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2016 DRUG FORMULARY FORMULARIO DE MEDICAMENTOS 藥 物 目 錄

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Academic year: 2021

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Este formulario de medicamentos se actualizó 08/19/15. Para obtener información más reciente o si tiene preguntas, por favor llame a Care1st Health Plan al 1-800-544-0088 o, para usuarios del TTY, 711, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana., o visite www.care1stmedicare.com. 本處方藥一覽表於 08/19/15 更新。若要索取最新資訊或有其他疑問,請致電第一健保1-800-544-0088或聽障和 語障人士可撥打711或瀏覽第一健保網頁www.care1stmedicare.com。辦公時間,早上8:00 點至晚上8:00 點,週一至 週五辦公,早上8點至晚上8點,週一至週五,假日除外。

2016

DRUG FORMULARY

Counties / Condados / 縣份:

Alameda, El Paso, Fresno, Los Angeles, Merced Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San

Francisco, San Joaquin, Santa Clara & Stanislaus

Care1stMedicare.com

Care1st Health Plan

601 Potrero Grande Dr., Monterey Park, CA 91755

Member Services / Servicios para los Miembros /

會員服務部

1-800-544-0088 (TTY users should call 711) (Los usuarios de TTY deben llamar al 711)

(聽障和語障人士可致電711)

8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week / 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana /

七天辦公,早上8:00 點至晚上8:00 點

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS

藥物目錄

2016

DRUG FORMULARY

FORMULARIO DE MEDICAMENTOS

藥物目錄

Counties / Condados / 縣份 :

Alameda, El Paso, Fresno, Los Angeles, Merced Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, San

Francisco, San Joaquin, Santa Clara & Stanislaus

This formulary was updated 08/19/15. For more recent information or other questions, please contact Care1st Health Plan at 1-800-544-0088 or, for TTY users, 711, 8:00 a.m. - 8:00 p.m., 7 days a week., or visit www.care1stmedicare.com.

H5928_16_002_RX_REV_FINAL Accepted H5928_16_002_RX_REV_FINAL_SPA Accepted H5928_16_002_RX_REV_FINAL_CHI Accepted

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i

Care1st Health Plan

2016 Formulary

(List of Covered Drugs)

PLEASE READ: THIS DOCUMENT CONTAINS INFORMATION ABOUT THE DRUGS WE COVER IN THIS PLAN

Note to existing members: This formulary has changed since last year. Please review this document to make sure that it still contains the drugs you take.

Care1st Health Plan is an HMO and an HMO SNP plan with a Medicare contract and a contract with the California State Medicaid Program. Enrollment in Care1st Health Plan depends on contract renewal. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

這項免費資訊以其它語言提供。懇請聯絡會員服務處:免費熱線 1-800-544-0088 (聽障及語障人士專線 : 711) 每週七天辦公,早上8:00 點至晚上8:00 點。

HPMS Approved Formulary 00016502, Version: 5

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ii

When this drug list (formulary) refers to “we,” “us”, or “our,” it means Care1st Health Plan. When it refers to “plan” or “our plan,” it means Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO), or Coordinated Choice Plan (HMO), or Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).

This document includes list of the drugs (formulary) for our plan which is current as of 08/19/2015. For an updated formulary, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.

You must generally use network pharmacies to use your prescription drug benefit. Benefits, formulary, pharmacy network, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, 2017, and from time to time during the year.

What is the Care1st Health Plan Formulary?

A formulary is a list of covered drugs selected by Care1st Health Plan in consultation with a team of health care providers, which represents the prescription therapies believed to be a necessary part of a quality treatment program. Care1st Health Plan will generally cover the drugs listed in our formulary as long as the drug is medically necessary, the prescription is filled at a Care1st Health Plan network pharmacy, and other plan rules are followed. For more information on how to fill your prescriptions, please review your Evidence of Coverage.

Can the Formulary (drug list) change?

Generally, if you are taking a drug on our 2016 formulary that was covered at the beginning of the year, we will not discontinue or reduce coverage of the drug during the 2016 coverage year except when a new, less expensive generic drug becomes available or when new adverse information about the safety or effectiveness of a drug is released. Other types of formulary changes, such as removing a drug from our formulary, will not affect members who are currently taking the drug. It will remain available at the same cost-sharing for those members taking it for the remainder of the coverage year. We feel it is important that you have

continued access for the remainder of the coverage year to the formulary drugs that were available when you chose our plan, except for cases in which you can save additional money or we can ensure your safety. If we remove drugs from our formulary, add prior authorization, quantity limits and/or step therapy restrictions on a drug or move a drug to a higher cost-sharing tier, we must notify affected members of the change at least 60 days before the change becomes effective, or at the time the member requests a refill of the drug, at which time the member will receive a 60-day supply of the drug. If the Food and Drug Administration deems a drug on our formulary to be unsafe or the drug’s manufacturer removes the drug from the market, we will immediately remove the drug from our formulary and provide notice to members who take the drug. The enclosed formulary is current as of 08/19/2015. To get updated information about the drugs covered by Care1st Health Plan, please contact us. Our contact information appears on the front and back cover pages.

How does Care1st Health Plan let me know about changes to the Formulary?

Every month Care1st Health Plan mails you a report called the “Explanation of Benefits,” or “EOB.” The EOB tells you the total amount you have spent on your prescription drugs and the total amount we have paid for each of your prescription drugs during the month. Along with your EOB, we will send you a “Formulary Change Insert” if there have been any recent changes to our formulary. Even if you have not recently filled any prescriptions, please carefully review this document when you receive it so you know if the formulary has changed.

