Andrologie 2006, 16, N~ 229-234
La gangrene des organes gdnitaux externes de
I'homme : Facteurs de risque et de pronostic
Hammadi FAKHFAKH, Kamel CHABCHOUB, Mourad Hadj SLIMEN, Ali BAHLOUL,
Mohamed-Nabil MHIRI
Service d'urologie, CHU Habib Bourguiba, Sfax,Tunisie
RESUME
L'objectif est d'identifier, & travers ce travail qui a comportd 20 cas de gangrene des organes gdnitaux externes, les patients atteints de cette maladie et de ddgager les facteurs de risque et de pronostic lids cette maladie.
La gangrene des organes gdnitaux extemes est survenue dans la majorite des cas chez des vieillards & bas niveau s o c i o - ~ c o n o m i q u e d o n t 9 s o n t diabdtiques. Une gangrene idiopathique a (~td notde dans 8 cas. Tousles patients ont eu des e x c i s i o n s chirurgicales et une antibiothdrapie syst(~matique. Sur le plan dvolutif, nous avons recense 5 d6c~s (25%), survenant chez des patients de p l u s de 69 ans et ayant des Idsions tr~s etendues et un etat general tr&s altdrd & I'admission. Ailleurs, I'evolution a (~td favorable au prix d'une hospitalisation prolongee (1 mois en moyenne). Ainsi, le terrain semble jouer un r61e primordial dans la survenue de cette affection et son pronostic ultdrieur. Ce dernier pourrait ~tre ameliord par une prise en charge pr6ventive et thdrapeutique addquate et rapide.
I. I N T R O D U C T I O N
La gangrene des organes g~nitaux externes (OGE) correspond a une cellulite aigu~ infectieuse nbcrosante qui peut s'~tendre a tout le p6rin~e. C'est une infection rare qui interesse p r e s q u e e x c l u s i v e m e n t le sexe masculin.
II s'agit d'une pathologie grave, d'~volution rapide et impr6visible vers la n~crose et de pronostic s~vere. L'objectif de notre travail est d'identifier les patients atteints de cette maladie et de d~gager les facteurs de risque et de mauvais pronostic qui lui sont lies.
II. P A T I E N T S ET M E T H O D E
Notre 6tude est r~trospective, s'etalant sur une p6riode de 12 ans allant de janvier 1990 b d~cembre 2002, elle a comport6 20 hommes traites pour gangrene des OGE. L'etude des dossiers nous a permis d'identifier cette maladie selon ses 6tiologies p r ~ s u m ~ e s , d'analyser les principaux facteurs de risque et d'~valuer les elements de pronostic intervenant dans 1'6volution de la maladie.
M o t s clds : diabete, gangrene de Foumier, organes gdnitaux externes
Correspondance :
III. RI~SULTATS
L'~ge moyen des patients etait de 54 ans avec des extremes aUant de 20 a 84 ans. Le diabete a et~ retrouve dans 9 cas, dont deux 6talent au stade de complications degeneratives avec r6tinopathie diabetique. Le delai 6coule entre le debut de la symptomatologie et le diagnostic variait de 3 ~ 25 jours avec une moyenne de 10 jours. Tous nos patients ont 6te admis en urgence, 3 d'entre eux dans un tableau toxi-infectieux severe avec septicemie.
Le diagnostic clinique a ete etabli devant la presence de plaques de necrose cutanees en cartes geographiques, des suintements purulents, et de tissus mortifies fetides. Les differentes Iocalisations des lesions sont represent6es dans le Tableau 1. Une fonte purulente du testicule etait observee dans un cas.
La cause presumee de la gangrene a ete retrouvee dans 12 cas, il s'agissait de causes Iocoregionales (proctologiques et urologiques) et generales (diabete), detaill6es dans le Tableau 2. Par ailleurs, la gangrene idiopathique, sans facteur Iocoregional retrouve, a ~te observee dans 8 cas (40%).
1. Sur le plan biologique
Outre le bilan sanguin standard, des prelevements ~l visee bacteriologique ont 6te effectues : des hemocultures, des examens cytobacteriologiques des urines et des prelevements Iocaux sur milieux aerobique et ana6robique. Ces prelevements etaient positifs dans 5 cas (Tableau 3).
