Guia de la pràctica clínica de les tendinopaties: diagnòstic,

www.apunts/org

ARTICLE

ESPECIAL

Guia

de

la

pràctica

clínica

de

les

tendinopaties:

diagnòstic,

tractament

i

prevenció

Guide

to

clinical

practice

for

tendinopathies:

diagnosis,

treatment

and

prevention

Futbol

Club

Barcelona

ServeisMèdicsFutbolClubBarcelona,Barcelona,Espanya

Rebutel3desetembrede2012;acceptatel10desetembrede2012 DisponibleaInternetel 24deoctubrede2012

Introducció

El dolor localitzat enel tendó, especialment en el tendó d’Aquillesiel tendórotulià,conegutcom atendinopatia, és moltcomú en individus que practiquen esport a nivell competitiuodelleure.Tanmateix,isegonsdiversosestudis, s’hademostratqueindividusfísicamentinactiustambéen pateixen.Pertant,espotafirmarquel’activitatfísicanoes potassociardirectamentalahistopatologiaiquel’exercici físic pot ser més important en la provocació dels símp-tomes que en ser el causant de la lesió1,2_{. Es considera} que la sobrecàrrega indueix aquesta condició, però l’etiologiailapatogènia noestanclarificades científicam-ent.

Lanomenclaturaentorndeldolorcrònicdeltendóés con-fusa.Finsfapocesconsideravaqueeldolorcrònicanivell aquilliàirotuliàcomportavalapresènciad’un component inflamatoriielstermes«tendinitis»i«tendonitis»s’usaven deforma habitual. Actualment, l’avaluacióhistològica de les biòpsies, la microdiàlisi intratendinosa i les anàlisis genètiquestecnològiques de lesbiòpsies hanmostratque nohihasignesd’inflamacióperprostaglandinai,pertant, nos’hand’utilitzaraqueststermes3_.

Per altrabanda, tambés’hademostratqueelstendons són metabòlicament més actius; actualment s’utilitza el

1 _{Correuelectrònic:daniel.medina@fcbarcelona.cat(D.Medina)}

terme«tendinopatia»perdesignarelssímptomesdolorosos crònicsd’unazonasensibleidolorosadeltendó3_.

Aquests quadres clínics poden veure’s complicats per la inflamació de la beina externa del tendó, anome-nada paratendó. La inflamació d’aquest embolcall con-juntiupot presentar-sedeformaaïllada, i repel nomde «paratendinitis»odeformaassociadaaunatendinopatiao tendinosi,caracteritzadagairebésempreperunacrepitació del’estructura3,4_(taula1).

Lestendinopatiessónunapatologiadetractamentdifícil. Diversesteoriesintentenexplicarl’origendeldolor,i actual-mentlamésacceptada éslabasadaenel modelvascular, totique hihadiferents líniesd’investigaciópelquefaal mecanismedeproducciódeldolor.Aquestateoriasecentra eneldesenvolupamentneovascularlocalenlespatologies cròniques del tendó, cosa que suggereix noves idees en-tornals modelsdetractament,coml’úsdeles injeccions esclerosants5_.

S’ha demostrat que el tractament conservador amb exercicis excèntrics (amb o sense dolor) proporciona resultatsmoltbons,acurtimitjà termini,apacientsque presententendinosi,is’associaaunadisminuciódela fra-gilitati aprimament, cosa que afavoreix una hipertròfiai unaspectemésnormalal’estructuradeltendó.Tanmateix, noexisteixevidènciacientíficadelesadaptacions histològ-iquesprovocadesperl’entrenamentexcèntric6_.Hihacerts indicis que fan pensar que el règim d’entrenament amb exercicis excèntrics pot actuar interferint la transmissió vasculonerviosa, cosa que l’aproparia a l’acció que es

1886-6581/$–seefrontmatter©2012PublicatperElsevierEspaña,S.L.ennomdelConsellCatalàdel’Esport.GeneralitatdeCatalunya. http://dx.doi.org/10.1016/j.apunts.2012.09.001

Taula1 Classificaciódelestendinopaties.

Diagnòstic Descobertesmicroscòpiques Tendinosi Degeneraciótendinosacausada

perl’edat,envellimentdelteixit conjuntiu,sobrecàrrega

icompromísvascular Tendinopatia/

trencamentparcial

Degeneraciósimptomàtica ambdisrupcióvascular

Paratendinitis Inflamaciódelparatendó,sense tenirencomptesiestàcobert onodesinovial

Paratendinitisamb tendinosi

Paratendinitisassociadaamb degeneracióintratendinosa

AdaptatdeBrukneriKhan(1993)21_.

buscaamb lesinjeccions esclerosants.També es planteja sila pròpia destrucciódeltendó degenerat potiniciar un procésderemodelacióambl’ajudadelprogramad’exercicis excèntricsielsagentsesclerosants.Aquestesialtres qüest-ionsencaras’handeresoldre.

L’objectiud’aquestaguiadepràcticaclínicadelsServeis Mèdics del FC Barcelona ha estat protocolitzar les acti-tudsdiagnòstiques, terapèutiquesi preventivesque s’han deprendredavantlesdiferentstendinopaties,especialment delatendinopatiaaquílleairotuliana.

Aquestaguianopreténserunarevisió exhaustivadela patologiatendinosaenl’esportsinóundocumentdetreball clar, pràctic i complet. Així doncs, els protocols que es presentenesbasenenelconeixementcientíficactualien l’experiència dels darrers anys en el treball diari enfront d’aquesttipusdelesions.

Fisiopatologia

de

les

tendinopaties

Hi ha 4 models que intenten explicar el dolor en les tendinopatiespersobrecàrrega:

Modeltradicional

Proposaquelasobrecàrrega deltendóprovoca inflamació i,pertant, dolor. Com esveurà, l’absènciade marcadors inflamatorisposaràen dubte aquesta teoria. Diversos au-torshanobservatmacroscòpicamentqueelspacients amb tendinopatia rotuliana es caracteritzen per la presència d’untendó deconsistènciatova o amb fibresde collagen desorganitzades i de color groc fosc en la part posterior profunda del pol inferior de la ròtula. Aquesta aparenc¸a macroscòpica es descriu com a degeneració mucoide o mixoide.A travésdel microscopis’observa comles fibres decollagen estandesorganitzadesiseparadesper un aug-mentdelasubstànciafonamental.Pertant,ladegeneració del collagen, junt amb una fibrosi variablei una neovas-cularització,hanestatlesdescobertesbàsiquesdelsestudis esmentatsanteriorment6,7_.

Altres autors proposen una fase de transició des d’un tendó normal fins a una tendinosi o degeneració de la substànciamucoideenquèlafaseinflamatòria,siexisteix, realment seria molt curta,com hodemostren nombrosos estudis8,9_.

Modelmecànic

Atribueix el dolor a 2 situacions10_{: per una banda, a una} lesió de les fibres de collagen, tot i que hi ha situacions en lesquals el tendó està completament intacte itambé hiha dolor.Unavariant d’aquestateoriaafirmaquenoés el trencament del collagen el que produeix dolor, sinó el collagenintacteresidualcontiguallesionat,degutal’estrès afegitquesuperalasevacapacitatnormaldecàrrega.

Dades procedents de nombrosos estudis que han utilitzat tècniques d’imatge contradiuen aquesta darrera variant8,11,12_{, ja que pacients amb dolor en el tendó} rotuliàpodentenirunaressonànciamagnètica(RM)normal (unpacientpottenirunaanomaliamorfològicamoltpetita o inexistentipresentarsímptomessignificatius),cosa que demostra queeldolor eneltendóésdeguta algunacosa mésquealapèrduadecontinuïtatdelcollagen.

En el cas de l’impingement (compressió) tissular, el tendó s’insereix en una localització en què sofreix una compressió per part de l’os. Suposadament aquests pacients haurien d’aconseguir una millora simptomàtica quaneltendós’alliberadelacompressió,inoésaixí.

Modelbioquímic

Proposa que la causa del dolor és una irritació química deguda a una hipòxia regional i a la falta de cèllules fagocitàriespereliminarproductesnociusdel’activitat cell-ular.Pertant,eldolorenlestendinosispodriasercausatper factorsbioquímicsqueactivenelsnociceptors,lasubstància Pielsneuropèptids.

Els nociceptors es localitzen en els alerons rotulians lateralimedial,lamembranasinovial,elperiostiielgreix infrapatelar.Totesaquestesestructurespodendesenvolupar un paper important en l’origen del dolor. Aquest tercer modelesdónapervàlid10_.

Modelvasculonerviós

Basateneldanyneuralilahiperinnervació,suggereixque lesfibresnerviosespositivesperalasubstànciaPestroben localitzadesalaunióos-periosti-tendó,detalmaneraque elsmicrotraumatismesrepetitsalainserciódeltendódonen lloc a un procés cíclic d’isquèmies repetides que afavor-eix l’alliberament de factor de creixement neural i, per tant,desubstànciaPquefacilitalahiperinnervaciósensitiva nociceptivaenelllocdelainserció.

Segons aquest model, quan hi ha una lesió del tendó perdegeneració,lescèllulesafectadesalliberensubstàncies químiquestòxiquesqueimpactensobrelescèllulesveïnes intactes8,13---15_.

Aquest últim model és el més acceptat actualment, tot i que hi ha diferents autors que optenper un model integradorqueenglobaels4modelsexplicatsfinsara.

Etiologia

de

les

tendinopaties.

