A n d r o l o g i e (1998), 8, n ~ 2, 165-171
N o t r e e x p e r i e n c e d e s r e s e c t i o n s e t e n d u e s de
l ' a l b u g i n e e a s s o c i e e s a u x i m p l a n t s p e n i e n s
d a n s les f o r m e s s e v e r e s de la m a l a d i e de La
P e y r o n i e
M. ETCHEVERRY (l), J. TIGNOL (2)
(1) Service d'Uro-Andrologie Clinique Bordeaux-Nord 15 Rue Claude Boucher 33000 Bordeaux (2) Service Universitaire de Psychiatrie C.H. Charles Perrens 121 Rue De La Bechade 33076 Bordeaux
R E S U M E
A p r 6 s a v o i r d 6 f i n i l e s f o r m e s s 6 v ~ r e s d e la m a l a d i e d e La P e y r o n i e , les a u t e u r s r a p e l l e n t les p r i n c i p a l e s t e c h n i q u e s c o n n u e s et p r o p o - s e n t u n e s i m p l i f i c a t i o n : r e c o u v r e m e n t p a r le F A S C I A D E B U C K s e u l , o u u n e m e m b r a n e b i o l o g i q u e artiflcielle r 6 s o r b a b l e .
22 o b s e r v a t i o n s s o n t a n a l y s 4 e s a v e c u n r e c u l de 12 ~ 60 m o i s . Les r 4 s u l t a t s m o n t r e n t q u e la r e c t i t u d e p e n i e n n e est c o n s t a n t e , et q u e l'al- l o n g e m e n t e s t d e 4 c m e n m o y e n n e . L'drec- t i o n a u t o u r d e s i m p l a n t s e x i s t e , la s e n s i b i l i t 4 d u g l a n d et l ' 4 j a c u l a t i o n r ~ a p p a r a i s s e n t e n 4 m o i s e n m o y e n n e .
M o t s clds : Maladie de La Peyronie ; Rdsection des plaques ; Proth~ses pdnienens.
N o u s e n t e n d o n s p a r f o r m e s s 6 v 6 r e s d e l a m a l a d i e de La Peyronie, celles qui associent : - C o u d u r e tr6s accentu6e, de 40 ~ 120 ~
- R 6 t r a c t i o n i m p o r t a n t e , a v e c r a c c o u r c i c e - m e n t .
- I m p u i s s a n c e ou impossibilit6 de p6n6trer. L e s p l i c a t u r e s ( t u c k i n g ) o u r e d r e s s e m e n t s selon N e s b i t n e p e u v e n t plus ~tre propos6es, et l'on n e p e u t que r e c o u r i r aux m 6 t h o d e s plus agressives, que n o u s r a p p e l o n s :
M O D E L A G E P E N I E N S U R P R O T H E S E
G O N F L A B L E D E S.K. W I L S O N .
- I m p l a n t a t i o n de p r o t h 6 s e g o n f l a b l e a p r 6 s forte d i l a t a t i o n .
- Gonflage m a x i m a l de l ' i m p l a n t .
C o u d u r e forc6e d a n s le s e n s oppos6 h l a d6formation, e n t r a i n a n t 6 c l a t e m e n t et rup- t u r e des p l a q u e s .
- Incisions de d 6 b r i d e m e n t .
E X C I S I O N S S U I V I E S D E G R E F F E .
- T e c h n i q u e de TOM L U E .
A s s o c i a t i o n d ' i n c i s i o n s et d'excisions suivies ou n o n de g r e f f e s de r e c o u v r e m e n t p a r des l a m b e a u x pr4par6s avec la v e i n e dorsale pro- fonde.
- O p 6 r a t i o n de K R I S H N A M U R T I .
E x c i s i o n et c o u v e r t u r e p a r greffe p r 6 p u t i a l e d e r m i q u e v a s c u l a r i s 6 e d6s4pidermis6e.