2. Sur le plan chirurgical
Un debridement chirurgical de tous les plans cutanes et sous-cutanes a ete effectue en urgence, avec excision tres large des tissus necroses et douteux, avivement des berges, mise a nu parfois des testicules (Figure 1), lavage a I'eau oxyg6nee et & la Betadine| diluee et pansement au Tulle gras. Par ailleurs, la vessie a ete drainee par un catheter sus-pubien dans 5 cas et par une cystostomie chirurgicale dans 6 cas. Une colostomie iliaque gauche de derivation a ete effectuee dans 2 cas, Iorsque les lesions etaient perineales etendues. Une triple antibiotherapie ~ large spectre, associant une 13 lactamine, un aminoside et un imidazole, a 6te instaur6e a tousles malades. En outre, des excisions compl6mentaires ont ete faites, tous les jours sous anesthesie gen6rale au bloc op~ratoire, avec ablation syst6matique des tissus mortifies et douteux. Ainsi le nombre moyen de reintervention par patient 6tait de 3 avec des extremes allant de 2 ~110. Lorsque les berges etaient devenues propres et toniques, le pansement ~tait fait sans anesthesie une lois par jour puis tous les
deux jours jusqu'& I'obtention d'un bourgeonnement cutan6e.
Des gestes associes ont ete rendus necessaires. II s'agissait d'une orchidectomie pour fonte purulente du testicule dans un cas, une raise & plat d'un abces de la marge anale dans un cas et un abces fessier dans un cas. A distance du cap aigu et une fois I'infection disparue, un malade a ~te op~re pour hypertrophie benigne de la prostate et un autre a eu une uretrotomie interne endoscopique pour retrecissement uretral. 3. Sur le plan pronostique
Nous avons deplore 5 deces dans les suites immediates du traitement chirurgical dans un tableau de choc septique grave. Ces patients, dont I'&ge moyen etait de 79 ans (69 ~i 84 ans), avaient un etat general altere I'admission et des lesions tres etendues interessant tout le perinee. Dans ce groupe, le diabete etait note dans 1 cas, la gangrene etait idiopathique dans 3 cas (60%) et les prelevements bacteriologiques Iocaux etaient positifs dans 3 cas (60%).
Ailleurs, I'evolution etait favorable chez les 15 patients restants au prix d'une hospitalisation prolong~e durant en moyenne 30 jours avec des extremes allant de 15
60 jours.
La cicatrisation spontanee a ete obtenue dans 9 cas, au bout de 40 jours en moyenne (20 & 90 jours) e t a necessite un rapprochement chirurgical dans 6 cas 40 jours en moyenne apres la premiere intervention (Figure 2). Enfin, le retablissement de la continuite digestive a ete realise a 2 mois par incision elective et la cystostomie a ete enlevee & 45 jours en moyenne (30
60 jours).
Le Tableau 4 resume les principaux facteurs pronostiques retrouves.
IV. DISCUSSION
1. Sur le plan dpiddmiologique
La gangrene des OGE survient ~ tousles &ges avec predilection pour les sujets &ges. L'~ge moyen varie entre 49 et 64,7 ans selon les s6ries rapportees [15, 20, 22, 23, 29], il est de 54 ans dans notre serie. Une large pr6dominance masculine est rapportee par tous les auteurs, I'atteinte feminine, bien que rare, reste cependant possible [15].
Le terrain semble jouer un rSle primordial dans la survenue de la gangrene des OGE [34] :
Tableau 1 : La Iocalisation des I~sions de la gangrdne des organes genitaux externes.
Territoire Nombre (cas)
LIMIT~: Scrotal 5
P6nien 2
ETENDU Peno-scrotal 3
P6rin6o-scrotal 4
Tr6s 6tendu (tout le p~rin6e et les OGE) 6
Total 20
Tableau 2 : Les causes prdsumdes de la gangrene des organes gdnitaux externes.
Causes Nbre de cas (%)
Primitives (gangrene de FOURNIER) 8 (40)
1 1 1 Urologiques
Proctologiques Diab~te seul Total
Traumatisme testiculaire Retr6cissement uretral Orchite
Sonde vesicale pour retention sur adenome prostatique
Total
Abcbs de la marge anale
Fissure anale dilatee chirurgicalement Abces fessier
Total
1 4 (20) 2 1 1 4 (20) 4 (20) 20 (100)
Tableau 3 : Les diffOrents germes isoles sur les pr~l~ve- ments Iocaux.
Germe Nombre (cas)
Ech~richia coli 4
Streptocoque 2
Corynebact6rium 2
Bact~rioi'de Fragilis 1
Klebsciella pneumoniae 1
Tableau 4 : Les principaux facteurs pronostiques de notre s~rie.