Factors

de

risc

Taula2 Resumdelsfactorsintrínsecsassociatsa tendinop-atiapersobrecàrrega.

Generals Locals

Sexe Malalineacions:peuhiperpronato hipopronat,genuvalg/var,anteversió delcollfemoral...

Edat Dissimetriademembresinferiors Debilitatsmusculars

Desequilibrismusculars Laxitudarticular

Disminuciódelaflexibilitat

DePaavolaetal.(2005)16_.

Principalment les lesionstendinoses són produïdes per forcesdecompressió,forcesdefrecofricció,forcesde tra-cció, oper diferentsestímuls d’intensitatlleuaplicatsde formarepetitiva.Degutaaixò,aquesteslesionspodentenir l’origenenfactorsinternsoinherentsalpropiindividu,tant si es troben o noen la pròpia estructura del tendó o en factors externs o extrínsecs, entre els que podem trobar l’entrenament,elcalc¸atolasuperfíciedejoc17_.

Factorsintrínsecs

Diversos estudisfan referència alaisquèmiacom acausa principal de la tendinopatia18,19_{. Aquesta situació es} pro-dueixquan el tendóestà sotmèsa unacàrrega màximao estàcomprimitperunaprominènciaòssia.

Com a factor lesional del tendó són freqüents les alteracions biomecàniques. El problema més comú és la hiperpronaciódelpeuocasionadaperproblemesanatòmics, coml’avantpeuvalg,lalaxitudlligamentosadelpeumitjà oladebilitatdeltrícepssural16,20_.

Altres alteracions biomecàniques determinants de l’aparició de tendinopaties són la torsió tibial lateral, la tíbia vara, el peu pla i la dissimetria dels membres inferiors16_{. En aquest darrer cas, la majoria d’autors} apunten que quan aquestes dissimetries són superiors a 1,5cm s’han de considerar com a factor de risc, tot i queen esportistesd’altnivell calcorregir aquestdefecte biomecànicper damuntels 0,5cmde diferència entreun membreil’altre.

Tambécalesmentarelcomponentactiudelnostrecos.El desequilibrid’importantsgrupsmuscularsagonistesi anta-gonistes,o el tipus detreball o entrenament,són factors que també predisposen, en alguns casos, a patir lesions tendinoses16,21,22_.

Finalment, el sexe també es considera un factor que predisposa,essentelfemeníelmésprocliuapatir tendino-paties.Aixòpotserdegutalamenorcapacitatdelsistema musculotendinósdeladonaperabsorbirimpactesrepetits, unitsadesajustoshormonalsiacarènciesnutricionals.Per altrabanda,elsobrepèséstambéunfactorderiscintrínsec depatirtendinopaties16,23---25_(taula2).

Factorsextrínsecs

Destaquemcomacausaprincipalunaplanificacióindeguda delsentrenamentsounaatencióincorrectaals criterisde

Taula3 Resumdelsfactorsextrínsecs.

Mètodesd’entrenament Duracióointensitatexcessiva Dèficitd’adaptaciófisiològica

Inadaptacióal’especificitatdel’entrenament Incrementssobtatsdelprogramad’entrenament Errorsenl’adaptacióindividualal’entrenament Canvisdesuperfícied’entrenament/joc Escalfamentinsuficient

Entrenamentgeneralinadequat Recuperacióinsuficient Problemesderivatsdelmaterial

DePaavola(2005)16_{iBrukneriKahn(2007)}21_.

progressió.Així, l’augment excessiudeltemps detreball, els entrenaments en superfícies molt dures, els canvis sistemàticsdesuperfície,ladisminuciódelsperíodesde des-cans,etc.,sóncausamoltesvegadesdel’apariciódelesions tendinoses.Eltipusdesuperfícied’entrenamenthijugaun paperconsiderableprecisamentperlacapacitatd’absorbir l’impacte del peu contra el terra. Així doncs, resulta moltsignificatiuunestudisobrel’apariciódetendinopatia aquíllea de les ballarines realitzat per Fernández-Palazzi etal. (1990),que observà que lasuperfície detreball és defusta enel 4% dels casos,el 23% sintètica i el 45%de ciment,superfíciesclassificadesdemajoramenorcapacitat d’absorció8,21,26_.

Unaltreaspecteremarcableéslamancad’aclimatació (el pas d’un ambient fred a un de calorós o la quan-titat d’humitat relativa) que fa que l’individu no reguli bé la pèrdua d’aigua i altres minerals, cosa que incideix directament sobre el collagen. No hi ha evidència científicad’aquestesadaptacionsprovocadesperlamanca d’aclimatació.

Endefinitiva,podem observarmolts condicionantsque influeixenenlalesionabilitatd’untendó,cosaqueaconsella feruna anàlisibiomecànica dela disciplina esportiva, un estudi dels antecedents i condicionants del esportistes i també dels factors externs que, tot i que n’hi ha d’incontrolables,permetenreduirlesinfluènciessobreels jugadors.Ésadir,untendóesdevépatològicquannopot suportar laseqüència de càrregues a què se’lsotmet;un delsnostresobjectiusprincipalsésentrenar-lopertalque s’adaptiaaquestritmedetreballosaberdisminuirles solli-citacionssobreeltendó8_(taula3).

Laidentificacióiposterioreliminaciódelsfactors afavor-idorsdelaproducciódelalesióéseltractamentfonamental delestendinopaties,cosaqueésessencial sivolemevitar unanovalesiódeltendó.

Epidemiologia

Ésimprescindibleconèixerlaincidènciaquetenenaquestes patologiesenl’esportd’altnivellimoltconcretamentenel móndelfutbol.

Segons estudis de la Unió Europea de Futbol Amateur (UEFA),des dela temporada 2001-2002 ala 2008-2009es comptabilitzaren32lesionstendinoseseneltotald’equips participantsencompeticionseuropees,fetquerepresenta

un6%deltotaldeleslesions.D’aquestes32lesions,7foren deltendód’Aquilles (2,7%del total)i 6del tendórotulià (2,2%deltotal)27_.

Diferentsestudisdemostrenqueentreel30iel50%del totaldeleslesionsesportives esprodueixen per sobrecàr-rega,delesquals lesalteracions deltendód’Aquillessón consideradesdelesméscomunes28,29_.

Amés,altresestudisd’epidemiologiadelatendinopatia rotulianafanreferènciaacomincideixaquestatendinopatia endiferentsesportscomelciclisme,elfutbol,elvoleibol, l’atletisme, etc. Aquest estudi conclou que la incidència mitjanadelatendinopatiarotulianaésd’un14%.Arabé,els esportsquerequereixenunavelocitatmajordecontracciói méspotènciadelamusculaturaextensoradelgenoll(salts) tenenmajorincidència, fins arribar als casosdel bàsquet (31%)idelvoleibol(44%)30_.

Diagnòstic

Unaexploraciófísicaprofundaidetallada,combinadaamb l’ecografiailaRM(totiquel’especificitatd’aquestadarrera noéstotal)olabiòpsia,ajudaranaestablirundiagnòstic correcte.

Normalmentl’exploraciófísicamostraunàreadeltendó més sensible i amb dolor durant l’activitat de càrrega, generalment accentuada a 30 graus de flexió. També observem amb molta freqüència una pèrdua de volum i de forc¸a muscular causada per la inhibició reflexa (mec-anisme de protecció del dolor), sobretot del quàdriceps, peròtambé,encertamanera,delsisquiotibials.

En la pràctica esportiva la limitació funcional és con-siderable i depèn del nivell d’afectació de les fibres de collagen.

Larigidesa articularésunsigneclínic quecaltenir en compte,perquè esprodueix quanl’articulació esdefensa deldolorodelapocamassamuscularprotectora,sobretot encàrrega. El vessamentsinovial noés unsigne guiaper aldiagnòstic,perònoobstantaixò,laseva aparició ésde vitalimportànciaperdescartaraltreslesionscoml’hoffitis, unasíndromefemoropatellarolesionscondrals,sobretotdel cartílegpatellar.

Unabonaanamnesiilaidentificaciódelscondicionants biotipològics/morfològicscomportaràladetecciódels fac-torsderiscfonamentalsi,conseqüentment,l’aportacióde mesuresterapèutiquesipreventives.

Actualment,l’escalaVictorianInstituteSportAssessment (enendavantVISA)permetavaluarclínicamentles tendino-paties rotulianes i aquíllees (VISA-A) i aporta informació sobrela severitat simptomàtica i la capacitat esportivai funcionaldel’esportistavalorat31,32_{.MalgratquelaVISA-A} haestat traduïdaadiferents idiomes,actualmentnoestà validadaniencatalàniencastellà33---37_.

L’úsdel’ecografiaieldopplerésconsideratunmètode fiableperestudiarl’estructuradeltendó,donatquepermet identificar una neovascularització dins i fora de l’àrea amb canvis estructurals del tendó (únicament entendonsambtendinosiinoentendonsnormals)38_.

Amb l’ús de biòpsies a nivell de tendó s’han trobat neuropèptids, cosa que indica no una inflamació química (per prostaglandina E2), sinó una inflamació neurogènica vianeuropèptidscomlasubstància-P(SP).Detotamanera,

la dificultat o l’excessiva agressivitat per fer unabiopsia del tendó fa que quedi en unsegon pla, pel que fa a la metodologiad’estudi.