- Proc6d6 d'E. A U S T O N I (inspir6 de D E V I - N E - H O R T O N ) a v e c r e c o u v r e m e n t p a r l a m b e a u c u t a n 4 d e r m i q u e libre, apr6s exci- sions tr6s l a r g e s .
N O T R E T E C H N I Q U E S E V E U T P L U S S I M P L E , t o u t e n 6 t a n t l a r g e m e n t i n s p i r 6 e des p r 6 c 6 d e n t e s :
- Incision circulaire d a n s le sillon balano-pr6- putial.
R e f o u l e m e n t d u f o u r r e a u j u s q u ' ~ la racine.
Incision d u fascia de B u c k de c h a q u e c6t6, proximit6 de l'ur6thre.
- D i s s e c t i o n e t i s o l e m e n t s u r l a c s de l ' e n - semble F a s c i a de B u c k - p a q u e t s vasculo-ner- v e u x d o r s a u x - v e i n e dorsale profonde, de la base d u gland/~ la r a c i n e de la verge.
- Excision a u bistouri des p l a q u e s et d u sep- turn i n t e r c a v e r n e u x a la d e m a n d e . Ainsi, le p6nis r4cup6re sa souplesse, sa rectitude, et s'allonge de 4 cm e n m o y e n n e .
- I n c i s i o n l a t 6 r a l e d e 5 c m ~ l a b a s e d e c h a q u e corps c a v e r n e u x et d i l a t a t i o n a u x b o u g i e s j u s q u ' a u N ~ h a b i t u e l l e m e n t , e n p r e n a n t s o i n de n e p a s p e r f o r e r le t i s s u c a v e r n e u x e x p o s 6 p a r l a r 6 s e c t i o n d e s plaques. Ce geste n ' e s t pas difficile, et u n e petite brSche n ' a pas de cons6quence.
- I m p l a n t a t i o n de proth6ses souples ABC p a r e x e m p l e d ' u n d i a m 6 t r e de 10 m m e n g6n6- ral.
- S u t u r e des incisions a u m a x o n 3/0.
- Simple repose d u F a s c i a de Buck, sans gref- fe de r e c o u v r e m e n t ; on le fixe p a r de fins- surjets de vicryl, de p a r t et d ' a u t r e de l'ur6- thre.
- S u t u r e d u f o u r r e a u replac6, a u sillon balano- pr6putial, avec ou s a n s circoncision selon la n o u v e l l e s i t u a t i o n d u pr6puce p a r r a p p o r t l ' a l l o n g e m e n t obtenu.
- D e p u i s 2 ans, n o u s e s s a y o n s de compl6ter le r e c o u v r e m e n t a u m o y e n d ' , U R O P A T C H - | m a i n t e n a n t r e m p l a c 6 p a r u n e n o u v e l l e m e m b r a n e b i o l o g i q u e a r t i f i c i e l l e r 6 s o r - b a b l e , p l u s r 6 s i s t a n t e ( P R O D U R A | LAB-
ovI).
O B S E R V A T I O N S
22 p a t i e n t s ont 6t6 op6r6s d'avril 1992 ~ M a r s 1996 soit u n r e c u l de 12 ~ 60 m o i s m a i n t e - n a n t .
L E S L E S I O N S OBSERVEES
22 fois dorsales avec prise 6 t e n d u e d u s e p t u m , compliqu6es 3 lois des n o d u l e s lat6raux.
LA P E N E T R A T I O N
Elle 6tait impossible chez les 22 p a t i e n t s , 12 lois avec i m p u i s s a n c e t o t a l e d o n t 4 fois avec micro p6nis acquis d ' u n e l o n g u e u r de 6 cm e n e x t e n s i o n , 16 fois a v e c a n g u l a t i o n de 30 120 ~ s p o n t a n 6 e ou p r o v o q u 6 e p a r i n j e c t i o n p e r op6ratoire sous garrot., dont 4 lois vers la droite, 1 fois v e n t r a l e , 11 fois dorsale.
LA TECHNIQUE OPERATOIRE
- Incision coronale.
