ศ.คล น กเก ยรต ค ณ พญ. ว บ ลพรรณ ฐ ตะด ลก

Heart disease in pregnancy

การท้องเป็น natural stress test เพราะ

CVS เกิดการปรับตัวทางด้าน structural

และ hemodynamic adaptation เพื่อให้อยู่

CVS changes

Structural change

-

increased Lt & Rt ventricular mass

increased LV end diastolic volume

-

20% have diastolic dysfunction - dyspnea

on exertion

Interrelationships of Changes in the Major Variables That Contribute to the Cardiovascular Changes in Pregnancy Compared With Preconception Values

* plasma volume เพิ่มเร็วกว่า RBC massผลคือ เกิด physiological anemia of pregnancy _{SVR systemic vascular system}

Preconception Pregnancy (Trimester) Labor

Baseline 1st ₂nd ₃rd

Hemodynamic CO    

SVR   

HR    

BP    (pain)

Neurohumoral  Sympathetic activity

 Estrogen/progesterone/relaxin

Renin/angiotensin Plasma volume!*   _ 

RBC changes RBC mass    (autotran

sfusion)

Structural changes LV cell mass   

Chamber sizes 4- chambers enlargement

Others

-

physiologic anemia

-

hypercoagulability, venous stasis, IVC

compression - thromboembolism

-

insulin resistance & elevated serum

Hematology

• severe anemia อาจเกี่ยวข้องกับ HF และ myocardial ischemia

• พบ thromboembolism, disorders, เช่น antiphospholipid antibody syndrome และ high-risk thrombophilia สูบบุหรี่ เพิ่ม risk of thrombosis และ embolism

• จาก metabolic standpoint, pregnancy เป็น catabolic state น าไปสู่ insulin resistance และ atherogenic lipid profile และ serum fatty acids สูงขึ้น

Increase maternal mortality rate from

-

heart failure

-

myocardial infarction

-

cardiac arrthythmia

-

aortic dissection

-

undiagnosed - common

Recommendation for HD

● Prerequisites of pregnancy preparation and prepregnancy counseling

ถ้ารู้ว่าเป็น HD

● ท า risk assessment และเลือกว่า types ไหนที่ต้องส่งต่อ และจะส่งไป

ไหน

● ท า Risk Assessment ในคนที่รู้ว่าเป็น CVS Disease ทุกคน ทั้งในขณะที่

ตั้งครรภ์และหลังคลอด

● ต้องท า tests อะไรบ้าง จะแปลผลในประเด็นต่างๆ เกี่ยวกับ possible HD

อย่างไรบ้าง

Antepartum hemodynamic changes

(estrogen, progesterone and renin-angiotensin system)

-increased cardiac output -increased plasma volume

-decreased systemic vascular resistance

-Blood pressure: initially decrease but increase in the

3rd _T

-Postural hypotensive syndrome (IVC compression) -Lower extermity edema

BMI

●

Less than 18.5 = underweight

18.5 to 24.9 = healthy weight

25 to 29.9 = overweight

●

30 to 39.9 = obese

40 = severely obese

- dramatic increase in CO, HR, BP and plasma volume - Fluid shift - increase in BP between day 3-6 postpartum - increased hydrostatic pressure & decreased osmotic

pressure at devlivery and immediately postpartum - risk of pulmonary edema

- Hemodynamics return to normal 3-6 months after delivery

Signs and Symptoms of Heart Disease

● Normal pregnancy and postpartum symptoms and signs

ที่เกิดขึ้นบางครั้งอาจ overlap กับผลตรวจที่สะท้อนไปถึง underlying HD

● การคุ้นเคยกับ signs and symptoms of CVS เป็น step ส าคัญ

Signs & symptoms

History

- Previous history of CAD - shortness of breath - chest pain - palpitation - syncopes - Fatique

Physical examination

- Systolic/diastolic murmur, S3, S4 - wheezing, crakles

● Diagnosis ท ายาก เพราะ overlap ของ CVS symptoms กับการ เปลี่ยนแปลงที่เนื่องมาจากการตั้งครรภ์ ผลคือเกิด delays ใน เรื่อง Dx และ การดูแลที่จะตามมา ● ในคนปกตินั้นการจะนึกถึง cardiovascular disease ไว้ใน D/D นั้น พบว่ามากกว่า ¼ ของการตายนั้น สามารถป้องกันได้ (_28%) ● การป้องกันมุ่งเน้นไปที่ประเด็น:

 health care provider issues

 patient features (เช่น การไม่ปฏิบัติตาม obesity)  health care system factors (การเข้าถึง)