Provescomplementàries

Radiologiasimple

Tot i que no és una prova vital per avaluar les estruc-turestendinoses,laradiologiasimplepotajudaraexcloure patologiescomelstumorsossisqueesmanifesten clínicam-ent com a lesions tendinoses, o calcificacions de parts toves. En els esquelets immadurs permetrà visualitzar avulsions apofisàries38_{. És utilitzada per detectar factors} predisposants: calcificacions intratendinoses, posició de la ròtula, existència d’Osgood-Schlatter, ossos trigonum, exòstosicalcània,etc.

Ecografia

Actualment és la prova més utilitzada, tant per la seva fiabilitat com per la facilitat en realitzar-la. L’ecografia aportaunabonaimatgedel’estatdelesfibresdecollagen, així com els vasos nous que hi ha al voltant del tendó. Una de les claus de l’ecografia és que és una exploració dinàmica que permet complementar l’exploració clínica. Aporta,doncs,informaciótranscendentdelafuncionalitat del tendó.L’ecografia dels tendonsrequereix experiència i és operador depenent (tant la RM com l’ecografia són operadorsdependents)38_.

Ressonànciamagnètica

La RM és actualmentmenys utilitzadaque l’ecografia tot i que proporciona imatges amb informació considerable. Aportatambédadessobrel’estatd’altresestructures arti-culars i és vital en el diagnòstic diferencial. El principal avantatgedelaRMenfrontal’ecografiaésqueproporciona unavisióreproduïbledel’àread’estudienmúltiplesplansi permetdescartaraltrespatologiesd’origennotendinós38_.

Actualment l’RM, en càrrega i dinàmica, ésuna prova d’elecciópervalorarlatendinopatia.

Tomografiacomputeritzada

La tomografia computeritzada (TC) té un paper molt li-mitateneldiagnòsticperimatgedeltendó.TantlaRMcom l’ecografia permetenunvisualitzaciómillor senseexposar elpacientaradiacionsionitzants38_.

Tractament

mèdic

S’han descrit nombrosos tipus de teràpies en el tracta-ment conservadordelapatologiatendinosa. Malauradam-ent, molt poques han demostrat una base científica important,tretdeltreballexcèntric39,40_.

Tractamentsfarmacològicsibiològics

Antiinflamatorisnoesteroïdals

El paper dels antiinflamatoris no esteroïdals (AINE) en les tendinopaties és controvertit40---43_{. Els AINE} inhib-eixen l’activitat de la ciclooxigenasa i provoquen una reducciódelasíntesideprostaglandinesproinflamatòries41_.

Addicionalment,espostulaquetenenunefecteanalgèsic, possiblementindependentdel’accióantiinflamatòria40_.

En el cas de les tendinopaties agudes es debat si blo-quejarlarespostainflamatòriaimmediataésútilono,donat que irònicament l’efecteanalgèsic permetria als pacients obviarelssímptomesinicials,totafavorintl’evoluciólatent delquadreidificultantelprocésdereparacióiafavorintla cronificació40,41_{. Actualment l’evidència demostra que els} AINE noprevenen ladegradació delcollagen ni la pèrdua de les forces tensils dels tendons en patologia tendinosa aguda44_{, però com succeeix enmoltes ocasions, aquestes} troballesnosónuniversals40_{.Aixídoncs,enelsquadresaguts} noassociatsa bursitis,tenosinovitis o qualsevol patologia inflamatòria acompanyant, sembla indicat el tractament ambparacetamolpercomptesd’AINE42_.

Respecte a latendinopatia crònica,el paperdels AINE ésigualmentincert.Laliteraturasuggereixquela tendino-patiacrònicanopresentareaccióinflamatòria,mésenllàde bursitisosinovitisassociades43_{,perlaqualcosanoexisteix} unfonamentracionalperal’úsdelsAINE41 _{enaquesttipus} depatologiaquannoestrobaassociada aprocessos infla-matorisconcurrents.

Segonslanostraexperiència,tantenlapatologiaaguda com enla crònica, l’úsd’AINE durantun períodecurt de temps (finsa 7 dies) permet assolir un nivell d’analgèsia quefacilital’iniciefectiudetractamentsques’hanmostrat eficac¸osenla modificacióde la patologiaa llarg termini, com el treball excèntric. Tanmateix, hem de tenir en comptequeésunamedicaciónoexemptaderiscosmèdics potencialment seriosos (gastrointestinals, renals i card-iovasculars), per la qual cosa el seu ús racional ha de fonamentar-seenunaanamnesiadequadaiunaexploració físicaiundiagnòsticmèdiccorrecte45_.

Corticoides

Lesinjeccionsdecorticoideshanestat,isón,administrades ambfreqüènciaeneltractamentdelestendinopaties40,45,46_. Tanmateix, no es tracta d’una tècnica carent d’efectes no desitjats, tant locals (atròfia dèrmica, necrosi grassa, hipopigmentació, augment de la simptomatologia post-injecció,infecció)comsistèmics(hiperglucèmiatransitòria, leucocitosi)40,45_{.Tambésemblaqueéspossiblequela} inte-gritatmecànicadeltendópuguiveure’safectada40_.

Lesrevisionssistemàtiquespublicadessobrel’efectede lesinfiltracions decorticoides en epicondilitisi tendinop-atia del manegot rotador han confirmat l’efecte inicial beneficiós (3 setmanes) però no demostren beneficis pel que fa als resultats a llarg termini i/o als índexs de recaiguda40,46_.

Han estat descrits trencaments tendinosos després d’infiltracions de corticoides, en particular en el tendó d’Aquilles. Malgrat que els estudis suggereixen que els corticoides redueixen la forc¸a tensil del tendó, i n’afavoreixenteòricamenteltrencament,aquestsresultats han esat qüestionats per diversos autors perquè no existeixenestudiscontrolats39,40_.

Actualmentnohihabibliografiaquepuguiavalarl’ús sis-temàticdecorticoidesenlapatologiatendinosa, peraixò la seva indicació correcta recau en una valoració clínica mèdicaacurada,racionaliindividualitzadaencadacas45_.

Heparina

L’heparinaésunglucosaminoglucàformatperlaunió d’àcid-D-glucuròniciD-glucosamina.Estroba naturalment enels pulmons,enel fetge, enla pellien elsmastòcits. Ésun anticoagulantbencaracteritzatitéefectesprofilàcticsi ter-apèuticsenlestrombosisarterialivenoses47_{.Teòricament} l’heparinaenlapatologiatendinosa,iparticularmentenla patologiaaguda,podria ajudarareduirlesadhesionsiels transsudatsdefibrina40_.

Williams et al. (1986) observaren en un model de tendinopatia crònica aquíllea en conills tractats amb heparina,que havia millorat l’orientació de les fibres de collagen,iquelacellularitatilaneovascularitzacióhavien disminuït40,48_{.Posteriorment,Tatarietal.(2001)estudiaren} l’efectedel’heparinaenunmodeldetendinopatiaaquíllea crònicaenrates. Tanmateix, segonsaquestestudi sembla quel’heparina teniaun efectedegeneratiu, sense evitar-neelprocésdegeneratiu40,47_{.Nohihaevidènciacientífica} suficient que justifiqui l’ús d’aquesta teràpia de forma sistemàtica39,40_.

Dextrosa

La dextrosa hiperosmolar ha estat utilitzada durant anys coma part dels tractaments de proloteràpia per al dolor musculoesquelètic crònic. La proloteràpia és una tècnica en la qual una petita quantitat d’una solució irritant és injectadaentornde lainserciódel tendóo lligament49,50_. S’especula que la dextrosa provoca una resposta prolif-erativacellulardegutala majorosmolaritatdelasolució respectealteixitintersticial50_{,iindueixunprocés} inflama-torique facilitariala producció de factorsde creixement i afavoriria la proliferació de fibroblasts, incrementant la producció de matriu extracellular51_{. En l’àmbit de les} tendinopaties s’han publicat sèries de tendinopatia de l’adductorenjugadorsdefutbolirugbi,tendinopatia rotul-ianaiaquíllea,tractatssatisfactòriamentambproloteràpia ambdextrosa51_.

Un primer treball publicat el 2007 per Maxwell et al. modificàlatècnicaenrealitzarlainjecciódeforma intra-tendinosaguiadaecogràficament,amblaintenciód’induir unareaccióinflamatòriaiiniciarlacascadadecicatrització i la subsegüent síntesi de collagen. L’estudi es dugué a termeambpacientsafectatsdetendinosicrònicadeltendó d’Aquilles, i es reduí significativament el dolor en repòs i durant les activitats de càrrega. Tot i l’interès clínic d’aquests resultats cal assenyalar, com a limitació, que l’estudiestàmancatdegrupcontrol49_.

Unsresultatssimilarss’hanobservatenpacientsafectats defascitis plantar crònica als quals se’ls realitzà la infil-tració mitjanc¸ant control ecogràfic de dextrosa. Tal com enel cas anterior,l’estudi està mancatde grup controli protocold’aleatorització50_.

Posteriorment,elmateixgruphapublicatunseguiment a2anys,clíniciecogràfic,depacientsafectatsde tendino-patia aquíllea (insercional i del cos del tendó) tractats mitjanc¸ant la injecció de dextrosa intratendinosa sota controlecogràfic51_{.S’observà unamillora significativadel} dolor en ambdós casos (insercional i del cos del tendó) enrepòs ien lesactivitats diàries. Desdel puntde vista ecogràfic,s’objectivàunareducciódelagrandàriaidela severitat de la hipoecogeneicitat i la neovascularització.