Param~tres Nombre Ddc6s (cas) (%)
Age > 60 ans 9 5 (55)
Diabete 9 1 (11 )
Maladie de Fournier 8 3 (37)
Etat general altere 12 5 (42)
Lbsions ~tendues 13 4 (31)
Bact~riologie positive 5 3 (60)
Figure 1 : Aspect des testi- cules apr~s ~vacuation de la ndcrose et disparition de la gangrdne.
taux variable allant de 38 ~ 75 % [14, 23, 24, 27, 30]; il est de 45% dans notre s6rie. Cette apparente pr6disposition des patients diabetiques ~1 la gangr6ne des OGE pourrait s expliqu6e par I'alt6ration de la vascularisation locale, ou le reflet d'une immunit~ imparfaite qui favorise la susceptibilit6 aux infections [6].
9 L'alcoolisme : il peut s'agir des formes simples d'6thylisme chronique [7], des formes compliqu~es de cirrhose ou d'h~patite [35] avec une incidence qui peut atteindre les 40% [7, 29].
D'autres facteurs g6neraux ont 6t6 decrits comme les h~mopathies malignes [9, 16], ou I'infection par le HIV [22, 31]. Par ailleurs, une mauvaise hygiene corporelle et un bas niveau socioeconomique ~taient observes chez 90% de nos malades.
2. D'un point de vue ~tiologique
Une cause Ioco-r~gionale est retrouv~e dens 95% des cas [10, 19]. La porte d'entr~e de I'infection est soit urog~nitale (45%), anorectale (33%)ou cutanee (21%) [7] ; dans notre s~rie, celle-ci etait urog~nitale dans 4 cas (20%) et anorectale dans 4 cas (20%).
Par ailleurs, la gangrene des OGE idiopathique, sans facteur Iocor~gional retrouv~, varie selon les ~tudes de 5 ~ 35% des cas [8, 13], elle est de 40% dans notre serie. 3. Le diagnostic
II reste essentiellement clinique. Classiquement la gangrene des OGE evolue en quatre phases [5, 12]: 9 La phase de debut est asp~cifique et souvent
insidieuse. Elle se manifeste par un malaise, une irritabilitY, des troubles digestives et/ou des Iombalgies.
9 La phase d'invasion: brutale, typique de la maladie, marquee par I'apparition d'un oed~me douloureux, limit~ a l a r~gion p~no-scrotale, avec une alteration variable de I'etat general, allant de I'hyperthermie I'~tat septicemique.
9 La phase de necrose : caracteris~e par I'aggravation du tableau clinique, I'etat g~n~ral s'alt~re davantage et la gangrene s'installe rapidement, elle n'interesse que les plans superflciels, les douleurs sont & leur maximum.
La phase de restauration : en dehors de toute mortalitY, I'~volution se fait vers I'amelioration de I'~tat g~n~ral, chute d'escarres spontan~e en 2 a 4 jours avec s~dation des douleurs. La cicatrisation des lesions s'effectue avec une rapidit~ remarquable [5] en 4 ~ 6 semaines.
Par ailleurs, le delai entre les premiers signes et le diagnostic peut 6tre de plusieurs jours, en moyenne une dizaine de jours (de 2 a 30 jours) [4, 14]. II est de 10 jours dans notre s6rie. Ce retard diagnostique alourdi ainsi le pronostic vital [32].
L'apport de I'imagerie pourrait s'av6rer important, notamment 1'6chographie abdomino-pelvienne [17, 18], ce qui permet de mettre en 6vidence de I'air dans les tissus sous-cutan6s avant I'apparition d'une cr~pitation clinique [25]. L'6chographie doit faire partie du bilan para clinique de toute infection scrotale, et 6tre compl6t~e, au mieux, par un scanner ou une imagerie par r~sonance magn6tique [25] pour une description plus pr6cise de I'~tendue des lesions, de I'extension de la necrose et d'~ventuelles affections intra-abdominales debutantes qui peuvent se r6v61er par une gangrene des OGE [19] comme une pancr6atite, un cancer colique, les infections retro periton~ales [8].
4. Sur le plan ~volutif
La gangrene des OGE represente une urgence th6rapeutique n~cessitant une prise en charge rapide et assez agressive [21, 24]. Son traitement repose sur une antibioth6rapie parenterale efficace et des excisions chirurgicales it6ratives et regulieres dans certains cas. Les re interventions sous anesth~sie g~n6rale nous ont permis d'am61iorer I'excision chirurgicale qui n'6tait jamais assez large Iors du d~bridement initial au cours duquel I'aspect des berges ~tait apparemment satisfaisant. II nousa semble imp~ratif de renouveler ce geste autant de fois afin d'obtenir une plaie propre et tonique qui pourrait bourgeonner suffisamment. Ainsi le nombre moyen de reintervention par patient ~tait de 3 dans notre serie et varie de 2 ~ 6,5 dans d'autres s~ries [3, 24].
