Modeling possibilities of purchase in field of medical devices

(1)

Katedra biomedic´ınsk´

e techniky

Vyuˇ

zit´ı modelov´

an´ı pˇ

ri n´

akupu zdravotnick´

e techniky

Modeling possibilities of purchase in field of medical

devices

Diplomov´a pr´ace

Studijn´ı program: Biomedic´ınsk´a a klinick´a technika

Studijn´ı obor: Systémová integrace proces˚u ve zdravotnictv´ı Vedouc´ı práce: Ing. Ivana Kubátová Ph.D.

Odborný konzultant: Ing. Jan ˇZigmond Adéla Slámová

(2)

(3)

”

votnické techniky“ vypracovala samostatnˇe. Veˇskerou pouˇzitou literaturu a podkladové materiály uvád´ım v pˇriloˇzeném seznamu literatury.

V Kladnˇe dne 20. 5. 2016

(4)

rady, peˇclivé pˇripom´ınky a odborné veden´ı bˇehem celé práce. Dále bych ráda podˇekovala svému konzultantovi Ing. Janu ˇZigmondovi za jeho ˇcas a ochotu bˇehem zpracován´ı diplo-mové práce. Také bych chtˇela podˇekovat Ing. Jiˇr´ımu Havl´ıkovi za jeho odborné konzultace a ˇcas, který mi vˇenoval. V neposledn´ı ˇradˇe pak velké d´ıky patˇr´ı mé rodinˇe a bl´ızkým, kteˇr´ı mˇe podporovali nejen pˇri psan´ı této diplomové práce, ale po celou dobu mého studia.

(5)

Abstrakt:

Tato práce se zabývá moˇznostmi vyuˇzit´ı modelován´ı pˇri nákupu zdravotnické techniky. C´ılem je analyzovat moˇzné vyuˇzit´ı modelován´ı jak na stranˇe klinických, tak na stranˇe technických a nákladových dat v HTA pˇri nákupu zdravotnické techniky. Práce obsa-huje analýzu nákupu zdravotnické techniky v ˇCeské republice a metody analytického a multikriteriáln´ıho modelován´ı vyuˇz´ıvaného pˇri hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı ve zdravotnictv´ı. Tˇemto metodám je pˇrizp˚usobena obecná struktura procesu nákupu, na základˇe které je navrˇzen základn´ı model nákupu a dva rozˇs´ıˇrené modely pro ˇsirˇs´ı zpra-cován´ı dat. Práce dále popisuje moˇznosti zpracován´ı dat pomoc´ı model˚u a hodnot´ı jejich výstupy. Praktické vyuˇzit´ı je demonstrováno v posledn´ı ˇcásti této práce, kde jsou jednot-livé modely otestovány na dostupných reálných klinických, nákladových a uˇzivatelských datech. V závˇereˇcné ˇcásti práce jsou na základˇe výsledk˚u identifikovány moˇznosti vyuˇzit´ı uvedených metod pˇri rozhodován´ı o nákupu zdravotnické techniky.

Kl´ıˇcov´a slova:

Model, modelován´ı, nákup zdravotnické techniky, hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı, multikriteriáln´ı rozhodován´ı

(6)

Abstract:

The Master thesis focuses on the modeling used for purchasing a medical technology. The main goals are the modeling analysis possibilities of the clinical data as well as technical and cost data in HTA when purchasing a medical technology. The thesis contains the analysis of the medical technology purchase in the Czech Republic and the analytical and multi-criteria modeling methods used in the health technology assessment. The general purchase structure is adapted to these methods, under which the purchase basic model and two extended models for broader data processing are designed. In addition, the thesis describes data processing options using models and evaluate their outputs. The last part of this thesis demonstrates the practical use of modeling, where each model is tested using available clinical, cost and user data. Based on the results the final part shows the possibilities of the described models usage when purchasing medical technology.

Key words:

Model, modeling, purchase of medical device, health technology assessment, multi–criteria decision making

(7)

Seznam symbol˚u a zkratek 9

1 Uvod´ 10

2 Pˇrehled souˇcasn´eho stavu ˇreˇsen´e problematiky 12

2.1 Uvod do problematiky n´´ akupu zdravotnick´e techniky . . . 12

2.2 Zdravotnick´a technika a jej´ı ˇzivotn´ı cyklus . . . 13

2.3 Specifika nákupu zdravotnické techniky do zdravotnického zaˇr´ızen´ı . . . 14

2.3.1 Pˇredmˇet n´akupu . . . 15

2.3.2 Rozhodnut´ı o n´akupu . . . 15

2.3.3 Proces n´akupu . . . 17

2.3.4 Dodavatel´e zdravotnick´e techniky . . . 18

2.4 Legislativn´ı rámec nákupu zdravotnické techniky v ˇCeské republice . . . . 18

2.5 Problematika n´akupu zdravotnick´e techniky v EU . . . 20

2.6 Vyuˇzit´ı HTA pˇri n´akupu zdravotnick´e techniky . . . 24

2.7 Procesy hodnocen´ı a rozhodov´an´ı ve zdravotnictv´ı . . . 24

2.8 Metody rozhodován´ı pˇri nákupu zdravotnické techniky . . . 24

2.9 Zdravotnˇe–ekonomick´e hodnocen´ı . . . 28

2.10 Ekonomick´e hodnocen´ı . . . 29

2.11 Vyuˇzit´ı modelov´an´ı ve zdravotnictv´ı . . . 29

2.12 Zdravotnˇe–ekonomick´e modelov´an´ı . . . 30

2.13 Vyuˇzit´ı modelov´an´ı v HTA . . . 32

2.13.1 Rozhodovac´ı stromy . . . 33

2.13.2 Markovovy modely . . . 34

2.14 MCDA modelovac´ı pˇr´ıstupy . . . 36

2.15 Simulace . . . 37

2.15.1 Tree Age software . . . 37

3 Metody 38 3.1 Procesn´ı modelov´an´ı . . . 38

3.2 Analytick´e modelovac´ı techniky . . . 39

3.3 Modelov´an´ı rozhodovac´ıch postup˚u . . . 43

3.3.1 Stanoven´ı vah . . . 43

3.3.2 Multikriteri´aln´ı rozhodov´an´ı . . . 45

4 Vstupn´ı data modelov´an´ı 46 4.1 Klinick´a data . . . 49

(8)

5.1 Analýza procesu nákupu zdravotnické techniky . . . 57

5.2 Základn´ı model nákupu ve zdravotnickém zaˇr´ızen´ı . . . 57

5.2.1 Model n´akupu Nemocnice Na Homolce . . . 58

5.2.2 Model n´akupu Fakultn´ı nemocnice v Motole . . . 59

5.3 Moˇznosti modelován´ı pˇri nákupu zdravotnické techniky . . . 60

5.3.1 Model 1 . . . 60

5.3.2 Model 2 . . . 61

5.3.3 Model 3 . . . 72

6 Diskuze 80

7 Z´avˇer 85

Seznam pouˇzit´e literatury 87

Seznam obr´azk˚u 95

(9)

AHP analytický hierarchický proces ANP analytický s´ıt’ový proces CT poˇc´ıtaˇcová tomografie

HTA hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı KHMT kontraktura hrdla moˇcové trubice LAPARO laparoskopická radikáln´ı prostatektomie MCDA multikriteriáln´ı rozhodován´ı

MRI magnetick´a rezonance

OPEN otevˇren´a radik´aln´ı prostatektomie

QALY hodnocen´ı kvality ˇzivota z pohledu pacienta ROBOT roboticky asistovan´a radik´aln´ı prostatektomie

TOPSIS Technique for Order Preference by Similar to Ideal Solution WHO Svˇetov´a zdravotnick´a organizace

(10)

1 Uvod

´

Sektor zdravotnictv´ı je v souˇcasné dobˇe velmi prob´ıraným a aktuáln´ım tématem. Vzhle-dem k jeho specifiˇcnosti se v nˇem setkáváme s vyuˇzit´ım lidských zdroj˚u, s vysokými finanˇcn´ımi úhradami, vrcholovým managementem a s pouˇzit´ım vysoce sofistikované a nákladné techniky. ˇCinnost tohoto sektoru je velmi obt´ıˇzné organizovat se zaruˇcen´ım jed-notných a pˇresných postup˚u ve vˇsech úrovn´ıch zdravotnických zaˇr´ızen´ı. Zp˚usob úhrad zdravotn´ı péˇce a systém financován´ı je jak v ˇCeské republice, tak v Evropˇe nastaven a omezen limitovanými finanˇcn´ımi prostˇredky, a to pˇredevˇs´ım prostˇredky veˇrejného zdra-votn´ıho pojiˇstˇen´ı. V souˇcasné dobˇe neexistuje zdravotn´ı systém, ve kterém by bylo moˇzno provádˇet úhradu náklad˚u za zdravotnické prostˇredky, robotické systémy a chirurgické pro-gramy pouze v závislosti na dostupné nab´ıdce ze strany výrobc˚u. Pˇri moˇznosti provádˇet tyto úhrady nemluv´ıme pouze o omezen´ıch ve smyslu finanˇcn´ıch limit˚u, ale zahrnujeme sem také problematiku omezen´ı vzniklých pˇri ˇspatném rozhodnut´ı výbˇeru ménˇe hod-notné technologie na úkor technologie s vyˇsˇs´ı pˇridanou hodnotou a poskytuj´ıc´ı vyˇsˇs´ı fi-nanˇcn´ı výhody pro pacienty. Omezen´ı finanˇcn´ıch prostˇredk˚u vyvolává nutnost rozumného zamyˇslen´ı nad jejich racionáln´ı alokac´ı a t´ım omezen´ı finanˇcn´ıch ztrát v nemocnic´ıch spojených s nákupem pˇredraˇzené zdravotnické techniky, o kterých se stále v´ıce hovoˇr´ı. Tˇemto ztrátám nen´ı jednoduché pˇredcházet z d˚uvodu neexistence ustálené metodiky, na jej´ımˇz základˇe by ˇslo zamezit nehospodárným nákup˚um. U menˇs´ı zdravotnické tech-niky, kupˇr´ıkladu dialyzaˇcn´ıch pˇr´ıstroj˚u, rozhoduje o nákupu pouze zdravotnické zaˇr´ızen´ı. U nˇekteré specifické zdravotnické techniky mus´ı nákupu pˇredcházet souhlas Pˇr´ıstrojové komise Ministerstva zdravotnictv´ı ˇCR. Tato komise vˇsak rozhoduje o poˇr´ızen´ı ˇci nepoˇr´ızen´ı zdravotnické techniky, nikoli o výbˇeru nákladovˇe efektivn´ı varianty daného pˇr´ıstroje. Tˇemito pˇr´ıstroji jsou napˇr´ıklad poˇc´ıtaˇcová tomografie, magnetická rezonance nebo robo-tický systém da Vinci. V obou pˇr´ıpadech zcela chyb´ı ucelená metodika, na jej´ımˇz základˇe by bylo moˇzné vybrat nákladovˇe efektivn´ı zdravotnickou techniku.

Hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı je obor poskytuj´ıc´ı vstupn´ı informace pro sta-noven´ı priorit a rozhodován´ı ve zdravotnickém systému. Mimo farmakoekonomiky a zdra-votnických technologi´ı zahrnuje kupˇr´ıkladu preventivn´ı a terapeutické procesy zdravotn´ı péˇce. Pro hodnocen´ı zdravotnických pˇr´ıstroj˚u tato metodika stále chyb´ı. Hodnocen´ı zdra-votnických technologi´ı se stalo d˚uleˇzitým pojmem, a to d´ıky rychlému nár˚ustu techno-logi´ı ve vztahu k omezeným zdravotnickým rozpoˇct˚um. Hlavn´ım úˇcelem je informovat zúˇcastnˇené strany v oblasti zdravotn´ı péˇce a zlepˇsovat zavádˇen´ı nákladovˇe efektivn´ıch pˇr´ıstroj˚u. Dalˇs´ımi problémovými oblastmi jsou regulace, které se orientuj´ı na bezpeˇcnost a úˇcinnost, a ˇr´ızen´ı, které se zabývá zadáván´ım veˇrejných zakázek a údrˇzbou zdravotnické techniky bˇehem jej´ıho ˇzivotn´ıho cyklu.