22 fois on a p r a t i q u 6 l a r 6 s e c t i o n s e p t a l e apr6s dissections des p a q u e t s d o r s a u x avec le F a s c i a de Buck, 4 fois u n e endo-caverno- lyse et 1 fois u n e e n d o - c a v e r n e c t o m i e p o u r fibrose totale et a l l o n g e m e n t p a r interposi- tion de GORE-TEX ont dfi ~tre r6alis6es e n compl6ment.
LES P R O T H E S E S UTILISEES
- Proth6ses semi-rigides D o w - C o r w i n g (Subri- ni) : 3 cas.
- Proth6ses ABC souples - V I R I L I S : 12 cas. - Proth6ses AMS 600 (Mall6able) : 5 cas.
- P r o t h 6 s e s D y n a f l e x AMS ( h y d r a u l i q u e ) : 2 cas.
S u i t e s o p 6 r a t o i r e s : o n t 6t4 e x c e l l e n t e s ; a u c u n e complication n ' a 6t6 observ6e.
- Aspect d u p6nis : a 6t6 tr6s bon 20 fois, et 2 lois u n p e u moins satisfaisant.
- G a i n d e l o n g u e u r : 20 m a l a d e s a v a i e n t u n r a c c o u r c i s s e m e n t i m p o r t a n t , on a p u allon- ger les verges de 2 ~ 6 c m avec u n e m o y e n n e de 4 cm.
Un patient a pr6sent6 des troubles de l'hu- m e u r h l'4gard d'une 6pouse sp4cialement agressive, mais tout ~ fait apte ~ p6n6trer.
E j a c u l a t i o n : elle est n o r m a l e m e n t r6appa- r u e avec les p r e m i e r s r a p p o r t s chez 17 patients actifs. L'orgasme est pr6sent chez 16 patients dont un par masturbation car il n ' a pas de p a r t e n a i r e . I1 est dit d i m i n u 4 chez d e u x p a t i e n t s , a b s e n t d a n s u n seul cas.
- E r e c t i o n c o m p l 4 m e n t a i r e a u t o u r d e s p r o t h ~ s e s : elle p e u t ~tre s p o n t a n 4 e au cours des pr61iminaires ou induite au cours de la p6n6tration.
- S a t i s f a c t i o n d e l'opdrd :
9 13 fois totale 9 5 fois mod6r6e
9 1 fois nulle chez un anorgasmique habituel 9 1 fois faible (patient de 76 ans)
- S a t i s f a c t i o n d e s p a r t e n a i r e s : elle e s t appr6- ciable dans 16 cas :
9 3 fois extreme 9 7 fois tr6s bonne 9 5 fois bonne 9 1 fois insuffisante
- Sur l'angle des couples : certains sont bien satisfaits et l'expriment avec reconnaissan- ce, m ~ m e u n c o u p l e p a t h o l o g i q u e d o n t l ' h o m m e est a n o r g a s m i q u e , m a i s dont la f e m m e est h e u r e u s e et 6prouve du plaisir apr6s avoir fait elle m ~ m e u n e i n j e c t i o n intra-caverneuse, pour 6toffer une 4rection autour des proth6ses sous- jacentes. Trois le sont moins, le plaisir 4tant plus unilat6- ral et plut6t f6minin.
- Les insatisfactions : proviennent de l'absen- ce de fermet6 du gland avec capotage (1 cas) et manque de d6sir surtout chez l'homme (3
cas).
C O M M E N T A I R E S
Les formes s6v6res de la maladie de La Peyro- nie 6tant d6finies par l'impossibilit6 de p6n6- trations ou l'impuissance sexuelle totale, on peut dire que la r6cup6ration des possibilit6s de p 6 n 6 t r a t i o n est u n fait positif : il a 6t6
observ6 21 fois sur 22. U n seul p4nis 6 t a n t trop court pour ~tre utilisable dans les d6buts, le devient peu h peu car l'6rection r6apparait et le valorise apr6s 2 ans.
