniocerebral injury, Przegl Lek;56(2):119-20, 1999
e u r o t r a u m a
REKOMENDASI ACUAN TATALAKSANA
PEMBEDAHAN
VI.1. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Epidural (EDH)
Standard : Belum ada data yang mendukung Guideline : Belum ada data yang mendukung
Option : Indikasi, waktu, dan metode pembedahan
Indikasi pembedahan
- Pasien epidural hematoma dengan volume >30 cc, tanpa melihat GCS
- Perdarahan epidural dengan volume <30 cc dan ketebalan <15 mm dan pergeseran struktur midline <5mm dengan GCS >8 tanpa defisit fokal dapat dilakukan penatalaksanaan nonoperatif dengan CT scan kepala serial dan observasi neurologis secara ketat di pusat perawatan neurologis.
Waktu
Pasien perdarahan epidural akut dengan koma (GCS<9) dan anisocoria secepat mungkin dilakukan evakuasi.
Metode
Belum ada data yang cukup untuk mendukung satu metode pembedahan, bagaimanapun juga craniotomi memberikan kemungkinan evakuasi yang lebih lengkap.
Penjelasan Rekomendasi
Ketebalan, volume hematoma, dan pergeseran midline struktur pada CT scan kepala awal mempengaruhi outcome. CT scan kepala evaluasi pada pasien non operatif dilakukan 6-8 jam setelah trauma. Tidak ada data penelitian tentang perbandingan tata laksana pembedahan dan non pembedahan pada pasien koma. Literatur mendukung bahwa pasien dengan EDH > 30 cc dan GCS < 9 sebaiknya dilakukan pembedahan. Juga pasien dengan EDH > 30 cc, tanpa melihat GCS, sebaiknya dilakukan pembedahan karena efek masa yang signifikan. Pasien dengan EDH < 30 cc perlu dipertimbangkan tindakan pembedahan, tapi mungkin saja tanpa tindakan pembedahan pada beberapa kasus.
Tabel Tingkat Pembuktian ( evidence )
No Penulis Deskripsi Kelas Kesimpulan
1 Bullock et all., 2006
Manajemen pembedahan Hematome epidural, analisis retrospektif
III Guideline disusun berdasar data yang mendukung evakuasi masa bila ada efek masa dan penurunan fungsi neurologi secara progresif 2 Mitesh V,
1998
Analisis Retrospektif terhadap 221 pasien EDH
III Pengambilan keputusan operatif atau non operatif berdasarkan radiologis dan keadaan klinis penderita
n e u r o t r a u m a Referensi
Bullock et all. Surgical management of Acute Epidural Hematomas. Neurosurgery 2006;58:7– 15.
Mitesh V. American Journal of Neuroradiology 1998;20:115-6.
VI.2. Rekomendasi Pembedahan Pada Perdarahan Subdural (SDH)
Standard : Belum ada data yang mendukung.
Guideline : Menurunkan TIK dengan drainase CSS transventrikel dan monitoring TIK
lebih penting daripada operasi dekompresi pada SDH tipis (tebal ≤ 10 mm).
Option : Indikasi pembedahan pada SDH akut sesuai penjelasan rekomendasi.
Indikasi Pembedahan
1. Pasien subdural hematoma, tanpa melihat GCS - dengan ketebalan >10mm
- atau pergeseran struktur midline > 5mm pada CT scan
2. Semua pasien subdural hematoma dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring tekanan intrakranial.
3. Pasien subdural hematoma dengan GCS < 9,
- ketebalan subdural hematoma < 10mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit
- dan/atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetris atau fixed - dan/atau TIK > 20mmHg.
Waktu
Pada pasien subdural hematoma akut dengan indikasi pembedahan, pembedahan dilakukan secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada evakuasi hematom.
Metode
Metode penanganan pasien dengan subdural hematoma akut tipis traumatik dengan drainase CSF transventrikel juga untuk monitor TIK. Metode operasi craniotomy dekompressi dan pemasangan drainase CSF transventrikel dilakukan pada penderita dengan indikasi tertentu.
Penjelasan Rekomendasi
Penderita cedera otak berat dengan komplikasi subdural hematom akut merupakan penyebab utama kematian pada cedera otak berat dengan lesi massa intrakranial. Angka kematian mencapai 42% - 90%. Kerusakan otak yang terjadi lebih berat karena mekanisme trauma yang hebat, kerusakan parenkim otak yang luas dan edema serebral.
Secara patofisiologi, pengaruh cedera otak primer yang terjadi terhadap hasil akhir lebih penting dari efek hematom subdural itu sendiri. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada waktu pelaksanaan evakuasi hematom.