(11)

Veˇrejné zakázky a jejich zadáván´ı je v souˇcasné dobˇe rovnˇeˇz velmi aktuáln´ım tématem. Zadán´ı veˇrejné zakázky je sloˇzitý proces a ne kaˇzdé zdravotnické zaˇr´ızen´ı zamˇestnává od-born´ıky, kteˇr´ı tento proces provedou zdárnˇe bez chyby, tak aby nebylo moˇzné výbˇerové ˇr´ızen´ı zpochybnit jak z hlediska výbˇeru dodavatele, tak z hlediska korektnosti výbˇerového ˇr´ızen´ı. Pokud jsou v zadávac´ı dokumentaci objeveny nedostatky, je ohroˇzen proces zadáván´ı veˇrejné zakázky a samotného nákupu, nehledˇe na ˇcasovou nároˇcnost. Tento stav vede ke stále v´ıce se objevuj´ıc´ım napadán´ım výbˇerových ˇr´ızen´ı, a t´ım k jejich pˇr´ıpadnému znaˇcnému ˇcasovému prodlouˇzen´ı a v krajn´ıch pˇr´ıpadech k jejich zruˇsen´ı. V otázce veˇrejných zakázek se také vyskytuje stále v´ıce informac´ı o velké m´ıˇre korupce, která je v poli nákladné pˇr´ıstrojové techniky vˇsudypˇr´ıtomná. Pro omezen´ı tohoto stavu vzniklo pod záˇstitou Ministerstva zdravotnictv´ı ˇCR mnoho pokus˚u o udrˇzen´ı racionalizace nákupu, veˇrejné dostupnosti informac´ı a konkurenceschopnosti výrobc˚u. Bohuˇzel se tyto vize do-posud v praxi neuskuteˇcnily, a tak je problematika nákupu a moˇznosti sledován´ı toku finanˇcn´ıch zdroj˚u do investic ve zdravotnické technice stále v nedohlednu.

Hlavn´ım c´ılem této práce je analyzovat moˇzné vyuˇzit´ı modelován´ı jak na stranˇe kli-nických, tak na stranˇe technických a nákladových dat v hodnocen´ı zdravotnických tech-nologi´ı pˇri nákupu zdravotnické techniky.

Teoretická ˇcást práce se bude zabývat analýzou souˇcasného stavu nákupu zdravot-nické techniky do zdravotnických zaˇr´ızen´ı v ˇCeské republice. V této ˇcásti práce budou identifikovány rozhodovac´ı pravomoci o nákupu zdravotnické techniky a samotný proces nákupu spolu s legislativn´ım rámcem. V hlavn´ı ˇcásti souˇcasného stavu problematiky bu-dou vybrány vhodné metody pro modelován´ı nákladových, klinických ˇci technických dat a vybrán vhodný program pro zpracován´ı dostupných dat. Na základˇe vybraných metod modelován´ı budou v praktické ˇcásti metodicky popsány jednotlivé modely a jejich návrhy otestovány na reálných datech z oblasti nákupu zdravotnické techniky. Výpoˇcet dat bude proveden pomoc´ı programu TreeAge a MS Excel. V závˇeru práce budou zhodnoceny výhody a nevýhody model˚u a porovnány jejich moˇzné výstupy.

Vzhledem ke snaze rozˇs´ıˇren´ı procesu hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı o metody modelován´ı je tato práce sp´ıˇse metodického charakteru. Ráda bych touto prac´ı poukázala na nedostatky v procesu nákupu zdravotnické techniky a pˇrispˇela k moˇznostem objek-tivn´ıho rozhodován´ı.

(12)

2 Pˇ

rehled souˇ

casn´

eho stavu ˇ

reˇ

sen´

e problematiky

Tato kapitola mapuje souˇcasný stav problematiky nákupu zdravotnické techniky v ˇCeské republice. Nejprve je obecnˇe popsán úvod do nákupu a jeho specifika pˇri poˇrizován´ı zdra-votnické techniky do zdravotnického zaˇr´ızen´ı. Dále je popsán pˇredmˇet nákupu, problema-tika rozhodován´ı o nákupu a podrobnˇe vyobrazen samotný proces nákupu s moˇznostmi jednotlivých vstup˚u v jeho pr˚ubˇehu. V této ˇcásti práce je také struˇcnˇe pˇredstaven le-gislativn´ı rámec nákupu zdravotnické techniky v ˇCeské republice a jsou zde uvedeny nejˇcastˇejˇs´ı chyby a problémy v pr˚ubˇehu zadáván´ı veˇrejných zakázek. Kl´ıˇcová ˇcást se pak zamˇeˇruje na analýzu souˇcasného stavu problematiky samotného modelován´ı, které je ideáln´ım nástrojem pro objektivizaci jednotlivých krok˚u v procesu nákupu zdravotnické techniky. Tato kapitola popisuje jednotlivé modely a moˇznosti jejich vyuˇzit´ı ve zdravot-nictv´ı. Dále je popsána problematika hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı se zamˇeˇren´ım na rozhodovac´ı metody pˇri nákupu zdravotnické techniky a podrobnˇe rozebrány moˇznosti zdravotnˇe-ekonomického hodnocen´ı spolu s ekonomickými analýzami.

2.1 Uvod do problematiky n´

´

akupu zdravotnick´

e techniky

Obecná problematika nákupu zdravotnické techniky vycház´ı pˇredevˇs´ım z nejednotného systému nákup˚u v r˚uzných typech zdravotnických zaˇr´ızen´ı. Souˇcasná situace pˇri uzav´ırán´ı obchod˚u a závazkových vztah˚u ve zdravotnictv´ı je charakteristická nedostatkem refe-renˇcn´ıch informac´ı o cenách a dalˇs´ıch údaj´ıch. Pˇri výbˇeru zdravotnické techniky ˇcasto docház´ı k neefektivn´ımu vynakládán´ı finanˇcn´ıch prostˇredk˚u, coˇz je jedna z pˇr´ıˇcin plýtván´ı zdroj˚u ve zdravotnictv´ı. Aby byly moˇzné investice do zdravotnické techniky co nejv´ıce vyuˇzitelné, je nutné pro jejich výbˇer a nákup pouˇz´ıt metody, které umoˇzˇnuj´ı objektivn´ı urˇcen´ı kritéri´ı nákupu. Dále je nutné brát v úvahu také zájem tzv.

”stakeholder˚u“, kteˇr´ı za-hrnuj´ı vˇsechny osoby, které maj´ı cokoliv do ˇcinˇen´ı s uvolˇnován´ım finanˇcn´ıch prostˇredk˚u ve zdravotnickém zaˇr´ızen´ı. ˇC´ım d˚uleˇzitˇejˇs´ı a finanˇcnˇe nároˇcnˇejˇs´ı rozhodnut´ı je, t´ım peˇclivˇejˇs´ı analýzu a hodnocen´ı vyˇzaduje [1, 2].

Pˇri nákupu zdravotnické techniky je kladen d˚uraz pˇredevˇs´ım na nákupn´ı náklady. Tento sektor je veˇrejnost´ı i odborn´ıky stále vn´ımán jako oblast, ve které docház´ı k -rozsáhlému plýtván´ı a nezanedbatelné m´ıˇre korupce. Nezisková nevládn´ı organizace pro mapován´ı korupce Transparency International ˇCeská republika uvedla ve své zprávˇe pro rok 2011, ˇze roˇcn´ı plýtván´ı a korupˇcn´ı chován´ı dokáˇze vystoupat ke ztrátám aˇz 27,6 miliardy Kˇc. Ve stejném roce vzeˇsla ze strany Ministerstva zdravotnictv´ı ˇCR myˇslenka zˇr´ızen´ı modulárn´ı internetové aplikace pro sledován´ı náklad˚u na nákup lék˚u, zdravot-nického materiálu a zdravotnické techniky. Výhodami aplikace byla moˇznost sjednocen´ı systému kontroly nákup˚u a referenˇcn´ı cen´ıky. Aplikace vˇsak nikdy nebyla spuˇstˇena a tak stále nen´ı vyrovnán vztah informaˇcn´ı asymetrie mezi zákazn´ıkem a dodavatelem [2, 3].

(13)

2.2 Zdravotnick´

a technika a jej´ı ˇ

zivotn´ı cyklus

Zdravotnickým prostˇredkem rozum´ıme ve smyslu zákona ˇc. 268/2014 Sb., v platném znˇen´ı, ˇsirokou ˇskálu prostˇredk˚u, pˇredevˇs´ım zdravotnické techniky, a to ve smyslu tradiˇcn´ıho pojet´ı, i kdyˇz zákon tento pojem jiˇz pˇresnˇe nevysvˇetluje. Pˇresnou definic´ı tento zákon ukládá, ˇze se jedná o nástroje, pˇr´ıstroje, zaˇr´ızen´ı, programové vybaven´ı, materiál nebo jiný pˇredmˇet, pouˇzitý samostatnˇe nebo v kombinaci, spolu s pˇr´ısluˇsenstv´ım, vˇcetnˇe pro-gramového vybaven´ı urˇceného jeho výrobcem ke specifickému pouˇzit´ı pro diagnostické nebo léˇcebné úˇcely a nezbytného k jeho správnému pouˇzit´ı, urˇcený výrobcem pro pouˇzit´ı u ˇclovˇeka za úˇcelem stanoven´ı diagnózy, prevence, vyˇsetˇrován´ı, monitorován´ı, léˇcby, m´ır-nˇen´ı choroby, kompenzac´ı poranˇen´ı nebo zdravotn´ıho postiˇzen´ı a náhrady nebo modifikace anatomické struktury [4].

Postupy ke sjednocován´ı národn´ıch regulaˇcn´ıch mechanism˚u pro zdravotnické pro-stˇredky zaˇcaly být shromaˇzd’ovány jiˇz v 90. letech. V praxi m˚uˇze být sloˇzité nˇekteré zdra-votnické prostˇredky zaˇradit a mohou se nacházet na rozhran´ı mezi technikou a léky. Jak v Evropské unii, tak ve Spojených státech amerických, jsou zdravotnické prostˇredky, tud´ıˇz i zdravotnická technika, posuzovány v podstatˇe aˇz na drobné rozd´ıly stejným zp˚usobem [5].

Kl´ıˇcovou komoditou pro tuto práci je zdravotnická technika, kterou rozum´ıme lékaˇrské prostˇredky, jako jsou pˇr´ıstroje, nástroje ˇci pom˚ucky. Na zdravotnické technice je v souˇ cas-nosti zcela závislá vˇetˇsina aktivit v oblasti lékaˇrské péˇce, a to pˇredevˇs´ım v prevenci, dia-gnostice, léˇcbˇe, rehabilitaci a paliativn´ı péˇci. Zdravotnické pˇr´ıstroje jsou pak klasifikovány podle zaˇrazen´ı do systému zdravotn´ı péˇce na terapeutické a diagnostické. Mezi terapeu-tické ˇrad´ıme napˇr. chirurgické pˇr´ıstroje, pˇr´ıstroje na fyzikáln´ı terapii, ozaˇrovac´ı zaˇr´ızen´ı ˇci pˇr´ıstroje na extern´ı podporu a náhradu orgán˚u. Diagnostickými pˇr´ıstroji rozum´ıme vyˇsetˇrovac´ı pˇr´ıstroje, vysoce sofistikované zobrazovac´ı systémy, pˇr´ıstroje na vyˇsetˇren´ı fy-ziologických funkc´ı ˇci laboratorn´ı pˇr´ıstroje [4, 5].

