68
CHƯƠNG
Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị
▲
Graham Rex Holland và Richard E. Walton
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Nhận thức được việc chẩn đoán và lập kế hoạch
điều trị cho các bệnh lý tủy và quanh chóp là một phần của thăm khám và kế hoạch điều trị tổng thể. 2. Nhận biết được các cấp cứu đòi hỏi phải điều trị
ngay tức thì và kết hợp việc điều trị đó vào kế hoạch điều trị tổng thể.
3. Hiểu được tầm quan trọng của bệnh sử y khoa và bệnh sử nha khoa đối với chẩn đoán nội nha. 4. Liệt kê được các chất trung gian đặc hiệu và không
đặc hiệu của phản ứng viêm tủy răng.
5. Trình bày được rõ ràng với bệnh nhân về thủ thuật chẩn đoán sắp thực hiện.
6. Thực hiện được thăm khám trong miệng cả mô cứng và mô mềm hướng tới xác định tình trạng của tủy và mô quanh chóp.
7. Thực hiện, giải thích, và hiểu được các hạn chế của thử tủy.
8. Biết được nên dùng các phương pháp đặc biệt (ví dụ, test khoan thử và gây tê chọn lọc) khi nào và như thế nào.
9. Đọc được các phim X quang.
10. Hiểu được cơ chế của đau và cảm giác đau có thể biến thiên như thế nào.
11. Hiểu và phát hiện được khi đau lan vài khi có chứng tăng cảm giác đau hoặc chứng dị giác.
12. Tổng hợp tất cả dữ kiện từ bệnh sử, triệu chứng,
thăm khám, và các nghiệm pháp để đưa ra chẩn đoán về tình trạng của tủy và mô quanh chóp dùng thuật ngữ thích hợp.
13. Nhận biết được các bệnh chỉ định và chống chỉ định với điều trị tủy.
14. Biết được chỉ định của các phương pháp điều trị khác như liệu pháp giữ tủy sống, tẩy trắng, cắt chân răng, phẫu thuật nội nha, cắm lại răng chủ động, cấy chuyển răng tự thân, cắt nửa răng, can chóp, chỉnh nha gây mọc răng, và điều trị nội nha lại.
15. Nhận biết được các vấn đề (biến chứng chữa răng, nứt răng, vấn đề nha chu, khó cách ly, khả năng phục hồi thân răng, giá trị tổng thể, quản lý bệnh nhân, biến chứng y khoa, giải phẫu chân răng hoặc tủy bất thường, chấn thương do va chạm, và há miệng hạn chế) đòi hỏi phải thay đổi cách điều trị. 16. Lập ra được một kế hoạch điều trị nội nha và kết
hợp vào kế hoạch điều trị tổng thể.
17. Trình bày với bệnh nhân kế hoạch điều trị ưu tiên và các lựa chọn điều trị khác, giải thích tiến trình điều trị từ các dữ kiện chẩn đoán.
18. Đưa ra tiên lượng của bất kz phương pháp điều trị nào được đề nghị.
19. Phân loại các biến chứng của các thủ thuật nội nha. 20. Nhận biết được thủ thuật nào không nằm trong
phạm vi thực hành của nha sĩ tốt nghiệp đại học và bệnh nhân nào nên được cân nhắc chuyển tuyến.
MỤC LỤC
CHẨN ĐOÁN Lý do đến khám Tiền sử, bệnh sử Tính chất của đau Thăm khám lâm sàng Đọc phim X quang Các thủ thuật hỗ trợ chẩn đoán Đi đến chẩn đoán Các trường hợp khó chẩn đoán LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ Điều trị đặc hiệu Nhổ răng – một lựa chọn thay thế điều trị nội nha.NHẬN BIẾT CÁC TRƯỜNG HỢP NÊN CHUYỂN BỆNH NHÂN Xác định độ khó của ca bệnh Cân nhắc lập kế hoạch điều trị Các khó khăn cho điều trị Các yếu tố khác Các tai biến do điều trị Không lành thương
Chuyển bệnh nhân trong quá trình điều trị
Chuyển bệnh nhân đến chuyên gia nội nha
Việc nha sĩ tổng quát cần làm Việc chuyên gia nội nha cần làm
hẩn đoán và điều trị nội nha xảy ra trong hai hoàn cảnh. Hoàn cảnh thứ nhất là khi bệnh nhân đến khám trong tình trạng khẩn cấp, đau và có thể sưng hoặc răng bị dịch chuyển hay rơi khỏi huyệt răng. Hoàn cảnh thứ hai là một phần của kế hoạch điều trị phục hồi khi bệnh lý tủy hoặc quanh chóp được phát hiện nhưng không
có triệu chứng. Hoàn cảnh thứ nhất đòi hỏi phải điều trị ngay để giảm đau, đề phòng nhiễm trùng lan rộng, và cố định răng lung lay hoặc rơi khỏi ổ răng. Ở hoàn cảnh thứ hai, điều trị nội nha sẽ được tiến hành như là một phần của kế hoạch điều trị tổng thể. Khi tình trạng khẩn cấp đã được kiểm soát, hoàn cảnh một sẽ trở thành hoàn cảnh hai.
C
Trong cả hai hoàn cảnh, việc hỏi bệnh và thăm khám kỹ lưỡng để đưa đến chẩn đoán là rất cần thiết, nhờ đó mới có được điều trị thích hợp và hiệu quả (hình 5-1). Chìa
khóa mang lại điều trị hiệu quả chính là chẩn đoán chính xác. Chìa khóa đem tới chẩn đoán chính xác đó là phải hiểu
được các quá trình bệnh lý xảy ra bên trong các mô bị ảnh hưởng (xem Chương 1 và 4).
Chẩn đoán là khoa học của nhận biết tình trạng bệnh lý bằng các dấu hiệu, triệu chứng, và nghiệm pháp. Thông thường, chẩn đoán rất rõ ràng; đôi khi không rõ ràng. Các bước cơ bản trong quá trình chẩn đoán gồm:
1. L{ do đến khám
2. Tiền sử: y khoa và nha khoa 3. Thăm khám miệng
4. Phân tích dữ kiện → chẩn đoán phân biệt 5. Kế hoạch điều trị
Chỉ có một số thuật ngữ chẩn đoán có thể áp dụng với các tình trạng của tủy và mô quanh chóp (Bảng 5-1), gồm: Chẩn đoán bệnh lý tủy
Bình thường Viêm tủy hồi phục Viêm tủy không hồi phục Hoại tử
Chẩn đoán bệnh lý quanh chóp Bình thường
Viêm quanh chóp có triệu chứng Viêm quanh chóp không triệu chứng Áp xe chóp cấp
Áp xe chóp mạn Viêm xương tụ đặc
Bệnh lý của các tình trạng trên được mô tả ở Chương 4. Mặc dù chẩn đoán là một môn khoa học nhưng đó là một môn khoa học không hoàn hảo, vì đôi khi khó hoặc không thể đưa ra được một chẩn đoán rõ ràng, chi tiết. Quan trọng là bệnh lý tủy hoặc quanh chóp thường không
có các triệu chứng rõ ràng ở hiện tại hoặc trong quá khứ.1
Nha sĩ phải chú { đến các biểu hiện khác của bệnh lý, đòi hỏi thăm khám cẩn thận mới phát hiện được.
