Positron emission tomography with 18F-FDG in the evaluation of patients with rheumatoid arthritis : a systematic review

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

de

Revisão

Tomograﬁa

por

emissão

de

pósitrons

com

FDG-

18 F

na

avaliac¸ão

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

–

revisão

sistemática

Dalton

Alexandre

dos

Anjos

a,∗

_e

_Licia

_Maria

_Henrique

_da

_Mota

b

a_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_Brasília;_Centro_de_Medicina_Nuclear_do_Hospital_{Universitário}_de_Brasília,_Clínica_Núcleos_e Servic¸odePET/CTdoHospitalSantaLúcia,Brasília,DF,Brasil

b_Servic¸o_de_Reumatologia_do_Hospital_{Universitário}_de_Brasília,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_de_Brasília,_Brasília,_DF,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem5dejulhode2012 Aceitoem18dejulhode2014 On-lineem28desetembrode2014

Palavras-chave:

Tomograﬁaporemissãode pósitrons(PET)

Flúor-18(FDG-18_F) Artritereumatoide

r

e

s

u

m

o

Introdução:Aartritereumatoide(AR)éumadoençacaracterizadapelainflamaçãoda mem-branasinovial.Diversosautorestêminvestigadoopapeldatomografiaporemissão de pósitrons(PET)comflúor-18(FDG-18_F)_na_AR.

Objetivos:RevisãosistemáticadaliteraturaatualsobreopapeldoPETcomFDG-18_F_no diag-nóstico,determinaçãodaatividadedadoençaeavaliaçãodarespostaaotratamentoem pacientescomAR.

Métodos:ForamrealizadasbuscasnasbasesdedadosMedline,BibliotecaCochrane,Lilacs, PubmedeScopusnosidiomasportuguês,inglêseespanhol,utilizandoaspalavras-chave «artritereumatoide»,«sinovite»,«FDG»,«PET»,«metabolismoglicolítico»e«atividadeda doenc¸a».

Resultados:142artigosforaminicialmenteidentiﬁcados,dosquaisapenas40 relacionavam--sediretamenteaotema.Foramselecionados12artigosoriginaisetrêsrelatosdecasoque preenchiamoscritériosdeinclusão.

Discussão:A presença de fibroblastos e macrófagos ativados no pannus é responsável pelaintensa captação periarticular de FDG-18_F._Os _padrões _de _captação_não_permitem odiagnósticodiferencialcomoutrasartrites.Aintensidadedecaptaçãoeonúmero de articulaçõesenvolvidassãoparâmetrosmetabólicosdeatividadedadoençaque apresen-tamboacorrelaçãocomosíndicescompostos.EstudoslongitudinaisdePETtêmsemostrado úteisnaavaliaçãodarespostaaotratamentocomanti-TNF.Quandorealizadoprecocemente, PETpodepredizerarespostaterapêutica.

Conclusão:EmboraorealpapeldessanovatécnicanainvestigaçãodaARaindanãoesteja estabelecido,PETcomFDG-18_F_é_uma_ferramenta_promissora_na_{determinação}_da_atividade enaprediçãoderespostaaotratamentodepacientescomAR.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

E-mail:daltonanjos@unb.br(D.A.dosAnjos). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.07.002

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Positron

emission

tomography

with

18

_F-FDG

_in

_the

_evaluation

_of

_patients

with

rheumatoid

arthritis

-

a

systematic

review

Keywords:

Positronemissiontomography (PET)

Fluorine-18ﬂuorodeoxyglucose (18_F-FDG)

Rheumatoidarthritis

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction: Rheumatoidarthritis(RA)isadiseasecharacterizedbyinflammationofthe synovialmembrane.Severalauthorshaveinvestigatedtheroleofpositronemission tomo-graphy(PET)withfluorine-18fluorodeoxyglucose(18_F-FDG)_in_RA.

Objectives: Tosystematicallyreviewthecurrentliteratureontheroleof18_F-FDG_PET_in thediagnosis,determinationofdiseaseactivityandassessmentoftreatmentresponsein patientswithRA.

Methods:SearcheswereconductedinMedline,CochraneLibrary,Lilacs,PubmedandScopus inPortuguese,EnglishandSpanishlanguages,usingthekeywords«rheumatoidarthritis», «synovitis»,«FDG»,«PET»,«glycolyticmetabolism»and«diseaseactivity».

Results: 142oarticleswereinitiallyidentiﬁed,ofwhichonly40wererelateddirectlytothe subject.Twelveoriginalarticlesandthreecasereportsthatmettheinclusioncriteriawere selected.