Kaˇzdá zdravotnická technika má dle Svˇetové zdravotnické organizace (WHO) sv˚uj ˇzivotn´ı cyklus. Poˇcátky zdravotnické techniky jako mnoho inovativn´ıch technologi´ı jsou ve výzkumu, výzkumných laboratoˇr´ıch, univerzitách a výzkumných stˇredisc´ıch. Vˇedci zde navrhuj´ı r˚uzné nové a modern´ı lékaˇrské vybaven´ı na základˇe klinických nebo trˇzn´ıch potˇreb. Procházen´ı r˚uznými variabiln´ımi procesy dále techniku rozv´ıj´ı, a t´ım ji pˇripravuje ke vstupu na zdravotn´ı trh. Prototypové modely zdravotnické techniky jsou navrˇzeny a testovány v souladu s konstrukˇcn´ımi protokoly výrobc˚u, obvykle za pouˇzit´ı poˇc´ıtaˇcových model˚u, neˇz jsou schváleny pro samotnou výrobu. V dalˇs´ım kroku se provád´ı kontrola kvality, aby bylo prokázáno, ˇze je zdravotnická technika v souladu s regulaˇcn´ımi standardy. Výrobci maj´ı své auditory, kteˇr´ı jsou vyˇskoleni k posouzen´ı souladu výrobku s regulaˇcn´ımi standardy [6, 7].

(14)

Na ˇradu pˇricházej´ı dalˇs´ı testy a schválen´ı zdravotnické techniky. Je nutno konstato-vat, ˇze technika mus´ı být v souladu se standardy a schválena k pouˇzit´ı na lidech po-moc´ı klinických zkouˇsek. Dále mus´ı zdravotnická technika splˇnovat poˇzadavky stanovené pˇr´ısluˇsnými pˇredpisy a oznaˇcen´ı prohláˇsen´ı o shodˇe, ˇze zdravotnický prostˇredek stanovené poˇzadavky splˇnuje. Jakmile je tento popsaný proces uskuteˇcnˇen, a je dokázána efektivita i bezpeˇcnost pˇr´ıstroje, m˚uˇze být schválen pro pouˇzit´ı v klinické praxi. Poté je zdravot-nická technika pˇripravena k výrobˇe a uveden´ı na trh. Tuto fázi ˇzivotn´ıho cyklu nazýváme pˇr´ıpravnou fáz´ı pˇred zaveden´ım na zdravotn´ı trh [6].

Dalˇs´ı krokem je tzv. fáze klinického ˇzivotn´ıho cyklu a odehrává se v rámci zdravot-nického zaˇr´ızen´ı. V jej´ım pr˚ubˇehu jsou zahrnuty tyto procesy [6]:

• Plánován´ı, analýza potˇreb, priorit a rozpoˇctu

• Zadáván´ı veˇrejných zakázek: vˇsechna opatˇren´ı pˇrijata k pˇr´ıpravˇe zadávac´ı dokumen-tace (napˇr. technické specifikace a podm´ınky) a vˇsechny ostatn´ı kupn´ı zpracován´ı • Dodávka a pˇr´ıjem zdravotnické techniky (popˇr. pˇr´ıprava prostor), instalace

zdra-votnické techniky, spuˇstˇen´ı zdravotnické techniky (kalibrace a testován´ı), zaˇskolen´ı obsluhy a proveden´ı pˇrej´ımac´ı zkouˇsky pro ujiˇstˇen´ı, ˇze zaˇr´ızen´ı splˇnuje technické specifikace ze zadávac´ı dokumentace

T´ımto je zdravotnická technika pˇripravena na klinické vyuˇzit´ı u pacient˚u. Extern´ı ˇci intern´ı poskytovatel servisu techniky, poskytuje technickou podporu sluˇzeb, vˇcetnˇe kalibrace pre-ventivn´ı a nápravné údrˇzby, správy d´ıl˚u a kontroly pro zajiˇstˇen´ı kvality. Lékaˇrská technika je dlouhodobˇe sledována pro výkon, posouzen´ı klinické úˇcinnosti a nákladové efektivity za pouˇzit´ı výkonnostn´ıch ukazatel˚u a náklad˚u jej´ıho ˇzivotn´ıho cyklu. Dodavatel v tomto kroku pˇredevˇs´ım monitoruje spolehlivost a zajiˇst’uje technickou podporu pˇr´ıstroj˚u [6].

Koneˇcnou fáz´ı ˇzivotn´ıho cyklu zdravotnické techniky je doba, kdy má být nahra-zena nebo vyˇranahra-zena z provozu. To m˚uˇze být zp˚usobeno sn´ıˇzenou úˇcinnost´ı, nedostateˇcnou bezpeˇcnost´ı, nedostupnost´ı náhradn´ıch d´ıl˚u a mnoha dalˇs´ımi faktory [6].

2.3 Specifika n´

akupu zdravotnick´

e techniky do zdravotnick´

eho

zaˇ

r´ızen´ı

Nákup ve zdravotnickém zaˇr´ızen´ı prob´ıhá s ohledem na ekonomické teorie standardnˇe, jako ve vˇsech ekonomicky ˇcinných subjektech. Nákup je hlavn´ım hodnototvorným proce-sem zdravotnického zaˇr´ızen´ı a má znaˇcný pod´ıl na jeho existenci. Zahrnujeme sem veˇskerá opatˇren´ı a ˇcinnosti, které slouˇz´ı k zajiˇstˇen´ı potˇrebných hmotných i nehmotných zdroj˚u v poˇzadovaném mnoˇzstv´ı, ˇcase a cenˇe. C´ılem nákupu zdravotnického zaˇr´ızen´ı je poˇrizován´ı

(15)

zdravotnické techniky v potˇrebném rozsahu a uspokojován´ı potˇreb pˇredevˇs´ım lékaˇr˚u a pa-cient˚u. Dále dosaˇzen´ı poˇzadované jakosti sluˇzeb, vybavenost zaˇr´ızen´ı za pˇrimˇeˇrených vstupn´ıch náklad˚u, sn´ıˇzen´ı nákupn´ıch rizik a zvýˇsen´ı flexibility nákupu. Pro zdravotnické zaˇr´ızen´ı je nejd˚uleˇzitˇejˇs´ı udrˇzovat rovnováhu mezi sniˇzován´ım náklad˚u a udrˇzován´ım kva-lity nakupovaných produkt˚u [8].

2.3.1 Pˇredmˇet n´akupu

Pˇredmˇetem nákupu zdravotnického zaˇr´ızen´ı mohou být v obecném pojet´ı dle §7 odst. 2 zákona ˇc. 137/2006 Sb. o veˇrejných zakázkách dodávky, sluˇzby a stavebn´ı práce. Mezi dodávky ˇrad´ıme léky, spotˇrebn´ı zdravotnický materiál, zdravotnickou techniku, energie, informaˇcn´ı technologie a materiál technického zabezpeˇcen´ı. Pˇri nákupu zdravotnické tech-niky mohou nastat dva nejˇcastˇejˇs´ı pˇr´ıpady. Prvn´ım pˇr´ıpadem je, ˇze zdravotnické zaˇr´ızen´ı nakupuje zdravotnickou techniku, jako jsou napˇr. EKG pˇr´ıstroje, pˇrenosné rentgeny nebo plicn´ı ventilátory, která je jiˇz bˇeˇznˇe vyuˇz´ıvaná a je nutné poˇr´ıdit bud’ z d˚uvodu zastaralosti nový pˇr´ıstroj, nebo je tˇreba navýˇsit poˇcty na oddˇelen´ı. V takovém pˇr´ıpadˇe se u pˇr´ıstroje nejv´ıce posuzuje uˇzivatelská pˇr´ıvˇetivost, technické parametry a poˇrizovac´ı cena. Druhým pˇr´ıpadem je situace, kdy zdravotnické zaˇr´ızen´ı nakupuje novou technologii pro výkon intervenc´ı napˇr. v oblasti urologie ˇci gynekologie a je moˇzné zavést nové operaˇcn´ı tech-niky. Pˇri takovém hodnocen´ı se sp´ıˇse neˇz na technické specifikace z d˚uvodu ojedinˇelosti pˇr´ıstroje zamˇeˇrujeme na klinické, nákladové a uˇzivatelské parametry. Plat´ı tedy, ˇze pˇr´ı nákupu nového pˇr´ıstroje porovnáváme pˇr´ıstroje mezi sebou a ˇreˇs´ıme pˇredevˇs´ım poˇrizovac´ı cenu a technické specifikace, ovˇsem pˇri nákupu nové technologie intervence porovnáváme pˇredevˇs´ım jednotlivá klinická a nákladová data vzhledem k doposud vykonávaným inter-venc´ım viz. obr. (2.1). V této diplomové práci je hlavn´ım pˇredmˇetem nákupu nákladná zdravotnická technika vykonávaj´ıc´ı intervence pomoc´ı nového mininvazivn´ıho pˇr´ıstupu a s n´ı spojené poˇzadované sluˇzby, uveden´ı do provozu, zaˇskolen´ı personálu obsluhy, ser-vis nebo stavebn´ı práce. Mezi nákladnou a vysoce sofistikovanou zdravotnickou techniku ˇrad´ıme pro potˇreby práce poˇc´ıtaˇcovou tomografii, magnetickou rezonanci ˇci robotický systém da Vinci. Na této zdravotnické technice je v souˇcasné dobˇe zcela závislá vˇetˇsina aktivit v oblasti lékaˇrské péˇce, jako je prevence, diagnostika a léˇcba [9, 10].

2.3.2 Rozhodnut´ı o n´akupu

Vzhledem k nejednotnosti zdravotnických zaˇr´ızen´ı v ˇCeské republice je velmi obt´ıˇzné pˇresnˇe specifikovat rozhodovac´ı proces nákupu. Ve velkých zdravotnických zaˇr´ızen´ıch, jako jsou nemocnice, podávaj´ı poˇzadavky na nákup zdravotnické techniky nejˇcastˇeji pˇr´ımo oˇsetˇruj´ıc´ı lékaˇri. Dále se samozˇrejmˇe hled´ı na finanˇcn´ı rozpoˇcet. Ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚u postaˇc´ı k rozhodnut´ı pouze zastaralost zdravotnické techniky na oddˇelen´ı, potˇreba nového pˇr´ıstroje

(16)

Obrázek 2.1: Analýza nákupu ve zdravotnickém zaˇr´ızen´ı [vlastn´ı]

pro kvalitnˇejˇs´ı lékaˇrskou péˇci nebo moˇznosti nových technologi´ı. Lékaˇri se nejˇcastˇeji v pˇr´ı-padˇe poˇrizován´ı jiˇz zavedených zdravotnických pˇr´ıstroj˚u rozhoduj´ı na základˇe svých dlou-holetých zkuˇsenost´ı a do rozhodnut´ı zˇr´ıdkakdy vstupuj´ı dalˇs´ı faktory. Tento poˇcin je po-chopitelný, ovˇsem jiˇz nen´ı z dlouhodobého hlediska bráno v úvahu, zda se na trhu zdravot-nické techniky vyskytuj´ı pˇr´ıstroje modernˇejˇs´ı, funkˇcnˇe vyspˇelejˇs´ı, uˇzivatelsky pˇr´ıvˇetivˇejˇs´ı a cenovˇe dostupnˇejˇs´ı. Pˇrestoˇze je lékaˇrská technika v poˇzadované kvalitˇe a bezpeˇcnosti na-vrhována samotnými lékaˇri, je v dalˇs´ım kroku rozhodován´ı jej´ı poˇr´ızen´ı závislé pˇredevˇs´ım na cenˇe. Poˇrizovac´ı cena tak rozhodován´ı velmi limituje a nedává prostor dalˇs´ım kritéri´ım [11].