Triệu chứng đau rõ ràng là điều mà bệnh nhân cũng nhưis nha sĩ quan tâm nhiều nhất. Đáng tiếc là triệu chứng này thường dẫn đến chẩn đoán sai vì đau thường lan từ nguồn gốc thực sự đến một vị trí khác. Một ví dụ đó là viêm ruột thừa; đau dường như bắt đầu từ vùng rốn, vốn cách cơ quan bị bệnh khá xa. Một hiện tượng tương tự xảy ra trong miệng; đau có thể lan từ răng này đến răng khác. Ngoài ra, đau bắt nguồn từ khớp thái dương hàm và các cơ liên quan, từ nhiễm trùng các xoang, và thậm chí từ các bệnh lý tim mạch2 có thể lan tới răng. Cơ chế của hiện tượng này sẽ được phân tích ở các phần sau, nhưng việc chẩn đoán một tình trạng đau ở vùng miệng mặt phải luôn luôn xét đến các yếu tố phức tạp trên.
Một số tình trạng bệnh l{ khác, như đau dây thần kinh, đa xơ cứng, thiếu máu cơ tim cục bộ, hay các rối loạn tâm thần, đều có thể đem lại triệu chứng giống nhau. Một hiểu
biết sâu sắc về bản chất phức tạp, đa yếu tố, và thường xuyên thay đổi của đau là cần thiết để chẩn đoán chính xác và điều trị thành công.
CHẨN ĐOÁN
Lý do đến khám
L{ do đến khám là thông tin đầu tiên mà nha sĩ thu được và thường do bệnh nhân tự cung cấp. Bệnh nhân sẽ tự mình trình bày l{ do đến khám, nha sĩ phải ghi lại vào bệnh án. Lý do đến khám, suy cho cùng, là triệu chứng chủ yếu đưa bệnh nhân đến với nha sĩ, và bệnh nhân sẽ đánh giá kết quả của điều trị dựa vào việc l{ do đến khám của họ có được kiểm soát hay không. Để có được sự tin tưởng của bệnh nhân, phải tập trung chú { vào l{ do đến khám. Khi đạt được điều này, bệnh nhân sẽ hiểu được rằng việc chẩn đoán đòi hỏi một phương pháp tỉ mỉ, có hệ thống và sẽ tuân thủ phương pháp đó.
Hình 5-1 Tin vào “kinh nghiệm lâm sàng” hơn là thực hiện đầy đủ các nghiệm pháp dẫn đến điều trị sai. Nha sĩ này chỉ dựa vào phim X quang (không làm các nghiệm pháp) và kết luận răng cửa bên là răng bị bệnh. Sau khi điều trị, mức độ đau không thay đổi, bệnh nhân được chuyển đến chuyên gia nội nha để phẫu thuật cắt chóp. Phim trước và sau chữa răng, cũng như các nghiệm pháp lâm sàng đều cho thấy điều trị đã được tiến hành trên răng có tủy bình thường. Răng cửa giữa mới là răng có tủy hoại tử và áp xe chóp cấp. Sau khi điều trị tủy đúng răng bị bệnh, đau giảm ngay tức thì.
Tiền sử, bệnh sử
Tiền sử về sức khỏe và y tế
Dù bệnh nhân đến khám lại hay mới đến khám lần đầu cũng đều cần phải xem xét ngay tiền sử y tế với từng bệnh nhân; các thôn tin này được ghi vào bệnh án lâm sàng. Nhóm người cần điều trị nội nha già hơn mức trung bình và có tỷ lệ mắc các bệnh toàn thân cao hơn và phức tạp hơn.3 Một số bệnh l{ đang được quan tâm trong chẩn đoán nội nha. Nhiễm trùng hô hấp cấp, nhất là với xoang hàm trên, thường gây ra các triệu chứng giống đau răng. Stress nhiều khi dẫn đến đau thần kinh – cơ ở hệ thống nhai trong đó đau răng là một biểu hiện.
Mặc dù không có bệnh lý nội khoa nào chống chỉ định với điều trị nội nha, nhưng có một số bệnh lý có thể làm
giảm khả năng đáp ứng với điều trị của bệnh nhân.4 Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) làm tổn thương hệ miễn dịch, giống như viêm gan.5,6 Thuốc dùng để chống thải ghép, cũng như thuốc dùng để điều trị bệnh thiếu glucocorticosteroid và dị ứng trầm trọng, cũng có thể có tác động tương tự. Tỉ lệ tiểu đường type II đang gia tăng nhanh chóng, liên quan đến tỷ lệ ngày càng cao của bệnh lý nội nha7; có một số bằng chứng cho thấy khả năng liền thương là khó dự đoán hơn.8,9 Cần phải xem xét đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ thể hoạt động, nên hội chẩn với bác sĩ tim mạch của bệnh nhân đó.10,11
Người ta đang quan tâm nhiều đến mối liên hệ giữa bệnh lý miệng (cụ thể là bệnh nha chu) và bệnh tim mạch. Dường như không có một mối liên hệ nào có { nghĩa giữa bệnh lý nội nha và bệnh tim mạch.12,13
Bảng
5-1
Thuật ngữ chẩn đoán
Triệu chứng X quang Thử tủy Thử mô quanh chóp
Tủy Bình thường Không có bất kz triệu chứng nào Không có thay đổi ở mô quanh chóp Đáp ứng Không nhạy cảm
Viêm hồi phục Có thể không có hoặc có triệu chứng nhẹ khi kích thích nhiệt. Không có thay đổi ở mô quanh chóp Đáp ứng Không nhạy cảm Viêm không hồi phục
Giống với viêm hồi phục; ngoài ra có thể đau tự phát hoặc đau nhiều khi kích thích nhiệt Không có hoặc có thay đổi nhẹ ở mô quanh chóp; ngoại lệ: viêm xương tụ đặc Đáp ứng (có thể rất đau khi kích thích nhiệt) Có thể đau hoặc không đau khi gõ hoặc sờ
Hoại tử Không có triệu chứng khi kích thích nhiệt Các triệu chứng khác: xem phần Mô quanh chóp Xem phần Mô quanh chóp Không đáp ứng Phụ thuộc vào tình trạng của mô quanh chóp Mô quanh chóp Bình thường Không có bất kz triệu chứng nào Không có thay đổi đặc biệt nào Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy) Không nhạy cảm Viêm quanh chóp có triệu chứng
Đau rõ khi nhai hoặc ấn. Không có thay đổi đặc biệt nào
Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy)
Đau khi gõ hoặc sờ
Viêm quanh chóp không triệu chứng và nang chóp
Không đau hoặc đau nhẹ Vùng thấu quang quanh chóp
Không đáp ứng Không đau hoặc đau nhẹ khi gõ hoặc sờ
Áp xe chóp cấp Sưng hoặc đau nhiều Thường có một tổn
thương thấu quang
Không đáp ứng Đau khi gõ hoặc sờ
Áp xe chóp mạn Có đường rò dẫn lưu mủ
hoặc áp xe nướu
Thường có một tổn thương thấu quang
Không đáp ứng Không nhạy cảm