Aixònoobstant,l’estudiestàmancatdegrupcontrolid’un protocold’aleatorització51_.

Enresum,calenmésdadesd’estudiscontrolatsi aleato-ritzatsperrecomanaraquesttractament.

Proloteràpiaambglucosa/ropivacaïna/lidocaïna

Laproloteràpiaésunatècnicaenquèunapetitaquantitat d’unasolucióirritantésinjectadaentorndelainserciódel tendóolligament.Recentments’hapublicatunestudi ale-atoriquecomparàl’efectivitat deltreball excèntric, amb l’aplicació d’una combinació de glucosa, ropivacaïna i lidocaïna mitjanc¸ant proloteràpia i la combinació d’ambdues tècniques (treball excèntric més prolot-eràpia) en pacients amb tendinopatia aquíllea no insercional52_{. La proloteràpia ----i especialment la} proloteràpia combinada amb el treball excèntric----provocà una millora clínica més ràpida que el treball excèntric aïllat; no obstant això, els resultats als 12 mesos, valorats mitjanc¸ant VISA-A, foren similars en ambdóscasos.Comenlamajoriadetractaments conservad-ors dela patologia tendinosa, són necessaris més estudis peravaluar-nel’eficàcia.

Aprotinina

L’aprotininaésuninhibidordelaproteasad’ampliespectre. Habitualments’utilitzaencirurgiacardíacaperalareducció profilàcticadelespèrduessanguínies40_.

Alaliteraturahiha 2estudis,tots 2aleatoritzatsamb grup control, i amb un nombre de subjectes proper a 100.Ambdósestudismostrarenbeneficissignificatiusen pa-tologia aquíllea (insercional i paratendinopatia) i tendons rotulians(insercionalicosdeltendó).Elsautorssuggereixen que la inhibició dels enzims que degraden el tendó és el mecanismed’accióqueafavoreixlarespostareparadora40_. Tanmateix,l’aprotinina(trasylol)fouretiradadelmercatel 2008.

Polidocanol

Hoksrud et al. (2006) sostenen que l’origen del dolor en la tendinopatia aquíllea crònica està relacionat amb la neovascularització. L’esclerosi amb polidocanol es mos-tràefectivaireduí eldolor perquè,presumiblement, dis-minueixla neovascularitzacióilainnervació sensitivaque l’acompanya5,40_.

Aquestsresultatsvanfercréixerlahipòtesiqueelsvasos ielsnervisdel’entornerenelsresponsablesdeldolorenles zonesambtendinosi.Per confirmaraquestfet,esvan fer diferentsestudisiexperimentsutilitzantpetitsvolumsd’un agentesclerosant devasosfora deltendó (polidocanol),i s’observarenelsresultatsque,tantacurtcomallarg term-ini,forenpositius5_.

El període necessari de rehabilitació estipulat després de rebre una infiltració d’agent esclerosant inclou d’1 a 3 dies de repòs. No es podrá aplicar la càrrega màxima, anivelldeltendó,finsalcapde2setmanes.Actualment, aquestatècnicapotconsiderar-seexperimentalper2raons: elprocedimentéstècnicamentdemandantinos’han publi-catestudisaleatoritzatscontrolats40_.

Trinitratdeglicerol

Recentment s’han publicat alguns treballs de patologia tendinosa aquíllea, extensora de l’avantbrac¸ i tendó del supraespinós.Encomparar-laambelgrupcontrol,s’observà millora en lapatologia delmembre superioramb l’úsdel trinitratde glicerol. El mecanisme d’acció resultaincert, totiqueelsautorsespeculenambunincrementdela vas-cularitzaciópervasodilatació40_.

Glucosaminoglucanspolisulfatats

S’ha descrit a la literatura la millora de la patologia del tendó d’Aquilles dels humans i del tendó flexor digital superficialdelscavalls,desprésdeltractamentamb gluco-saminoglucans polisulfatats (GAGPS). A l’estudi realitzat ambhumansescomparàGAGPSambindometacinaoral.En elseguimentaunanyel66%delgrupGAGPSpresentàuna bona resposta, enfront del33% del grupd’endometacina. Entrealtresaspectesmetodològics,coml’absènciadegrup control,l’estudieslimitàal’avaluaciódelapatologia pe-ritendinosa.Sónnecessàriesmésdadesperpoderrecomanar aquesttractament39,40_.

Factorsdecreixementautòlegs(plasmaricenplaquetes) L’ús de factors de creixement autòlegs ha causat, en els últims anys, una gran expectativa davant els aparents bonsresultatsclínicsobtinguts.Escreuquepodenafavorir el procés de cicatrització mitjanc¸ant la regeneració del collagenil’estímuld’unaangiogènesibenordenada40,53_.

Elsfactorspodenseradministratsenformadesang aut-òlogao plasmaricenplaquetes(PRP).Edwardsetal.van descriure l’ús d’infiltracions de sang autòloga en epicon-dilitiscròniques ambbon resultat.Tanmateix, unarevisió sistemàtica recent respecte a l’ús d’aquesta tècnica en patologia aquílleacrònicamostra unaforta evidència que lesinfiltracionsdesangautòloganomillorenel doloro la funció54,55_.

Respecte al PRP, aquesta mateixa revisió mostrà una evidèncialimitadapelquefaal’úsenpatologiatendinosa crònica54_{.Enunestudiprevid’aquest mateixgrup,enels} pacientstractatsambtreballexcèntricl’úsdePRPno mos-tràmilloraenlafunciónieneldolordesprésdel’úsdePRP, encomparar-loambinjeccionsdesèrumsalí55_.

Addicionalment,existeixenmoltes preguntessense res-postaenelcampdelsfactorsderivatsdelPRP: ¿quinésel volumòptimilafreqüènciad’aplicació?55_.

Perúltim,calrecordarquel’úsdefactorsdecreixement estàregulatespecíficamentperlaWADA56_.

Cèllulesmare(steamcells)

Actualment hi ha gran interèsen investigar el paper que poden jugar les cèllules mare en el tractament de les lesions tendinoses. Existeixen dos tipus fonamentals de cèllules mare: embrionàries (pluripotencials, tot i que la investigació està restringida per motius ètics) i postnatals40,53_.

Lescèllulesmarepostnatalsessubdivideixenencèllules mare hematopoètiques i cèllules mare mesenquimals. Les cèllules mare mesenquimals tenen la capacitat de diferenciar-se en nombroses cèllules incloent-hi tenòcits, condròcits i fibroblasts. Per això presenten un potencial interessantcomaalternativafuturadetractament40,53,57,58_.

Les cèllules mare mesenquimals han demostrat que són capaces de promoure la cicatrització del tendó en models animals de lesió tendinosa aguda40,58_{. En aquesta} tècnicalescèllulesmares’obtinguerendelamedullaòssia i foren implantades sota control ecogràfic en el cos de la lesió tendinosa. No s’han publicat estudis de resultats a llarg termini, però els resultats a curttermini resulten esperanc¸adors53_.

Injeccionsdegransvolumsguiadesperimatge

Darreraments’hadescritlainjecciódevolumsd’entre 20 i50mld’una combinació de bupivacaïna,hidrocortisona i sèrum salí com a tractament de diferents tendinopaties. Tantenlapatologiaaquílleacomenlarotuliana,elsautors suggereixen que lainjecció d’aquestsvolums produeixun «efectemecàniclocal»quedestrueixlaneovascularització i afecta també la innervació que l’acompanya, tant per traumatisme directe comper isquèmia, cosa que provoca una millora immediata del pacient i permet que iniciï el treballexcèntric59,60_.

El període estipulat necessari de rehabilitació, després de rebre una infiltració amb alts volums, inclou d’1 a 3 dies de repòs. Fins a la segona setmana no es podràaplicarlacàrregamàximaanivelldeltendó. Actual-ment,aquestatècnica potconsiderar-seexperimental per duesraons:elprocedimentéstècnicamentdemandantino s’hanpublicatestudisaleatoritzatscontrolats.

Tractamentrehabilitador

Crioteràpia

L’ús de la crioteràpia en la lesió aguda deltendó és una pràctica habitual40_{. Sovint s’aplica amb forma de} bos-ses de gel (picat), bosses de gel químic, banys de gel (whirlpool, banys de contrast) i massatges amb gel61_. Tanmateix,tal com ocorre enmoltes deles teràpies util-itzades,hihapocstreballsquen’haginanalitzat,desd’una perspectivacientífica,lautilitatreal40,61_{.Escreuqueelfred} redueixelfluxsanguinitisular,eldolor,lavelocitatde con-ducciónerviosa, lataxa metabòlicadeltendói,per tant, l’edemailainflamaciódelalesióaguda40,49_.Semblaqueel principalbeneficisiguil’analgèsia,cosaqueenjustifica la popularitat40_.

Calor

Com lacrioteràpia, l’escalforés unaltretractamentd’ús comú enla patologia tendinosa40_{. Clàssicamentse separa} en2 categories: superficial i profunda. Dins lasuperficial s’inclouen hot packs, làmpades d’infrarojos, whirlpool,

banysdeparafinaifluïdoteràpia.Enlamodalitat decalor profundas’incloul’ultrasòiladiatèrmia61_.

L’ultrasòtéunefectetèrmicenelsteixitsiprovocaun escalfament local, tot i que aquest escalfament pot ser palliat si s’emet per pulsacions (intermitent). Malgrat la popularitatdel’ultrasò,hihapoquesevidènciescientífiques queenjustifiquinl’ús40_.