Jak jiˇz bylo zm´ınˇeno, o tom, co se bude nakupovat, tradiˇcnˇe rozhoduj´ı samotn´ı lékaˇri. Nemocnice na základˇe výbˇeru zkontroluje soulad s rozpoˇctem a realizuje nákup. Prob´ıhaj´ıc´ı pˇresun pravomoc´ı smˇerem k managementu nemocnice je ˇcasto zdrojem spor˚u na pra-coviˇsti. Problém tedy nen´ı jen na stranˇe lékaˇr˚u, kteˇr´ı nehled´ı na rozpoˇcet nemocnice, ale také na stranˇe managementu, který hled´ı pˇredevˇs´ım jen na finanˇcn´ı zdroje. Je tedy moˇzné sestavit optimáln´ı model rozdˇelen´ı kompetenc´ı mezi lékaˇre a management? Dle Hrobonˇe (2012) by jedn´ım z kl´ıˇcových ˇreˇsen´ı mohlo být zaveden´ı tzv. VEN klasifikace, která je vyuˇz´ıvána ve farmakoekonomickém odvˇetv´ı. Tato klasifikace rozdˇeluje zdravot-nické prostˇredky a techniku do tˇr´ı skupin, podle rozhodovac´ıch kompetenc´ı [12].

• Vital – skupina prostˇredk˚u, které jsou kl´ıˇcové pro správné proveden´ı výkonu, d˚uleˇzitá je zkuˇsenost a zvyk lékaˇre. Hlavn´ı slovo ve výbˇeru má lékaˇr a nemˇelo by sem patˇrit v´ıce neˇz 20 % vˇsech prostˇredk˚u.

(17)

• Essential – prostˇredky, které jsou d˚uleˇzité pro správné proveden´ı výkonu, ale existuje k nim srovnatelná alternativa. Dle obor˚u a poskytovatele sem ˇrad´ıme 20 % - 60 % prostˇredk˚u a pˇr´ıstroj˚u. Lékaˇri a management jsou rovnocennými partnery.

• Non-Essential – jedná se o plnˇe nahraditelné prostˇredky dle kvality. Zapojen´ı lékaˇr˚u by mˇelo z˚ustat, ale rozhodnout m˚uˇze nákupn´ı oddˇelen´ı [12].

2.3.3 Proces n´akupu

Nákup je formáln´ım procesem a pˇredstavuje základn´ı aktivitu ekonomicky ˇcinného sub-jektu; chápeme ho jako komplex ˇcinnost´ı, které je nutné vykonat pro poˇr´ızen´ı hmotného majetku. Nákupn´ı proces se u kaˇzdého zdravotnického zaˇr´ızen´ı m˚uˇze liˇsit, ale existuj´ı nˇekteré kl´ıˇcové prvky, které jsou spoleˇcné v celém kontextu. Celým komplexn´ım proce-sem sledujeme konkrétn´ı c´ıle, jako jsou uspokojován´ı potˇreb vˇsech zúˇcastnˇených stran, sniˇzován´ı nákupn´ıch náklad˚u, zvyˇsován´ı kvality nakupovaných produkt˚u, sniˇzován´ı rizik a sledován´ı veˇrejnˇe prospˇeˇsných c´ıl˚u [13].

Proces nákupu se obecnˇe skládá ze ˇsesti základn´ıch na sebe navazuj´ıc´ıch krok˚u. Nej-prve je specifikován poˇzadavek nákupu, výbˇer dodavatele, uzavˇren´ı smlouvy, objednávka, dodán´ı a nakonec vyhodnocen´ı nákupu. Jednotlivé fáze tvoˇr´ı navzájem ucelený a pro-pojený proces, který je moˇzné vyuˇz´ıt jako základn´ı stavebn´ı kámen nákupu do zdravot-nického zaˇr´ızen´ı. Pro ucelen´ı obecného pr˚ubˇehu nákupu ve zdravotnickém zaˇr´ızen´ı jsou v následuj´ıc´ı ˇcásti popsány jednotlivé kroky vedouc´ı k jeho realizaci [8].

V prvn´ı ˇradˇe je nutné, aby lékaˇr zhodnotil stav zdravotnické techniky na oddˇelen´ı a vybral, kterou zdravotnickou techniku je tˇreba nakoupit. Následnˇe je sepsána a podána ˇzádost na veden´ı zdravotnického zaˇr´ızen´ı, které kontroluje rozpoˇcet. Veden´ı zdravotnického zaˇr´ızen´ı v návaznosti na kontrolu finanˇcn´ıho rozpoˇctu rozhodne, zda je v moˇznostech zaˇr´ızen´ı zdravotnickou techniku nakoupit. Pokud nen´ı v rozpoˇctu dostatek finanˇcn´ıch prostˇredk˚u, nákup je na základˇe uvedených d˚uvod˚u zam´ıtnut. Pˇri dostupnosti finanˇcn´ıch prostˇredk˚u veden´ı zdravotnického zaˇr´ızen´ı nákup schvál´ı a dále je v závislosti na cenˇe postupováno dle zákona ˇc. 137/2006 Sb. o veˇrejných zakázkách [11, 13].

Postup nákupu, který jsme si zde popsali, je vˇsak velmi zjednoduˇsený a je tˇreba nezapom´ınat na moˇzné dalˇs´ı vstupy v jeho pr˚ubˇehu. Obecnˇe vstupuje do procesu nákupu mnoho faktor˚u, které ho mohou ovlivnit, a je velmi sloˇzité zájmy vˇsech zúˇcastnˇených stran slouˇcit. Pokud je jiˇz rozhodnuto o poˇr´ızen´ı nové zdravotnické techniky, mˇely by být zhodnoceny také vˇsechny moˇznosti jej´ıho vyuˇzit´ı a pozitivn´ı pˇr´ınos. Pˇr´ınos pˇrikládáme jak na stranu lékaˇr˚u a zdravotnického zaˇr´ızen´ı, tak na stranu pacient˚u. Pro upˇresnˇen´ı faktor˚u vstupuj´ıc´ıch do procesu nákupu byl sestaven diagram, na kterém jsou vyznaˇcené d˚uleˇzité vstupy, které maj´ı vliv na výsledné rozhodnut´ı. Jednotlivé vstupy jsou obsáhlé prameny informac´ı, je nutné se v nich dobˇre zorientovat a pochopit spoleˇcné souvislosti [11, 13].

(18)

Na nákup zdravotnické techniky je moˇzné nahl´ıˇzet z mnoha r˚uzných úhl˚u. Z per-spektivy státu je d˚uleˇzité, aby nákup prob´ıhal dle daných legislativn´ıch ustanoven´ı a ne-docházelo k jejich poruˇsován´ı. Pro lékaˇre a zdravotnický personál jsou v rozhodovac´ım procesu nejd˚uleˇzitˇejˇs´ı zkuˇsenosti s danou zdravotnickou technikou a potˇreba na daném oddˇelen´ı pro bˇeˇzný provoz. Veden´ı zdravotnického zaˇr´ızen´ı bude naopak nahl´ıˇzet na nákup zdravotnické techniky z hlediska poˇrizovac´ıch náklad˚u a moˇznost´ı finanˇcn´ıho rozpoˇctu. V pacientské perspektivˇe jsou nejˇcastˇeji hodnoceny intervence provádˇené pomoc´ı dané zdravotnické techniky, jejich kvalita a dopad na lidské zdrav´ı. V neposledn´ı ˇradˇe je nutné do vstup˚u zaˇradit plátce, zdravotnické pojiˇst’ovny, které prostˇrednictv´ım veˇrejného zdra-votn´ıho pojiˇstˇen´ı hrad´ı výkony provádˇené zdravotnickou technikou [14].

2.3.4 Dodavatel´e zdravotnick´e techniky

Moˇznosti výbˇeru dodavatele zdravotnické techniky jsou ve zdravotnictv´ı znaˇcnˇe omezené. Nákup je moˇzné provádˇet jednou z distribuˇcn´ıch cest, podle rozsahu a velikosti poˇzadované zakázky. Prvn´ı moˇznost´ı je nákup pˇr´ımo od výrobce zdravotnické techniky na tuzemském trhu, který znaˇcnˇe sniˇzuje náklady nákupu pro zdravotnické zaˇr´ızen´ı a zajiˇst’uje pˇr´ımou zpˇetnou vazbu v celém procesu. Dalˇs´ı cestou je nákup techniky pˇres obchodn´ıho zástupce, který m˚uˇze vyuˇz´ıvat znaˇcku výrobce, a stává se tak autorizovaným prodejcem. Ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚u zaˇstit’uje autorizovaný prodejce také instalaci, zaˇskolen´ı personálu a servis pˇr´ıstro-je. Posledn´ı moˇznost´ı je nákup zdravotnické techniky prostˇrednictv´ım velkodistribuˇcn´ıch obchodn´ıch korporac´ı, které prodávaj´ı zdravotnickou techniku od v´ıce výrobc˚u. Jedná se o tzv. kompletátory, kteˇr´ı jsou vn´ımáni velmi rozporuplnˇe z d˚uvodu velké cenové pˇriráˇzky oproti nákupu pˇr´ıstrojové techniky od pˇr´ımého výrobce. Oproti tomu jsou vˇsak schopni dodat ˇsiroké spektrum výrobk˚u a nab´ıdnout nemocnici výhodnˇejˇs´ı obchodn´ı a platebn´ı podm´ınky. Kompletátoˇri jsou ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚u také výhradn´ımi zástupci prodejc˚u a ne-mocnice tak maj´ı ˇcasto jedinou moˇznost, jak a kde zdravotnickou techniku nakoupit [11].

2.4 Legislativn´ı r´

amec n´

akupu zdravotnick´

e techniky v ˇ

Cesk´

e

republice

Nákup zdravotnické techniky prob´ıhá nejˇcastˇeji formou veˇrejných zakázek. Pro pˇresný postup zadáván´ı veˇrejných zakázek ve zdravotnictv´ı je v této ˇcasti práce popsána analýza celého procesu dle zákona ˇc. 137/2006 Sb. o veˇrejných zakázkách, struˇcným pˇredstaven´ım základn´ıch pojm˚u a ˇreˇsen´ım teoretických východisek (dále pouze Zákon) [9].

Veˇrejná zakázka je specifickým druhem pracovn´ı smlouvy, kdy jednou ze smluvn´ıch stran je veˇrejný zadavatel, v naˇsem pˇr´ıpadˇe zdravotnické zaˇr´ızen´ı, které nezaloˇzila sou-kromá osoba. Veˇrejným zadavatelem jsou tedy stát, státn´ı pˇr´ıspˇevkové organizace, územn´ı samosprávn´ı celky nebo pˇr´ıspˇevkové organizace zˇr´ızené územn´ım samosprávn´ım celkem

(19)

ˇci jiné právnické osoby zaloˇzené za úˇcelem uspokojován´ı potˇreb veˇrejného zájmu a finan-covaných státem nebo jiným veˇrejným zadavatelem [9].

Veˇrejnou zakázkou je myˇslena zakázka realizovaná na základˇe smlouvy mezi zadavate-lem a jedn´ım ˇci v´ıce dodavateli, pˇredmˇetem je poskytnut´ı dodávek zdravotnické techniky, poskytován´ı sluˇzeb nebo stavebn´ıch prac´ı spoˇc´ıvaj´ıc´ıch v um´ıstˇen´ı, montáˇzi ˇci uveden´ı ta-kového zboˇz´ı do provozu, pokud tyto ˇcinnosti nejsou základn´ım úˇcelem veˇrejné zakázky, avˇsak jsou nezbytné ke splnˇen´ı veˇrejné zakázky. V souladu s ustanoven´ım dle §6 Zákona plat´ı pro zadáván´ı veˇrejných zakázek základn´ı podm´ınky, kterými se zadavatel mus´ı ˇr´ıdit. Výslovnˇe se jedná o zásadu transparentnosti, rovného zacházen´ı a zákaz diskriminace. Po-moc´ı tˇechto zásad dosahuje zdravotnické zaˇr´ızen´ı efektivn´ıho hospodaˇren´ı pˇri nakládán´ı s veˇrejnými prostˇredky [15, 16].