Viêm xương tụ đặc Thay đổi (phụ thuộc vào tình trạng của tủy hoặc mô quanh chóp) Tăng mật độ xương xốp Đáp ứng hoặc không đáp ứng (phụ thuộc vào tình trạng tủy) Có thể đau hoặc không đau khi gõ hoặc sờ
Các yếu tố khác liên quan đến điều trị có thể làm phức tạp thêm chẩn đoán. Bisphosphonate là một yếu tố cần phải xem xét trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Đây là nhóm thuốc hay được kê, nhất là ở nữ giới sau mãn kinh (nhưng đôi khi ở cả nam giới) mắc bệnh loãng xương hoặc thiếu xương. Đường dùng thường là đường miệng. Ung thư có tiêu xương cũng thường được điều trị bằng biphos-phonate, thường theo đường tĩnh mạch với liều cao hơn nhiều so với đường miệng. Một tác dụng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của nhóm thuốc này đó là hoại tử xương hàm (ONJ), có thể xảy ra cả khi dùng đường tĩnh mạch (không phổ biến) hay đường miệng (hiếm gặp). Mặc dù tỷ lệ xuất hiện là rất thấp, nhưng ONJ có thể phá hủy mô rất mạnh và khó điều trị.14 Nên thường xuyên cảnh báo các bệnh nhân dùng nhóm thuốc này về nguy cơ mắc ONJ. Ngoài ra, các phẫu thuật, kể cả nhổ răng, nên tránh khi có thể. Mặc dù có rất ít báo cáo (và cũng không đủ dẫn chứng) về ONJ sau khi điều trị tủy, nhưng điều trị tủy vẫn thích hợp hơn nhổ răng, ngay cả khi răng bị tổn thương nặng.15 Điều trị tủy phải được tiến hành cẩn thận, các dụng cụ, dịch rửa, và chất hàn không được quá chóp. Kẹp giữ đê cao su nên tránh khi có phương tiện khác để giữ đê cao su. Nếu cần phải dùng kẹp, nên đặt kẹp cẩn thận để tránh làm tổn thương mô mềm và xương ổ răng.
Một mối quan tâm thường gặp hơn đó là các bệnh nhân bị đau và/hoặc sưng có thể đang dùng kháng sinh và thuốc giảm đau, việc này có thể che giấu các triệu chứng.
Kháng sinh dự phòng
Một cập nhật gần đây trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng đã được phát hành bởi một nhóm chuyên gia của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kz với sự đóng góp Hiệp hội Nha khoa Hoa Kz.16 Họ khuyến cáo hạn chế việc sử dụng kháng sinh dự phòng, chỉ dùng trong một số bệnh tim mạch bao gồm (1) van tim nhân tạo; (2) tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; (3) bệnh tim bẩm sinh đã được điều trị hoàn toàn hoặc chưa hoàn toàn; và (4) một số trường hợp ghép tim. Liều lượng cho các bệnh nhân này là 2 gam amoxicillin trước thủ thuật 30 đến 60 phút với người lớn. Liều của trẻ em là 50 mg/kg. Với các bệnh nhân dị ứng, một lựa chọn tốt là clindamycin 600 mg trước thủ thuật 30 đến 60 phút.
Hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Chỉnh hình Hoa Kz về kháng sinh dự phòng ở các bệnh nhân thay khớp vẫn không thay đổi từ năm 1977. Các bệnh nhân có nguy cơ bao gồm những bệnh nhân mới được thay khớp trong vòng 2 năm, bệnh nhân suy giảm miễn dịch/ức chế miễn dịch hoặc hemophilia, đái đường phụ thuộc insulin, và các bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng khớp giả. Liều lượng khuyến cáo tương tự với các bệnh nhân tim mạch.
Ở các bệnh nhân tim mạch hoặc khớp giả nói trên, các thủ thuật nội nha được xem là có nguy cơ bao gồm sửa soạn quá chóp, phẫu thuật cắt chóp, hoặc các thủ thuật có thể gây chảy máu khác, như đặt đê cao su thô bạo hay rạch để dẫn lưu.
Tiền sử về nha khoa
Các bệnh lý nội nha thường có một tiền sử (Hình 5-2). Chấn thương gần đây hay các phục hồi gần đây rõ ràng là có liên quan cũng như điều trị loạn năng thái dương hàm trước đây. Một cái nhìn bao quát hơn có thể sẽ cho biết loại điều trị nào là thích hợp nhất. Bệnh nhân có hàm răng được giữ gìn kém và mất một vài răng có thể không phải là bệnh nhân l{ tưởng cho điều trị nội nha và các thủ thuật phục hồi về sau.
Bệnh sử
Nếu bệnh nhân đã mô tả l{ do đến khám, nha sĩ sẽ phải đưa ra các câu hỏi một cách có hệ thống để thu thập các thông tin chi tiết. Chỉ có một số lý do chính khiến bệnh nhân đến khám nội nha. Mỗi bệnh nhân có thể có nhiều hơn một l{ do đến khám. Ví dụ, đau và sưng thường xảy ra đồng thời. Các l{ do đến khám phố biến nhất bao gồm: Đau Sưng Vỡ răng Lung lay răng Đổi màu răng Vị giác kém
Nếu có hai lý do xuất hiện cùng một lúc, như đau và sưng, cần phải thu thập bệnh sử của từng triệu chứng.
Đau là triệu chứng rõ ràng và quan trọng nhất trong số các l{ do đến khám trên. Hiểu được sinh lý của đau và giải phẫu đường dẫn truyền cảm giác đau là rất cần thiết để chẩn đoán và điều trị các tình trạng đau.17 Phần dưới dây sẽ giải thích ngắn gọn cơ chế nhận cảm đau. Hộp 5-1 và 5-2 trình bày các yếu tố chính của đau dưới dạng liệt kê.
Hình 5-2 Chân răng ngắn, không có bệnh lý ở mô quanh chóp, và tiền sử chỉnh nha cho thấy rằng tiêu chóp là do di chuyển răng trong quá khứ.
Đau là một cảm giác được quyết định bởi nhiều yếu tố và có chịu sự điều chỉnh. Cơ chế nhận cảm đau đã được biết đến từ lâu. Tủy được phân bố các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau rất phong phú: sợi Aδ (dẫn truyền nhanh, đau chói) hoặc sợi C (dẫn truyền chậm, đau âm ỉ). Trong phản ứng viêm, các sợi C chiếm ưu thế nên đau tủy có đặc trưng là âm ỉ (dull), theo nhịp (throbbing), và khó định vị. Ngoài ra còn có một số sợi Aβ ở tủy bình thường không nhận cảm đau nhưng có thể tham gia dẫn truyền cảm giác đau sau tổn thương mô như một thành phần của hiện tượng nhạy cảm trung ương (central sensitization – là những thay đổi sau tổn thương vẫn tồn tại ở hệ thần kinh trung ương dẫn đến tăng nhạy cảm với kích thích đau).