Routine care Caution Stop Reassure Nonemergency Prompt evaluation

Hx CVD none none yes

Self reported symptom none or mild yes yes

Shortness of breath Daily activity ปกติ, เป็นเฉพาะเมื่อ heavy exert

เฉพาะ moderate exert, เกิด asthma, ไอ , หรือ moderate or severe OSA

เมือพัก paroxysmal nocturnal dyspnea หรือ orthopnea, chest Xray ผิดปกติ Chest pain Reflux สพ.กับการแก้ไขได้ด้วยการรักษา Atypical At rest หรือเมื่อมี minimal exertion Palpitation Few seconds, self related กระชับ self-limited episodes, no

lightheadedness, or syncope

Associated กับ near syncopr Syncope มึนงงในเวลายืนนานๆ หรือขาดน ้า Vasovagal Exertion, or unprovoked Fatigue Mild Mild or moderate extreme

Vital signs P SBP R O2 sat Normal <90 120-139 12-15 >97% 90-119 140-159 16-25 95-97% >120

>160 (or symptomatic low BP) >25 >95% (unless chronic) Physical exam IVP Heart Lungs N Not visible S3, แทบไม่ได้ยิน systolic murmur clear Not visible S3, systolic murmur clear Visible >2cm เหนือ clavicle Loud sys m, dias m, S4 Wheezy, crackles, effusion

Risk Factors for Maternal Cardiovascular Disease

และ/

หรือ โรคอื่นๆ ด้วย

• Older age (>40 yrs) • Obesity

• Hypertensive disorders of pregnancy (PE, E, or hemolysis,

elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome)

• Chronic disease (chronic HT or pregestational DM) • Obstructive sleep apnea (moderate to severe)

• History of preterm delivery

• Strong family history of heart disease • Exposure to cardiotoxic drugs

การจ าแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ New York Heart Association

ใช้ตามอาการ

Class I Uncompromised ท างานได้ตามปกติ ไม่รู้สึกเหนื่อย

Class II Slightly compromised สบายดีขณะพัก ท างานตามปกติจะรู้สึกเหนื่อย Class III Markedly compromised สบายดีขณะพัก ท างานเล็กน้อยก็จะรู้สึก เหนื่อย

Class IV Severely compromised หอบเหนื่อยแม้ขณะพัก (มีอาการของ โรคหัวใจ)

Clinical Considerations and

Recommendations

What are the prerequisites of pregnancy preparation and pre-pregnancy counseling for patients with known heart disease?

● Risk ของ heart และ CVS ที่เกิดจากการตั้งครรภ ์ขึ้นกับ

specific type

Earliest pregnancy - Cardiologist

●

เพื่อ accurate diagnosis และ assessment

ผลของการตั้งครรภ์ที่มีต่อโรค

●

และประเมิน risks ที่แฝงอยู่ว่าจะมีผลต่อมารดา-ทารก

อย่างไร

ทบทวนข้อมูลเก่า และ

●comprehensive cardiovascular family history: รวมทั้ง

การสอบสวนเรื่อง structural, vascular, or rhythm disorders และการตายอย่างปุบปับ

●หลักฐานเรื่อง familial cardiac condition ที่รวมถึง การเคย

ผ่าตัดหัวใจ myocardial infarction, stroke, aortic dissection, และตายแบบปุบปับ

●individual risk ที่จะเกิด cardiomyopathy

●“เพื่อช่วยในการเตรียมการให้ทั้งคนไข้และ care team

Modified WHO Pregnancy

Risk Classification

Modified WHO risk classification. Risk of preg.