Financován´ı veˇrejných zakázek je stanoveno v jejich pˇredpokládaných hodnotách. Touto pˇredpokládanou hodnotou rozum´ıme výˇsi penˇeˇzitého závazku vyplývaj´ıc´ı z plnˇen´ı veˇrejné zakázky, je zadavatel povinen stanovit pˇred zahájen´ım ˇr´ızen´ı. Pˇredpokládanou hodnotu stanov´ı zadavatel v souladu se stanovenými pravidly Zákona a na základˇe údaj˚u a informac´ı o zakázkách stejného ˇci podobného pˇredmˇetu plnˇen´ı. Zadavatel nesm´ı vˇedomˇe rozdˇelovat veˇrejné zakázky z d˚uvodu sn´ıˇzen´ı jejich ceny pod finanˇcn´ı limity ustanovené Zákonem. Pokud by se tak stalo, je pro stanoven´ı pˇredpokládané hodnoty rozhoduj´ıc´ı souˇcet pˇredpokládaných hodnot vˇsech ˇcást´ı veˇrejné zakázky. V §7 Zákona je vymezeno dˇelen´ı veˇrejných zakázek dle výˇse pˇredpokládané hodnoty na nadlimitn´ı veˇrejné zakázky, podlimitn´ı veˇrejné zakázky a veˇrejné zakázky malého rozsahu. Toto rozdˇelen´ı je pod-statné pˇredevˇs´ım k ovˇeˇren´ı povinnosti zadavatele postupovat pˇri zadáván´ı veˇrejné zakázky podle Zákona. Nejménˇe formalizované jsou zakázky malého rozsahu, pˇri jejichˇz plnˇen´ı nemá zadavatel povinnost postupovat dle Zákona. Mus´ı vˇsak stále dodrˇzovat zásady transparentnosti, rovného zacházen´ı a zákazu diskriminace dodavatele dle §6 Zákona. Zadáván´ı podlimitn´ıch veˇrejných zakázek je pak ménˇe formáln´ı neˇz zadáván´ı nadlimitn´ıch veˇrejných zakázek. Vzhledem ke skuteˇcnosti, ˇze jsou vysoce vyspˇelé diagnostické a tera-peutické pˇr´ıstroje velmi nákladné, jsou veˇrejné zakázky na zdravotnickou techniku ˇcasto vyhlaˇsovány v reˇzimu nadlimitn´ıch veˇrejných zakázek [15, 16].

V praxi proces zadáván´ı veˇrejné zakázky na dodávku prob´ıhá následovnˇe. Zadavatel vyhotov´ı zadávac´ı dokumentaci vˇcetnˇe technických specifikac´ı na pˇredmˇet plnˇen´ı a kva-lifikaˇcn´ıch poˇzadavk˚u na dodavatele. Dále je v souladu se Zákonem zahájeno zadávac´ı ˇr´ızen´ı a po uplynut´ı stanovené lh˚uty pro podán´ı nab´ıdek pˇristoup´ı k otev´ırán´ı obálek a následnˇe provede posouzen´ı kvalifikace a hodnocen´ı obdrˇzených nab´ıdek dle stano-vených hodnot´ıc´ıch kritéri´ı. Uzavˇren´ım smlouvy s vybraným dodavatelem je na základˇe nejvhodnˇejˇs´ı nab´ıdky zadávac´ıˇr´ızen´ı ukonˇceno a následuje plnˇen´ı, tedy dodávka konkrétn´ı lékaˇrské pˇr´ıstrojové techniky [9, 15, 16].

(20)

Pro zdravotnická zaˇr´ızen´ı je nejvˇetˇs´ım úskal´ım stanoven´ı správné zadávac´ı dokumen-tace. Zadávac´ı dokumentace je dle §44 Zákona definována jako soubor dokument˚u, údaj˚u, poˇzadavk˚u a technických podm´ınek stanovených zadavatelem tak, aby byl co nejpo-drobnˇeji vymezen pˇredmˇet veˇrejné zakázky. Pro kvalitn´ı zpracován´ı zadávac´ı dokumentace zakázky na dodávku zdravotnické techniky je d˚uleˇzité zejména stanoven´ı pˇresných tech-nických podm´ınek, kterými je definován pˇredmˇet plnˇen´ı. Nesm´ı vˇsak být stanoveny tak, aby urˇcitým dodavatel˚um zaruˇcovaly výhodu v konkurenˇcn´ım boji. Stanoven´ı technických podm´ınek je u zdravotnické techniky nároˇcné. Jedná se o pˇr´ıstroje sloˇzité, sofistikované a charakterizované mnoˇzstv´ım parametr˚u. K diskriminaci nˇekterých dodavatel˚u docház´ı tehdy, kdy technické poˇzadavky v zadávac´ı dokumentaci odpov´ıdaj´ı konkrétn´ımu pˇr´ıstroji jediného výrobce. Toto m˚uˇze být vˇsak zp˚usobeno poˇzadavkem zadavatele, který má zájem o pˇr´ıstroj, se kterým má zkuˇsenosti a um´ı jej ovládat. Bez ohledu na tyto skuteˇcnosti se pˇri diskriminaci ˇci znevýhodnˇen´ı nˇekterého z dodavatel˚u jedná o poruˇsen´ı zákona o veˇrejných zakázkách [15, 16].

Pˇri posouzen´ı nab´ıdek dodavatel˚u se hled´ı na splnˇen´ı zákonných poˇzadavk˚u a podm´ınek uvedených v zadávac´ı dokumentaci. Po tomto kroku bezprostˇrednˇe následuje hodnocen´ı nab´ıdek a výbˇer nejvhodnˇejˇs´ı varianty, tedy dodavatele. Zadavatel v tomto kroku vol´ı mezi dvˇema základn´ımi kritérii, a to ekonomickou výhodnost´ı nab´ıdky a nejniˇzˇs´ı ce-nou. Sám zadavatel mus´ı zváˇzit, zda je pro nˇej relevantn´ı pouze jedno kritérium, a to cena, ˇci v´ıcekriteriáln´ı celková ekonomická výhodnost plnˇen´ı. Rozhodne-li se zadavatel pro kritérium ekonomické výhodnosti, je povinen pˇri výbˇeru nejvhodnˇejˇs´ıho pˇr´ıstroje stanovit tzv. d´ılˇc´ı hodnot´ıc´ı kritéria a uvést jejich váhu v procentech nebo jiným matematickým vztahem, ˇc´ımˇz vyjadˇruje dané d´ılˇc´ı kritérium pro zadavatele [9].

Pro pˇr´ıpady kdy je moˇzné jednoznaˇcné stanoven´ı technických parametr˚u, smluvn´ıch podm´ınek a medic´ınského úˇcelu pˇredmˇetu plnˇen´ı veˇrejné zakázky, je na základˇe pˇr´ıkazu ministra ˇc. 11/2011 Protikorupˇcn´ı strategie Ministerstva zdravotnictv´ı ˇCeské republiky uvedena jediným hodnot´ıc´ım kritériem cena. Cena je také bez ohledu na toto ustanoven´ı ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpad˚u upˇrednostˇnována, a to pˇredevˇs´ım z d˚uvodu hospodárnosti a nejmenˇs´ı administrativn´ı nároˇcnosti. Avˇsak pˇriklonˇen´ı pouze ke kritériu na základˇe ceny m˚uˇze vést k tomu, ˇze dodaný nejlevnˇejˇs´ı pˇr´ıstroj nebude nejkvalitnˇejˇs´ı a ani nemus´ı splˇnovat poˇzadavky a podm´ınky plnˇen´ı. Proto je dobré poukázat, ˇze hospodárné chován´ı se m˚uˇze ukázat také jako kontraproduktivn´ı [17].

2.5 Problematika n´

akupu zdravotnick´

e techniky v EU

Evropa je obrovský a do znaˇcné m´ıry i sobˇestaˇcný trh se zdravotnickou technikou a zdra-votnickými prostˇredky. Na jej´ım územ´ı najdeme pˇres 25 000 lékaˇrských technologických firem, které zamˇestnávaj´ı v´ıce neˇz p˚ul milionu lid´ı [18].

(21)

Stejnˇe jako v ˇCesk éRepublice je evropský trh se zdravotnickou technikou plný speci-´

aln´ıch produkt˚u, které zahrnuj´ı výzkum a ponˇekud velké kapitálové investice do nákladné zdravotnické techniky jako jsou zobrazovac´ı, diagnostické a chirurgické pˇr´ıstroje. Na trhu obvykle dominuj´ı velké globáln´ı spoleˇcnosti. Tyto spoleˇcnosti mohou m´ıt zastoupen´ı -prostˇrednictv´ım svých hlavn´ıch dodavatel˚u nebo distributor˚u. Jejich sortiment by mˇel zahrnovat produkty, které jsou komplementárn´ı k m´ıstn´ım trh˚um jednotlivých ˇclenských zem´ı [18].

Vˇetˇsina stát˚u Evropské unie ˇcel´ı v souˇcasné dobˇe finanˇcn´ımu tlaku na rozpoˇcty zdra-votn´ı péˇce. V d˚usledku toho jsou vlády jednotlivých zem´ı opatrnˇejˇs´ı pˇri pˇridˇelován´ı fi-nanˇcn´ıch dotac´ı a dbaj´ı na kontrolu zdravotn´ıch náklad˚u a zvýˇsen´ı efektivity léˇcby. V po-sledn´ıch letech také roste spoleˇcenská odpovˇednost firem v sektoru lékaˇrské techniky a kupuj´ıc´ı v Evropské unii jsou v rostouc´ı m´ıˇre odpovˇedn´ı za výbˇer svých dodavatel˚u na základˇe sociáln´ıch a etických opatˇren´ı. Vzhledem k situaci ve zdravotnictv´ı a k ros-touc´ımu finanˇcn´ımu tlaku na rozpoˇcty zdravotn´ı péˇce v posledn´ıch nˇekolika letech je a bude cena vedouc´ım vlivným faktorem konkurenceschopnosti. Mezi dalˇs´ı hlavn´ı kon-kurenˇcn´ı prostˇredky jsou zaˇrazeny nákladová efektivita, jakost výrobku, doba dodán´ı, technické specifikace, dobrá komunikace spoleˇcnosti, technická podpora a pˇrijatelné ob-chodn´ı podm´ınky [18].

Pro nemocnice je na trhu zdravotnické techniky mnohdy velmi sloˇzité urˇcit nejlepˇs´ıho výrobce a m´ıt dobré vyjednávac´ı postaven´ı. Pro tyto pˇr´ıpady je modern´ım trendem vznik tzv. regionáln´ıch nákupn´ıch uskupen´ı. Chtˇej´ı-li nemocnice pos´ılit svou vyjednávac´ı pozici, tato uskupen´ı umoˇzn´ı dosáhnout lepˇs´ıch cen, podm´ınek nákupu a nákladovˇe efektivn´ıho logistického procesu. Pro výrobce toto spojen´ı znamená vyˇsˇs´ı objem dodávek. D´ıky trendu regionáln´ıch uskupen´ı nˇekteré nemocnice ruˇs´ı svá nákupn´ı oddˇelen´ı a distributoˇri mohou p˚usobit jako prostˇredn´ıci mezi touto skupinou a výrobcem [18].