Discussion: Thepresenceofactivatedmacrophagesandﬁbroblastsinpannusare respon-siblefortheintenseperiarticularuptakeof18_F-FDG._The_uptake_patterns_do_not_allow_the differentialdiagnosiswithotherarthritides.Theuptakeintensityandthenumberofjoints involvedaremetabolicparametersofdiseaseactivitythatcorrelatewellwiththe compo-siteindices.LongitudinalstudiesofPEThaveprovenusefulinassessingtheresponseto treatmentwithanti-TNF.Whenperformedearly,PETcanpredictthetherapeuticresponse. Conclusion: AlthoughtheactualroleofthisnewtechniquefortheinvestigationofRAisnot yetestablished,18_F-FDG_PET_is_a_promising_tool_in_determining_the_activity_and_prediction ofresponsetotreatmentofpatientswithRA.

Introduc¸ão

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica autoi-mune caracterizadapelainflamação crônica da membrana sinovial. Suaprevalência emadultos éde até 1%. Quando nãoadequadamente tratada,pode levarà destruição oste-oarticularea limitaçõesfuncionaiscom profundoimpacto socioeconômico.1

Asinovitereumatoideapresentaintensoinfiltrado infla-matórioassociado à neovascularizaçãoe à proliferação da membranasinovial.Amembranasinovialespessadae infla-mada, também conhecida como pannus, está diretamente ligadaàdestruiçãoósseaearticular.2

OdiagnósticodaARemsuafaseinicial(intervalodeaté 12mesesapósamanifestac¸ãodosprimeirossintomas)éde importânciaprimordialparaosucessodotratamento. Insti-tuirtratamentoadequadonesseintervalo,tambémconhecido como «janela de oportunidade terapêutica», pode evitar ou limitar de forma considerável as sequelas da AR a longo prazo.3,4 _No _entanto, _esse _diagnóstico _em _fase

ini-cialpodeapresentardificuldades.Inúmerascondiçõespodem se manifestar clinicamente de forma semelhante à AR, incluindo doenças infecciosas, doenças reumáticas sistê-micas, espondiloartrites, artrites por deposição de cristais, doençasendócrinaseneoplásicas.1,3,4

Exameslaboratoriais,comoasprovasdeatividade inflama-tória(velocidadedehomossedimentação–VHS–eproteínaC reativa–PCR),nãosãoespecíficos,eofatorreumatoide(FR) podeestar ausenteemmaisde 30% dospacientesnafase

inicialdadoenc¸a.5_A_dosagem_de_anticorpos_{antiproteínas}_e

peptídeoscitrulinados(ACPA),incluindoapesquisade anti-corpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP)ébastante especíﬁca,massuasensibilidadeélimitada(70%-75%).1,3

Métodos de diagnóstico por imagem, como a radiogra-fiaconvencional,têmsidousadosnoauxíliodiagnóstico da ARinicial, masgeralmentedetectam alteraçõesestruturais ósseasecartilaginosasqueocorremtardiamentenahistória natural da doença.Aultrassonografia (US)ea ressonância magnética (RM) também têm sido empregadas, sendo que a RM mostra grandepotencial da determinação da espes-suradamembranasinovialenadetecçãodeedemamedular ósseo,sendoconsideradapormuitosautoresopadrão-ouro (em termos de exames de imagem) para diagnóstico da sinovite.1,3,6

Apesardediversosavançosnoconhecimentoda fisiopato-genia,dodiagnósticoedotratamentodaAR,osindicadores diagnósticos e prognósticos atuais (clínicos, laboratoriais eradiográficos)têmvalorrestritoparaodiagnósticoprecocee paraoestabelecimentodeprognósticoindividual.3,7

O retardo em várias semanas para estabelecer o diag-nósticoempacientes comartriteprivaaqueles comARdo tratamento adequado na janela de oportunidade terapêu-tica.Nessecontexto,outrasestratégiasdiagnósticastêmsido estudadasutilizandoasnovastecnologiasdediagnósticopor imagemdisponíveisatualmente.8

Atomograﬁapor emissãode pósitrons, também conhe-cidacomoPET(PositronEmissionTomography)éumaferramenta muito utilizada em oncologia. Células neoplásicas exibem um metabolismo glicolítico exuberante e, assim sendo,