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iii

Please keep your Formulary Change Inserts. Filing them with your formulary will make sure you always have current information at hand about your covered drugs. In addition, copies of the formulary change inserts will be posted on our web site at www.care1stmedicare.com under Notice of Formulary Change.

How do I use the Formulary?

There are two ways to find your drug within the formulary:

Medical Condition

The formulary begins on page 15. The drugs in this formulary are grouped into categories depending on the type of medical conditions that they are used to treat. For example, drugs used to treat a heart

condition are listed under the category, “Cardiac drugs”. If you know what your drug is used for, look for the category name in the list that begins on page 15. Then look under the category name for your drug.

Alphabetical Listing

If you are not sure what category to look under, you should look for your drug in the Index that begins on page 127. The Index provides an alphabetical list of all of the drugs included in this document. Both brand name drugs and generic drugs are listed in the Index. Look in the Index and find your drug. Next to your drug, you will see the page number where you can find coverage information. Turn to the page listed in the Index and find the name of your drug in the first column of the list.

What are generic drugs?

Care1st Health Plan covers both brand name drugs and generic drugs. A generic drug is approved by the FDA as having the same active ingredient as the brand name drug. Generally, generic drugs cost less than brand name drugs.

Are there any restrictions on my coverage?

Some covered drugs may have additional requirements or limits on coverage. These requirements and limits may include:

• Prior Authorization: Care1st Health Plan requires you or your physician to get prior authorization for certain drugs. This means that you will need to get approval from Care1st Health Plan before you fill your prescriptions. If you don’t get approval, Care1st Health Plan may not cover the drug. • Quantity Limits: For certain drugs, Care1st Health Plan limits the amount of the drug that Care1st

Health Plan will cover. For example, Care1st Health Plan provides one inhaler per prescription for QVAR. This may be in addition to a standard one-month or three-month supply.

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iv

• Step Therapy: In some cases, Care1st Health Plan requires you to first try certain drugs to treat your medical condition before we will cover another drug for that condition. For example, if Drug A and Drug B both treat your medical condition, Care1st Health Plan may not cover Drug B unless you try Drug A first. If Drug A does not work for you, Care1st Health Plan will then cover Drug B.

You can find out if your drug has any additional requirements or limits by looking in the formulary that begins on page 1. You can also get more information about the restrictions applied to specific covered drugs by visiting our Web site. We have posted on line documents that explain our prior authorization and step therapy restrictions. You may also ask us to send you a copy. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.

You can ask Care1st Health Plan to make an exception to these restrictions or limits or for a list of other, similar drugs that may treat your health condition. See the section, “How do I request an exception to the Care1st Health Plan’s formulary?” on page v for information about how to request an exception.

What are over-the counter (OTC) drugs?

OTC drugs are non-prescription drugs that are not normally covered by a Medicare Prescription Drug Plan. Care1st Health Plan pays for certain OTC drugs. Care1st Health Plan will provide these OTC drugs at no cost to you. The cost to Care1st Health Plan of these OTC drugs will not count toward your total Part D drug costs (that is, the amount you pay does not count for the coverage gap).

BRAND NAME STRENGTH GENERIC NAME DOSAGE FORM

LORATADINE 10 MG LORATADINE TABLET

LORATADINE 5 MG/5ML LORATADINE ORAL SOLUTION

LORATADINE 10 MG LORATADINE TAB RAPDIS

FEXOFENADINE 30 MG FEXOFENADINE TABLET

FEXOFENADINE 60 MG FEXOFENADINE TABLET

FEXOFENADINE 180 MG FEXOFENADINE TABLET

What if my drug is not on the Formulary?

If your drug is not included in this formulary (list of covered drugs), you should first contact Member Services and ask if your drug is covered.

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v

• You can ask Member Services for a list of similar drugs that are covered by Care1st Health Plan. When you receive the list, show it to your doctor and ask him or her to prescribe a similar drug that is covered by Care1st Health Plan.

• You can ask Care1st Health Plan to make an exception and cover your drug. See below for information about how to request an exception.

How do I request an exception to the Care1st Health Plan’s Formulary?

You can ask Care1st Health Plan to make an exception to our coverage rules. There are several types of exceptions that you can ask us to make.

• You can ask us to cover a drug even if it is not on our formulary. If approved, this drug will be covered at a pre-determined cost-sharing level, and you would not be able to ask us to provide the drug at a lower cost-sharing level.

• You can ask us to waive coverage restrictions or limits on your drug. For example, for certain drugs, Care1st Health Plan limits the amount of the drug that we will cover. If your drug has a quantity limit, you can ask us to waive the limit and cover a greater amount.

Generally, Care1st Health Plan will only approve your request for an exception if the alternative drugs included on the plan’s formulary, the lower cost-sharing drug or additional utilization restrictions would not be as effective in treating your condition and/or would cause you to have adverse medical effects.

You should contact us to ask us for an initial coverage decision for a formulary, tiering or utilization restriction exception. When you request a formulary tiering or utilization restriction exception you should submit a statement from your prescriber or physician supporting your request. Generally, we must make our decision within 72 hours of getting your prescriber’s supporting statement. You can request an expedited (fast) exception if you or your doctor believe that your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. If your request to expedite is granted, we must give you a decision no later than 24 hours after we get a supporting statement from your doctor or other prescriber.

What do I do before I can talk to my doctor about changing my drugs or requesting an

exception?

As a new or continuing member in our plan you may be taking drugs that are not on our formulary. Or, you may be taking a drug that is on our formulary but your ability to get it is limited. For example, you may need a prior authorization from us before you can fill your prescription. You should talk to your doctor to decide if you should switch to an appropriate drug that we cover or request a formulary exception so that we will cover the drug you take. While you talk to your doctor to determine the right course of action for you, we may cover your drug in certain cases during the first 90 days you are a member of our plan.

For each of your drugs that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, we will cover a temporary 30-day supply (unless you have a prescription written for fewer days) when you go to a network pharmacy. After your first 30-day supply, we will not pay for these drugs, even if you have been a member of the plan less than 90 days.

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vi

If you are a resident of a long-term care facility, we will allow you to refill your prescription until we have provided you with 91-day transition supply, consistent with dispensing increment, (unless you have a prescription written for fewer days). We will cover more than one refill of these drugs for the first 90 days you are a member of our plan. If you need a drug that is not on our formulary or if your ability to get your drugs is limited, but you are past the first 90 days of membership in our plan, we will cover a 31-day

emergency supply of that drug (unless you have a prescription for fewer days) while you pursue a formulary exception.

In circumstances where a beneficiary is changing from one treatment setting to another, Care1st Health Plan will ensure a fast process for approving non-formulary Part D drugs. This process shall also apply to

formulary Part D drugs that require prior authorization or step-therapy. Examples of level of care changes are: beneficiaries who are discharged from a hospital to a home; beneficiaries who end their skilled nursing facility Medicare Part A stay and who need to revert to their Part D plan formulary; beneficiaries who end a long-term care facility stay and return to the community; and, beneficiaries who are discharged from

psychiatric hospitals with medication regimens that are highly individualized.

Care1st Health Plan’s After Hours Service will provide pharmacies with access to representatives of the plan who have the ability to override pharmacy claims processing issues. This access will allow pharmacies to obtain prescription claims overrides at the point-of-sale and ensure that beneficiaries receive reliable access to medications.

For more information

For more detailed information about your Care1st Health Plan prescription drug coverage, please review your Evidence of Coverage and other plan materials.

If you have questions about Care1st Health Plan, please contact us. Our contact information, along with the date we last updated the formulary, appears on the front and back cover pages.

If you have general questions about Medicare prescription drug coverage, please call Medicare at 1-800­ MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day/7 days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. Or, visit http://www.medicare.gov.

Care1st Health Plan’s Formulary

The formulary that begins on page 1 provides coverage information about some of the drugs covered by Care1st Health Plan. If you have trouble finding your drug in the list, turn to the Index that begins on page 127.

The first column of the chart lists the drug name. Brand name drugs are capitalized (e.g., IMITREX) and generic drugs are listed in lower-case italics (e.g., simvastatin).

The information in the Requirements/Limits column tells you if Care1st Health Plan has any special requirements for coverage of your drug.

(8)

vii

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in Los Angeles and Orange Counties:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$5 $12.50

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$35 $87.50

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $75 $187.50

Tier 5 Specialty Drugs

33% Coinsurance 33% Coinsurance

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in San Diego County:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$7 $17.50

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$35 $87.50

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $80 $200

Tier 5 Specialty Drugs

(9)

viii

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in Riverside, San Bernardino, Stanislaus, Alameda, San Francisco and Fresno Counties:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$5 $12.50

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$40 $100

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $80 $200

Tier 5 Specialty Drugs

33% Coinsurance 33% Coinsurance

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in Santa Clara County:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$5 $12.50

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$30 $75

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $75 $187.50

Tier 5 Specialty Drugs

(10)

ix

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in San Joaquin and Merced Counties:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$5 $12.50

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$30 $75

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $50 $125

Tier 5 Specialty Drugs

33% Coinsurance 33% Coinsurance

Copayments/Coinsurance for members of Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) in El Paso County:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

$8 $20

Tier 3 Preferred Brand Drugs

$30 $75

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs $75 $187.50

Tier 5 Specialty Drugs

(11)

x

Copayments/Coinsurance for members of Coordinated Choice Plan (HMO) in Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Fresno, Merced Counties in California and El Paso County in Texas:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs

25% Coinsurance 25% Coinsurance

Tier 3 Preferred Brand Drugs

25% Coinsurance 25% Coinsurance

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs 25% Coinsurance 25% Coinsurance

Tier 5 Specialty Drugs

25% Coinsurance 25% Coinsurance

Copayments/Coinsurance for members of Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) in Los Angeles, Orange and San Bernardino Counties*:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 $0

Tier 2 Generic Drugs $0 to $2.95 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $2.95 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 3 Preferred Brand Drugs $0 to $7.40 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 5 Specialty Drugs $0 to $7.40 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance * Please refer to your Low Income Subsidy rider for the exact cost that applies to you.

(12)

xi

Copayments/Coinsurance for members of Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) in San Diego, Alameda, San Francisco and Santa Clara Counties*:

Tier Description Copayment/Coinsurance

30 day supply 90 day supply

Tier 1 Preferred Generic Drugs $0 to $2.95 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $2.95 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 2 Generic Drugs $0 to $2.95 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $2.95 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 3 Preferred Brand Drugs $0 to $7.40 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 4 Non-Preferred Brand

Drugs

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance

Tier 5 Specialty Drugs $0 to $7.40 copay or

15% or 25% coinsurance

$0 to $7.40 copay or 15% or 25% coinsurance * Please refer to your Low Income Subsidy rider for the exact cost that applies to you.

Requirements/Limits Legend

Abbreviation Description

PA Prior authorization required.

QL Quantity limit

ST Step therapy

BvD Requires a prior authorization to perform a Part B vs. Part D coverage determination.

PA>65 y/o

Requires a Prior Authorization for members greater than 65 years old

Footnote Legend

Symbol Note

~ This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information

consult your Provider Directory or call Member Services at 1-800-544-00888 a.m. to 8 p.m., seven days a week. TTY/TDD users should call 711.

* We provide additional coverage of this prescription drug in the coverage gap. Please

refer to our Evidence of Coverage for more information about this coverage.

+ Maintenance drug. Up to a 90-day supply of this drug is available through our

network mail-order pharmacy, and through some of our network retail pharmacies. For more information call Member Services.

(13)

xii

Care1st Health Plan

Formulario para 2016

(Lista de medicamentos cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma.

Care1st Health Plan es un plan HMO/HMO SNP que tiene contratos con Medicare y con el programa Medicaid del estado de California. La inscripción en el Plan de salud de Care1st depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week.

HPMS Approved Formulary 00016502, Version: 5

(14)

xiii

Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se hace referencia a Care1st Health Plan. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) o Coordinated Choice Plan (HMO) o Care1st TotalDual Plan (HMO SNP).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia desde el 08/19/2015. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y de vez en cuando durante el año.

¿En qué consiste el formulario de Care1st Health Plan?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Care1st Health Plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Care1st Health Plan cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Care1st Health Plan y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario para 2016 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de

cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los

miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado,

eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 08/19/2015. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Care1st Health Plan,

(15)

xiv

comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

¿Cómo me notifica Care1st Health Plan sobre los cambios en el formulario?

Todos los meses, Care1st Health Plan le envía por correo un informe mensual llamado “Explicación de beneficios” o “EOB”, por sus siglas en inglés. La Explicación de beneficios le informa la cantidad total que gastó en medicamentos con receta y la cantidad total que nosotros pagamos por cada uno de los

medicamentos con receta durante el mes. Junto con la Explicación de beneficios, le enviaremos un “Encarte de cambios en formularios” en caso de que haya habido cambios recientes en el formulario. Aunque no haya obtenido ninguna receta, revise con atención este documento cuando lo reciba para saber si el formulario ha cambiado.

Conserve sus encartes de cambios en formularios. Al archivarlos con su formulario, siempre tendrá a mano información actualizada sobre sus medicamentos cubiertos. Además, se publicarán copias de los encartes de cambios de formularios en nuestro sitio web en www.care1stmedicare.com, en la sección Aviso de cambios en formularios.

¿Cómo utilizo el formulario?

Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario:

Afección médica

El formulario empieza en la página 15. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los

medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría “Medicamentos cardíacos”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 15. Después busque el medicamento debajo del nombre de esa categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 127. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Care1st Health Plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.

Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

(16)

xv

• Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Care1st Health Plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Care1st Health Plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Care1st Health Plan no cubra el medicamento.

• Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para ciertos medicamentos, Care1st Health Plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá Care1st Health Plan. Por ejemplo, Care1st Health Plan proporciona un inhalador por receta de QVAR. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

• Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, Care1st Health Plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Care1st Health Plan no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Care1st Health Plan cubrirá el medicamento B.

Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones previas y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Puede solicitar a Care1st Health Plan que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Care1st Health Plan?” en la página xvii para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos de venta libre?

Los medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) son medicamentos sin receta que,

normalmente, no están cubiertos por un plan de medicamentos con receta de Medicare. Care1st Health Plan paga por ciertos medicamentos de venta libre. Care1st Health Plan le proporcionará estos medicamentos de venta libre sin costo alguno para usted. El costo para Care1st Health Plan de estos medicamentos de venta libre no se tendrá en cuenta en los costos totales de medicamentos de la parte D (es decir, el monto que usted paga no se tiene en cuenta para el período sin cobertura).

(17)

xvi

NOMBRE DE MARCA CONCENTRACIÓN NOMBRE GENÉRICO FORMA DE

DOSIFICACIÓN

LORATADINA 10mg LORATADINA COMPRIMIDO

LORATADINA 5mg/5ml LORATADINA SOLUCIÓN ORAL

LORATADINA 10mg LORATADINA COMP. DIS. RÁP.

FEXOFENADINA 30mg FEXOFENADINA COMPRIMIDO

FEXOFENADINA 60mg FEXOFENADINA COMPRIMIDO

FEXOFENADINA 180mg FEXOFENADINA COMPRIMIDO

¿Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Care1st Health Plan no cubre su medicamento, tiene dos alternativas:

• Puede solicitar al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por Care1st Health Plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Care1st Health Plan.

• Puede solicitar a Care1st Health Plan que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Care1st Health

Plan?

Puede solicitar a Care1st Health Plan que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

• Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se

aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Care1st Health Plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

(18)

xvii

Por lo general, Care1st Health Plan solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para dar recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos

que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de resurtido de estos medicamentos durante los primeros

90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su

capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

En circunstancias donde un beneficiario pasa de un entorno de tratamiento a otro, Care1st Health Plan garantizará un proceso acelerado para aprobar los medicamentos no incluidos en la parte D del formulario. Este proceso también se aplicará a los medicamentos incluidos en la parte D del formulario que necesiten autorización previa o tratamiento escalonado. Algunos ejemplos de cambios en su nivel de atención son: beneficiarios que son dados de alta de un hospital para regresar a su hogar; beneficiarios que finalizan su estadía de la parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada y que deben volver a su formulario del plan de la parte D; beneficiarios que finalizan una estadía en un centro de atención a largo plazo y regresan a la comunidad; y beneficiarios que son dados de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos sumamente individualizados.

(19)

xviii

El Servicio fuera del horario de Care1st Health Plan proveerá farmacias con acceso para representantes del plan que puedan sortear inconvenientes de procesamiento de reclamos de farmacia. Este acceso permitirá a las farmacias obtener la invalidación de los reclamos de medicamentos con receta en el punto de venta y garantizar que los beneficiarios tengan un acceso confiable a los medicamentos.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Care1st Health Plan, consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Care1st Health Plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Care1st Health Plan

El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Care1st Health Plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 127.

En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, IMITREX) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, simvastatin).

La información de la columna de Requisitos/límites indica si Care1st Health Plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en los condados de Los Ángeles y Orange:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$5 $12.50

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos $35 $87.50

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos $75 $187.50

Nivel 5 Medicamentos de nivel

(20)

xix

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en el condado de San Diego:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$7 $17.50

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos $35 $87.50

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos $80 $200

Nivel 5 Medicamentos

especializado coseguro del 33% coseguro del 33%

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en los condados de Riverside, San Bernardino, Stanislaus, Alameda, San Francisco y Fresno:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$5 $12.50

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos $40 $100

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos $80 $200

Nivel 5 Medicamentos

(21)

xx

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en el condado de Santa Clara:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$5 $12.50

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos $30 $75

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos $75 $187.50

Nivel 5 Medicamentos

especializado coseguro del 33% coseguro del 33%

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en los condados de San Joaquin y Merced:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos

$5 $12.50

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos $30 $75

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos $50 $125

Nivel 5 Medicamentos

(22)

xxi

Copagos/coseguros para miembros de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) en el condado de El Paso:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos $8 $20

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos

$30 $75

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos

$75 $187.50

Nivel 5 Medicamentos

especializado

coseguro del 33% coseguro del 33%

Copagos/coseguros para miembros de Coordinated Choice Plan (HMO) en los condados de Los Ángeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Fresno y Merced en California, y el condado de El Paso en Texas:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos coseguro del 25% coseguro del 25%

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos

coseguro del 25% coseguro del 25%

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos

coseguro del 25% coseguro del 25%

Nivel 5 Medicamentos

especializado

(23)

xxii

Copagos/coseguros para miembros de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) en los condados de Los Angeles, Orange y San Bernardino*:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

$0 $0

Nivel 2 Medicamentos genéricos Copago de $0 a $2.95 o

coseguro del 15% o 25%

Copago de $0 a $2.95 o coseguro del 15% o 25%

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos

Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Nivel 5 Medicamentos especializado Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

*Consulte la Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos para saber el costo exacto le corresponde.

Copagos/coseguros para miembros de Care1st TotalDual Plan (HMO SNP) en los condados de San Diego, Alameda, San Francisco y Santa Clara*:

Nivel Descripción Copago/coseguro

Suministro para 30 días Suministro para 90 días

Nivel 1 Medicamentos genéricos

preferidos

Copago de $0 a $2.95 o coseguro del 15% o 25%

Copago de $0 a $2.95 o coseguro del 15% o 25%

Nivel 2 Medicamentos genéricos Copago de $0 a $2.95 o

coseguro del 15% o 25%

Copago de $0 a $2.95 o coseguro del 15% o 25%

Nivel 3 Medicamentos de marca

preferidos

Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

Nivel 4 Medicamentos de marca

no preferidos Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Nivel 5 Medicamentos especializado Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25% Copago de $0 a $7.40 o coseguro del 15% o 25%

(24)

xxiii Leyenda de requisitos/límites

Abreviatura Descripción

PA Se requiere autorización previa.

QL Límites de cantidad

ST Tratamiento escalonado

BvD Se requiere una autorización previa para realizar una determinación de cobertura de

la parte B en comparación con la parte D. PA>65 y/o

Se requiere una autorización previa para miembros mayores de 65 años de edad. Leyenda de nota al pie

Símbolo Nota

~ Este medicamento con receta puede estar disponible solamente en determinadas

farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame al Servicio para los miembros al 1-800-544-0088, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711.

* Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el

período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

+ Medicamento de mantenimiento. Hay suministro de este medicamento para un

máximo de 90 días a través de pedidos por correo a nuestra farmacia de la red y a través de algunas de nuestras farmacias minoristas de la red. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio para los miembros.

(25)

xxiv

第一健保(Care1st)

2016年處方藥一覽表

(承保藥物清單)

請閱讀:本文件包含有關本計劃承保藥物的資訊 現有會員須知:本處方藥一覽表自去年開始更改。請查閱本文件,確保其仍包含您服用的藥物。 第一健保(Care1st)是一項與Medicare以及加州Medicaid計劃均簽有合約的HMO和HMO SNP計劃。能否在第一健保(Care1st)註冊參保視合約續簽情況而定。 這項免費資訊以其它語言提供。懇請聯絡會員服務處:免費熱線 1-800-544-0088 (聽障及語障人士專線 : 711) 每週七天辦公,早上8:00 點至晚上8:00 點。

This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8 a.m. – 8 p.m., 7 days a week.

HPMS Approved Formulary 00016502, Version: 5

(26)

xxv

當本藥物清單(處方藥一覽表)中出現「我們」或「我們的」時,是指第一健保(Care1st)。出現「計 劃」或「我們的計劃」時,是指Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)、Coordinated Choice Plan

(HMO)或Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)。

本文件包含一份截至08/19/2015我們計劃的昀新藥物清單(處方藥一覽表)。如需昀新處方藥一覽表 ,請聯絡我們。我們的聯絡資訊以及我們昀後一次更新處方藥一覽表的日期在封面和封底頁均有提 供。 您必須使用網絡內藥房來使用您的處方藥福利。福利、處方藥一覽表、藥房網絡和/或共付額/共同保 險可能會於2017年1月1日及年內不時有所調整。

第一健保(Care1st)處方藥一覽表是什麼?

處方藥一覽表是由第一健保(Care1st)與醫療提供者團隊磋商後選擇的承保藥物清單,其代表的處方藥 療法被視為高品質治療方案的必要組成部份。只要藥物為醫療必需藥物,且您在第一健保(Care1st)的 網絡內藥房配取處方藥,並遵守其他計劃規定,第一健保(Care1st)通常將會承保處方藥一覽表中所列 的藥物。有關配取處方藥的詳細資訊,請查閱您的「承保範圍說明書」。

處方藥一覽表(藥物清單)能否變更?

通常,如果您正在服用我們2016年處方藥一覽表中年初承保的藥物,我們不會在2016承保年停止或減 少該藥物的承保,除非更便宜的新普通藥上市或新的關於藥物安全或療效的不利信息公佈。其他類 型的處方藥一覽表變更,如從我們的處方藥一覽表中移除藥物,不會影響目前正在服用藥物的會員 。在承保年的餘下時間,正在服用藥物的會員仍可以相同的分攤費用獲得藥物。除了可以省錢或我 們可以確保您的安全的情況外,在承保年的餘下時間,您可以繼續獲得您選擇我們計劃時我們提供 的處方藥一覽表藥物,我們認為這非常重要。 如果我們從處方藥一覽表中移除藥物,為藥物添加預先授權、數量限制和/或階段治療限制,或提高 藥物的分攤費用等級,我們必須在變更生效前至少提前60天或在會員請求補充藥物時通知受影響的 會員,屆時會員將獲得60天的藥量。如果食品藥物管理局認為我們處方藥一覽表中的藥物不安全或 製藥商將藥物下市,我們將立即從處方藥一覽表中移除相關藥物並通知服藥的會員。隨附的處方藥 一覽表為截至08/19/2015的昀新版本。要瞭解有關第一健保(Care1st)承保藥物的昀新資訊,請與我們 聯絡。我們的聯絡資訊在封面和封底頁均有提供。

(27)

xxvi

第一健保(Care1st)如何通知我有關處方藥一覽表的變更?

第一健保(Care1st)每個月會寄給您一份「福利說明」或「EOB」報告。EOB可告訴您當月您已花費在 處方藥的總金額,以及我們已為您每份處方藥支付的總金額。如果處方藥一覽表昀近有任何變更, 我們會連同EOB寄給您一份「處方藥一覽表變更插頁」。請您在收到本文件時仔細閱讀,以便暸解處 方藥一覽表是否變更,即使您昀近沒有配取任何處方藥。 請保存您的處方藥一覽表變更插頁。將其與您的處方藥一覽表歸檔,可確保您始終掌握有關您的承 保藥物的昀新資訊。此外,處方藥一覽表變更插頁副本將發佈在我們網站(www.care1stmedicare.com)的 處方藥一覽表變更通知中。

我如何使用處方藥一覽表?

在處方藥一覽表中查找您的藥物有兩種方式: 疾病 處方藥一覽表從第15頁開始。處方藥一覽表中的藥物按用於治療的疾病類型分類。例如,用於 治療心臟疾病的藥物列在「心臟藥物」類別中。如果您知道您的藥物用途,請在第 15頁開始的 清單中查找您的藥物類別名稱。然後在類別名稱下方查找您的藥物。 字母順序排列 如果您不知道要尋找的類別,您應該在第 127頁開始的索引中查找您的藥物。索引按字母順序排 列了本文件中包含的所有藥物。索引同時列出了品牌藥和普通藥。在索引中查找您的藥物。藥 物旁邊標有頁碼,您可透過該頁碼查找承保資訊。翻至索引中列出的頁面,並在清單的第一列 中找到您的藥物名稱。

什麼是普通藥?

第一健保(Care1st)同時承保品牌藥及普通藥。普通藥是由FDA批准的藥物,具有和品牌藥相同的 活性成份。普通藥的價格一般比品牌藥低。

我的承保是否存在任何限制?

部份承保藥物可能存在額外的承保要求或限制。這些要求和限制可能包括:

(28)

xxvii • 預先授權:第一健保(Care1st)要求您或您的醫生就某些藥物獲得預先授權。這意味著您在配 取您的處方藥之前,需要經過第一健保(Care1st)的批准。如果您未經過批准,第一健保(Care1s t)不會承保藥物。 • 數量限制:對於某些藥物,第一健保(Care1st)限制了第一健保(Care1st)將承保的藥物數量。 例如,第一健保(Care1st)為QVAR每張處方提供一個吸入器。此外提供標準的一個月或三個 月藥量。 • 階段治療:在某些情況下,第一健保(Care1st)要求您在我們承保治療您疾病的某些藥物之前 ,先嘗試使用其他藥物來治療。例如:若藥物A和藥物B皆可治療您的疾病,則第一健保(Car e1st)可能要求您先嘗試使用藥物A,然後才承保藥物B。若藥物A對您無效,第一健保(Care1st) 將承保藥物B。 您可在第1頁開始的處方藥一覽表查找您的藥物是否存在額外要求或限制。您亦可瀏覽我們的網站 ,獲得適用於特定承保藥物的限制的詳細資訊。我們已發佈線上文件,其中說明了我們的事先授權 及階段治療限制。您亦可要求我們給您寄送一份副本。我們的聯絡資訊以及我們昀後一次更新處方 藥一覽表的日期在封面和封底頁均有提供。 您可以要求第一健保(Care1st)對這些限制或約束作出例外處理,或索要一份可能治療您的疾病的其他 類似藥物清單。請參見第xxviii頁的「我如何申請對第一健保(Care1st)處方藥一覽表作出例外處理」 一節,瞭解有關申請例外處理的資訊。

什麼是非處方(OTC)藥?

OTC藥是指Medicare處方藥計劃通常不承保的非處方藥。第一健保(Care1st)支付某些OTC藥的費用 。第一健保(Care1st)將為您免費提供這些OTC藥。第一健保(Care1st)為這些OTC藥支付的費用不計 入您的D部份藥費總額(即您支付的金額不計入承保缺口)。 品牌藥名稱 規格 普通藥名稱 劑型 LORATADINE 10 MG LORATADINE 片劑 LORATADINE 5 MG/5ML LORATADINE 口服液

LORATADINE 10 MG LORATADINE TAB RAPDIS

FEXOFENADINE 30 MG FEXOFENADINE 片劑

FEXOFENADINE 60 MG FEXOFENADINE 片劑

(29)

xxviii

如果我的藥物不在處方藥一覽表之列,該如何處理?

如果您的藥物不在本處方藥一覽表(承保藥物清單)之列,您應該首先聯絡會員服務部,並詢問 您的藥物是否為承保藥物。如果您獲悉第一健保(Care1st)未承保您的藥物,您有兩種選擇: • 您可向會員服務部索取一份由第一健保(Care1st)承保的類似藥物清單。您收到清 單後,請向您的醫生出示,並要求其開立第一健保(Care1st) 承保的類似藥物。 • 您可要求第一健保(Care1st)作出例外處理,承保您的藥物。請參見下文,瞭解如 何申請例外處理。

我如何申請對第一健保(Care1st)處方藥一覽表作出例外處理?

您可要求第一健保(Care1st)對我們的承保規則作出例外處理。您可以要求我們作出幾種類型的 例外處理。 • 如果您的藥物不在我們的處方藥一覽表之列,您可要求我們進行承保。如果獲得批准, 我們將按預先確定的分攤費用等級承保這種藥物,您不能要求我們按較低的分攤費用等 級提供該藥物。 • 您可要求我們豁免您的藥物承保範圍限制或約束。例如,對於某些藥物,第一健保(Care1st) 限制了我們將承保的藥物數量。如果您的藥物存在數量限制,您可要求我們豁免該限制並 增加承保數量。 如果計劃處方藥一覽表所含的替代藥物、分攤費用更低的藥物、或額外使用限制對於治療您的疾 病無效及/或給您造成不良反應,第一健保(Care1st)通常才會批准您的例外處理要求。 您應該聯絡我們,要求我們作出處方藥一覽表、分級或使用限制例外處理的承保範圍裁決。在請求 處方藥一覽表分級或使用限制例外處理時,您應提交一份支持您請求的處方醫生或醫生聲明。通常 ,我們須在收到您處方醫生的支持聲明後的72小時內作出裁決。如果您或您的醫生認為為裁決等待 昀長72小時將嚴重您損害您的健康,您可要求加急(快速)例外處理。如果您的加急要求獲批准, 我們須在收到您的醫生或其他處方醫生的支持聲明後的24小時內作出裁決。

(30)

xxix

在向我的醫生諮詢更換藥物或申請例外處理之前,我該怎麼做?

作為我們計劃中的新會員或長期成員,您可以服用不在我們處方藥一覽表之列的藥物。您也可以服 用我們處方藥一覽表中的藥物,但您能獲得的數量有限。例如,在配取您的處方藥之前,您可能需 要我們的預先授權。您應諮詢您的醫生,以決定是否應轉換至我們承保的適合藥物,或要求作出處 方藥一覽表例外處理,以便我們承保您服用的藥物。您應諮詢您的醫生,以確定適合您的方案,但 在某些情況下,我們可能會在您成為我們計劃會員後的前90天內承保您的藥物。 如果您的藥物不在我們的處方藥一覽表之列,或您獲得藥物的能力有限,我們將透過網絡內藥房 暫時為您承保30天的藥物供應(除非您處方上的供藥天數更短)。在前30天的供應過後,我們將 不再支付這些藥物的費用,即使您成為計劃會員不到90天亦如此。 如果您是長期護理機構的居住者,我們將按照配藥增量為您提供91天的過渡期供應,在此期間您 可補充處方藥(除非您處方上的供藥天數更短)。在您成為我們計劃會員後的前90天內,我們將 承保一次以上的補充藥物。如果您需要的藥物不在我們的處方藥一覽表之列,或您獲得藥物的能 力有限,但您成為我們計劃會員的時間已超過90天,我們將在您尋求處方藥一覽表例外處理期間 承保31天的緊急藥物供應。 如果受益人從某一治療環境轉至另一環境,第一健保(Care1st)將採用快速核准程序,核准不在處方 藥一覽表中的D部份藥物。同時,此程序還會應用到要求預先授權或階段治療的處方藥一覽表D部份 藥物中。護理等級變化的範例:受益人出院回家;受益人結束專業護理機構Medicare A部份住院,以及需要恢復使用D部份計劃處方藥一覽表;受益人結束長期護理機構住院並返回社區 ;以及受益人從精神病院出院,並且使用高度個人化的藥物治療方案。 第一健保(Care1st)的非工作時間服務提供可找到計劃代表的藥房,該代表能夠解決藥房索賠處理問題 。此服務的提供使得藥房可在銷售點接受處方更改要求,確保受益人獲得可靠的藥物補給。

更多資訊

有關您的第一健保(Care1st)處方藥保險的詳細資訊,請查閱您的「承保範圍說明書」及其他計劃材料 。 若您對第一健保(Care1st)存有疑問,請聯絡我們:我們的聯絡資訊以及我們昀後一次更新處方藥一覽 表的日期在封面和封底頁均有提供。 如果您對Medicare處方藥保險存有疑問,請致電1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227)聯絡Medicare,辦公時間為每週7天,每天24小時。聽障/語障人士可致電1-877-486-2048。或請瀏覽網站:http://www.medicare.gov。

(31)

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第一健保(Care1st)的處方藥一覽表

開始的第1頁上的公式提供了一些涵蓋Care1st健康計劃的藥物覆蓋信息。如果您在清單中查找您的藥 物時遇到困難,請翻閱第127頁開始的索引。 圖表的第一列為藥物名稱。品牌藥以大寫表示(例如IMITREX),普通藥則以小寫斜體表示(例如 simvas tatin)。 要求/限制一列的資訊顯示第一健保(Care1st)為您承保藥物是否有任何特別要求。

洛杉磯縣及橘縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $5 $12.50 第3級 首選品牌藥 $35 $87.50 第4級 非首選品牌藥 $75 $187.50 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險

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聖地牙哥縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險縣:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $7 $17.50 第3級 首選品牌藥 $35 $87.50 第4級 非首選品牌藥 $80 $200 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險 河濱縣、聖伯納迪諾縣、斯坦尼斯勞斯縣、阿拉米達縣、舊金山縣及夫雷士諾縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $5 $12.50 第3級 首選品牌藥 $40 $100 第4級 非首選品牌藥 $80 $200 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險

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聖塔克拉拉縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $5 $12.50 第3級 首選品牌藥 $30 $75 第4級 非首選品牌藥 $75 $187.50 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險

聖華金縣及美熹德縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $5 $12.50 第3級 首選品牌藥 $30 $75 第4級 非首選品牌藥 $50 $125 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險

(34)

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艾爾帕索縣Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $8 $20 第3級 首選品牌藥 $30 $75 第4級 非首選品牌藥 $75 $187.50 第5級 特殊級藥物 33%的共同保險 33%的共同保險 加州的洛杉磯縣、橘縣、聖地牙哥縣、聖伯納迪諾縣、河濱縣、夫雷士諾縣、美熹德縣及德克薩斯 州的艾爾帕索縣Coordinated Choice Plan (HMO)會員的共付額/共同保險:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 25%的共同保險 25%的共同保險 第3級 首選品牌藥 25%的共同保險 25%的共同保險 第4級 非首選品牌藥 25%的共同保險 25%的共同保險 第5級 特殊級藥物 25%的共同保險 25%的共同保險

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洛杉磯縣、橘縣及聖伯納迪諾縣Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)會員的共付額/共同保險*:

等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0 $0 第2級 普通藥 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 第3級 首選品牌藥 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 第4級 非首選品牌藥 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 第5級 特殊級藥物 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 * 請參閱您的低收入補貼附則,瞭解適用於您的準確費用。

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聖地牙哥縣、阿拉米達縣、舊金山縣及聖塔克拉拉縣Care1st TotalDual Plan (HMO SNP)會員的共付額/共同保險*: 等級 說明 共付額/共同保險 30天藥量 90天藥量 第1級 首選普通藥 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 第2級 普通藥 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$2.95的共付額或15 %或25%的共同保險 第3級 首選品牌藥 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 第4級 非首選品牌藥 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 第5級 特殊級藥物 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 $0至$7.40的共付額或15 %或25%的共同保險 * 請參閱您的低收入補貼附則,瞭解適用於您的準確費用。

(37)

xxxvi 要求/限制說明 縮寫 說明 PA 需要預先授權。 QL 數量限制 ST 階段治療 BvD 需要預先授權比較B部份和D部份以決定承保 PA>65 y/o 年齡在65歲以上的會員需要預先授權 腳注說明 符號 註解 ~ 本處方藥僅在某些藥房提供。有關詳細資訊,請查閱您的醫療服務提供者目錄或 撥打1-800-544-0088每週七天辦公,早上8:00 點至晚上8:00 點或。聽障/語障人士可致電711。 * 我們在承保缺口期提供該處方藥的額外承保。有關該承保範圍的更多資訊,請參 閱我們的「承保範圍說明書」。 + 維持藥物。我們的網絡內郵寄藥房和部份網絡內零售藥房可以為該藥物提供昀多 90天的供藥。有關更多資訊請致電會員服務部。

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Table of Contents

QUANTITY LIMITS TABLE 5

QUANTITY LIMITS TABLE 5

ANALGESICS 15

ANALGESICS, MISCELLANEOUS 15

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS 17

ANESTHETICS 19

LOCAL ANESTHETICS 19

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 20

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 20

ANTIANXIETY AGENTS 20 BENZODIAZEPINES 20 ANTIBACTERIALS 21 AMINOGLYCOSIDES 21 ANTIBACTERIALS, MISCELLANEOUS 22 CEPHALOSPORINS 23 MACROLIDES 24

MISCELLANEOUS B-LACTAM ANTIBIOTICS 25

PENICILLINS 26 QUINOLONES 27 SULFONAMIDES 28 TETRACYCLINES 28 ANTICANCER AGENTS 29 ANTICANCER AGENTS 29 ANTICONVULSANTS 35 ANTICONVULSANTS 35 ANTIDEMENTIA AGENTS 39 ANTIDEMENTIA AGENTS 39 ANTIDEPRESSANTS 40 ANTIDEPRESSANTS 40 ANTIDIABETIC AGENTS 43

ANTIDIABETIC AGENTS, MISCELLANEOUS 43

INSULINS 45 SULFONYLUREAS 46 ANTIFUNGALS 48 ANTIFUNGALS . 48 ANTIHISTAMINES 50 ANTIHISTAMINES 50

ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) 50

ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) . 50

References

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