V nemocnic´ıch jsou nejvˇetˇs´ımi poloˇzkami v poli zdravotnické techniky bezpochyby zob-razovac´ı zaˇr´ızen´ı (ultrazvuk, CT, MRI), lékaˇrské pˇr´ıstroje a chirurgické vybaven´ı. Nákup tˇechto pˇr´ıstroj˚u má dopad na celé zdravotnické zaˇr´ızen´ı a vstupuj´ı do nˇej r˚uzné zúˇcastnˇené strany, pˇredevˇs´ım lékaˇri, IT pracovn´ıci, finanˇcn´ı oddˇelen´ı a zároveˇn plátci. Dle studie HIMSS Analytics (2013) maj´ı na rozhodován´ı nejvˇetˇs´ı pod´ıl lékaˇri a finanˇcn´ı ˇreditelé, poté ˇreditelé zdravotnických zaˇr´ızen´ı, administrativn´ı pracovn´ıci a vedouc´ı jednotlivých oddˇelen´ı. Pokud je nákup schválen, jeho délka se pohybuje nejˇcastˇeji od 3 mˇes´ıc˚u (20 %) do jednoho roku (33 %) [19].

Dle Ventola (2008) mus´ı zdravotnická zaˇr´ızen´ı klást vˇetˇs´ı pozornost na výbˇer zdravot-nické techniky a jej´ı standardizaci na oddˇelen´ı. Z´ıskán´ı kontroly nad náklady spojenými s nemocniˇcn´ımi dodávkami zdravotnické techniky pˇredstavuje dlouhodobý problém. Vˇ et-ˇsina drahé zdravotnické techniky a schvalován´ı jej´ıho nákupu jsou v kompetenci lékaˇr˚u, kteˇr´ı maj´ı silné preference v rozhodován´ı. Pˇrestoˇze má nemocnice omezené náklady na tato

(22)

zaˇr´ızen´ı, ve vˇetˇsinˇe pˇr´ıpadu rozhoduj´ı lékaˇri o konkrétn´ım postupu nákupu a konkrétn´ım pˇr´ıstroji. Zásadn´ı problém je v tom, ˇze lékaˇri ˇcasto svá rozhodnut´ı zakládaj´ı na osobn´ıch zkuˇsenostech a neposuzuj´ı nákladovou stránku. Tyto faktory mohou tvoˇrit propast mezi nemocniˇcn´ımi nákladovými c´ıli, lékaˇri a pacientskými preferencemi [20].

Jednou z moˇznost´ı, jak z´ıskat kontrolu nad náklady, rozhodován´ım a normalizac´ı zdravotnických prostˇredk˚u, je vývoj analytického hodnot´ıc´ıho týmu tzv. Value Analysis Team. Tento tým má za úkol vyhodnocovat nové technologie, zd˚uvodnit nákupy zdra-votnické techniky, výsledky léˇcby pacient˚u, bezpeˇcnost a posouzen´ı relativn´ıch náklad˚u. Výsledky srovnán´ı se poté pouˇz´ıvaj´ı ke srovnán´ı produkt˚u a taktickým postup˚um pˇri výbˇeru a uzav´ırán´ı smluv. Nemocnice mohou tým vyuˇz´ıvat v podobˇe skupinovˇe orga-nizovaného celku sestaveného z lékaˇr˚u a ekonom˚u nebo jednotlivc˚u, kteˇr´ı pracuj´ı uvnitˇr oddˇelen´ı. Popˇr´ıpadˇe mohou být týmy sestavené pro urˇcitou kategorii výrobk˚u, za kterou jsou zodpovˇedné [20].

K dalˇs´ımu ˇreˇsen´ı nákupu zdravotnické techniky je pˇristupováno prostˇrednictv´ım mo-del˚u, které nastavuj´ı cenové stropy nebo omezuj´ı nákupy postavené na lékaˇrských pre-ferenc´ıch. Prvn´ım je pˇredpisový model, tzv. Formulary Model, který m˚uˇze být velmi sloˇzitý, protoˇze je omezen potenciál rozhodován´ı lékaˇr˚u a moˇznosti nákupu jsou zadávány ze strany vyˇsˇs´ıho managementu. Lékaˇri jsou tak vystavováni vyˇsˇs´ım poˇzadavk˚um na pˇrizp˚usoben´ı omezeným moˇznostem. V d˚usledku toho m˚uˇze docházet k ˇcastým zmˇenám rozhodnut´ı lékaˇr˚u, kteˇr´ı poˇzaduj´ı jinou zdravotnickou techniku nebo podávaj´ı ˇzádost o udˇelen´ı výjimky nákupu. Druhou cestou, kterou zaˇr´ızen´ı reguluje nákup, je model moˇznosti nastaven´ı cenových strop˚u, tzv. Payment Cap Model. Tento model je výhodnˇejˇs´ı z hlediska zachován´ı volby lékaˇre, na druhou stranu omezuje vliv výrobce. Neomezuje pro-dej konkrétn´ıch produkt˚u, ale op´ırá se o stanoven´ı cen mezi výrobci v urˇcité kategorii. Klade tak zátˇeˇz na dodavatele, kteˇr´ı jsou nuceni zmˇenit cenovou strategii a uspokojit nákupn´ı potˇreby nemocnic. Výhodou je sn´ıˇzen´ı tlaku na lékaˇre a zachován´ı jejich ˇsirˇs´ıho rozsahu výbˇeru. Pokud se vˇsak dodavatel rozhodne nesn´ıˇzit náklady nákupu do výˇse ce-nového stropu nemocnice, mus´ı být sjednány ekvivalentn´ı produkty [20].

Rakousko

Rakousko je velkým trhem a výchoz´ım postaven´ım pro mnoho firem obchoduj´ıc´ıch s celou stˇredn´ı a východn´ı Evropou. Sektor zdravotn´ıho pojiˇstˇen´ı poskytuje obˇcan˚um témˇeˇr uni-verzáln´ı lékaˇrský servis s povinnou úˇcast´ı ve veˇrejném zdravotn´ım pojiˇstˇen´ı. Z veˇrejného zdravotn´ıho pojiˇstˇen´ı a dan´ı je hrazeno pˇribliˇznˇe 70 % pˇr´ıspˇevk˚u, 30 % pak pocház´ı ze soukromých plateb. Rakouský trh zdravotnických pˇr´ıstroj˚u se neustále vyv´ıj´ı a vyuˇz´ıvá stále v´ıce sofistikovaných produkt˚u. Vˇetˇsina zdravotnických zaˇr´ızen´ı preferuje techniku z dovozu, kterému vévod´ı Nˇemecko a USA. V rámci nákupu zdravotnické techniky maj´ı

(23)

znaˇcnou výhodu nˇemeˇct´ı dodavatelé a distributoˇri. Vyuˇz´ıvaj´ı výhod geografické bl´ızkosti, spoleˇcného jazyka, produkt˚u se stejnými normami, stejnou mˇenu a bezceln´ı pˇr´ıstup d´ıky ˇclenstv´ı v EU [21].

V souˇcasné dobˇe jsou poptávány ve zdravotnických zaˇr´ızen´ıch pˇredevˇs´ım vysoce kva-litn´ı výrobky a lékaˇrská zaˇr´ızen´ı. ˇRad´ıme sem zobrazovac´ı techniku (MRI), diagnos-tické pˇr´ıstroje (echokardiografické systémy, monitorovac´ı systémy, ultrazvuk, endoskopy), poˇc´ıtaˇcovou tomografii, digitalizované rentgenové pˇr´ıstroje, kardiostimulátory apod. [21]. Nˇemecko

Nˇemecko je zem´ı s dlouhou histori´ı výroby vysoce kvalitn´ı lékaˇrské techniky, se zvláˇstn´ım d˚urazem na diagnostické zobrazovac´ı pˇr´ıstroje, stomatologické výrobky a optické technolo-gie. Nˇemecko je nejen nejvˇetˇs´ım trhem v Evropˇe, ale také tˇret´ım nejvˇetˇs´ım trhem na svˇetˇe po Spojených státech a Japonsku. Zdravotn´ı systém je hrazen pˇredevˇs´ım z prostˇredk˚u veˇrejného zdravotn´ıho pojiˇstˇen´ı a veˇrejné nemocnice jsou nuceny pracovat s úspornými opatˇren´ımi z d˚uvodu stále se zvyˇsuj´ıc´ıho tlaku na cenu. D´ıky cenˇe jsou také nuceny udrˇzet stávaj´ıc´ı zaˇr´ızen´ı, sp´ıˇse neˇz investovat do nových jednotek. Dalˇs´ı nemocnice ze soukromého sektoru a univerzitn´ı nemocnice také hledaj´ı úspory náklad˚u na zdravotnickou techniku a peˇclivˇe procház´ı konkurenˇcn´ı trhy [21].

Vˇetˇsina obchodn´ıch vztah˚u zdravotnických zaˇr´ızen´ı prob´ıhá pˇres m´ıstn´ı dceˇriné spole-ˇcnosti, lékaˇrské distributory nebo provˇeˇrené zástupce. Jako v celém svˇetˇe, tak i v Nˇemecku stále h˚uˇre hledá stˇrednˇe velká zdravotnická firma pro navázán´ı výhodných kontakt˚u, protoˇze velc´ı výrobci stále v´ıce skupuj´ı dobré menˇs´ı firmy [21].

Velk´a Brit´anie

Ve Velké Británii se sektor zdravotnické techniky orientuje pˇredevˇs´ım na radiologická zaˇr´ızen´ı, diagnostickou techniku a ortopedické prostˇredky. Celý zdravotnický trh preferuje sofistikovanou zdravotn´ı péˇci a je velmi otevˇrený pro nové intuitivn´ı technologie. V popˇred´ı zdravotn´ı péˇce je National Health Service, která je financována prostˇrednictv´ım dan´ı a po-skytuje bezplatné oˇsetˇren´ı pro vˇetˇsinu svých sluˇzeb. Tento program je velmi podporován ze strany vˇetˇsiny obyvatel (89 %). Soukromá zdravotn´ı péˇce se zamˇeˇruje pˇredevˇs´ım na sekundárn´ı (stomatologii) a terciárn´ı péˇci (plastická chirurgie) [21].

Vˇetˇsina zdravotnických zaˇr´ızen´ı provád´ı nákup zdravotnické techniky pomoc´ı veˇrejných zakázek. Veˇrejné zakázky jsou zadávány výbˇerem nákupu z centralizovaných organizac´ı, které udrˇzuj´ı produktový katalog schválených zdravotnických prostˇredk˚u a sluˇzeb [21].

(24)

2.6 Vyuˇ

zit´ı HTA pˇ

ri n´

akupu zdravotnick´

e techniky

Pro proces nákupu zdravotnické techniky pˇredstavuje systematické hodnocen´ı zdravot-nických technologi´ı neboli Health technology assessment (HTA) pˇredevˇs´ım komplexn´ı hod-nocen´ı, posouzen´ı výsledk˚u a rozhodnut´ı o nákupu. Aspekty, proˇc ˇrad´ıme HTA do souˇcásti zdravotn´ıho sytému, jsou vedeny pˇredevˇs´ım skuteˇcnost´ı, ˇze se stále zvyˇsuje poptávka po zdravotn´ı péˇci i po jej´ı kvalitˇe a veˇrejnost je o moˇznostech zdravotn´ı péˇce stále v´ıce informována. HTA je tak primárnˇe nástrojem správného rozhodován´ı o moˇznostech vy-nakládán´ı finanˇcn´ıch prostˇredk˚u z daných zdroj˚u a poskytuje zcela komplexn´ı odpovˇed’ na vˇsechny otázky souvisej´ıc´ı s jednotlivými intervencemi a nákupem zdravotnické techniky [14, 22].

2.7 Procesy hodnocen´ı a rozhodov´

an´ı ve zdravotnictv´ı

Dnes je proces hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı a rozhodován´ı ve zdravotnictv´ı -vyuˇz´ıván nejv´ıce v oblasti farmakoekonomiky, zdravotnických intervenc´ı ˇci zcela novˇe zavádˇených technologi´ı. HTA vzniklo na základˇe medic´ıny zaloˇzené na d˚ukazech (Evi-dence based medicine) a m˚uˇzeme pomoc´ı jeho proces˚u vyuˇz´ıvat multidisciplinárn´ı pˇr´ıstup k zajiˇstˇen´ı syntézy r˚uzných informac´ı a metodologických postup˚u. Oblasti, které HTA pokrývá, zahrnuj´ı otázky úˇcinnosti, bezpeˇcnosti, výkonnosti, efektivity, náklad˚u, ceny, kvality ˇzivota a etiky [14, 22].