Hi ha 3 tipus de diatèrmia: ona llarga, ona curta i microones.Actualmentl’úsdel’onallarga(longwave)noté utilitatclínica,degutalriscdecremades.Respecteal’ona curtaialesmicroones,laliteraturanorecullcaptreballque endescriguil’impacteenelprocésreparadordeltendó40_.

Làser

Algunsautorshanpreconitzatl’úsdelàser«fred»debaixa intensitateneltractamentdelestendinopaties.Tanmateix, elsresultatssón contradictoris,ipertant noespot reco-manarel làser finsque noves evidències enclarifiquin el paper40,61_.

Teràpiamanual

Algunes teràpies manuals gaudeixen de popularitat en el tractamentdeleslesionstendinoses.Lesduesméscomunes sónelmassatgetransversprofund(popularitzatperCyriax) ilamobilitzaciódepartstoves40_.

Elmassatgetransversprofundhaestatobjectederevisió perpart dela Cochrane.Només eslocalitzaren 2treballs aleatoritzats de suficient qualitat per ser-hi inclusos: un sobreel tractamentde tendinopaties del’extensor radial delcarp(epicondilitis)iunaltresobreeltractamentdela síndromedefricciódelacintadeMaissiat(iliotibial).Encap d’ellselmassatgetransversprofundmostrà beneficisobre elgrupcontrolrespectealdolor,forc¸aofuncionalitat,tot iquelesconclusionsforenlimitadesperlapetitagrandària mostral40_.

La mobilització de parts toves consisteix en la mobi-lització via massatge de l’àreadel voltant deltendó que estimularia l’aportació sanguínia en l’àrea pròxima a la lesió, afavorint la cicatrització del tendó. De tota ma-nera, no existeixen estudis que justifiquin l’ús d’aquesta tècnica40_.

Òrtesi

L’ús detaloneres és un tractamentutilitzat sovintcom a adjuvantenlapatologiatendinosadel’Aquilles.Noméshiha unarticlealeatoritzatenelqualnoesvanobservar diferèn-ciesentreelsqueusaventaloneresielgrupquenoenva ferservir,nials10dies,nials2mesos40_.

Enl’epicondilitis, l’úsd’òrtesi fou motiu d’una revisió Cochrane que comprengué 5 treballs aleatoritzats, però lesevidències són insuficientsper justificar-ne l’ús.Enla tendinopatiadeltendótibialposterioresrecomanal’úsd’un suportdel’arclongitudinalmedialdelpeu.Nohihaestudis controlatssobreaixò.

Treballexcèntric

Eltreballexcèntricprovocaunaugmentdelalongitud,de formaactiva,delauniómusculotendinosa40_.

Lamilloradeldolorbasadaenunprogramaexcèntrics’ha demostrateneltractamentdelatendinopatiadel’Aquilles, però no en la del tendó rotulià. Tanmateix, com veurem mésendavant,tambés’hantrobatresultatsesperanc¸adors enl’úsd’exercicisexcèntricsperabordarlestendinopaties anivelldeltendórotuliài,recentment,enlatendinopatia delsupraespinósdellargaevolució.ElgrupdeCurwinfou elprimer,elsanysvuitantadelseglepassat,quehova des-criure,iposteriormenthovademostrarAlfredson1,62_.Podem establirdiverseshipòtesissobreelsbonsresultatsobtinguts ambeltreballexcèntric:

• Augmentdelgruixdeltendó(omanteniment)idelaforc¸a detracció que afavoririala recuperació posterior dela sevaestructuranormal.

• Unefected’estiramentdelaunitatmiotendinosai,per consegüent,disminuciódelatensió.

• Doloreneltreballexcèntricqueespotassociarambuna alteracióenlapercepció.

• Una darrera explicació, associada a la teoria vasculo-nerviosa,ensindicaque,ambl’úsd’exercicisexcèntrics, elsnervisielsvasosdelvoltantdelazonalesionadaes trenquenidesapareixeni,pertant,notransmetendolor. Malgrat que en la població escandinava els exercicis excèntricss’hanmostratmoltefectius63_{,al’estudirealitzat} perunaltregrupanglèsl’eficàciavaarribaral60%58_.

Electroteràpia

L’efectefisiològicdel’electricitatpotvariardepenentdela polaritat,lafreqüència,laduradadelapulsació,lalongitud d’ona,laintensitat,elcicle,lacollocaciódelselèctrodesi eltempsdeltractament61_.

Aquests darrers anys ha augmentat l’interès per l’anomenada electròlisi percutània intratendinosa (EPI), donatsels aparentment bonsresultats obtinguts. Teòrica-ment consisteix en provocar una reacció electroquímica (alcalina fins a la liqüefacció) a la regió degenerada del tendó, mitjanc¸ant l’aplicació de corrent galvànic d’alta intensitat a través d’agulles catòdiques (pol negatiu). A l’àmbit espanyol aquesta tècnica s’està convertint en una tendència d’ús habitual en tot tipus de patologies tendinoses.Recentment,SánchezIbá˜nez(2008)vareportar resultatssatisfactorisenpacientsafectatsdetendinopatia rotuliana insercional crònica després de 15 a 17 sessions d’EPIenunperíodecomprèsentre2i6setmanes. El me-canismed’accióproposatfouladissociaciódelesmolècules d’aiguaisalenelsseuselementsconstitucionalsque,per inestabilitat iònica,dóna lloc a la formació de molècules d’hidròxiddesodi.Aquestesmolèculesd’hidròxiddesodi, produïdesanivelldel’elèctrodeactiu,provocarienuna res-postainflamatòriamoltlocalitzadanomés,iexclusivament, enla regió tractada, que facilitaria unfenomen de fago-citosiiunaposteriorregeneraciódeltendó64_.Tanmateixno hempoguttrobarenlaliteraturacaptreballquejustifiqui l’úsdelcorrentgalvànicintratendinóseneltractamentde lapatologiatendinosa,agudaocrònica.

Onesdexocextracorpòries

L’úsd’onesdexocextracorpòrieshaobtingutprotagonisme aquests darrers anys, particularment enles tendinopaties calcificants40,65_.

Recentments’hademostratqueenel tractamentdela tendinopatiaaquílleala combinació detreball excèntric i deltractamentrepetitiud’onesdexocdebaixaenergiaés mésefectiuqueeltreballexcèntricaïllat66_.

Tanmateix,hihapocaevidènciaenlarestad’afeccions tendinoses40,61_.

Hidrocinesiteràpia

Nohempoguttrobaralaliteraturaestudisqueprotegeixin l’úsdelahidrocinesiteràpiaenlapatologiatendinosa,aguda ocrònica.

Preconitzada per treballar en descàrregade pes corp-oral, en l’actualitat per realitzar treball de descàrrega l’ús de piscines està sent desplac¸at per les cintes

transportadores antigravetat, en ser més econòmiques, higièniques, fàcils de mantenir i adaptables a qualsevol installacióesportivaodetractament.

Estractadecintestransportadoresquepermetenreduir el pes corporal fins a un 80% mitjanc¸ant la creació d’un compartimentestanc,cosaquepermettreballaren descàr-regadesdefasesmoltprimerenquesdurantlarehabilitació, fins a la realització de l’entrenament d’alta intensitat, minimitzantlacàrregaarticular.

Tendinopatia

aquíllea

(no

insercional)

Com hem comentat, les lesions tendinoses, i en especial les tendinopaties aquíllees, es produeixen per microtraumatismes repetits que condueixen al fracàs en l’eficiènciamecànicadelsfasciclesdeltendó26,67,68_.Aquests microtraumatismesoriginenunazonadedegeneració,una inflamació(que,comjas’haexplicat,enelsdarrersestudis nos’ha objectivatenels modelsdeproducció dela lesió tendinosa) i una necrosi que alguna vegada pot produir petitesrupturesdel’estructuradeltendó39_.

El tendó d’Aquilles, com se sap, és capac¸ de supor-tar finsa 17 vegades el pes corporal67_{. Durantla carrera} és capac¸ de suportar fins a un 10% d’estirament des de la seva longitud de repòs sense patir canvis69,70_. També s’ha pogut veure que durant la fase de carrera el tendó d’Aquilles està sotmès a una càrrega que equ-ival a 6-8 vegades el pes corporal de l’individu71,72_{, i} malgrat que la majoria d’estudis realitzats en labora-tori es refereixen a tendons que s’han sotmès a trac-cionsconstants,nohihadubtequelasubmissiódeltendó d’Aquillesafortescàrreguesrepetidesfaqueesprovoquila lesió.

Etiologiaifactorsderisc

En parlar d’etiologia hem d’esmentar factors intrínsecs, com les malalineacions, els desajustaments biomecànics, etc., i factors extrínsecs, entre els quals esmentarem principalment les causes traumàtiques, els errors d’entrenament,elsfactorsambientals,etc.8,16_.

Factorsintrínsecs

La hipòxia es considera com un factor etiològic determi-nant que, en el cas del tendód’Aquilles, està accentuat pelseupeculiardissenyanatòmicqueprovocaquelaporció més central del tendó, a uns 4cm de la inserció a la zona calcània, sigui la més vulnerable durant les accions d’impacterepetit.Donadal’estructuramateixadeltendó, enaquesta zona ésones produeixen elsestrangulaments majors de vasos i, conseqüentment, els canvis isquèmics majors67,73_.