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consomemmuitaglicose.AsimagensdePETdepacientescom câncerdemostramintensacaptaçãodafluordeoxiglicose mar-cadacomflúor-18(FDG-18_F)_pelos_tumores_malignos_e_suas

metástases.9

OFDG-18_F_é_um_análogo_da _glicose_ligado_a_um_isótopo

radioativo, o flúor-18. Essa molécula tem comportamento semelhante ao da glicose, sendo avidamente captada por células com intenso metabolismo glicolítico. Há muito se sabequeprocessosinfecciososeinflamatóriostambém exi-bem hipercaptação de FDG-18_F. _O _aumento _da _expressão

deproteínas transportadoras deglicose (GLUT tiposI eIII) pelasmembranasdosleucócitos presentesnos sítios infla-matórios, sobretudo os neutrófilos e macrófagos, leva a essa hipercaptação.Esse mecanismofisiopatológico explica por que a intensidade de captação de FDG-18_F _é

direta-menteproporcionalàintensidadedaatividadedosprocessos inﬂamatórios.10–12_O_PET_com _FDG-18_F_é,_portanto,_capaz_de

detectarequantificardiretamenteossítiosarticularese extra--articulares de aumento da atividade inflamatória. Isso o colocaemposiçãodevantagememrelaçãoaosoutros méto-dos de diagnóstico por imagem, que detectam alterações indiretasdaAR,tais comoerosões (radiografia),o aumento dofluxosanguíneo(doppler),aumentodaespessurada mem-branasinovial(ultrassonografia),apresençadeedemaósseo (ressonânciamagnética)ouoaumentodaatividade osteoblás-tica(cintilografiaóssea).

OsprimeirosrelatosdousodoPETnaARsãodatadosde 1995.Pesquisadores doMassachusetts General Hospitalem Boston relataram hipercaptac¸ão acentuada de FDG-18_F _em

doispacientescomdiagnósticodeAResinoviteclinicamente ativanoscarpos.13_Desde_então,_a_utilidade_do_PET_com

FDG--18_F_no_manejo_da_AR_tem_sido_investigada_por_vários_autores.

Objetivo

Opropósitodesteartigofoioderealizarumarevisão siste-máticadaliteraturaatualsobreopapeldoPETcomFDG-18_F

nodiagnóstico,nadeterminaçãodaatividadedadoençaena avaliaçãodarespostaaotratamentocomdrogas modificado-rasdocursodadoença(DMCD)empacientescomAR.

Métodos

Noperíododemarc¸oajunhode2011,foramrealizadasbuscas pormeiodasseguintesbasesdedados:Medline(1980-2012), Biblioteca Cochrane, Lilacs, Pubmed (1980-2012) e Scopus, nosidiomasportuguês,inglêseespanhol.Aspalavras-chave utilizadas foram «artrite reumatoide» (rheumatoid arthritis), «sinovite»(synovitis),«FDG»,«PET»,«metabolismoglicolítico» (glucosemetabolism)e«atividadedadoenc¸a»(diseaseactivity).

Oscritériosdeinclusãoforam:artigosoriginaisourelatos decasoquetratassemsobreopapeldoPETnaartrite reu-matoideeque contivessemumadescric¸ão adequadasobre osmateriais,métodoseresultadosobtidos.Foramexcluídos artigosderevisão,cartasaoeditoreeditoriais.

Otítuloeo resumodosartigosobtidosnapesquisa ini-cial foram revisados por dois observadores independentes a ﬁm de se identiﬁcar aqueles que eram relevantes. Uma

revisãodaversãointegralfoirealizadaemtodosaquelesque preenchiam oscritérios deinclusão easreferências biblio-gráficasdessesartigosforamanalisadasafimdesedestacar fontesadicionais.Foram considerados,parafins doestudo, osartigosselecionadosapósconcordânciadosdois observa-dores.

Dosestudosselecionados,foramobservadososseguintes dados:tipodeestudo,tamanhodaamostra,instrumentos uti-lizados,análiseestatísticaeresultados.

Resultados

Cento e quarenta e dois artigos foram incialmente iden-tificados nas bases de dados citadas, dos quais apenas 40relacionavam-sediretamentecomotemapesquisado. Des-ses, 14 foram excluídos por serem artigos de revisão, seis porquenãoincluíampacientescomAR,quatroporquenão continham umadescriçãoadequadadosmateriaise méto-doseumporquenãoutilizavaoFDG-18_F_como_{radiotraçador}

(tabela1).Os12artigosoriginaisselecionadosforam classifi-cadospelosautoresem:Estudosexperimentais,Diagnóstico, Avaliação da atividade da doença e Avaliação de resposta ao tratamento. A tabela 2 resume os tipos de estudos, as amostras analisadas, as principais característicastécnicas, os índicesclínicoseosoutrosmétodos dediagnóstico uti-lizados pelos diversostrabalhos, assim como seu desfecho primário.Tambémforamincluídostrêsrelatosdecaso. Estudosexperimentais

Estudos experimentais com animais e culturas de células têm investigado o mecanismo ﬁsiopatológico envolvido na captac¸ãoperiarticulardeFDG-18_F_em_pacientes_com_AR.