2.8 Metody rozhodov´

an´ı pˇ

ri n´

akupu zdravotnick´

e techniky

Jednou z moˇznost´ı pˇri rozhodován´ı nákupu zdravotnické techniky je vyuˇzit´ı tzv. v´ıcekrite-riáln´ıho rozhodován´ı. Úkolem tohoto matematického modelu je na sloˇzitý proces nákupu nalézt co moˇzná nejlepˇs´ı ˇreˇsen´ı, a t´ım usnadnit rozhodován´ı [14, 23].

Jiˇz ze zaˇcátku je dobré zm´ınit, ˇze modely v´ıcekriteriáln´ıho hodnocen´ı neurˇc´ı pouze obecnou nejlepˇs´ı variantu, ale optimáln´ı variantu pro rozhodovatele. Rozhodovac´ı pro-ces je ˇreˇsen´ı rozhodovac´ıho problému tj. problému s v´ıce variantami ˇreˇsen´ı. ˇReˇsen´ım v´ıcekriteriáln´ı rozhodovac´ı úlohy se rozum´ı stanovit postup, který vede k nalezen´ı op-timáln´ıho stavu vzhledem k uvaˇzovaným kritéri´ım. Vzájemnˇe jsou v tomto procesu pro-vázané ˇcinnosti tvoˇr´ıc´ı náplˇn rozhodovac´ıch proces˚u, které je moˇzné charakterizovat jed-notlivými sloˇzkami. Tyto sloˇzky dˇel´ıme na c´ıl rozhodován´ı, subjekt a objekt rozhodován´ı, kritéria rozhodován´ı a varianty rozhodován´ı. C´ılem rozhodován´ı rozum´ıme oˇcekávaný budouc´ı stav, kterého lze dosáhnout realizac´ı nˇekteré z variant rozhodován´ı. C´ıl rozho-dován´ı je dobré rozloˇzit do d´ılˇc´ıch c´ıl˚u, které se transformuj´ı do podoby rozhodovac´ıch kritéri´ı. Samotná kritéria hodnocen´ı se nejˇcastˇeji odvozuj´ı od stanovených c´ıl˚u ˇreˇsen´ı. Jsou to parametry zvolené rozhodovatelem, které slouˇz´ı k posouzen´ı výhodnosti jednotlivých

(25)

variant. Je tˇreba rozliˇsovat kvalitativn´ı a kvantitativn´ı kritéria. Kvalitativn´ı kritéria jsou d˚usledky variant vyjadˇrovaných slovnˇe, naopak kritéria kvantitativn´ı jsou hodnoty kritéri´ı vyjádˇrených ˇc´ıselnˇe [14, 23].

Pro v´ıcekriteriáln´ı hodnocen´ı je ve zdravotnictv´ı zaˇzitý výraz pˇrejatý ze zahraniˇcn´ı literatury tzv. multikriteriáln´ı rozhodován´ı (MCDA). MCDA je v souˇcasnosti vyuˇz´ıváno jako souˇcást procesu HTA, jakoˇzto reakce hodnocen´ı technologie pro terapii vzácných one-mocnˇen´ı, které ne zcela jednoduˇse procház´ı klasickým HTA systémem. Pro tyto potˇreby byla vyvinuta metoda multikriteriáln´ıho rozhodován´ı jako urˇcitý pomocný nástroj sa-motného HTA procesu. Hlavn´ım c´ılem vyuˇzit´ı MCDA pˇri nákupu je rozhodován´ı o kli-nické a nákladové efektivnosti lékaˇrských pˇr´ıstroj˚u, o vhodnosti jejich vyuˇzit´ı v rámci diagnostických a terapeutických postup˚u, o ekonomické výhodnosti ˇci nevýhodnosti jejich poˇr´ızen´ı konkrétn´ı nemocnic´ı ˇci klinikou a o výbˇeru konkrétn´ıho pˇr´ıstroje. Pro hodnocen´ı pˇr´ıstroj˚u je nutné, aby zadán´ı bylo dostateˇcnˇe konkrétn´ı. Obvykle se také pˇredpokládá dostupnost hodnocených pˇr´ıstroj˚u v ˇCeské republice [24, 25].

Metody MCDA jsou urˇceny pro vzájemné porovnán´ı vˇetˇs´ıho mnoˇzstv´ı variant, napˇr´ı-klad pˇr´ıstroj˚u. Kaˇzdá varianta je popsána sadou vˇsech parametr˚u, které jsou stanovené kritérii. Kritéria jsou poˇzadavky na hodnoty parametr˚u a na jejich základˇe je moˇzné seˇradit varianty od nejlepˇs´ı po nejhorˇs´ı. Pro rozhodován´ı v oblasti zdravotnictv´ı jsou vhodné a ˇcasto pouˇz´ıvané metody, které umoˇzˇnuj´ı posouzen´ı vˇetˇs´ı sady kritéri´ı. Výbˇer tˇechto kritéri´ı závis´ı pˇredevˇs´ım z velké m´ıry na prioritách, citu a vkusu kaˇzdého jed-notlivého odborn´ıka. V posledn´ıch letech z´ıskává v rozhodovac´ım procesu pˇrevahu vyuˇzit´ı metody navrˇzené v 70. letech 20. stolet´ı Thomasem Saatym, analytický hierarchický proces (AHP), který se rozvinul do praktického nástroje k ˇreˇsen´ı komplikovaných úloh [14, 25].

Analytický hierarchický proces je nejˇcastˇeji pouˇz´ıvanou metodou pro výbˇerová ˇr´ızen´ı. AHP umoˇzˇnuje pˇripravit úˇcinné rozhodnut´ı ve sloˇzitých situac´ıch a zrychlit pˇrirozený proces rozhodován´ı. AHP spoˇc´ıvá ve stanoven´ı vah jednotlivých kritéri´ı pomoc´ı párového srovnáván´ı. Hierarchické uspoˇrádán´ı kritéri´ı m˚uˇzeme rozdˇelit dle potˇreby do skupin na technická kritéria (dle sloˇzitosti pˇr´ıstroje), kritéria orientovaná na pacienta (bezpeˇcnost, komfort), ekonomická kritéria (ˇzivotnost, cena) a kritéria orientovaná na obsluhu (bezpe-ˇcnost, uˇzivatelský komfort). Tato metoda se realizuje nejprve expertn´ı a následnˇe matema-tickou metodou. Jedná se o metodu rozkladu sloˇzitˇejˇs´ıch nestrukturovaných situac´ı, která pomoc´ı subjektivn´ıho hodnocen´ı párového porovnán´ı pˇriˇrazuje jednotlivým komponent˚um (kritéri´ım) ˇc´ıselné hodnoty (váhy), které vyjadˇruj´ı jejich relativn´ı d˚uleˇzitost. Metoda AHP ˇreˇs´ı problém podobnˇe jako lidský mozek dvˇema pˇr´ıstupy a to deduktivn´ı a induktivn´ı ces-tou. Deduktivn´ı metoda pomoc´ı logiky analyzuje strukturu prvk˚u a vztah˚u, hledá pˇr´ıˇciny fungován´ı jednotlivých ˇcást´ı, pak zobecn´ı výsledek pro celý systém. Induktivn´ı metoda ˇreˇs´ı naopak problém systémovým pˇr´ıstupem, tedy ˇreˇs´ı fungován´ı systému jako celku v rámci jeho okol´ı. AHP kombinuje oba pˇr´ıstupy, nejprve problém strukturuje do vzájemnˇe

(26)

pro-pojených ˇcást´ı, poté mˇeˇren´ım a uspoˇrádán´ım jednotlivých ˇcást´ı syntetizuje jejich dopad na celý systém [26].

Dle studi´ı se moˇznosti AHP ve zdravotnictv´ı vyv´ıjely postupnˇe. V roce 1989 konzul-tuje studie Dolan et al. vyuˇzit´ı daného AHP procesu v lékaˇrském rozhodován´ı. V dalˇs´ıch letech Sloane et al. (2002) pojednává o pouˇzitelnosti AHP v podpoˇre rozhodován´ı lékaˇr˚u a nemocnic. Pro ucelen´ı problematiky byla metoda AHP pˇrezkoumána a klasifikována do sedmi základn´ıch kategori´ı. Liberatore et al. (2007) rozdˇeluje jednotlivé kategorie na diagnostiku, úˇcast pacienta, terapii/léˇcbu, transplantaci orgán˚u, projektové a technolo-gické hodnocen´ı a výbˇer, plánován´ı lidských zdroj˚u a hodnocen´ı zdravotn´ı péˇce spolu s politikou. D´ıky moˇznostem ˇsirokého vyuˇzit´ı ve zdravotnictv´ı se AHP zdá být slibným nástrojem k podpoˇre sd´ıleného rozhodován´ı mezi pacientem a lékaˇrem, k hodnocen´ı a výbˇeru terapie i k hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı spolu s politikou [26, 27].

Mnoho rozhodovac´ıch problém˚u nen´ı moˇzné strukturovat hierarchicky, protoˇze za-hrnuj´ı nutnou interakci a závislost prvk˚u vyˇsˇs´ı úrovnˇe v hierarchii prvk˚u niˇzˇs´ı úrovnˇe. Metodou k ˇreˇsen´ı této problematiky je analytický s´ıt’ový proces, tzv. Analytic Network Process (ANP), který je zobecnˇen´ım AHP a zvaˇzuje moˇznosti mezi prvky hierarchického uspoˇrádán´ı. Z tohoto d˚uvodu je ANP reprezentováno sp´ıˇse s´ıtovým zobrazen´ım. Zpˇ etno-vazebná s´ıt’ová struktura sestává z cykl˚u spojuj´ıc´ıch souˇcásti prvk˚u na r˚uzných úrovn´ıch a ze smyˇcek, které propojuj´ı komponenty do sebe. Hlavn´ım prvkem je zdrojový uzel, tzv. source node, jenˇz je p˚uvodcem významu procesu a ne c´ılovým prvkem. Kompletn´ı s´ıt’ m˚uˇze obsahovat zdrojové uzly, mezilehlé uzly, které jdou na cestách ze zdrojových uzl˚u, leˇz´ı na jednotlivých cyklech, nebo smˇeˇruj´ı do c´ılových uzl˚u, tzv. sink nodes. ANP je uˇziteˇcný zp˚usob jak se vypoˇrádat se sloˇzitými rozhodnut´ımi, které zahrnuj´ı závislost a zpˇetnou vazbu analyzovan´ı v kontextu výhod (B), pˇr´ıleˇzitost´ı (O), náklad˚u (C) a rizik (R). Úkolem ANP je zjistit priority prvk˚u v s´ıti, zejména jejich alternativ a obhájit plat-nost výsledku. Vzhledem k tomu, ˇze zpˇetné vazby zahrnuj´ı cykly a ty jsou nekoneˇcným procesem, jsou operace potˇrebné k odvozen´ı priorit nároˇcnˇejˇs´ı, neˇz je tomu u urˇcován´ı hierarchie prvk˚u. Postup pˇri tvorbˇe AHP rozhodovac´ıho procesu je popsán na obr. 2.3. [28, 29].