Cet 616ment positif est dfi ~ la rectitude de p6nis toujours r6cup6r6e et au gain de lon- gueur moyenne de 4 cm qui est appr6ciable. Au plan op6ratoire, soulignons la bonne qua- lit6 des s u i t e s et l ' a s p e c t s a t i s f a i s a n t des organes dans la convalescence. Notons aussi une absence de morbidit6 et une bonne tol4- rance des implants.
U n point i m p o r t a n t est celui de la sensibilit6 distale du p6nis et du gland, compte t e n u des risques 61ev6s de 16sions des nerfs dorsaux au cours de la dissection. I1 est i m p o r t a n t de suivre des p r i n c i p e s t e c h n i q u e s tr6s rigou- reux lors de la dissection du Fascia de Buck surtout vers la partie distale du p6nis. Dans la m a j o r i t 6 des cas, la s e n s i b i l i t 6 e s t b i e n conserv6e (18 cas), att6nu6e (4 cas), dont u n tr6s hypo-esth6sique. La r6cup6ration est la r6gle en 4 mois environ. La reprise des rap- ports sexuels a lieu en moyenne 2 mois apr6s l'intervention.
L'6jaculation est bien conserv6e sauf une fois et l'orgasme est pr6sent chez tous ceux dont le c o m p o r t e m e n t p h y s i q u e et psychologique est normal. Les deux sujets d6pressifs res- t e n t sans d6sir et sans activit6 sexuelle, mais seraient tout ~ fait capables d'en avoir une. N o t o n s c o m m e c e l a a 4t6 s o u l i g n 6 d a n s d ' a u t r e s t r a v a u x ( J a c q u e s Brus : ,,Les Pro- th6ses p6niennes, ~ propos de 30 cas,,, Th~se de m6decine, B o r d e a u x , 1983.) la pr6sence d ' 6 r e c t i o n s c o m p l 6 m e n t a i r e s e x a c t e m e n t comme darts les observations d'implantations pour d'autres 6tiologies.
Q u a n t h la satisfaction, elle est plus fr6quen- te chez les femmes que chez les patients. La reprise de la sexualit6 dont elles 6taient pri- v6es, et la dur6e des rapports qui p e u t ~tre allong6e sont des f a c t e u r s r e s p o n s a b l e s de cette donn4e.
L'analyse des o b s e r v a t i o n s p e r m e t de faire les r e m a r q u e s suivantes :
2
F i g u r e s 1, 2, 3 : 3 E x e m p l e s d e f o r m e s s d v ~ r e s d e m a l a d i e d e l a P e y r o n i e
3
4 . ~, '
o
t \ . . . .
Figures 6, 7, 8 : D i s s e c t i o n d u f a s c i a de Buck -isolement des p e d i c u l e s d o r s a u x
Figures 9 : Rdsection dtendue des p l a q u e s et
Figures 11 : R e c o u v r e m e n t p a r , , p r o d u r a ,
F i g u r e s 12 : R ~ s u l t a t s
le p r e m i e r but poursuivi. I1 est a t t e i n t et donc la sexualit6 r6tablie.
- Les d6sagr6ments li6s ~ la n6cessit6 d'expo- ser la face dorsale des corps c a v e r n e u x en s o u l e v a n t tous les 616ments v a s c u l o - n e r - veux sont, en majorit6, r6versibles dans les mois post-op6ratoires.
L ' 6 r e c t i o n c o m p l 6 m e n t a i r e a u t o u r d e s i m p l a n t s est u n e r6alit6 et d e m e u r e tou- jours possible.
I1 ne n o u s s e m b l e pas i n d i s p e n s a b l e de recouvrir les zones excis6es par une greffe,
le Fascia de Buck p a r a i s s a n t avoir u n r61e p r o t e c t e u r et h6mostatique suffisant.