By medical condition (mWHO risk-Class) Specific cardiac lesion

Class I: ไม่พบ risk เรื่อง maternal mortality ที่เพิ่มขึ้น และ morbidity +Z เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย)

mat.cardiac event rate 2-5%

F/U กับ cardiologist 1-2 ครั้งตอนท้อง

• ไม่ซับซ้อน ขนาดเล็ก: PS, PDA, MV prolapse

• Repair lesion ธรรมดา: ASD, VSD, PDA

• Atrial or ventricular ectopic beat, isolated Class II: เพิ่มจาก class I อีกระดับ

event rate: 6-10% F/U ทุกไตรมาส

• Unoperated ASD, VSD

• Repair TOF

• Most arrhythmia Class II and III

เพิ่มขึ้นปานกลาง event rate 11-19% F/U ทุกไตรมาส

• Mild LV impairment (EF >45%)

• Hypertrophic cardiomyopathy

• Mild MS, moderate aortic stenosis

• ASD Ciass III

เพิ่มขึ้นอย่างมาก event rate 20-27% F/U ทุกๆ 1-2 เดือน

• Moderate LV impairment (EF 30-45%)

• Previous peripartum cardiomyopathy

• Cyanotic HD Modified World Health Organization

Modified WHO risk classification Risk of preg. by medical condition

(mWHO risk-Class)

Specific cardiac lesion

Ciass IV

Pregnancy contraindicated พิจารณาท าแท้ง

มารดาเสี่ยงสูงอย่างมากต่อการเสียชีวิต cardiac event rate >27%

F/U ทุกๆ 1 เดือนอย่างน้อย

• Pulmonary arterial hypertension

• Severe systemic ventricular dysfunction

• Previous peripartum cardiomyopathy with residual LV dysfunction

• Severe coarctation

Class 1 (2-5% risk of maternal cardiac event rate)

uncomplicated or mild CVS disease

-

pulmonary stenosis, PDA, mitral valve prolapse

Successful repaired simple lesion

-

ASD, VSD, PDA

Class 2

(6-10% risk of maternal cardiac event rate)

Unoperated ASD or VSD

Supraventricular arrthythmias

Repaired TOF or Aortic coarctation

Class 2-3

(11-19% risk of maternal cardiac event rate)

AV septal defect

mild LV impairment (EF>45%)

marfan syndrome without aortic dilatation

aorta < 45 mm in bicuspid aortic valve pathology

native or bioprosthetic valve (mild MSm moderate AS)

Class 3

(20-27% risk of maternal cardiac event rate)

Mechanical valve

Ventricular tachycardia other complex heart disease

Unrepaired cyanotic heart disease

moderate LV impairment (EF 30-45%)

Previous peripartum cardiomyopathy without residual LV impairment moderate MS, severe asymptomatic AS, moderate aortic dilatation

Class 4 (pregnancy contraindication)

vascular Ehlers-Danlos

pulmonary arterial hypertension

Fontan circulation with any complication

severe systemic LV dysfunction (EF <30%, NYHA 3-4) severe MS, severe symptomatic AS, severe aortic dilatation

Goal

“is to establish a multidisciplinary comprehensive

plan of care for

pregnancy, delivery, and postpartum periods”

The pregnancy HEART team

Class 1: Obstetrician, GP or internist, cardiologist consulation

Class 2: Obstetrician, GP or internist, MFM, cardiologist consulation Class 3 & 4: Obstetrician, GP or internist, MFM

anesthesiologist, cardiologist, interventional cardiologist cardiac surgeon, neonatologist, geneticist

•

Cardiac factors

•

Specific cardiac lesions

•

Process of care factors

ผลลัพธ์ของการรักษา

●

Triad ของ cardiovascular risk screening, patient

education, และ multidisciplinary team planning

●

ผลลัพธ์จะดีถ้าวินิจฉัยได้ ค้นหา cardiac conditions ที่

เกี่ยวข้องกับการท าให้ maternal mortality หรือ

severe morbidity เพิ่มขึ้นอย่างรุนแรง

Counseling & Discussion

● Discussion ในเรื่อง cardiovascular disease

● ควร include ความเป็นไปได้ในเรื่อง

1. pregnancy อาจท าให้ cardiac status ลดลง ไม่สามารถกลับคืนเท่า baseline เมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง

2. maternal morbidity หรือ mortality มีโอกาสเกิดได้

3. fetal risk ต่อ congenital fetal heart or genetic conditions, IUGR, preterm birth, intrauterine fetal demise, และ perinatal mortality สูงกว่า เมื่อเทียบกับคนปกติ

4. ยา

• ประมาณ 1/3 ของคนไข้โรคหัวใจต้องใช้ยา จึงต้องปรับและเปลี่ยนมาใช้ชนิดที่

ปลอดภัย เลี่ยงยากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, และ aldosterone antagonists เนื่องจาก risk ของ potential fetal adverse effects

• อาจมีบางตัวที่จ าเป็นแต่มี potential teratogenic effects เช่น warfarin specialists

Cardiac medication with potential pregnancy and lactation influence 1

Drug Teratogenic Fetal effect Breast feeding

Inotropic agents Dopamine Epinephrine No No No AE No AE ใช้ได้ (อาจยับยั้ง progestin release) ได้ Vasodilators Nitroprusside Hydralazine Nitroglycerine No No No

Fetal cyanide toxicity Relative safe No AE

อาจอันตราย ได้ อันตราย

Angiotensin Converting enzyme

inhibitors and angiotensin receptor blockers Yes Contraindicated (fetal) ได้ Beta-blockers Propanolol Labetalol Atenolol No No No

IUGR may increase No adverse fetal effect IUGR may increase

ได้ ได้ ได้

Calcium channel blockers

Verapamil Nifedipine Amlodipine No No No

No adverse fetal effect No No ได้ ได้ ได้ Antiarrhythmic Lidocaine Phenytoin No No

No adverse fetal effect Early hemorrhagic

ได้ ได้

Cardiac medication with potential pregnancy and lactation influence 2

Drug Teratogenic Fetal effect Breast feeding

AV node blocking agents

Digoxin No No AE ใช้ได้

Anticoagulant

Warfarin

Low molecular heparin

Yes

No Risks of fetal Hge No AE ได้ ได้ Diuretics Hydrochlorothiazide Furosemide No No ได้ ได้ ได้

▸

Why is risk assessment indicated,

what types are recommended, and

which patients should be referred to

centers with a high level of care?

Risk Assessment of Pregnant or Postpartum

Patient With Known Cardiovascular Disease

Key ที่ส าคัญ

แยกให้ได้ว่าเป็น common symptoms of pregnancy VS suggestive of CVS

ตายเพราะ undiagnosed cardiovascular disease หรือ new-onset CVS disease esp. peripartum cardiomyopathy

Ca rdi ov asc ula r D ise ase A sses sment in Pregna nt and Pos tpa rtum Wo men

 What are the indicated tests and how should these tests be interpreted for the pregnant patient with possible heart disease?

● Natriuretic Peptides: brain natriuretic peptide (BNP) and

N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) ค่าสูงเกิน normal range ของคนท้อง ให้สงสัย HF

● Cardiac Troponin I, Troponin T, and “High-Sensitivity”

Troponin: เป็น specific และ sensitive biomarkers ของ myocardial injury

อาจพบใน PE, PE, chronic renal disease

● Electrocardiogram

● Chest Radiograph

Acute Myocardial Infarction and Acute Coronary Syndrome

● มารดาตาย 5–11% สูงกว่าไม่ท้อง 3-4 เท่า เสี่ยงมากที่สุดช่วง peripartum

period

● “Acute coronary syndrome” หมายถึง suspicion of myocardial oxygen

deprivation อาจไปถึงจุด myocardial injury และ necrosis. การวิเคระห์ myocardial ischemia รวมไปถึง stable และ unstable angina, myocardial infarction. Cardiac output ที่เพิ่มขึ้น การเร่ง stroke volume และ

hypercoagulability มีส่วนที่ท าให้ underlying coronary artery disease เกิด/หรือแสดงอาการ

● Risk factors ของ acute coronary syndrome ระหว่างท้อง: รวมถึง

Risk Factors for Acute Coronary Syndrome During Pregnancy ● มารดาอายุ ≥ 30 ปี ● BMI เพิ่มขึ้น ● DM ● Tobacco use ● Hyperlipidemia

● Strong family history of cardiovascular disease

● Hypertensive disorders of pregnancy

● History of coronary artery dissection

● Blood transfusion

● Peripartum infection

นึกถึง coronary syndrome:

● คนท้องหรือหลังคลอดทุกคนที่มี chest pain หรือ cardiac symptoms

● Typical case (chest pain or shortness of breath) หรือ

● atypical (vomiting, reflux, or diaphoresis) symptoms ซึ่งคล้ายคลึงกับ physiological changes of pregnancy หรือ

● pregnancy-related condition เช่น PE หรือ both

● มาด้วย hemodynamic compromise, arrhythmia, or cardiogenic shock

● Elevated troponins นั้น sensitivity และ specificity สูงส าหรับ myocardial damage

● Electrocardiographic changes (ST-segment elevations or depression เป็น pathological และบ่งในทาง acute myocardial infarction หรือ ischemia D/D pericarditis, pulmonary embolism และ electrolyte abnormalities

Management of acute coronary syndrome

● มารดาส าคัญที่สุด

● Position: ตะแคงซ้าย 30–90 องศา

● ทารก: Fetal monitoring, corticosteroids ให้ได้

● oxygen supplementation

● Initial medical management: nitrates, aspirin, intravenous unfractionated heparin และ beta-blocker therapy

● ถ้าไม่ดีขึ้น พิจารณาท า coronary angiography โดยเร็ว เพื่อ restore coronary blood flow ทันที tissue reperfusion กลับมา percutaneous coronary intervention เหมาะที่สุด

● Complications: heart failure, cardiogenic shock, ventricular arrhythmias, recurrent myocardial infarction ตาย

General approaches to pregnancy

management antepartum, intrapartum,

and postpartum

Antepartum

● ท าให้ maternal and fetal complications เกิดน้อยที่สุด

● Comprehensive plan of care ช่วงท้อง คลอด และหลังคลอด และต้องลงบันทึกไว้ใน medical record

● complex congenital or noncongenital HD ต้องการทีมที่ ช านาญดูแล โดยท า comprehensive cardiac diagnostic evaluation ตั้งแต่แรก

Echocardiogram: ทุกคนที่มีประวัติ pulmonary edema

Weight management

Physical fitness under supervision

Psychologic well-being

Drug precaution:

-

ACEI, angiotensin receptor blockers,

aldosterone antagonists, phenytoin,

flecainide, warfarin

Consider low dose aspirin:

(between GA 12-28 wks และให้ต่อจนคลอด)

- รวมถึง at high risk for PE, moderate risk factors หลาย ตัว

- chronic medical conditions เช่น pregestational diabetes or chronic HT เพราะอาจเกิด cardiac และ vascular

Consider antihypertensive drugs

-

Prevent LV dysfunction

-

Goal: average 130/80 mmHg

ด้านลูก

● Congenital fetal HD risk พบ 4–10%

● screening fetal echocardiogram ที่ GA 18–22 wk

● Fetal growth assessment ทุกราย เพราะ fetal growth restriction เกิดได้ในแม่ที่เป็น congenital และ acquired cardiac lesions หลายๆ ชนิด

Cardiac anatomy and function, arterial and venous flow, rhythm หากสงสัย fetal cardiac anomaly

1. Full fetal echocardiography

2. Fetal anatomy scan- หา associated anomalies (digits และ bones) 3. ซักประวัติ familial syndromes

4. ค้นหา chronic medical disorders, viral illnesses, หรือ

teratogenic medications

5. Fetal karyotype

6. Refer ไปพบ maternal–fetal medicine specialist, paediatric

cardiologist, geneticist, และ/หรือ neonatologist เรื่อง prognosis, obstetric การจัดการ และ options

Intrapartum Management

Principles

•

ทบทวนเรื่อง induction การคลอด postpartum และ

surveillance plan

•

continuous intrapartum cardiac monitoring

•

meticulous fluid balance ป้องกัน pulmonary

edema

•

antibiotic prophylaxis กรณีที่เสี่ยงสูงต่อ infectious

endocarditis (ระวัง)

Haemodynamic monitoring

●

Monitor: systemic arterial pressure และ

Time of delivery

-

stable cardiac disease: GA 39 wks

Route of delivery:

Vaginal delivery

FIRST ถ้า

stable cardiac

disease

Cesarean delivery

- Obstetric indications

- very high-risk cardiac conditions ที่ไม่สามารถทน

fluctuations ของ CO หรือ Valsalva efforts ตอนคลอด

Intrapartum Anticoagulant

GOAL: ลดเวลาที่ไม่ใช้ anticoagulant coverage ให้สั้นที่สุด (prophylactic LMWH)