Mat-sui et al.14 _utilizaram_um _modelo _animal _(ratos). _A _artrite

foi induzidapela injeção intradérmica decolágeno bovino. Osratos foramsacrificadosimediatamenteapós realizaras imagens dePET. Ahistologiaea macroautoradiografia das articulaçõescomartriteforamcomparadaàsimagensdePET. Observou-sequeasáreasdehipercaptaçãoacentuadade FDG--18_F_{correspondiam}_às_áreas_de_pannus_e_{destruição}_óssea;_já

asáreasdehipercaptaçãomoderadaeramrepresentadaspor hiperplasiadas célulasdacamada sinovialepelapresença deinfiltradoinflamatório.Neutrófilosemacrófagoseramas célulasquepredominavamnessessítios.

Osautoresrealizaram,ainda,umexperimentoinvitropara determinar acaptac¸ão deFDG-3_H_por_{neutróﬁlos,}

macrófa-gos,fibroblastoselinfócitosTexpostosaalgumascitocinas pró-inflamatórias(TNF␣,IL-1eIL-6).Acaptação deFDG-3_H

pelos macrófagos foi maiorquando estimulados por TNF␣ doqueporIL-1ouIL-6.Fibroblastosexibiramcaptaçãomais intensadoqueaobservadanosmacrófagos,sobretudosob estímulodeTNF␣ouIL-1.Emcontraste,neutrófiloselinfócitos TnãodemonstraramhipercaptaçãodeFDG-3_H_sob_estímulo

dessas citocinas.Essesresultados sugeremqueo hiperme-tabolismoglicolíticoobservadonasarticulaçõesdepacientes comARestáintimamenterelacionadoàpresençadopannuse aoinfiltradodemacrófagosefibroblastosativados.14

Portanto,hásubstratoﬁsiopatológicoparaexplicara avi-dezdeglicosemarcadapelascélulasinﬂamatóriaspresentes

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Tabela1–Processodeselec¸ãodosestudosdeacordocomoscritériosdeinclusãoeexclusão

Quantidadedeartigos Tipodeartigo Critériodeselec¸ão Statusapóso

processodeselec¸ão

Total

12 Artigooriginal Atendeuaoscritériosdeinclusão Inclusão 15

3 RelatodeCaso Atendeuaoscritériosdeinclusão

14 Artigoderevisão Revisãosobreotema Exclusão 25

6 Artigooriginal NãoincluiupacientescomAR

4 Artigooriginal Materiaisemétodosnãoforamdescritosdemaneira adequada

1 Artigooriginal Nãoutilizouoanálogodaglicose(FDG-18_F)_como

radiotrac¸adordoPET AR,artritereumatoide;PET,tomograﬁaporemissãodepósitrons.

nopannus.Taisobservac¸õesjustiﬁcamporqueoPETcom FDG--18_F_é_um_método_que_detecta,_de_modo_direto,_os_sítios_de

atividade da AR. As alterações identificadas nas imagens dePETrevelamaprotagonistadafisiopatologiadaAR,queé ainflamaçãodamembranasinovial.Esteconhecimentotem levadováriospesquisadoresatestaroPETcomFDG-18_F_como

ummétododecapazdediagnosticaredemonstraraatividade daAR.

Diagnóstico

Aartriteinflamatóriaearigidezmatinalprolongada, asso-ciadasàpresençadefator reumatoide,provasdeatividade inflamatória e autoanticorpos séricos positivos, favorecem odiagnósticodaAR.1,3_Porém,_muitas_vezes_as_{manifestações}

clínicas e laboratoriais não são típicas. Por este motivo, odiagnósticoARtemsidobaseadoemcritériosclínicose labo-ratoriaispreestabelecidos.15 Algunsautores testaramo PET comoferramentadediagnósticodiferencialnasartrites.

Okabeetal.16_tentaram_estabelecer_padrões_de_captac¸ão_de

FDG-18_F_{especíﬁcos}_para_a_AR,_que_fossem_capazes

diferenciá--la de outrasartrites. Setentapacientes com artrite,sendo 30 com AR, foram incluídos numestudo para tentar esta-belecerumpadrãodedistribuic¸ãodeFDG-18_F._Noventa _por

centodospacientescomARexibiramhipermetabolismo poli-articular.Contudo,outrasdoençastambémsemanifestaram comhipermetabolismopoliarticular,taiscomoadoençamista do tecido conjuntivo, a esclerose sistêmica e a síndrome RS3PE (do inglês RemittingSeronegative SymmetricalSynovitis withPittingoedemasyndrome).Oenvolvimentoatlantoaxialfoi exclusivodospacientescomAR.Algunssítiosde hipermeta-bolismoforam característicosdeoutrasdoenças,taiscomo acaptação nas articulaçõessacroilíacas empacientes com espondiliteanquilosante,hipercaptaçãohepática,esplênicae medularósseaempacientes comdoençadeStilldoadulto ehipermetabolismoarterialnapolimialgiareumática.

Háquesedestacarquesítiosdeatividadeextra-articularda ARtambémpodemapresentarhipermetabolismo,taiscomo linfonodosenódulossubcutâneos17,18 _e_este_aspecto_não_foi

abordadoporOkabeetal.,16_o_que_poderia_ter_contribuído_para

adiferenciac¸ãodasartrites(ﬁg.1).

Elzingaetal.19 _compararam_as_imagens_de_PET_em

paci-entescomAR(n=17),osteoartrite(n=6)eﬁbromialgia(n=5). Comoeradeseesperar,pacientescomﬁbromialgianão apre-sentaramáreasdehipermetabolismoarticular.Onúmerode

articulaçõeshipermetabólicasnospacientescomAR(88)foi significativamentemaiorquenospacientescomosteoartrite (12)(p <0,001).Contudo,aintensidadedecaptação nãofoi estatisticamentediferenteentreosdoisgrupos.Istoindicaque oPETnãoéumaboaferramentaparaodiagnósticodiferencial dessasdoenças.

Avaliac¸ãodaatividadedadoenc¸a

AatividadedaARpodesermedidapordiversosparâmetros clínicos,laboratoriaiseradiológicos.Osíndicescompostosde atividadedadoenc¸asãoosmaisutilizadoseaceitosentreos reumatologistas.Osmétodosdediagnósticosporimagemtêm sidoreservadosparacasosespecíﬁcos.3,6

HádiversosestudosrelacionandoosachadosdoPETcom os índices de atividade da doença e outros métodos de diagnósticoporimagem,comoaultrassonografia(US)ea res-sonância magnética(RM). Roivainen etal.20 demonstraram umaboacorrelaçãoentreaintensidadedecaptaçãode FDG--18_F_(standard_uptake_value_–_SUV)_com_o_volume_da_membrana

sinovialem10pacientescomsinoviteclinicamenteativa. Pal-meret al.21 _{identiﬁcaram}_uma_boa _{correlac¸ão}_entre _o_SUV

e ovolume de pannusque realc¸avaao contraste paramag-néticonasponderac¸õescomsupressãodegorduraàRMem 12pacientescomartrite.

Beckersetal.22_compararam_os_achados_do_PET_com_alguns

parâmetrosclínicos,laboratoriaiseultrassonográﬁcosdeAR. Vinte e umpacientes com ARclinicamente ativa (critérios doACR1987)realizaramumestudoprospectivoqueincluiu oPETcomFDG-18_F._O_DAS

28médioera7,4(5,2–8,5)eoSDAI

médioera60,2(34,9–75,5).Todosestavamhápelomenosdois mesessemusarqualquerDMCD.Trezecontrolessemhistória dedorarticularforamincluídos.OPETfoinegativoemtodos oscontroles.Das356articulaçõesavaliadas,225(63%)foram positivas ao PET. A quantidade de articulações metaboli-camente positivas foi inferior ao número de articulações doloridas (266%-75%) ou edemaciadas (282%-79%) e supe-rior aonúmero de articulaçõespositivas àultrassonografia (199%-56%). As articulações positivas ao PET e à ultras-sonografia (n=27) apresentavam uma espessura média da membrana sinovialsignificativamente maior(8,2±0,9mm) queasarticulaçõespositivasaoPETenegativasàUS(n=6) (2,9±0,5mm).Houvecorrelaçãoestatisticamentesignificativa (p ≤0,05)entreoPETetodos osparâmetrosclínicos anali-sados,excetoaduraçãodarigidezmatinaleaavaliaçãoda

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T abela 2 – T ipos de estudo, amostr as analisadas, pr incipais car acterísticas técnicas, índices clínicos e outr os métodos de imagem utilizados A utor e referência Desenho do Estudo Númer o de indi víduos Númer o de contr oles Técnica utilizada Articulac ¸ões a v aliadas por paciente Outr os índices clínicos ou métodos dia gnósticos Desfec ho primário Matsui et al .[15] Experimental 5 4 PET -Macr oautor adio gr afia, Histolo g ia Compar ar PET com macr oautorr adio gr afia e histolo g ia Oka be et al .[16] Clínico Retr ospecti v o 72 pacientes (30 com AR) -PET ou PET/CT 19 -Dia gnóstico Elzing a et al .[19] Clínico T ransv ersal 14 com AR, 6 com OA 5 com FM PET 22 -Dia gnóstico P almer et al .[21] Clínico Pr ospecti v o 12 com AI -PET 1 RM A v aliac ¸ã o de Ati vidade da Doenc ¸a Roi v anen et al .[20] Clínico Pr ospecti v o 2 com AR, 6 com AI, 1 com EA, 1 EAI -PET 1 RM contr astada A v aliac ¸ã o de Ati vidade da Doenc ¸a Bec kers et al .[22] Clínico Pr ospecti v o 21 com AR 13 sem artr alg ias PET 12 ou 22 US , SD AI, DA S28 A v aliac ¸ã o de Ati vidade da Doenc ¸a Goerr es et al .[23] Clínico Pr ospecti v o 7 com AR -PET 28 DA S28 , RAD AI A v aliac ¸ã o de Ati vidade da Doenc ¸a K ubota et al .[24] Clínico Retr ospecti v o 18 com AR -PET/CT 13 PCR, conta g e m articular A v aliac ¸ã o de Ati vidade da Doenc ¸a Bec kers et al .[25] Estudo de Coorte 16 com AR -PET 1 US , RM, PCR, MMP-3 A v aliac ¸ã o de Resposta ao T ratamento Okam ur a et al .[26] Estudo de Coorte 22 com AR -PET/CT 12 US , RM, D AS28, D AS28-PCR, VHS , PCR, MMP-3 e FR A v aliac ¸ã o de Resposta ao T ratamento Elzing a et al .[27] Estudo e xplor atório 16 com AR -PET 12 PCR, VHS , MHA Q, VA S A v aliac ¸ã o de Resposta ao T ratamento Sato et al .[29] Clínico Pr ospecti v o 6 com AR -PET 2 DA S28 , conta g e m articular , VHS , PCR A v aliac ¸ã o de Resposta ao T ratamento AR, artrite reumatoide; AO , osteoartrite; AI, artrite indifer enciada; EA, espondilite anquilosante; EAI: espondiloartrite indifer enciada; FM: fibr omialg ia; PET , tomo gr afia por emissão de pósitr ons; PET/CT , tomo gr afia por emissão de pósitr ons com tomo gr afia computadorizada; US , ultr assono gr afia; RM, ressonância ma gnética; SD AI, simplified disease activity index ; DA S28 , disease activity scor e; RD AI, rheumatoid arthritis disease activity index ; PCR, pr oteína C re a tiva ; MMP-3, metalopr oteinase de matriz 3; FR, fator reumatoide; MHA Q, modified health assessment questionnair e; VA S , visual activity scor e.

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Figura1–PETcomFDG-18_F_de_paciente_de₂₈_anos,_do_sexo_feminino,_queixando-se_de_{poliartralgia}_simétrica,

comprometendoprincipalmentemãosepunhos,associadaàrigidezmatinalprolongada.Apesquisalaboratorialrevelou VHSde81mm,fatorreumatoidepositivo(40,2UI/mL)eanticorpoantipeptídeocitrulinadofortementepositivo(82,5UI/mL). Asimagensdereconstruçãotridimensional(a,b,c)revelamhipermetabolismonosombros,punhos,metacarpofalangianas, interfalangianasproximaisdasmãosequadris.AsimagenstomográficasdoPET(d,g),tomografia(e,h)ePET/CT(f,1) demonstramintensohipermetabolismonoslinfonodosaxilaresepélvicosbilaterais(arquivopessoal).

capacidadefuncional(HAQ).Acorrelaçãoentreonúmerode articulaçõespositivasaoPETeosíndicescompostosde ativi-dadedadoença(DAS28eSDAI)foiconsideradaalta(r=0,90;p

<0,0001).

Aanálisedessesresultadossugerequeaatividade meta-bólicadasinovitedemonstradapeloPETcomFDG-18_F_possa

refletiraatividadedadoençacomumaboacorrelaçãocomo DAS28eSDAI.Contudo,abaixacasuísticaeapredominância

depacientescomARemaltaatividadenesteestudolimitam suasconclusões.