Dây chằng nha chu được phân bố các sợi thần kinh lớn phong phú hơn so với tủy và nhiều trong số đó là các sợi nhận cảm cơ học, giải thích tại sao đau do răng lại dễ định vị hơn khi viêm đã lan vào dây chằng nâng đỡ này. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau cấp 1 synap với nơron cấp hai ở
sừng sau của chất xám tủy sống hoặc nơron tương đương ở cuống não – phần đuôi (subnucleus caudalis) của nhân cảm giác thần kinh sinh ba. Đây là một trạm trung chuyển quan trọng, tại đây diễn ra nhiều quá trình điều chỉnh cảm nhận đau. Các tín hiệu truyền xuống từ não giữa (nhân lục, chất xám quanh cống não, và nhân raphe magnus) bằng cơ chế opioid nội sinh có thể làm giảm hoặc chấm dứt dẫn truyền xung động về trung ương. Mức độ ảnh hưởng của cơ chế này rất thay đổi, và thành phần cảm xúc/động lực (affective/motivational) của cảm giác đau được giải thích chủ yếu cũng bằng cơ chế điều chỉnh từ trên xuống này. Điều này lý giải tại sao cùng một mức độ tổn thương mô lại có thể gây ra các mức độ đau rất khác nhau.
Các kích thích có hại liên tục có thể gây ra thay đổi ở nơron cấp 2, làm giảm ngưỡng và làm tăng phạm vi nhận cảm.18,19 Đây là cơ sở của hiện tượng nhạy cảm trung ương, một nhóm các thay đổi góp phần vào sự biểu hiện của cảm giác đau mạn tính và kéo dài (xem Hộp 5-2). Hiện tượng nhạy cảm trung ương giải thích bản chất của chứng tăng cảm giác đau (hyperalgesia), dị giác (allodynia) và đau tự phát. Một khi đã nhạy cảm, nơron cấp 2 có thể được kích hoạt bởi các kích thích từ nhiều vùng hội tụ tại nơron đó, dẫn đến hiện tượng đau lan (Hộp 5-3).
Với đau lan, cảm giác đau bắt nguồn từ một răng có thể dường như đến từ một răng khác hay một vùng khác, thậm chí bên ngoài miệng.2,20-24 Răng cũng có thể đau khi nguồn gốc thực sự của đau nằm ở một răng khác, ở hệ thống thần kinh cơ (Hộp 5-4), ở đường hô hấp trên, hay thậm chí ở cơ tim.
Khi các nơron từ một vài răng hoặc các cấu trúc khác hội tụ ở một nơron cấp 2 bị nhạy cảm, mức kích thích không gây đau từ các cấu trúc này có thể gây kích thích ở các nơron cấp cao hơn của hệ nhận cảm đau. Các trung tâm cao hơn có thể coi đó là kích thích đau ở các khu vực
Hộp
5-1
Đau là gì? “Một cảm giác và trải nghiệm cảm xúc khó chịu đi kèm với tổn thương mô thực tế hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả dưới dạng tổn thương”
Một hệ thống nhận cảm đau chuyên biệt bao gồm các receptor nhận cảm đau (nhạy cảm ưu tiên với kích thích có hại), các sợi thần kinh đường kính nhỏ, đường dẫn truyền, và khu vực xử l{ trung ương.
Các kích thích có hại kích hoạt các receptor nhận cảm đau, nhưng sự kích hoạt này chưa chắc đã gây đau. Các hoạt động trên con đường dẫn truyền cảm giác
đau có thể được điều chỉnh tăng hay giảm, cả ngoại vi và trung ương. Cụ thể là, tác động truyền xuống của opioid có thể thúc đẩy hoặc cản trở sợ dẫn truyền xung từ nơron cấp 1 tới các trung tâm cao hơn, do đó làm giảm cảm giác đau.
Các yếu tố cảm xúc, động cơ, và văn hóa đều tác động nhiều tới cảm giác đau.
Chứng tăng cảm giác đau (hyperalgesia – tăng đáp ứng với một kích thích bình thường gây đau), chứng dị giác (allodynia – đau do một kích thích bình thường không gây đau), và đau tự phát (đau không cần kích thích) là hậu quả của các thay đổi ở cả trung ương và ngoại vi sau viêm/tổn thương. Các thay đổi ở trung ương có thể kéo dài sau khi tổn thương ở ngoại vi đã chấm dứt. Đau có thể cấp hoặc mạn. Đau cấp phát sinh từ viêm hoặc tổn thương tủy và mô quanh chóp. Chứng đau dây thần kinh V và đau kéo dài không rõ nguyên nhân là đau mạn. Đau cấp có tác dụng bảo vệ. Nó dẫn đến hành động “chạy trốn” để tránh hoặc giảm thiểu tổn thương mô. Khi nó tiếp diễn, nó bắt buộc vùng tổn thương phải được nghỉ ngơi. Đau mạn không có vai trò bảo vệ. Nó có thể kéo dài sau khi tổn thương đã khỏi hoặc có thể không đi kèm một tổn thương nào cả.
Hộp
5-2
Nhạy cảm trung ương là gì?
Kích thích gây đau kéo dài dẫn đến các thay đổi chức năng ở phần đuôi của hạch sinh ba, sừng sau tủy sống, và có thể cả đồi thị.
Ngưỡng đau thấp hơn (chứng tăng cảm giác đau) Giới hạn nhận cảm rộng hơn
Hoạt động tự phát
Kết nạp các sợi không nhận cảm đau (dị giác)
Một trong số các thay đổi chính là tăng tổng hợp các receptor NMDA trên nơron cấp 2
NMDA, N-Methyl d-aspartate.
Hộp
5-3
Các đặc điểm chính của đau lan là gì?
Không bao giờ vượt qua đường giữa
Có thể lan từ răng khác hoặc các cấu trúc ngoài miệng Gây tê đúng nguồn gốc sẽ làm giảm hoặc hết đau Phổ biến, không phải là hiếm xảy ra
trên. Điều ngược lại cũng đúng. Ví dụ, đau từ xoang hàm trên có thể dường như bắt nguồn từ răng (Hộp 5-5)
Hiện tượng đau lan
Luôn phải xét đến hiện tượng đau lan khi đưa ra một chẩn đoán. Việc nhận biết và xác định vị trí răng tổn thương sẽ dễ dàng ở các giai đoạn sớm của tổn thương khi hoạt động ở các receptor nhận cảm đau chiếm ưu thế. Nhận biết nguồn gốc đau sẽ phức tạp hơn ở giai đoạn muộn khi hoạt động điều chỉnh ở các nơron cấp cao hơn có thể làm thay đổi biểu hiện dẫn đến đau lan (Hộp 5-6).
Khi đau là một trong số các l{ do đến khám, nên đặt ra các câu hỏi sau đây với bệnh nhân:
1. Đau bắt đầu từ khi nào? 2. Đau ở đâu?
3. Đau có luôn ở cùng một vị trí không?
4. Tính chất đau là gì (ngắn, buốt, kéo dài, âm ỉ, theo nhịp, liên tục, thỉnh thoảng)?
5. Đau có cản trở giấc ngủ và làm việc không? 6. Đau có nhiều hơn vào buổi sáng không? 7. Đau có tăng khi nằm xuống không? 8. Kích thích nào gây đau (chấn thương, cắn) 9. Đau kéo dài bao lâu?