Pokud je struktura rozloˇzena do nejmenˇs´ıch poznatelných podrobnost´ı, párové srovn´ a-ván´ı pˇredstavuje základn´ı moˇzné vstupy k zachycen´ı naˇseho chápán´ı reality. AHP/ANP pˇredpokládá, ˇze struktura je peˇclivˇe vyvinuta, aby zahrnovala vˇse, co je tˇreba vz´ıt v úvahu z expertn´ıho hodnocen´ı, které poskytuje závˇery. Odborn´ıci vˇsak ˇcasto argumentuj´ı, ˇze rozsudek na základˇe expertn´ıho hodnocen´ı je subjektivn´ı, a ˇze by nikdo nemˇel oˇcekávat výsledek odpov´ıdaj´ıc´ı objektivn´ım údaj˚um. Toto je také jeden z d˚uvod˚u, proˇc je popisný rámec ANP vyuˇz´ıván sp´ıˇse v oblasti vˇedy a výzkumu [29, 30].

Druhým velmi rozvinutým zp˚usobem podpory rozhodovac´ıho procesu v organizaci hodnocen´ı je metoda Delphi. Tato konsenzuáln´ı metoda napomáhá oblasti zdravotnictv´ı

(27)

Obrázek 2.2: Analytický s´ıt’ový proces [29]

v pˇr´ıpadech, kdy se poskytovatelé zdravotn´ı péˇce nebo zdravotnická zaˇr´ızen´ı potýkaj´ı s nedostateˇcným mnoˇzstv´ım informac´ı. D´ıky moˇznostem dalˇs´ıho zp˚usobu syntézy infor-mac´ı nab´ız´ı ˇsirˇs´ı moˇznosti nahlédnut´ı vhodných odborn´ık˚u do procesu rozhodován´ı. Spolu s expertn´ım panelem hodnocen´ı je tato metoda bˇeˇzné pˇrij´ımána v oblasti lékaˇrských, oˇsetˇrovatelských a zdravotnických sluˇzeb [31, 32].

C´ılem této metody je z´ıskat stanovisko po debatˇe expert˚u, kteˇr´ı jsou nezávisl´ı a ve vˇsech smˇerech anonymn´ı. Anonymita zaruˇc´ı, ˇze ménˇe zkuˇsen´ı hodnotitelé s menˇs´ım se-bevˇedom´ım nebudou m´ıt tendence své hodnocen´ı pˇrizp˚usobovat zkuˇsenˇejˇs´ım autoritám. Celý proces spoˇc´ıvá v dotazn´ıkovém ˇsetˇren´ı. ˇClenové expertn´ıho týmu jsou vybráni ze vˇsech náleˇzitých profesn´ıch zamˇeˇren´ı, d´ıky kterým je pravdˇepodobnost shody hodnocen´ı po prvn´ım kole velmi n´ızká. Metoda Delphi prob´ıhá ve ˇctyˇrech navazuj´ıc´ıch kolech, ve kterých docház´ı k postupnému sbliˇzován´ı názor˚u expert˚u [14, 31, 32].

V prvn´ım kole obdrˇz´ı kaˇzdý ze zúˇcastnˇených expert˚u dotazn´ık, ve kterém provede své hodnocen´ı. Na základˇe tˇechto výsledk˚u bude vypracováno souhrnné hodnocen´ı. V kole druhém jsou expert˚um pˇredány anonymn´ı výsledky prvn´ıho kola, na základˇe kterých se

(28)

mohou nebo nemus´ı rozhodnout své stanovisko zmˇenit. V pˇr´ıpadˇe, ˇze expert své stano-visko nezmˇen´ı a stále hodnot´ı odliˇsnˇe od zbytku skupiny, mus´ı zd˚uvodnit své rozhod-nut´ı. Zároveˇn maj´ı vˇsichni experti moˇznost se vyjádˇrit k výsledk˚um celkového hodno-cen´ı ostatn´ıch zúˇcastnˇených. Výsledky jsou do druhém kole znovu anonymnˇe zpracovány. Ve tˇret´ım kole experti obdrˇz´ı anonymn´ı výsledky kola druhého spoleˇcnˇe s anonymn´ım vyjádˇren´ım ostatn´ıch úˇcastn´ık˚u. Poté se opˇet opakuje moˇznost zmˇenit své hodnocen´ı a nebo stále hodnotit odliˇsnˇe. Na základˇe pˇretrván´ı nesouladu s ostatn´ımi experty m˚uˇze hodnotitel své vyjádˇren´ı z pˇredchoz´ıho kola zmˇenit nebo upravit. V posledn´ım kole se opakuje postup z pˇredchoz´ıho tˇret´ıho kola. V pˇr´ıpadˇe dosaˇzen´ı poˇzadované shody bˇehem prvn´ıho, druhého nebo tˇret´ıho kola, m˚uˇze být hodnot´ıc´ı proces ukonˇcen dˇr´ıve [14, 31].

Metody konsenzu poskytuj´ı uˇziteˇcný zp˚usob, jak identifikovat a mˇeˇrit problémy a ne-jistoty v lékaˇrských a zdravotn´ıch sluˇzbách. Metoda Delphi, stejnˇe jako metoda expertn´ıho panelu hodnocen´ı, objasˇnuje konkrétn´ı otázky v organizaci zdravotnictv´ı, definuje profesn´ı role s c´ılem dlouhodobé projekce potˇreby v péˇci o pacienta a rozv´ıj´ı kritéria pro vhodnost intervence jako souˇcásti posuzovaných technologi´ı [31].

2.9 Zdravotnˇ

e–ekonomick´

e hodnocen´ı

Zdravotnˇe–ekonomické hodnocen´ı zahrnuje ˇradu forem a pˇrisp´ıvá v r˚uzných fáz´ıch pro-cesu hodnocen´ı zdravotnických technologi´ı, pokud jde o rozvoj nebo rozˇs´ıˇren´ı nové ˇci stávaj´ıc´ı léˇcby nebo zdravotnické techniky. Mezi nejd˚uleˇzitˇejˇs´ı aspekty tohoto procesu ˇrad´ıme identifikaci, mˇeˇren´ı, oceˇnován´ı, porovnán´ı efektivity léˇcby, jej´ıch náklad˚u a pˇr´ınos˚u u dvou nebo v´ıce alternativ. Efektivita odkazuje v ˇsirˇs´ım slova smyslu na hlediska sn´ıˇzen´ı ´

umrtnosti, zvýˇsen´ı m´ıry pˇreˇzit´ı, zlepˇsen´ı pˇr´ıznak˚u, sn´ıˇzen´ı neˇzádouc´ıch úˇcink˚u a zlepˇsen´ı kvality ˇzivota. Pˇri respektován´ı náklad˚u zahrnujeme do oblasti hodnocen´ı penˇeˇzn´ı zdroje na vyuˇz´ıvané technologie, které maj´ı být posuzovány [6, 33].

Z hlediska ekonomického hodnocen´ı jsou alternativn´ı intervence porovnávány a zkou-mány v nejlepˇs´ım vyuˇzit´ı z omezených dostupných zdroj˚u. Nejˇcastˇeji jsou porovnávány náklady a pˇr´ınosy nových zdravotnických pˇr´ıstroj˚u a stávaj´ıc´ıch vyuˇz´ıvaných pˇr´ıstroj˚u, dále m˚uˇze být srovnán´ı provádˇeno mezi léˇcbou a preventivn´ı ˇcinnost´ı [6, 33].

V souˇcasnosti si zdravotnická zaˇr´ızen´ı uvˇedomuj´ı, ˇze nestaˇc´ı pouze dokázat terape-utickou úˇcinnost a bezpeˇcnost, ale ˇze je d˚uleˇzitý i výsledek, kterého je moˇzné pomoc´ı zdravotnické techniky dosáhnout a je dosaˇzen v rámci pˇrijatelných financ´ı. Ve zdravotnˇe ekonomickém hodnocen´ı vyuˇz´ıváme jednotlivé ekonomické analýzy pro stanoven´ı a po-rovnán´ı stávaj´ıc´ı zdravotnické techniky, popˇr´ıpadˇe dalˇs´ıch moˇzných alternativ [34].

(29)

2.10 Ekonomick´

e hodnocen´ı

V analýzách týkaj´ıc´ıch se ekonomické a medic´ınské sféry jsou základn´ımi úkoly identi-fikace, kvantiidenti-fikace, ocenˇen´ı a porovnán´ı náklad˚u spolu s d˚usledky alternativn´ıch ˇreˇsen´ı, která jsou k dispozici. Pro rozhodnut´ı o vhodnosti kaˇzdého nákupu je d˚uleˇzité znát nejen náklady, ale také pˇr´ınosy, protoˇze právˇe propojen´ı mezi náklady a pˇr´ınosy je v tomto procesu kl´ıˇcové [14].

C´ılem nákladového hodnocen´ı je vyjádˇren´ı, jaká zdravotnická technika je pro zdravot-nické zaˇr´ızen´ı z hlediska náklad˚u nejvýhodnˇejˇs´ı. Ve výsledku je pak vyjádˇrena analýza nákladové efektivity (Cost Effectiveness Analysis) a je vyˇc´ısleno, která zdravotnická tech-nika je pro zaˇr´ızen´ı nejpˇr´ınosnˇejˇs´ı jak ze strany náklad˚u, tak ze strany pˇr´ınos˚u, efektu, a kvality dané technologie. T´ımto je vyˇreˇsena otázka, zda je daná zdravotnická technika v kontextu daného zdravotnického zaˇr´ızen´ı nákladovˇe efektivn´ı [14, 34].

V neposledn´ıˇradˇe je nutné m´ıt na pamˇeti, ˇze aˇckoli je zdravotnická technika nákladovˇe efektivn´ı, úˇcinná a bezpeˇcná, nemus´ı být jednoznaˇcnou volbou nákupu. Mus´ıme vyˇreˇsit také otázku, zda si m˚uˇze dané zdravotnické zaˇr´ızen´ı v dané ˇs´ıˇri c´ılového poˇctu pacient˚u danou zdravotnickou techniku dovolit. ˇReˇs´ıme zde analýzu dopadu do rozpoˇctu (Budget Impact Analysis) [35, 36].

Analýza dopadu do rozpoˇctu stanovuje pˇresný postup pro posuzován´ı dopadu na fi-nanˇcn´ı prostˇredky zdravotnického zaˇr´ızen´ı. Principem této analýzy je vyjádˇrit rozd´ıl mezi náklady na léˇcbu v dobˇe pˇred nákupem zdravotnické techniky a v následuj´ıc´ıch letech. Analýzu dopadu do rozpoˇctu provád´ıme na základˇe velikosti populace, pro kterou je zdra-votnická technika urˇcena, a znalost´ı náklad˚u spojených se stávaj´ıc´ı a novou nakupovanou zdravotnickou technikou. Nutno vˇsak upozornit na skuteˇcnost, ˇze právˇe epidemiologické ukazatele, d´ıky kterým je moˇzné identifikovat velikost c´ılové populace, jsou v podm´ınkách

ˇ

Cesk´e republiky tˇeˇzce dostupn´e [34, 35, 36].

2.11 Vyuˇ

zit´ı modelov´

an´ı ve zdravotnictv´ı

Modelován´ı je v obecném pojet´ı souborem aktivit vedouc´ıch k vývoji matematického, ˇci ekonomického modelu, který souˇcasnˇe reprezentuje strukturu a chován´ı reálného systému. Modely jsou analytickou metodologi´ı, která se pod´ıl´ı na hodnocen´ı údaj˚u v pr˚ubˇehu ˇcasu a napˇr´ıˇc zvolenou populac´ı. ˇCerpaj´ı z primárn´ıch zdroj˚u za úˇcelem odhadu efektivity, d˚usledk˚u a náklad˚u pro danou léˇcbu a jsou nástroji pro hodnocen´ı dopadu zdravotn´ıch intervenc´ı a politik na úrovni dané populace [37].

Pˇri vˇsech metodách modelován´ı je d˚uleˇzité neopomenout jeden ze základn´ıch pojm˚u, a to nejistotu intervence. Nejistota intervence popisuje pravdˇepodobnost oˇcekávané zmˇeny stavu u pacienta a definuje vˇsechny relativn´ı stavy, ke kterým m˚uˇze u pacienta doj´ıt [38].