Goerresetal.23_propuseram_um_escore_visual_para

quan-tiﬁcar asarticulac¸ões metabolicamenteativas ao PET.Sete pacientes com DAS28 ≥ 4,2foram incluídos. Umíndice de

zeroaquatro(zeroparaausênciadecaptaçãoequatropara hipercaptaçãomuitoacentuada)foiatribuídoacadaumadas 28articulaçõesusualmenteavaliadaspelosíndicescompostos deatividadeda doença.OtestedecorrelaçãodeSpearman apontou uma correlaçãosignificativa entre o escorevisual peloPETeoDAS28.OPETtambémrevelousítiosdecaptação

extra-articular (tendões ebursas)emseis dos sete pacien-tes.Contudo,maisumavezopequenonúmerodepacientes incluídosnãopermiteextrapolarasconclusõesdesteestudo. Kubota et al.24 _utilizaram_o_PET_com _enfoque_nas

gran-desarticulac¸ões.DezoitopacientescomARforamsubmetidos ao PET/CTcom FDG-18_F_para _estudar_o _metabolismo_de ₁₃

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quadrisejoelhos).OPET/CTéumequipamentodetomografia poremissãodepósitronsacopladoaumatomografia compu-tadorizada.Quatropacientesestavamemremissãoclínicae 14comARclinicamenteativa.Umescoremodificadode Goer-resetal.23_foi_utilizado._O_número_de_{articulações}_acometidas

eoescoretotalaoPETforam significativamentediferentes entrepacientesemremissãoecomARativa.Tambémhouve umacorrelaçãolinearpositivaentreoescoretotalaoPETe osníveisséricosdePCR(r=0,658;p=0,003).Cincopacientes (28%)exibiramhipermetabolismonaarticulaçãoatlantoaxial. Notou-seumacorrelaçãopositivaentreapresençade linfo-nodosaxilareshipermetabólicoscomohipermetabolismonas articulaçõesdosmembrossuperiores(r=0,731;p=0,000004). Avaliaçãodarespostaaotratamento

OtratamentocomDMCDsintéticastembaixocusto.Contudo, asDMCDbiológicastêmcustoelevadoediversosefeitos adver-sos.Nessecontexto,oPETcomFDG-18_F_tem_sido_usado_como

tentativadesediscriminarquaispacientespodemse beneﬁ-ciardessetipodetratamento.Beckersetal.25_compararam_o

PETcomFDG-18_F_com_a_RM_contrastada_e_a_US_na_avaliac¸ão

deresposta.DezesseispacientescomARativarealizaramPET do corpo inteiro, RM contrastadae US de umdos joelhos (aquelereferidopelopacientecomdormaisintensa)antese apósquatrosemanasdetratamentocomanti-TNF␣(droganão especificadapelosautores).Osjoelhosmetabolicamente posi-tivosapresentarammaiorespessurasinovialeintensorealce pelocontrasteparamagnético.Houveboacorrelaçãoentrea intensidade decaptação de FDG-18_F_(SUV),_espessura

sino-vialàUSerealcepelocontrasteparamagnéticoàRM.Após quatrosemanasde tratamentocomanti-TNF␣,houveuma quedasignificativadosvaloresdeSUVederealcepelo con-trasteparamagnético,porémnãohouvereduçãosignificativa daespessurasinovial.Essesdadosmostramquearesposta aostratamentosbiológicospodeserdemonstradapeloPET, soboaspectometabólico,antesquehajaumaredução signi-ficativadaespessurasinovialàUSouàRM.Contudo,detodas asarticulaçõespossivelmenteacometidasnesses16 pacien-tes,oestudoavaliouapenasumagrandearticulação(joelho). IssoocorreuporumalimitaçãotécnicadaRMcontrastada:é ummétodoqueestudaumaregiãoarticulardecadavez,com duraçãode30a40minutoscada.OPETdemonstragrande van-tagemnestequesito,poispodeavaliartodasasarticulaçõesdo corponumúnicoexame,comduraçãosemelhante.

Okamura et al.26 _estudaram ₂₂ _pacientes _com _resposta

inadequadaàsDMCDsintéticas,incluindoometotrexato,e indicac¸ãodetratamento comDMCD biológicas(inﬂiximabe em16eetanercepteemseis).TodosrealizaramPET/CTcom FDG-18_F_antes_e_seis _meses _após_o _início_do_tratamento._O

DAS28, DAS28-PCR,VHS,PCR, metaloproteinasede matriz3

(MMP-3)eFRforamdeterminadosnosmesmosdiasdoPET/CT. OspacientesapresentavamARematividademoderadaaalta (DAS28médio:5,29±1,01;mínimo:3,47emáximo6,95).Todos

osparâmetrosclínicos,laboratoriaisemetabólicos apresenta-ramquedasigniﬁcativaapósseismesesdetratamento(DAS28

médio:3,81±0,86;mínimo:2,21emáximo5,33).Houveboa correlac¸ãoentreosvaloresdeSUV,oDAS28 eoDAS28-PCR.

AquedadosvaloresdeSUVtambémsecorrelacionoucom aquedadosvaloresdoDAS28eDAS28-PCR.Essesresultados

mostram que o PETpode ser ummétodo alternativo para medir objetivamenteaatividade dadoença edeterminara respostaàterapia comanti-TNF, demaneirarelativamente simpleseobjetiva,ecomboacorrelaçãocomosíndicesmais usadospelosreumatologistasparaestesfins.