Així,lesmalalineacions demaluc,genoll,turmellipeu produeixen una accentuació major dels esforc¸osque duu a terme el tendó d’Aquilles, amb el risc consegüent de lesió23,24_.

Podríem fixar-nos especialment en la pronació del peu, ja que ha estat la més associada a aquesta pat-ologia per diversos autors67,74,75_{. Diversos estudis també} considerenelrerepeuvar,juntamentamblarotaciómedial delatíbia,elgenollvar,l’avantversiófemoral,etc.76_.

Taula4 Resumdefactorsintrínsecsassociatsalesionsper sobreúsdeltendód’Aquilles.

Malalineacions

•Hiperpronaciódelrerepeu •Peupla

•Genuvarovalg

Desequilibrisi/odebilitatmuscular Inextensibilitatdepartstoves Laxitudarticular

Sobrepès

Aportaciósanguínia:isquèmiaohipòxia

DeKaderetal.(2005)76_{iJuradoyMedina(2008)}10_.

Peraltrabanda,eltodelrepòsdeltrícepssural,jasigui perdebilitatoperdesequilibri,potalterar l’extensibilitat del complex musculotendinós i dificultar així l’absorció d’impactes i augmentar el grau de pronació amb el risc consegüentdelesions(taula4).

Factorsextrínsecs

Entre els factors extrínsecs, els més significatius podrien ser la mala planificació de la càrrega o de les sessions d’entrenament,demaneraquetantlaquantitatd’esforc¸os repetits sense un descans adequat, com la qualitat delsesforc¸os,sóndeterminantsenl’apariciódelapatologia deltendód’Aquilles41,71,77_.

Per altra banda, dins d’aquest apartat podem fer referènciaalcalc¸atesportiuinadequat,jaqueunamala dis-tribuciódelescàrreguesounamalaabsorciódel’impacte produïtpodenferqueesdesencadenilalesió68,76_(taula5). Valoracióidiagnòsticclínic

A més dela valoració i dels criteris d’exploració descrits anteriormentitalcomveuremenlatendinopatiarotuliana, estindranpresentsaltreselementsdemesuraiquantificació delaseveritatdelalesióqueestemanalitzant.Mafullietal. (1998)hanelegiteldolor,lainflamacióieldeteriorament delrendimentcoma«segell»clínic3_.

L’escaladelVictorianInstituteSportAssessment(VISA-A) permetunaclassificacióclínicadelatendinopatiaaquíllea basadaenlaseveritatsimptomàtica,lacapacitatfuncional ilacapacitatesportiva31_.

El dolor en el tendó d’Aquilles i la seva implicació funcionalforenvaloratstalcomhoestableixenBlazinaetal. (1973)peltendórotulià.Al’estadi1eldolornomésapareix desprésdel’activitatesportivainoinflueixenelrendiment de l’esportista; a l’estadi2, el pacient presenta dolor a

Taula5 Resumdefactorsextrínsecsassociatsalesionspor sobreúsdeltendód’Aquilles.

Errorsdel’entrenament:excésdetempsd’entrenament, malarecuperació,tècnicadeficient,fatiga,etc. Càrregadetreballexcessiva(moltesrepeticions,molts

exercicissimilars,etc.)

Equipamentinadequat:calc¸at,superfíciesdejoc

DeKaderetal.(2005)76_{iJuradoyMedina(2008)}10_.

Figura1 Treballlongitudinalsobrelabeinaperitendinosa.

l’inici de l’activitat esportiva, però amb l’escalfament desapareix i tampoc no afecta de forma significativa el rendiment esportiu; a l’estadi3, el dolor està present durant i després de l’activitat esportiva i provoca, fins i tot, que l’esportista es vegi obligat a deixar l’activitat esportiva78_.

El qüestionari VISA per a les tendinopaties aquíllees (annexI)constade8ítemsambunrangdevaloracióde0a 100.L’estatméssatisfactoricorrespondriaaunapuntuació de100,iamesuraqueensapropemal0ensestaríem apro-pantaunestatpitjoromenyssatisfactorideltendó.Tant laclassificacióclínicadeBlazinaetal.(1973),coml’escala delVISA-A,estanvalidadesperlacomunitatcientífica31,78_. L’escala VISA-A ha estat traduïda i validada en diferents idiomes, però encara no ho ha estat ni en català ni en espanyol33---37_.

Tractamentconservador

Hihamoltacontrovèrsia sobreel tractamentconservador de la tendinopatia aquíllea no insercional (taula 6). Una revisiódelGrupCochrane,fetael2001,vatrobartanmateix poquesevidències quejustifiquen l’úsdequalsevoldeles teràpiesusadesméscomunamentenaquestapatologia39,79 (taula6).

Tractamentenfaseaguda

Enfaseaguda la prioritatésaconseguir que el tendó ad-quireixiunaextensibilitatiunaviscoelasticitatadequadesi, encasdeperitendinitis,disminuirelcomponentinflamatori dela beina. Per tant,abans d’introduir-seen el protocol detreballexcèntriccalcondicionarl’estructuraseguintels passossegüents:

• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.

• Teràpiamanual.

--- Mobilització de les articulacions del turmell i del peu+escalfamentdeltendópresessiódetractament. --- Treballtransversalid’extensibilitatdeltendóprevials

excèntrics(fig.1).

--- Treballlongitudinalsobrelabeinaperitendinosa. • Estiraments en tensió activadel tríceps sural previs al

treballexcèntric.

Taula6 Grausderecomanaciópeltractamentdelatendinopatiaaquílleanoinsercional.

RecomanacionsgrauA:opcionsdetractamentquedemostrenunafortaevidència(estudisdenivellIoII)

Capopciónocompleixaquestcriteri

RecomanacionsgrauB:opcionsdetractamentquedemostrenalgunaevidència(estudisdenivellIIIoIV)

Tractamentquirúrgicdelatendinopatiarecalcitrant

RecomanacionsgrauC:opcionsdetractamentquedemostrenunapobreocontradictòriaevidència(estudisdenivellIV)

Treballexcèntric Trinitratdeglicerol Injeccionsesclerosants/proloteràpia

RecomanacionsgrauD:evidènciainsuficientperserrecomanats(estudisdenivellIoII)

Repòsimodificaciódel’activitat Ultrasò

Onesdexoc Làserde«nivellbaix»

Infiltracionsambcorticoides Plasmaricenplaquetes Injeccionsd’aprotinina

DeCourvilleetal.(2009)79_.

Elscriterisqueestableixenelnivellderecomanacióenfunciódelnivelld’evidènciacientíficaesdefineixenalataula9.

Exercicis excèntrics. El tractament mijanc¸ant exercicis

excèntrics ha presentat resultats esperanc¸adors i molt positius,acurtiamitjàtermini(adiferènciadeltractament derègimconcèntric)enestudisrealitzatsambpacientsamb tendinopatiaa 2-6cmpersobredelnivelld’insercióenel calcani,perònoenelsqueeldolordeltendóespresentava justanivelldelainserció63,80,81_.

Elprotocolutilitzatenaquestcas,independentmentdel tipusonombred’exerciciqueesfaci,éselsegüent(protocol estàndardproposatperNorregaardetal.[2007]80_,Alfredson etal.[1998]63 _{iÖhbergetal.[2004]}81_):

• Realitzaciódelsexercicisdurant12setmanesseguides(en casqueeljugadorestiguialafasefinaldelarecuperació esmantindranles12setmanesapartird’aquestmoment). • Realitzaciódelsexercicis2vegadesaldiaels7diesdela

setmana.

• Sissèriesde10repeticionsfentlabaixada(fase excèn-trica)sobrelacamaafectadaoles2cames,ilapujada (faseconcèntrica)sobrelacamasanaolesduescames.

Elspacientssabenquepodenrealitzar elprotocol amb dolor i que poden patir dolor muscular d’origen retardat (DOMS)durantlesprimeressessions;alessessionssegüents, amesuraqueesrepeteixl’exercici,l’efectedesapareix82,83_. Lacàrregatambéespotaugmentarafegintunamotxilla ambpesosperintensificarl’exercici.

Després de les 12 setmanes de règim d’entrenament excèntric, es redueix el dolor i s’aconsegueix que l’esportistatornialnivelld’abansdelalesió1_.

Alguns estudis recomanen que, durant les primeres 8setmanesd’aplicaciódeltractamentmitjanc¸antel prot-ocol d’exercicis excèntrics, no s’entreni ni esjugui a alt nivellcompetitiu73_{,mentrequealtrespermetenqueels} jug-adorscontinuinlapràctica esportivadiàriadesdelprimer diadelaposadaenmarxa.Aquestsdarrersobtenenresultats millorsdesprésde12mesosdeseguiment.

Malgrat que hem comentat que es poden realitzar els exercicisambdoloroambmolèsties,ésimportant progres-saradequadamentenlaintensitatdelsexercicisproposats. A mesura que es superenels exercicis excèntrics a la llitera,escomenc¸aràeltreballexcèntricdiariamb autocàr-rega.

Enlestendinopatiesenfaseagudas’utilitzaelprotocol d’Alfredson (1998)que acabemdedefinir, encaraque,en aquests casos, donada l’agressivitat del protocol, donem preferènciaaltreballexcèntricalallitera,ambl’ajudadel fisioterapeuta,deformamanualiendesgravitaciódurantla primerasetmana.

Utilitzarem, a més, variants del protocol d’Alfredson (1998)63 _{usantunaplataformadevibracionsmecàniquesa} 35Hz84,85_{,uncops’haginsuperatambfacilitatelsexercicis} sensevibració,talcomelsplantejal’autor.