Ce traitement est suivi d'une phase assez astreignante, faite de pansement et de surveillance pour assurer une cicatrisation dirig6e. Les derivations urinaires et digestives temporaires sont pratiqu6es pour faciliter les soins Iocaux et pour 6viter I'imbibition urinaire ou la contamination fecale [2, 24].
L'oxyg6noth~rapie hyperbare (OHB) n'a pas ~t6 appliquee dans notre s6rie bien que certains auteurs pensent qu'elle diminue la mortalit6 [28]. Ce traitement serait surtout indiqu6 en cas de persistance des signes toxiques, de pr6sence d'une culture positive
Malgr6 les progres de la r~animation medicale et I'usage des antibiotiques a large spectre, le taux de mortalite reste 61eve allant de 18 ~! 50% [1, 15, 20, 26, 33] ; celui- ci est de 25% dans notre s6rie. Le pronostic est d'autant plus r6serve que le diagnostic et la prise en charge sont tardifs [20], que le sujet est ~g~ [23] et malade, diab6tique en I'occurrence, porteur d'une gangrene etendue [11,20] avec un retentissement toxi-infectieux, et que les prel~vement bact~riologiques sont positifs [15].
Les s~quelles a long terme peuvent ~tre a type de retrL=cissement uretral, de st~rilit6, d'impuissance, de carcinome cutan~, eventualit6 qui demeure rare, et de cicatrices disgracieuses [3, 9].
V. C O N C L U S I O N
La gangrl~ne des OGE est & redouter devant toute porte d'entr~e u r o l o g i q u e ou proctologique. Toutefois, I'absence de ces facteurs n'61imine pas sa survenue surtout en presence d'un terrain ~g~, poly affect~ et, ~ fortiori diab~tique, avec une mauvaise hygiL=ne corporelle.
La fragilit~ du terrain, la s~v~rite du retentissement g~n~ral et I'~tendue de la g a n g r e n e sont les principaux facteurs d~terminant du pronostic et vont guider la d 6 m a r c h e th~rapeutique. Cette derni~re doit &tre, neanmoins, rapide et reposer sur une antibioth~rapie efficace et un d~bridement chirurgical iteratif de la n~crose.
R s
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Manuscript re~u : avril 2006 ; accepte juillet 2006.
A B S T R A C T
G a n g r e n e o f t h e m a l e e x t e r n a l g e n i t a l o r g a n s : p r o g n o s i s and r i s k f a c t o r s
H a m m a d i F A K H F A K H , K a m e l C H A B C H O U B , M o u r a d Hadj SLIMEN, A l i B A H L O U L , M o h a m e d - N a b i l MHIRI
T h e o b j e c t i v e o f t h i s s t u d y , b a s e d o n 20 c a s e s o f n e c r o t i z i n g f a s c i i t i s o f t h e male genitalia, is to i d e n t i f y the r i s k f a c t o r s a n d p r o g n o s t i c f a c t o r s o f t h i s d i s e a s e .
M o s t c a s e s o f n e c r o t i z i n g f a s c i i t i s o f t h e m a l e g e n i t a l i a o c c u r r e d in e l d e r l y men w i t h a p o o r s o c i o - e c o n o m i c level i n c l u d i n g 9 d i a b e t i c s . T h e r e w a s n o i d e n t i f i a b l e c a u s e in 8 c a s e s ( F o u r n i e r ' s g a n g r e n e ) . A l l p a t i e n t s u n d e r w e n t s u r g i c a l e x c i s i o n and s y s t e m a t i c a n t i b i o t i c t h e r a p y . This s e r i e s c o m p r i s e d 5 d e a t h s (25%) in p a t i e n t s o v e r t h e age o f 69 y e a r s w i t h e x t e n s i v e l e s i o n s and a v e r y p o o r general s t a t e o n a d m i s s i o n . T h e o u t c o m e o f s u r v i v o r s w a s f a v o u r a b l e a f t e r a p r o l o n g e d h o s p i t a l s t a y ( m e a n s t a y : 1 m o n t h ) .
The c l i n i c a l c o n t e x t t h e r e f o r e a p p e a r s to play an essential role in the d e v e l o p m e n t o f t h i s d i s e a s e and its s u b s e q u e n t p r o g n o s i s , w h i c h c o u l d be i m p r o v e d b y r a p i d and a p p r o p r i a t e p r e v e n t i o n and t r e a t m e n t .