10. Đau liên tục, tự phát hay ngắt quãng?
11. Có thứ gì làm đau tăng lên không (nóng, lạnh, cắn)? Có thứ gì làm giảm đau không (lạnh, thuốc giảm đau)
Nếu l{ do đến khám là sưng hoặc bao gồm sưng, nên đặt ra các câu hỏi sau đây:
1. Sưng bắt đầu từ khi nào?
2. Tốc độ tăng kích thước của chỗ sưng như thế nào? 3. Sưng ở đâu?
4. Tính chất của sưng là gì (mềm, cứng, nhạy cảm)? 5. Có dịch mủ thoát ra từ chỗ sưng không?
6. Sưng có kèm theo một răng lung lay hoặc nhạy cảm không?
Nếu vỡ răng là một phần của l{ do đến khám, cần phải xác định thời điểm và tính chất của chấn thương, nhất là các răng khác có bị chấn thương không dù cho không thấy được tổn thương trên các răng đó. Có tổn thương môi và lợi không? Tương tự, với một răng lung lay hoặc đổi màu, nên ghi lại thời điểm phát hiện lần đầu cùng với bất kz tiền
Hộp
5-4
Case: Đau lan tới các cơ nhai
LÝ DO ĐẾN KHÁM
Đau âm ỉ vừa phải nhưng liên tục ở hàm dưới bên trái BỆNH SỬ
Đau đã diễn ra trong vài tuần và đau nhiều hơn vào buổi sáng. Đau không tăng lên bởi kích thích nóng và lạnh và dịu đi khi dùng thuốc giảm đau nhẹ. Một cầu răng sau hàm dưới ba đơn vị được đặt cách đây vài tháng. Gần đây không có nhiễm trùng cấp tính hay chấn thương. Nha sĩ chuyển bệnh nhân đến đã hoàn thành điều trị tủy trên răng cối nhỏ làm trụ nhưng triệu chứng không thay đổi.
KHÁM
Không thấy và không sờ được bất kz bất thường nào của mô mềm trong miệng. Tất cả các răng ở phía bên trái đáp ứng trong giới hạn bình thường với thử tủy và gõ. Không thấy tổn thương mô cứng trên X quang. Đau không giảm đi khi gây tê thần kinh ổ răng dưới. Sờ cơ cắn bên trái thấy nó rất nhạy cảm, nhất là ở rìa trước. Khám khớp cắn cho thấy không cân bằng và điểm chạm sớm ở bên trái. Tiêm thuốc tê tại chỗ vào vùng nhạy cảm của cơ cắn thì giảm đau.
CHẨN ĐOÁN
Đau cân cơ cấp ở cơ cắn bên trái sau điều trị nha khoa. NGUYÊN NHÂN
Các sợi hướng tâm từ cơ (có thể ở gân hoặc mạc) hội tụ ở cùng một nơron cấp 2 ở nhân sinh ba nằm trong cuống não với các sợi hướng tâm từ mô quanh răng răng trụ hàm dưới. Các trung tâm cao hơn nơron cấp hai không thể phân biệt hai loại kích thích. Trung tâm thần kinh cao hơn cho rằng kích thích mới (từ cơ cắn) phát sinh từ cùng một vị trí với kích thích ban đầu (răng).
ĐIỀU TRỊ
Đeo máng nhai trong 1 tuần, sau đó mài chỉnh khớp cắn. Ngoài ra còn cần phải cố định ngắn hạn để đảm bảo rằng không xảy ra các thay đổi khớp cắn trong khi cơ đang co.
Hộp
5-5
Các vị trí đau thường lan tới răng.
Răng khác23 Các cơ nhai22
Hệ hô hấp/các xoang24 Cơ tim1
Hộp
5-6
Các vấn đề đau trong nội nha
Đau có thể lan từ vị trí khác.
Nguồn gốc thực sự của đau thường thầm lặng. Đau răng không liên quan rõ ràng đến tình trạng của
tủy.
Đau có thể lan tới vị trí điều trị nha khoa gần đây. Đau tủy thường khó xác định vị trí.
Đau nha chu dễ xác định vị trí hơn đau tủy.
Các nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây có thể lan đau từ xoang tới tủy.
Stress và mất ngủ thường liên quan đến tật nghiến răng và đau rối loạn khớp thái dương hàm, có thể lan tới tủy.
Tủy đau thường khó gây tê.
Các bệnh nhân đang đau thì thường đã dùng thuốc giảm đau.
Có thể có nhiều hơn một nguồn gây đau.
Các chiến lược điều trị khác nhau có thể cần thiết để kiểm soát các biểu hiện đau khác nhau.
sử chấn thương nào có thể liên quan đến răng đó và nó có được điều trị phục hồi gần đây không. Vị khó chịu có thể có nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân quan trọng nhất theo quan điểm nội nha đó là do dẫn lưu mủ qua một đường rò từ một áp xe quanh chóp hoặc nha chu mạn. Nên hỏi bệnh nhân lần đầu phát hiện mủ vào khi nào, trước đó có đau hay sưng không, và có răng lung lay hoặc nhạy cảm không.
Vào thời điểm này, có thể đưa ra một chẩn đoán thăm dò theo bệnh sử. Đó sẽ là hướng để quyết định các thăm khám lâm sàng cần phải tiến hành. Trong đầu nha sĩ vẫn phải luôn nghĩ đến các khả năng chẩn đoán khác.
Thăm khám lâm sàng
Trong giai đoạn này, các mô ngoài miệng và trong miệng được khám, thử nghiệm và so sánh hai bên để phát hiện ra tình trạng bệnh lý.
Khám ngoài miệng
Thể trạng, trương lực da, sự không đối xưng của khuôn mặt, sưng, đổi màu, đỏ, sẹo hoặc đường rò ngoài miệng và bệnh lý của hệ bạch huyết là các chỉ điểm của tình trạng thể chất của bệnh nhân. Thăm khám ngoài miệng cẩn thận sẽ giúp nhận biết nguyên nhân của l{ do đến khám, cũng như sự hiện diện và mức độ của một phản ứng viêm trong khoang miệng hay ngoài miệng (Hình 5-3).
Khám trong miệng Mô mềm
Khám mô mềm bao gồm nhìn, sờ và khám bằng thám trâm các thành phần môi, niêm mạc miệng, má, lưỡi, nha chu, khẩu cái, và các cơ. Các mô này được đánh giá, và các bất thường được ghi lại. Niêm mạc che phủ xương ổ răng và lợi dính được khám để phát hiện đổi màu, viêm, loét, và đường rò. Các đường rò rất phổ biến. Áp xe lợi (parulis) thường cho biết sự hiện diện của tủy hoại tử hoặc áp xe
Hình 5-3 Đường rò ngoài miệng. A, Tổn thương bề mặt này (mũi tên) bị chẩn đoán nhầm và điều trị không thành công bởi một bác sĩ da liễu trong vài tháng. May mắn là nha sĩ của bệnh nhân nhận ra nó là một đường rò dẫn lưu và nguồn gốc của nó là một răng trước hàm dưới. B, Tủy bị hoại tử do mòn răng răng nặng gây lộ tủy. C, Chỉ cần điều trị tủy hợp lý, D, đường rò và tổn thương bề mặt biến mất hoàn toàn (mũi tên).