Hiha diversosestudis realitzats amb grup control que intenten compararel treball deforc¸aneuromuscularamb vibracionsmecàniquesambelrealitzatamblacàrrega con-vencional.Enquasitotselscasos,elsautorshancomprobat quetantelsguanysdeforc¸acoml’eficièncianeuromuscular hanestatconsiderables84---86_(fig.2).

Treballdedescàrregaparcial. Enaquestapartat,enfases

agudesdelestendinopatiesaquílleess’utilitzaràeltreball encinta transportadoraantigravetat,ajustatales possib-ilitatsfuncionalsdelpacient.

Electroteràpia.

• Correntsgalvànics post activitatesportivao post sessió detractamentambpolpositiu,propdelazonadedolor od’inflamació.

• US(pulsàtila0,55W/cm2_{post sessió.Nopassar,encap} cas,dels2mindetractament).

• TENS o interferencials combinat amb crioteràpia. Aquestsdarrerstipusdecorrentss’aplicaranelsdiesque nos’apliquilamicroregeneracióendògenaguiada. • La microregeneració endògena guiada és una tècnica

aplicableencasosaguts,quandesprésde3o4sessionsde tractament el dolor no remet. Consisteix en un tipus de corrent amb ona alterna, bifàsica i de freqüència modulada,que s’aplica deforma intratendinosa, intra-muscular i/otranscutània, mitjanc¸ant agulles,per obt-enirl’analgèsiailaregeneraciódelteixittou.

Crioteràpia. S’aplicaràenlafaseinicial,3o4vegadesal

0 Excèntric manual El fisioterapeuta farà els exercicis excèntrics al jugador a la llitera i de forma progressiva d’acord amb la tolerància

1 Excèntric d’Aquil.les Amb el peu en posició horitzontal en el pla de l’esglaó i el genoll flexionat un màx. de 50 a 10º, realitzar la fase de baixada molt poc a poc en uns 10 a 15 s i mantenir uns 3-4 s a baix. Després pujar només fins a l’horitzontal amb el genoll en la mateixa flexió i sense passar la línia de l’esglaó

2 Excèntric d’Aquil.les Ídem que a l’exercici 1 però s’inclou la vibració mecànica a 35 Hz

Figura2

Tractamentenfasecrònica

Abansd’iniciarlapautad’exercicis excèntrics,aconsellem sempreuntreballdecondicionamentdel’estructura tendi-nosa:

• Bicicleta o treball sense impacte per tal d’escalfar el tendó.

• Teràpiamanual:

--- Mobilitzaciódelesarticulacionsdelturmellidelpeu. --- Treball transversal i d’extensibilitat de les fibres de

collagen.

--- Massoteràpiad’activaciódeltrícepssural.

--- Estiramentsentensióactivadelacadenaposteriordels membresinferiors(fig.3).

Pauta d’exercici excèntric. En patologia crònica

comenc¸aremambl’exercicinúm.1delprotocold’Alfredson etal. (1998)63_{.Els exercicisexcèntrics delnúm.2 al3 es} duranatermed’acordambl’evolucióclínica.

Proposem variants dels exercicis excèntrics que es podran fer en fases avanc¸ades del protocol de trac-tamententendinopatiescròniquesabansdelaincorporació alsentrenaments(exercicisexcèntricsdesdelnúm.4al7, d’acordambl’evolucióilatolerànciadeljugador)(fig.4).

Figura3 Treballtransversalid’extensibilitatdelesfibresde collagen.

Treballambdescàrregaparcial. S’utilizaráeltreballamb

cintatransportadora antigravetat, ajustadaa les possibil-itatsfuncionalsdelpacient.

Electroteràpia. Correntsgalvànicspostactivitatesportiva

opost sessió ambpolnegatiu prop dela zona dedolor o d’inflamació.

Onesdexoc. De5a10sessionsenlestendinopatiesqueno millorenambeltractamentestàndard.Eltractamentd’ones dexocmainoesfaràdeformasimultàniaeneltempsamb eldelamicroelectròlisipercutània,donatqueambdós trac-tamentsprodueixenefectesagressiussobrel’estructuradel tendóilasumadels2potresultarmassaarriscada.

Crioteràpia. Enfaseinicial,3o4vegadesaldia,ienfase

noinicial,postactivitatesportiva.

Retorna la competició. Els jugadors cal que compleixin

determinatsrequisitsperpoderserdonatsd’altad’unalesió tendinosa, com la que hem contemplat fins ara, i poder tornar a competir amb normalitat i evitar possibles rec-aigudes.Undelscriterisseràenrelacióambl’escalaVISA: • Nopodrantornaraltreballdecampelsqueestiguinper

sotad’unapuntuacióde60.

• Perincorporar-se algruphaurandetenirunapuntuació persobrede80.

• Haurà d’havermillorat,almenys en30punts,des dela primeravegadaqueespassàelqüestionari,sempreque sesobrepassinels70punts.

Per altra banda la sensació subjectiva de dolor en ferexerciciexcèntric pel tendód’Aquilles (tal com reco-manenYoungetal.(2005)2_{----exercicinúm.1delsproposats} anteriorment----,almenys ha d’haver disminuitala meitat respecteal’inicideltractament,d’acordambl’escala sub-jectivadeldolor,ambpuntuacióde0a10.

Amés,caldriacomplirelsrequisitssegüents: • Nivellsdeforc¸aidevolummuscularadequats.

3 Excèntrics

d’Aquil.les Ídem a l’exercici 2, però s’hi inclou l’electroestimulació en el tríceps sural

4 Reverència bipodal

Dempeus amb els talons al terra. Es fa una flexió simultània de malucs, genoll i flexió dorsal del turmell sense aixecar el taló fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es manté aquesta posició final durant 3-4 s per tornar després a la posició de partida

5 Reverència

unipodal Ídem a l’exercici 5, però aquesta vegada amb recolzament unipodal

6

Pas enrere

Partint de davant d’un esglaó, es farà un pas enrere amb la cama afectada, de manera que es recolzi primer la punta del peu per anar passant el pes del cos de forma progressiva sobre la resta del peu a mesura que el cos s’aixequi cap a l’esglaó. Simultàniament el peu que queda avançat ajudarà lleugerament en la fase d’ascens del cos fins que quedi por sobre de l’esglaó recolzat de nou sobre les dues cames

7 Pas enrere Ídem que l’exercici 6, però amb vibració mecànica a 35 Hz

Figura4

• Desapariciódelaneovascularitzacióalvoltantdeltendó. • Haverfetalmenys5entrenamentscompletsambelgrup. Exercicisdeprevenciósecundària

Els jugadors que han sofert i han estat diagnosticats de tendinopatiaaquíllea en algun momentde la temporada, uncop incorporats al treball de grup, hauran deseguir i mantenireltreballpreventiupertald’evitarrecaigudesde lalesió,durantalmenys12setmanes,ensessionsde3cops persetmana,talcomesrecomanaalabibliografiaexistent1_. Aquest treball de manteniment tindrà les cara-cterístiquessegüents:

• Elsprincipalsexercicisqueesrealitzaranenaquestafase demantenimentseranelsexercicisnúm.1,2i3dels di-buixatsanteriormental’annexd’exercicisexcèntricsper alatendinopatiaaquíllea.

• Esfaranalmenys3copspersetmanaabansdels entren-amentsidesprésdeferunescalfamentespecíficperals exercicisesmentats.

• Alfinal deles sessionsesfarà unadescàrregamanuali untreballd’extensibilitatdeltendód’Aquilles,almenys 2copspersetmana.

Enelscasosenquèeljugadorambmolèstiessegueixiel mateixrègimd’entrenamentsqueelsseuscompanyshaurà deduratermeunesmesuresprofilàctiques:

• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó,sempreabansdelessessions.

• Treballtransversalid’extensibilitatdeltendó,abansde lasessió,deformaobligatòriaidiàriament.

• Massoteràpiapreactivaciódeltrícepssural.

• Treballexcèntric manual3-4×15 repeticions,alternant lavelocitatd’execució.

• Estiramentsentensióactivaabansdelsentrenaments. • Exercicis excèntrics combinant 2 tipus dels exercicis

explicats:elnúm.1ambel núm.4,elnúm.2ambel 5, etc.,abansdelsentrenaments.

• Inicidelafased’impacteenelterrenydejocespecíficuna micaabansquelarestadelgrupideformamésgradual. • Alfinal dels entrenaments,acabarsempreamb

descàr-regadeltrícepssuraliestiramentsentensiópasiva. • Acabarlessessionsamb15mindecrioteràpia deforma

sistemàtica.

Exercicisdeprevencióprimària

És cert que aquests darrers anys hi ha una evidència científica suficientque demostra que undeterminat tipus detreballsimultanid’enfortimentiestiramentdelsistema musculotendinós prevéalgunes lesionsimillora determin-adespatologiesdelesestructuresesmentades,peròtambé hi ha estudis recents que parlen d’una possibilitat de despertar una simptomatologia dolorosa endeterminades estructurestendinoses,quefinsaranol’havienpresentat, desprésdeferel treballmusculotendinósenqüestió85_.En

aquests casosesvacomenc¸ar ambel treballesmentat en tendinopatiesque ecogràficamentpresentavenimatgesde tendinosi,peròque,comjas’hacomentat,nopresentaven clínicadolorosa.