Elzinga et al.27 _investigaram _o _potencial _do _PET _com

FDG-18_F_em _predizer_a_resposta_terapêutica _ao_{inﬂiximabe.}

Dezesseispacientescompelomenosduasarticulações (meta-carpofalangianas e/ou punhos) doloridas ou edemaciadas à palpação foram incluídos numtratamento com injeções subcutâneas de infliximabe nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22. AdeterminaçãodosvaloresdePCReVHS,assimcomoa con-tagemdas28articulaçõesdolorosasouedemaciadas,foram realizadasnosmesmosintervalos.OscritériosdaLiga Euro-peia contraoReumatismo (EULAR)15 _foram _utilizados_para

classificararespostaaotratamentoemboa(n=5),moderada (n=8)enula(n=3).OPETdasarticulações metacarpofalangi-anasepunhosfoirealizadoantesdotratamentoecomduas semanas.OsresultadosmostraramqueamudançadoSUV entrezeroeduassemanassecorrelacionoucomoDAS28nas

semanas14e22(r=0,62;p<0,05;r=0,65;p<0,01, respecti-vamente).Amudanc¸adoscomponentesdoDAS28(VHS,PCR,

contagemarticular,escalavisual)nointervalodeduas sema-nasnãosecorrelacionoucomoDAS28nassemanas14e22.A

análisederegressãologísticademonstrouqueamudanc¸ado SUVfoioúnicofatorpreditivosigniﬁcativoparadeterminaro DAS28nassemanas14e22(␤=0,62;p<0,05;␤=0,65;p<0,01,

respectivamente).Osresultadosobtidosnestepequenogrupo de pacientes indicam que o PET com FDG-18_F_dos _punhos

earticulac¸õesmetacarpofalangianas, realizadocomapenas duassemanasdetratamento,podepredizeraresposta sistê-micaaoinﬂiximabeem14e22semanas.Considerandooalto custodessetratamento,esteestudoencorajanovosprojetos depesquisautilizandooPETcomFDG-18_F_como_ferramenta

paradeterminarquaispacientespodemsebeneficiardo trata-mentocominfliximabeemlongoprazo,poupandoossistemas desaúdedessetratamentotãooneroso.Talestratégiapoderia, ainda,proporcionaraospacientesnãorespondedoresao infli-ximabeachancedetratamentocomoutrasDMCDbiológicas. Osefeitos terapêuticosdaacupunturanotratamento de pacientes com AR também têm sido alvo de investigação. Sato et al.28 _incluíram _apenas _seis _pacientes _na _pesquisa.

Todos referirammelhorada dor,da capacidadefuncionale daqualidadedevidaapósosdoismesesdetratamentocom acupuntura. Contudo, oPET com FDG-18_F _não_demonstrou

qualquermudançanaatividademetabólicadasarticulações acometidas.Asprovasdeatividadeinflamatória(PCReVHS) tambémnãosofreramvariaçõessignificativasapósa acupun-tura. Esses resultados sugeremque aacupuntura não tem qualquerefeitoanti-inflamatórioempacientescomRA.

Conclusões

EmboraonúmerodeestudossobreopapeldoPETcom FDG--18_F_na_AR_seja_limitado,_assim_como_a_casuística_da_maioria

dostrabalhospublicados comesteobjetivo,oconjuntodos dadosapresentadosnestarevisãonospermitefazeralgumas considerac¸ões.OPETcomFDG-18_F_é_um_método_de

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eobjetivamente aatividade dadoença,com boacorrelação comosíndicescompostosdeatividadeutilizadosnaprática clínica.Seucustoelevadopodeseravaliadodemaneira rela-tiva,quandoconsideramosquesetratadeumaavaliaçãodo corpointeiro,capazdeestudartodasasarticulaçõesdeuma sóvez.Suascapacidadesdedeterminaredepredizera res-postaaotratamentocomDMCDbiológicasprecocementesão fatoresaserem maisexplorados em investigaçõesfuturas. Novosestudoslongitudinaisprospectivosrandomizadossão necessáriosparaconsolidaressemétododediagnósticopor imagem.

Emboraorealpapeldessanovatécnicanainvestigac¸ãoda ARaindanãoestejaestabelecido,oPETcomFDG-18_F_é_uma

fer-ramentapromissoranadeterminaçãodaatividadedadoença, naavaliaçãoenaprediçãoderespostaaotratamentode paci-entescomAR.Épossívelque,nofuturo,oPETcomFDG-18_F

passeaterumpapel maisimportantenodiagnóstico ena avaliac¸ãodeatividadedadoenc¸a.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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