A
B
C
D
DVD 5-0 DVD 5-1 DVD 5-2chóp mạn (Hình 5-4) và đôi khi áp xe quanh răng. Đặt gutta percha vào đường rò đôi khi hỗ trợ việc phát hiện nguồn gốc của tổn thương bằng tay hoặc trên X-quang. Dùng thám trâm nha chu xác định các tổn tương túi quanh răng sâu (Hình 5-5).
Bộ răng
Răng được khám bằng gương và thám trâm để phát hiện đổi màu, nứt, mài mòn, xoi mòn, sâu răng, các sai sót trong phục hồi, hoặc các bất thường khác. Thân răng đổi màu thường đặc trưng cho bệnh lý tủy hoặc là hậu quả của điều trị nội nha trước đây. Mặc dù trong một số trường hợp chẩn đoán đã gần như chắc chắn ở giai đoạn thăm khám này, nhưng một nha sĩ thận trọng sẽ không bao giờ tiến tới điều trị trước khi thực hiện các thăm khám lâm sàng và X quang thích hợp để xác định chẩn đoán.
Hình 5-4 Đường rò và áp xe lợi. A, Sưng niêm mạc trong miệng không triệu chứng gần răng hàm lớn thứ nhất. B, Mủ có thể bị nén ép. C, Răng hàm lớn thứ nhất không đáp ứng và có một vùng thấu quang ở phía chóp của chân gần ngoài.
A
C
B
Hình 5-5 Cây thăm nha chu phát hiện một tổn thương sâu. Hoại tử tủy gợi ý rằng tổn thương này là nội nha chứ không phải nha chu.
B
Thử nghiệm lâm sàng
Có nhiều thử nghiệm đặc biệt có thể áp dụng cho răng nghi ngờ có thay đổi bệnh lý. Các thử nghiệm này đều có hạn chế, một số không thể sử dụng cho từng răng và bản thân kết quả của thử nghiệm có thể không thuyết phục. Các dữ kiện mà chúng mang lại phải được phân tích cẩn thận và kết hợp với tất cả các thông tin sẵn có khác. Quan trọng là, đây không phải là thử nghiệm răng, mà là thử nghiệm đáp
ứng của bệnh nhân với nhiều loại kích thích, vốn có tính
biến thiên cao.
Răng chứng
Khi áp dụng bất kz thử nghiệm nào, cần phải tiến hành trên cả các răng cùng loại (ví dụ, răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới) với răng hoặc các răng nghi ngờ. Kết quả thử nghiệm trên các răng này cung cấp giá trị chuẩn về đáp ứng của bệnh nhân để thử nghiệm trên các răng nghi ngờ. Không nên nói với bệnh nhân răng đang được thử nghiệm là răng chứng hay răng nghi ngờ. Nha sĩ cần ý thức rằng một bệnh nhân có thể không đáp ứng theo cùng một cách hay mức độ khi lặp lại thử nghiệm. Lần thử nghiệm đầu tiên là có nhiều { nghĩa nhất.
Các thử nghiệm được chia thành hai nhóm, gõ và sờ, xem xét tình trạng của mô nâng đỡ răng; và thử nghiệm tủy, cung cấp thông tin về tình trạng của tủy.
Gõ và sờ
Gõ được thực hiện bằng cách dùng cán gương gõ nhẹ vào rìa cắn hoặc mặt nhai của răng theo hướng song song hoặc vuông góc với thân răng. Trước khi gõ nên dùng ngón tay ấn nhẹ để phát hiện răng quá nhạy cảm mà không nên gõ bằng cán gương. Nếu bệnh nhân có đáp ứng đau khi ấn hoặc gõ lên thân răng thì sẽ cho biết sự hiện diện của viêm quanh chóp. Nếu đáp ứng đau chỉ xảy ra khi gõ lên mặt ngoài mà không có khi gõ lên rìa cắn/mặt nhai thì nghi ngờ viêm quanh răng. Đau liên quan đến viêm quanh răng có xu hướng nằm trong mức độ nhẹ tới vừa. Viêm quanh chóp thường là đau buốt hơn. Một phương pháp bổ sung, có ích trong trường hợp bệnh nhân đau khi nhai, đó là thử nghiệm cắn trong đó bệnh nhân lần lượt cắn vào đầu tăm bông nằm giữa mỗi răng (Hình 5-6).
Nên gõ các răng gần kề cũng như các răng chứng đối bên. Các răng nằm cạnh răng bệnh l{ cũng thường nhạy cảm ở mức độ nào đó do sự khuếch tán cục bộ các cytokin gây nhạy cảm.
Vào thời điểm gõ răng, nên đánh giá độ lung lay răng bằng cách đặt nhẹ một ngón tay lên mặt trong răng và ấn vào mặt ngoài răng bằng đầu cán gương. Mức độ di chuyển có thể nhìn được hoặc cảm thấy nhờ xúc giác. Nha chu lành mạnh chỉ cho phép răng di chuyển dưới 1 milimet. Lung lay răng tăng thường là hậu quả của bệnh nha chu, nhưng ở răng có viêm quanh chóp, răng có thể được nâng lên trong ổ răng, làm cho răng lung lay nhiều hơn. Lung lay sẽ giảm sau khi giải quyết bệnh l{ quanh chóp. Các răng có bệnh nha chu nặng thì tiên lượng xấu với điều trị nội nha.
Sờ là ấn chặt lên niêm mạc bao phủ chóp răng. Cũng như gõ, sờ xác định mức độ lan rộng của phản ứng viêm ra
mô quanh chóp. Đáp ứng đau khi sờ sẽ cho biết có phản ứng viêm quanh chóp.
Thử nghiệm tủy
Thử nghiệm tủy là một phần rất quan trọng của thăm khám, thường đóng vai trò then chốt. Các nghiên cứu so sánh tình trạng mô học của tủy với kết quả của thử nghiệm tủy đã cho thấy rằng chỉ có một sự tương quan hạn chế giữa chúng. Do đó, kết quả của thử nghiệm tủy đòi hỏi phải phân tích rất cẩn thận. Có một số loại thử nghiệm tủy, và mỗi loại có thể được áp dụng bằng nhiều kĩ thuật. Không phải tất cả các thử nghiệm đều phù hợp cho mọi trường hợp, và không phải mỗi loại thử nghiệm đều có mức độ tin cậy như nhau. Có 5 loại thử nghiệm tủy cơ bản. Bốn loại sử dụng lạnh, nóng, điện, hoặc kích thích ngà; đáp ứng bằng lời của bệnh nhân sẽ được ghi lại. Loại thứ năm đo lường lưu lượng máu tủy trên nguyên l{ lưu lượng máu tăng ở mô viêm. Việc lựa chọn loại thử nghiệm phù hợp phụ thuộc vào l{ do đến khám và độ tin cậy, và nên là loại thử nghiệm lặp lại kích thích gây đau.
Thử điện nếu thực hiện đúng cách có thể xác định được còn có mô sống bên trong tủy hay không. Nó không thể xác định mô đó có viêm hay không hay đó có phải là hoại tử một phần hay không. Thử lạnh cũng có thể phát hiện mô sống và còn cho biết phản ứng viêm, mặc dù không quá chính xác. Thử nóng có ít độ tin cậy nhất. Đo lưu lượng máu khó thực hiện trong điều kiện cơ sở vật chất thông thường, nhưng khi công nghệ phát triển có thể sẽ trở nên dễ dàng hơn.
Lựa chọn thử nghiệm tủy phù hợp
Việc lựa chọn phù thuộc vào từng trường hợp. Cần thu thập các thông tin bổ sung khi kích thích dùng để thử nghiệm giống với kích thích gây đau mà bệnh nhân kể lại. Khi thức ăn hay đồ uống lạnh (hoặc nóng) gây ra đáp ứng đau, thử lạnh (hoặc nóng) sẽ được tiến hành thay vì các thử nghiệm tủy khác. Việc lặp lại các triệu chứng giống
nhau trên một răng thường cho biết bệnh lý. Nói chung,
Hình 5-6 Thử nghiệm cắn. Bệnh nhân cắn chặt lên một đầu tăm bông, nếu gây đau rõ thì rất có thể răng đó đang bị viêm quanh chóp. DVD 5-4 DVD 5-3 DVD 5-5
thử điện có giá trị tương đương với thử lạnh trong xác định hoại tử tủy, thử nóng có độ tin cậy thấp nhất.
Khi các thử nghiệm khác không đủ thuyết phục hoặc không thể áp dụng và đang nghi ngờ tủy hoại tử, thử nghiệm kích thích ngà bằng cách thử tạo xoang sẽ có ích. Ví dụ, một răng có chụp sứ khung kim loại thường không thể đánh giá chính xác bằng các thử nghiệm nóng hoặc lạnh thông thường. Sau khi hỏi bệnh kỹ lưỡng và giải thích bản chất của thử nghiệm với bệnh nhân, tiến hành tạo xoang không gây tê bằng một mũi khoan sắc, nhỏ. Khi tủy còn sống, bề mặt của phục hồi hoặc men răng có thể bị khoan mà không gây quá nhiều khó chịu với bệnh nhân. Nếu tủy còn sống, khi khoan tới ngà sẽ đột ngột gây ra cảm giác đau. Ngược lại, nếu không có đau hoặc khó chịu, tủy gần như chắc chắn hoại tử; có thể tiếp tục khoan xoang thử để mở tủy.
Thử lạnh25-29
Ba phương pháp thường được sử dụng trong thử lạnh: đá lạnh thông thường, đá carbon dioxide (CO2) (băng khô), và chất làm lạnh. Đá CO2 yêu cầu một thiết bị đặc biệt (Hình 5-7), còn chất làm lạnh trong bình xịt thì rất tiện nghi (Hình 5-8). Một nghiên cứu phát hiện ra rằng, chất làm lạnh xịt lên một viên bông lớn là cách hiệu quả nhất để làm giảm nhiệt độ bên trong buồng tủy ở các răng có chụp toàn phần.25 Nói chung, bình xịt chất làm lạnh và đá CO2 có giá trị tương đương nhau trong thử tủy.
Sau khi cách ly răng bằng bông cuộn và làm khô, đặt một thỏi đá hoặc viên bông lớn ngấm chất làm lạnh lên răng. Kích thích này khi thực hiện lên răng có tủy còn sống thường gây ra đau ngắn, buốt. Đáp ứng ngắn này có thể xảy ra không liên quan đến tình trạng tủy (bình thường, viêm tủy hồi phục hoặc không hồi phục). Tuy nhiên, một đáp ứng mạnh và kéo dài thường cho biết viêm tủy không hồi phục. Ngược lại, tủy hoại tử không đáp ứng. Đáp ứng âm tính giả thường xảy ra khi thử lạnh trên răng có ống tủy bị vôi hóa, trong khi đáp ứng dương tính giả xảy ra nếu lạnh tiếp xúc với lợi hoặc truyền sang các răng bên cạnh có tủy còn sống.
Thử lạnh hiệu quả trên các răng trước hơn so với các răng sau. Nếu răng sau không đáp ứng với thử lạnh, nên tiến hành một loại thử tủy khác (thử điện).
Thử nóng30-32
Tốt nhất là cách ly răng bằng đê cao su để tránh các đáp ứng dương tính giả. Có thể áp dụng nhiều kỹ thuật và vật liệu. Kỹ thuật tốt nhất, an toàn nhất, và dễ dàng nhất đó là dùng đài cao su khô để tạo nhiệt ma sát (Hình 5-9) hoặc dùng nước nóng. Gutta percha hơ nóng trên ngọn lửa có thể áp dụng với mặt ngoài răng sau khi bôi thuốc mỡ lên bề mặt thân răng. Rất khó kiểm soát dụng cụ hơ nóng bằng lửa, tốt nhất là nên tránh dùng. Các thiết bị chạy pin dễ kiểm soát hơn và sẽ truyền nhiệt an toàn và hiệu quả.
Thử nóng không được áp dụng thường xuyên nhưng nó hiệu quả khi triệu chứng chính là nhạy cảm với nhiệt, và bệnh nhân không thể xác định được răng bệnh lý. Sau khi đặt vật nóng lên răng, nhiệt độ sẽ tăng dần cho đến khi gây đau. Cũng như thử lạnh, nếu gây ra đáp ứng đau ngắn và
buốt thì sẽ cho biết tủy còn sống (không nhất thiết tủy phải bình thường).
Thử điện31,33
Tất cả các thiết bị thử điện hiện có đều tạo ra một dòng điện tần số cao có cường độ có thể thay đổi được. Các thiết bị này là một cực, nghĩa là dòng điện đi từ đầu dò qua răng và sau đó đi qua bệnh nhân quay trở lại thiết bị. Do đó các sợi thần kinh trong tất cả các phần của tủy đều sẽ bị kích thích. Trước đây, còn có các thiết bị hai cực với các đầu dò có thể đặt ở các mặt của thân răng. Sự sắp xếp này đảm bảo rằng dòng điện đi qua thân răng và chỉ kích thích mô tủy sống ở đây. Mặc dù đây là thông tin có ích và có thể hữu ích hơn kết quả từ thiết bị một cực, nhưng thiết bị hai cực vẫn chưa bao giờ phổ biến do khó sử dụng; hiện nay không còn bán trên thị trường.
Các thiết bị thử điện có màn hình hiện số đang phổ biến (Hình 5-10). Các thiết bị này vốn không chính xác hơn các thiết bị thử điện khác nhưng dễ sử dụng hơn. Số đo cao cho biết hoại tử. Số đo thấp cho biết tủy còn sống. Thử các răng chứng bình thường sẽ thiết lập ranh giới gần đúng giữa hai tình trạng trên. Các con số trên màn hình không có { nghĩa trong xác định mức độ sống sót của tủy, không một thiết bị thử điện nào có thể cho biết có viêm hay không.