A més de seguir els exercicis preventius per a les tendinopaties aquíllees, donarem algunes recomanacions que poden ajudar a evitar l’aparició d’aquest tipus de patologíacrònica,sobretotenperíodesmésagressius,com lapretemporada.

Qüestionaris

Seriaconvenientpassarunqüestionari alsjugadorsenquè apareguindadescoml’edat,eltempsdepràcticaesportiva, leslesionstendinosesprèvies,eltempsdebaixaperlalesió esmentada,etc.

• Anàlisibiomecànicadelabipedestació,carreraimarxa, pertaldeveuresihihaalgunaalteraciódelrecolzament, peuvalg/var,pronacióanterior,limitacióenladorsiflexió, genuvalg,etc.

• Estudidelcalc¸atutilitzatmésfreqüentmentpercada ju-gador.

• Estudidelessuperfíciesonesrealitzennormalmentels entrenamentsdurantlatemporadaienespecialdurantel períodedepretemporada.

• Escalfaments específics previs a les sessions. Es reco-manen principalment estiraments en tensióactiva i de contrastal’inicidelasessióiestiramentspassiusalfinal delasessió.

• Incloure, almenys duesvegades per setmana, exercicis preventius delestendinopaties aquíllees.Enels estira-ments diaris, recomanats anteriorment, que actuaran sobrel’estructuramusculotendinosa,s’inclouràuntreball de 2 vegades per setmana, de 6 sèries de 10 repetic-ionsambcadacamadel’exerciciexcèntricnúm.1,vist anteriorment(fig.5).

Espodràalternarfentúnicamentlafasededescens(fase excèntrica),lafasededescensseguidadelafased’ascens (concèntrica)nomésfinsa90◦olafasededescensseguida delafased’ascensfinsalaflexióplantarmàxima.

Tendinopatia

rotuliana

Molts autorshandescrit, amitjansegle passat,larelació entrelatendinopatiarotulianaideterminatsesportsdesalt i d’impacte, com per exemple el voleibol. Blazina et al. (1973)sónelsprimersquedenominen,l’any1972,jumper’s

knee,osigui, «genolldelsaltador», aaquesttipus de

pa-tologiaassociada aesports78 _{enquè l’aparellextensordel} genollesveusotmèsadeterminatstraumatismesrepetits, repentinsibalísticsambmomentsdeforc¸amoltelevats.

Peraltrabanda,enindividusenedatdecreixement,les tendinopatiesanivelld’aquesttendóespresentenenforma depuntsd’ossificaciósecundària,enlatuberositatanterior delatíbia,querepelnomdemalaltiad’Osgood-Schlatter, oenelpolinferiordelatíbia,queésconegudacomalesió deSinding-Larse-Johansson87_.

Taula 7 Resum dels factors intrínsecs associats a la

tendinopatiarotuliana. Alteracionsbiomecàniques:

•Pronacióexcessivadelpeu •Anteversiófemoral •Tíbiavara •Ròtulaalta •AngleQaugmentat Rigidesadelsteixitstous:

•Bandailiotibial •Retinacleextern •Vastextern •Trícepssural •Isquiosurals

•Tensordelafàscialata Disfuncionsmusculars:

•Atròfiadelvastintern

•Abductorsdemaluc/rotadorsexterns

DeJuradoyMedina(2007)10_.

Etiologiaifactorsderiscenlatendinopatia rotuliana

Factorsintrínsecs

Abansd’analitzarunproblemaeneltendórotuliàés indis-pensableferunaanàlisidetotalacadenacinèticainferior, jaquequalsevol problemadelmaluc,delturmello deltr íceps sural pot tenir manifestacions en el genoll. Per exemple,elspeusplansgenerenunaugment considerable delaforc¸areactivasobrel’avantpeuisobrelesestructures baixesdels membresinferiors,que espodenassociaramb tendinopatiesrotulianes8,10,78_.

La teoria més acceptada és la de l’esgotament per sobreús,cosaquecomportaunaugmentdelarigidesa mus-cular amb una disminució de l’extensibilitat del complex musculotendinósiunamenorcapacitatdecontraccióràpida que fa que augmenti en gran mesura la tracció sobre el tendó88,89_.

Diversos autors han associat la tendinopatia rotul-ianaambatròfiesdelquàdriceps,condropatiesrotulianes, hipermobilitat de la ròtula, etc. Tanmateix, el principal factoretiològicd’aquest tipusdepatologíaésl’important desacceleració en el moment de l’aterratge al sòl des-présd’unsalt90_{.Aaquestfactorcaldriaafegir-n’hid’altres,} comeltipusd’entrenament,lessuperfícies,etc.Altres au-tors alludeixen al paquet greixóssubjacent com a origen del dolor, en detriment del tendó esmentat. És un dels

Taula 8 Resum dels factors extrínsecs associats a la

tendinopatiarotuliana. Entrenament:

•Càrregadetreballexcessiva

•Planificacionsdelacàrregainadequada Superfíciesimaterialesportiuinadequat:

•Superfíciesd’entrenamentmoltduresomolttoves •Calc¸atesportiuinadequat

Figura5

modelsdeproducciódeldolortendinósdescritalespàgines inicials91---94_.

Finalment,elquesemblaevidentésquehihaunaclara relacióentreelsdesajustos biomecànicsdela ròtulai les tendinopatiesd’inserciórotuliana(taula7).

Factorsextrínsecs

Tal com hem vist en pàgines anteriors en parlar de la tendinopatia aquíllea, la majoria d’autors coincideixen en assenyalar la mala planificació de les càrregues d’entrenamentcomaprincipalfactorexternquepotinfluir enl’apariciód’unatendinopatiarotuliana95_(taula8).

Diagnòsticclínic

La classificació clínica més utilitzada per determinar la gravetat d’aquesta lesió és l’escala de Blazina et al. (1973)78_{,basadaencriteris d’evoluciódeldolorsegonsla} seva funcionalitat. Les fases1 i 2 generalment responen bé al tractament conservador, mentre que els pacients enla fase3 requereixenun temps prolongatde repòsi a vegadesesveuenobligatsaabandonarlapràcticaesportiva. L’escaladelVISApermetunaclassificacióclínicabasadaen laseveritatsimptomàtica,enlacapacitatfuncionalienla capacitatesportiva31_.

A més de la valoracióper palpació del tendórotulià i de la grassa d’Hoffa, la valoració de la malalineació de l’aparell extensor, del’angle Q de Insall, la pronació del rerepeu,l’assimetriadelesextremitatsinferiors, l’atròfia delquàdricepsilaflexibilitatmusculardelsisquiosurals,els gastrocnemisielquàdriceps,espassaràunqüestionariVISA atotselsjugadorsambpatologiadeltendórotulià.Aquest qüestionariconstade8ítemsambunrangdevaloracióde0 a100.L’estatméssatisfactoricorrespondriaaunapuntuació de100.

Proposem que el dolor en el tendó rotulià i la seva implicació funcional es valorin segons la classificació de Blazinaetal.(1873)78_.

• Al’estadi1,eldolornomésapareixdesprésdel’activitat esportivainoinflueixenelrendimentdel’esportista. • A l’estadi 2, el pacient presenta dolor a l’inici de

l’activitatesportiva,peròambl’escalfamentdesapareix i tampoc noafecta de formasignificativa el rendiment esportiu.

• A l’estadi 3, el dolor és present durant i després de l’activitatesportivaiésposibleque l’esportistaesvegi obligatadeixar-la.

La valoració també es farà amb l’escala VISA per a la tendinopatia rotuliana (annex II). Malgrat que l’escala VISA-A ha estat traduïda i validada en diferents idiomes, actualment no es troba validada ni en català ni en espanyol33---37_{. La VISA-P, en canvi, ha estat traduïda} rec-entmental’espanyol(VISA-P-Sp,annexII)96_.

Tractament

Enlafaseaguda

Comenlapatologiaaquíllea,eneltractamentdela pato-logiaagudadeltendórotuliàs’aplicaràunaseqüènciaamb elsapartatssegüents:

• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.

• Teràpiamanual:

--- Massatge de descàrrega del quàdriceps crural.--- Mobi-lització dela ròtula+escalfament del tendó pre activitat esportivaosessiódetractament.---Extensibilitatmanualdel tendó transversali longitudinal enels casosen què hiha afectaciódelparatendó.---Estiramentsentensióactivadel quàdriceps.Tambélacadenaposterior(fig.6).

Pauta de treball excèntric. Com en les tendinopaties

aquíllees,eltreballdelestendinopatiesrotulianesesbasa enunprotocol d’excèntrics. Talcom demostràel grupde Curling62_{peraltendód’Aquillesalsanysvuitanta,elsgrups} d’Alfredson63_{iCannelletal.(2001)handemostrat} recent-menttambélasevautilitateneltendórotulià.

Eltreballexcèntricprovocaunamajorhipertròfiaqueel treballconvencionaldeforc¸aconcèntricaoisomètrica84---86_, fetdevitalimportància peralquàdriceps enaquestes le-sions.Elsprotocolsdescritsdeformaclaraiambresultats esperanc¸adors en les tendinopaties són els que fan re-ferènciaalatendinopatiaaquíllea.Ensbasarem,doncs,en aquestsprincipisperduratermelasistemàticad’exercicis excèntrics que apliquem en la tendinopatia rotuliana. El protocolutilitzatenaquestcas,independentmentdeltipus odelnúmerodel’exerciciqueesfaci,éselsegüent: