POGOSTOST IN PRISTOP K ZDRAVLJENJU FOLIKULARNEGA LIMFOMA (FL), LIMFOMA PLAŠČNIH CELIC (LPC) IN LIMFOMA OBROBNIH CELIC (LMC) V UKC MARIBOR

(1)

POGOSTOST IN PRISTOP K ZDRAVLJENJU

FOLIKULARNEGA LIMFOMA (FL), LIMFOMA

PLA

PLAŠŠČČNIH CELIC (LPC) IN LIMFOMA OBROBNIH NIH CELIC (LPC) IN LIMFOMA OBROBNIH CELIC (LMC) V UKC MARIBOR

CELIC (LMC) V UKC MARIBOR

TATJANA GRMEK ZEMLJI TATJANA GRMEK ZEMLJIČČ

(2)

NHL

z

Incidenca NHL 3,7

-

15/100000 prebivalcev

z

Nara

š

č

a ekspotencialno s starostjo, vrh

obolevnosti pri 70. letih (ZDA 70

-

90 let)

z

5% vseh novotvorb pri mo

š

kih in 4% pri

ž

enskah

z

V Sloveniji okrog 250 novoodkritih

bolnikov letno

(3)

Bolniki z limfomom obravnavani na hematolo

Bolniki z limfomom obravnavani na hematološšken oddelku ken oddelku v Mariboru v letih 1997 v Mariboru v letih 1997--20072007 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1997 1999 2001 2003 2005 2007

(4)

Pristop k bolniku

z

Potrditev limfoma

z

Klasifikacija limfoma

z

Klini

č

ni stadij bolezni

z

(5)

Obravnava bolnika

z

z Tipljivo poveTipljivo poveččane bezgavke ali vranicaane bezgavke ali vranica z

z S slikovnimi preiskavami ugotovljene poveS slikovnimi preiskavami ugotovljene poveččane ane

bezgavke in/ali vranica bezgavke in/ali vranica

z

z B simptomi(20%):nepojasnjena temperatura, B simptomi(20%):nepojasnjena temperatura,

huj

hujššanje, noanje, noččno znojenje no znojenje

z

z Dispneja, utrujenost, boleDispneja, utrujenost, boleččine v kosteh, disfagije, ine v kosteh, disfagije,

bole

(6)

Diagnosti

č

ni postopek

-

potrditev limfoma

z

z Anamneza, kliniAnamneza, kliniččni pregledni pregled z

z CitoloCitološška punkcija ?ka punkcija ? z

z HistoloHistološški pregled v celoti odstranjene begavke ki pregled v celoti odstranjene begavke

(vsaka ve

(vsaka večč kot 4.tedne povekot 4.tedne poveččana bezgavka ana bezgavka zahteva histolo

zahteva histološški pregled z imunocitokemiki pregled z imunocitokemiččnimi nimi barvanji in genetske preiskave po FISH in/ali

barvanji in genetske preiskave po FISH in/ali PCR)

(7)

Klasifikacija B

Klasifikacija B--celiceliččnih limfomov po SZOnih limfomov po SZO

Nezreli limfomi

Nezreli limfomi B: limfoblastni limfomB/levkemija B: limfoblastni limfomB/levkemija

Periferni limfomi B

Periferni limfomi B: KLL B/drobnoceli: KLL B/drobnoceliččni limfocitni limfomni limfocitni limfom Prolimfocitna levkemija B

Prolimfocitna levkemija B

Limfoplazmocitodni limfom

Dlakastoceli

Dlakastoceliččna levkemija na levkemija

Ekstranodalni limfom marginalne cone/MALTom

Spleni

Spleniččni limfom marginalne cone z/brez vilusnih limfocitovni limfom marginalne cone z/brez vilusnih limfocitov Nodalni limfom marginalne cone z/brez monocitoidnih celic

Nodalni limfom marginalne cone z/brez monocitoidnih celic

Pazmocitom,

Folikularni limfom

Limfom pla

Limfom plaššččnih celic, nih celic, Difuzni velikoceli

Difuzni velikoceliččni limfom B, ni limfom B, Burkittov limfom/levkemija

(8)

Shema razvoja in diferencijacije B celic

(9)

Shema prvotnih celic in genetske spremembe v

razvoju B celi

(10)

Limfomi

(11)

Obravnavani po vrsti limfoma v letih 1997

Obravnavani po vrsti limfoma v letih 1997-

-2007 na hematolo

2007 na hematolo

š

kem oddelku v Mariboru

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

(12)

Dodatne preiskave potrebne za dolo

Dodatne preiskave potrebne za določčitev itev klini

kliniččnega stadija bolezni in napovednega indeksanega stadija bolezni in napovednega indeksa

z

z Laboratorijske preiskaveLaboratorijske preiskave: KKS, diferencijalna bela : KKS, diferencijalna bela

krvna slika, retikulociti, testi koagulacije(

krvna slika, retikulociti, testi koagulacije(ččas as

krvavitve,APTT), Coombsov test, testi za oceno

delovanja ledvic in jeter, LDH, imunoelektroforeza

seruma in urina, kvantitativna dolo

seruma in urina, kvantitativna določčitev imunoglobulinov, itev imunoglobulinov, beta2 mikroglobulin, serologija na EBV, CMV, HBV,

beta2 mikroglobulin, serologija na EBV, CMV, HBV,

HCV, HIV, toxoplazmo,

z

z imunofenotipizacija periferne krviimunofenotipizacija periferne krvi

z

z Pregled kostnega mozgaPregled kostnega mozga z imunofenotipizacijo, z imunofenotipizacijo,

citogenetiko (pozitiven izvid brez bezgavk ni dovolj za

diagnozo)

(13)

Dodatne peiskave

...

z

Slikovne preiskave: Rentgenogram/CT

prsnih organov, CT trebuha

z

UZ vratu, trebuha

z

FDG

-

PET

z

Endoskopske preiskave (glede na

lokalizacijo in tip limfoma)

(14)

Raz

š

_š

irjenost limfoma

_{irjenost limfoma}

z

Opredelitev klini

č

nega stadij bolezni

–

Ann

Arbor

z

Ocena bolnikovega splo

š

nega stanja

(SZO

(15)

Napovedni indeks

z

z IPIIPI z

z Starost veStarost večč 60 let60 let z

z Stadij III ali IVStadij III ali IV z

z VeVečč kot 1 najdba kot 1 najdba

izven bezgavk izven bezgavk

z

z LDH nad normaloLDH nad normalo z

z ECOG veECOG večč kot 1

z

z FLIPIFLIPI z

z IPIIPI z

z Hb manj kot 120g/lHb manj kot 120g/l z

z VeVečč kot 5 obolelih kot 5 obolelih

mest mest

(16)

FLIPI

napoved napoved ŠŠt. t. faktorjev faktorjev Bolniki Bolniki (%) (%) 5 5--let. let. Pre Prežž.(%).(%) 10 10--let let pre prežž. (%). (%) dobra dobra 00--11 3636 9090 7171 srednja srednja 22 3737 7878 5151 slaba

slaba VeVečč kotkot

3 3

27

(17)

Dodatni napovedni dejavniki

z

Beta 2 mikroglobulin

z

genetske spremembe

z

molekularne spremembe

z

tveganje za transformacijo

z

vzporedne bolezni

z

(18)

Slovenska priporo

č

ila za zdravljenje FL

gradus I,II

z

z MlajMlajšši od 60 let 8x R-i od 60 let 8x R-CHOPCHOP z

z Delna remisija Delna remisija –– visokodozna KT(VDKT)( HD visokodozna KT(VDKT)( HD

Endoxana in TBI), purging s rituximabom,

Endoxana in TBI), purging s rituximabom,čče e izpolnjujejo kriterije ali RT ostanka,

izpolnjujejo kriterije ali RT ostanka, čče kriterijev e kriterijev za VDKT ne izpolnjujejo

za VDKT ne izpolnjujejo

z

z Popolna remisija Popolna remisija -- spremljanje, ponovitev Rspremljanje, ponovitev R--FC FC

ali VDKT ali VDKT

z

z Klorambucil, COP ali RKlorambucil, COP ali R--CHOP, CHOP, čče se bolnik za e se bolnik za

visokodozno KT ne odlo visokodozno KT ne odloččii

(19)

Slovenska priporo

č

ila

...

z

z StarejšStarejši od 60.let, stadij III, IV i od 60.let, stadij III, IV –– Klorambucil, Klorambucil,

COP,

COP, čče ni odgovora Re ni odgovora R--CHOPCHOP

z

z Bolniki v stadiju I, II Bolniki v stadiju I, II –– operacija ali/in RToperacija ali/in RT

z

z Pogoj za VDKT:ostanek manj kot 2Pogoj za VDKT:ostanek manj kot 2--4cm 4cm

bezgavk, manj kot 20% infiltracija KM po 8 x R bezgavk, manj kot 20% infiltracija KM po 8 x R-

-CHOP CHOP z z Ostanek po VDKT Ostanek po VDKT –– RTRT z z Konsolidacija 8 x R Konsolidacija 8 x R

(20)

Zdravljenje FL v Mariboru

zdravljenje

zdravljenje začzačetnoetno ponovitevponovitev vzdrvzdržževal.eval. opazovanje opazovanje ₂₂ COP COP ₁₈₁₈ ₁₁ COP, RT COP, RT ₂₂ ₁₁ CHOP CHOP ₁₃₁₃ ₁₀₁₀ R CHOP R CHOP ₂₂ ₅₅ FMD FMD ₁₁ FCD FCD ₅₅ RFC RFC ₂₂ R, IFN R, IFN ₃₃

(21)

Prezivetje bolnikov FL Complete Censored

cas prezivetja (mes)

Cumulative Proportion Surviving

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 0 50 100 150 200 250

(22)

Zdravljenje LMC priporo

č

_č

ila

_ila

z

Stadij III in IV klorambucil, COP, R

-

CHOP

pri nezadostnem odgovoru

z

(23)

Zdravljenje LMC v Mariboru

za

začčetnoetno ponovitevponovitev opazovanje opazovanje 11 11 COP COP 55 COP, OP COP, OP 22 CHOP CHOP 11 11 CHOP, OP CHOP, OP 11 R R--CHOPCHOP 11

(24)

Zdravljenje PCL

z

Posebnosti:

z

pogosta lokalizacija izven bezgavk (60%

kostni mozeg, prebavila),

z

zna

č

ilna citogenetska sprememba

t(11;14)

z

agresiven potek (povpre

č

no pre

ž

ivetje

3.leta)

(25)

Zdravljenje PCL priporo

č

_č

ila

_ila

z

Stadij III, IV mlaj

š

i od 60. let 8xR

-

CHOP

z

Delna remisija VDKT; purging R,

č

e ne

izpolnjujejo pogojev za VDKT, RT ostanka

z

Popolna remisija

–

spremljanje

z

Starej

š

i od 60 let klorambucil, COP,

nezadosten odgovor R

-

CHOP

z

(26)

Priporo

č

ila zdraljenja PCL (nem

š

ka skupina

za limfome)

(27)

Zdravljenje PL v Mariboru

za

začčetnoetno ponovitevponovitev klorambucil klorambucil 11 COP COP 33 CHOP CHOP 11 FMD FMD 11 R R--CHOPCHOP 11 11 R R--FCFC 11 R R--HyperHyper- -CVAD CVAD 1 1

(28)

Prezivetje bolnikov z FL, LMC, PCL Complete Censored

cas prezivetja (mes)

Cumulative Proportion Surviving

-0,2 -0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 0 20 40 60 80 100 120 140