- หยุดยาอย่างน้อย 12 hr before induction of labour or CS

(เปลี่ยนจาก warfarin หรือ LMWH ไปเป็น unfractionated heparin) - depending upon the institutional protocol or

Complication

●

ที่ส าคัญ pulmonary edema หรือ arrhythmias (ดูแล

ในระดับสูง) intrapartum cardiac monitoring

●

Pulmonary edema: fluid balance อย่างดี

●

ระวัง Infective endocarditis โดยเฉพาะในคนที่เคย

เกิด

Intrapartum medication

Drug CVS side effects Contraindication/concern

Corticosteroid fluid retention, electrolyte disturbance, HT _{HF, HT (use with caution)}

Oxytocin arrthythmias, hypotension _{avoid rapid IV bolus}

Methylergometrine coronary artery vasospasm, arrthythmias, HT _{CAD, do not give IV}

Misoprostol rare

Terbutaline tachycardia, hypotension, arrthythmias,

myocardial ischemia MS, hypertrophic obstructive _{cardiomyopathy}

do not use beyond 48-72 hr MgSO4 Hypotension, vasodilation, syncope _{heart block}

Immediate Postpartum

Management Principles

● risk of CVD -related maternal morbidity & mortality สูง

ที่สุด (อาจนานถึง 1 ปี)

● Aortic dissection and acute coronary syndromes เป็น

สาเหตุที่ส าคัญช่วง early postpartum

● Immediate postpartum obstetric complications เช่น

hypertensive disorders, hemorrhage, และ infection

● Monitor อย่างดี และบ่อยๆ

• ระวัง S&S ของ CVD • pulse oximetry

• ฟังปอด

• recording of fluid balance

• sign development of shortness of breath or cough • Cardiovascular testing

• Early consultation ถ้ามีประวัติหรือ new-onset, acquired HD ซึ่งจะเกิดตอนไหนก็ได้

• C/S ถ้ามี complication เช่น PPH, infection, รวมทั้ง medical:

พิจารณาให้ pharmacologic prophylaxis ส าหรับ venous thromboembolism ในรายที่เสี่ยงสูง BMI ≥ 35, weight-based

dosage (0.5 mg/kg enoxaparin ทุกๆ 12 ชม.) เปรียบเทียบกับ fixed dose

ตอนกลับบ้าน

● แนะน าว่าเมื่อไรต้องมา F/U และจะเข้าถึง medical

care ได้อย่างไร copy discharge summary นัด 7-10 วันหลังคลอด

● ประเมิน overall assessment well-being, symptoms

or functional status, or both - นัด 7-10 วัน กรณี HT

Contraception

Permanent sterilization (both male and female)

Long acting reversible contraceptive (LARC) methods:

- intrauterine devices

- Progestin only contraceptives

not recommended contraception:

- barrier

- fertility awareness

Continuity care after

delivery

Recommendation: follow up at 3 months postpartum

• hypertensive disorder in pregnancy

• GDM

• IUGR

• idiopathic preterm birth

• placental abruption

• obesity/excessive gestational weight gain/ weight retention

Peripartum cardiomyopathy

Cardiovascular diagnosis in pregnancy

juvenile sudden death หรือการตายในครอบครัว

● ประเมิน dyspnoea ส าคัญในการ Dx และ prognosis valve lesions และ HF ● Physical examination ให้ครบถ้วน ดู physiological changes ตอนท้อง:

ฟัง new murmurs, changes in murmurs, และหา signs ของ HF

● ท า echocardiography ซ ้า วัด BP ท่า left lateral recumbency ตาม

standardized method, ตรวจ proteinuria โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามีประวัติ ครอบครัวเป็น HT, PE

Electrocardiography

● ส่วนใหญ่ ECG ปกติ หมุนไปทางซ้าย มี 15 – 20 left axis deviation ● มี transient ST segment และ T wave changes, มี Q wave and

inverted T waves in lead III, an attenuated Q wave inlead AVF, and inverted T waves in leads V1, V2, and, occasionally,V3. ECG changes can be related to a gradual change in the positionof the heart and may mimic left ventricular (LV) hypertrophy andother structural heart diseases.