- La m a l a d i e de La Peyronie ne se r e p r o d u i t p a s a p r 6 s pose d ' i m p l a n t s e t les z o n e s pathologiques respect6es disparaissent, car la ch61o~de peut se r4sorber s p o n t a n 6 m e n t lorsque l'on place u n i m p l a n t silicon6 intra- caverneux. Ces c o n s t a t a t i o n s tr6s empiri- riques ont d6jh 6t6 signal6es (A. Leriche).
C O N C L U S I O N
Nous pensons pouvoir t i r e r u n e i m p r e s s i o n p o s i t i v e de ces 22 o b s e r v a t i o n s de f o r m e s s6v6res de la m a l a d i e de La P e y r o n i e , aux- quelles on a os6 s'attaquer, car elle sont sou- v e n t t o t a l e m e n t abandonn6es. Les i n t e r v e n - tions larges, d61abrantes, t6m6raires qui ont 6t6 e n t r e p r i s e s a p p o r t e n t u n e s a t i s f a c t i o n d'ensemble fond6e sur l'innocuit6, et la quali- t6 d'une majorit6 de r6sultats.
Les insatisfactions t i e n n e n t plus au contexte des couples p a t h o l o g i q u e s apr6s l ' i n t e r v e n - tion qu'aux r6sultats de la technique utilis6e. On a r e n d u u n c o m p o r t e m e n t convenable 18 fois sur 22 ~ ceux qui n ' a v a i e n t plus de vie sexuelle.
Ces op6rations de r6section tr6s large de Pal- bugin6e, du s e p t u m i n t e r c a v e r n e u x , compl6- t6es par la pose d'implants p6niens sont tr6s peu pratiqu6es en F r a n c e et m 6 r i t e n t d'etre connues ; t a n t que la maladie de La Peyronie ne c o n n a i t r a que des palliatifs, on p o u r r a y recourir dans des indications choisies et bien d6finies :
- la coudure extreme ;
- le r a c o u r c i s s e m e n t i m p o r t a n t ;
- l'impuissance.
A B S T R A C T
S u r g e r y o f L a P e y r o n i e ' s d i s e a s e : O u r e x p e r i e n c e o f a u s t o n i ' s p r o c e d u r e
M.ETCHEVERY, J.TIGNOL
A d v a n c e d s t a g e s o f L a P e y r o n i e ' s d i s e a s e , w i t h s e v e r e r e c u r v a t i o n a r e d e f i n e d , f o r w h i c h r a d i c a l s u r g e r y is n e c e s s a r y ; s o m e w e l l - k n o w n t e c h n i q u e s a r e r e - c a l l e d , e s p e c i a l - ly t h e f a m o u s AUSTONI's p r o c e d u r e .
A s i m p l i f i c a t i o n o f t h i s w o n d e r f u l l o p e r a t i o n is p o s s i b l e a n d d e s c r i b e d , a f t e r l a r g e p l a q u e r e m o v a l a n d p r o s t h e s i s i m p l a n t a t i o n , n o g r a f t s e e m s i n d i s p e n s a b l e . B i i c k s F a s c i a , c o n t a i - n i n g t h e d o r s a l n e r v o u s - v a s c u l a r b u n d l e , o f t e n t h i c k , i n f i l t r a t e d b y s c l e r o s i s , a n d resis- t a n t , is a b l e t o c o v e r p e r f e c t l y t h e d e f e c t . I n a d d i t i o n w a s s o m e t i m e s u s e d a b i o l o g i c artifi- cial a b s o r b a b l e m e m b r a n e .
22 c a s e s a r e r e p o r t e d a n d t h e r e s u l t s a f t e r 12 to 60 m o n t h s c a r e f u l l y s t u d i e d . A m a j o r i t y a r e s a t i s f i e d : l e n g t h o f t h e p e n i s , s e n s i b i l i t y o f t h e g l a n d s , a d d i t i o n n a l e r e c t i o n s a r o u n d i m p l a n t s a r e n o t e d . S e x u a l i n t e r c o u r s e b e g i n a g a i n a f t e r 60 days, a n d 120 d a y s a r e u s u a l l y s u f f i c i e n t to r e a c h t h e best.