DVD 5-6 DVD 5-7 DVD 5-8 Hình 5-7 Thử lạnh bằng đá CO2. A, Cần phải có bình chứa CO2 và “dụng cụ tạo băng” đặc biệt. B, Một thỏi băng CO2 đã được tạo ra (mũi tên). Thỏi băng được giữ bằng gạc và chạm vào mặt ngoài của răng nghi ngờ và răng chứng. Kỹ thuật này có thể áp dụng cho các răng có sẵn nhiều loại phục hồi khác nhau. (Courtesy Dr. W. Johnson.)
A
Tất cả các thiết bị thử điện đều có cách sử dụng giống nhau. Cần phải làm sạch, làm khô và cách ly răng. Bề mặt răng được lau khô bằng một cuộn bông, cách ly bằng cuộn chính bông đó, và thổi khô kỹ. Đặt một lượng nhỏ kem đánh răng lên điện cực. Dòng điện sẽ được khép kín bằng cách sử dụng kẹp môi hoặc đề nghị bệnh nhân chạm vào tay cầm kim loại. Điện cực được đặt lên mặt ngoài hoặc mặt trong (Hình 5-11), và cường độ dòng điện được tăng dần lên cho đến khi bệnh nhân phát hiện ra. Cảm giác của bệnh nhân có thể là ngứa, đau nhói, “đầy,” hoặc nóng. Có đáp ứng thường cho biết mô tủy còn sống, trong khi không có đáp ứng thường cho biết tủy hoại tử. Thiết bị thử điện không phải luôn luôn đúng mà có thể gây ra đáp ứng dương tính giả hoặc âm tính giả từ 10% đến 20%.31 Cụ thể là ống tủy vôi hóa có thể dẫn đến một đáp ứng âm tính giả.
Xác định lưu lượng máu34-39
Các thiết bị phát hiện tuần hoàn tủy là một phần của công nghệ đang được phát triển nhằm tạo ra phương pháp mới để xác định sự hiện diện của mô tủy sống và có thể cả mức độ của bất kz phản ứng viêm nào đang xảy ra. Các cảm biến được đặt lên bề mặt men, thường trên cả mặt trong và mặt ngoài. Lưu lượng máu được xác định bằng
chùm sáng (đo quang phổ bước sóng kép),37 đo độ bão hòa oxy,38,39 hoặc đo lưu lượng bằng laser Doppler.35-37 Các thành phần của máu được chỉ ra bằng cách phát hiện mức oxyhemoglobin trong máu hoặc nhịp đập trong tủy. Các phương pháp này vẫn thiên về thí nghiệm nhiều hơn là thực tế lâm sàng, và các thiết bị rất đắt tiền. Trong tương lai, khi công nghệ phát triển và trở nên ít tốn kém hơn, đạt được nhiều kinh nghiệm hơn, việc sử dụng chúng làm phương pháp thử nghiệm tủy nhạy bén là rất có triển vọng.
Ý nghĩa của thử nóng
Một đáp ứng mạnh và kéo dài được chấp nhận là dấu hiệu của viêm tủy không hồi phục. Không có đáp ứng kết hợp với các thử nghiệm khác so sánh với kết quả trên răng chứng thường cho biết tủy hoại tử.
Hình 5-8 A, Chất làm lạnh được nén lại trong bình xịt. B, Chất làm lạnh xịt vào một viên bông lớn rất thuận tiện và hiệu quả trong xác định đáp ứng của tủy.
Hình 5-9 Đài cao su chạy ở nhiệt độ cao không có chất bôi trơn sẽ sinh nhiệt có kiểm soát phục vụ thử tủy.
Hình 5-10 Hai loại điện cực sẵn có. Loại phía dưới là đầu thông thường. Loại phía trên là đầu nhỏ (minitip), có ích khi chỉ có một diện tích cấu trúc răng nhỏ để tiếp xúc với điện cực.
A
B
DVD
Chỉ một thử nghiệm hiếm khi đủ thuyết phục để xác định có hay không bệnh lý của tủy hoặc mô quanh chóp. Dữ kiện thu được từ thử nghiệm tủy phải được phân tích phối hợp với bệnh sử, khám trong miệng, và X quang.
Khám mô nha chu
Các tổn thương mô quanh chóp và mô nha chu có thể bắt chước lẫn nhau và vì vậy cần phải phân biệt (xem Chương 6). Ngoài ra cũng cần phải thiết lập trạng thái lành mạnh của mô nha chu nâng đỡ răng như là một phần của lập kế hoạch điều trị tổng thể.
Thăm dò túi lợi
Thăm dò túi lợi là một thử nghiệm lâm sàng quan trọng thường bị bỏ qua hay áp dụng không đúng mức để chẩn đoán các tổn thương quanh chóp. Sự phá hủy xương và mô mềm của nha chu gây ra bởi cả bệnh nha chu và tổn thương quanh cuống và có thể không dễ phát hiện hay phân biệt trên X quang.
Cây thăm nha chu sẽ xác định mức độ bám dính của mô liên kết. Ngoài ra, cây thăm cũng có thể phát hiện các tổn thương viêm quanh chóp mở rộng về phía cổ răng. Thăm dò túi lợi ngoài hỗ trợ chẩn đoán còn có giá trị tiên lượng. Tiên lượng cho một răng có tủy hoại tử và phản ứng viêm quanh chóp mở rộng về phía cổ răng sẽ tốt sau khi điều trị tủy hợp lý. Tuy nhiên, kết quả của điều trị tủy trên một răng có bệnh quanh răng nặng thường phụ thuộc vào sự thành công của điều trị nha chu. Các răng có bệnh lý nha chu nặng thì tiên lượng nghèo nàn với điều trị nội nha. Nên ghi lại chiều sâu thăm khám để so sánh về sau.
Lung lay răng
Khám lung lay răng phần nào xác định tình trạng của cả PDL và tiên lượng. Răng lung lay nặng thường có rất ít mô nha chu nâng đỡ. Đôi khi một tổn thương quanh chóp
lớn có thể làm thay đổi nâng đỡ răng do nha chu một cách rõ rệt; lung lay răng thường giảm đáng kể sau khi điều trị tủy thành công.
Xác định độ lung lay bằng cách đặt ngón trỏ vào mặt trong răng và ấn bằng cán gương vào mặt ngoài. Nếu răng di chuyển nhiều hơn 2 đến 3 mm hoặc lún vào thì tiên lượng xấu với điều trị nội nha khi nguyên nhân chủ yếu gây lung lay là bệnh nha chu mà không phải là bệnh lý nội nha.
Khám X quang
40-44Phim X quang rất cần thiết để thăm khám mô cứng. Tuy nhiên, giá trị của chúng thường bị đánh giá quá mức. Trong một thăm khám, nha sĩ sẽ thường đọc phim X quang trước và thực hiện qua loa các bước thăm khám nhìn và sờ. Đây là một sai lầm. Thời điểm đọc phim X quang hợp l{ đó là sau khi hoàn thành hỏi bệnh và thăm khám trực tiếp. Sau đó các dữ kiện thu được sẽ được phân tích như là một phần của thăm khám tổng thể hơn là như một sự thay thế. Phim X quang là hình ảnh 2 chiều trong đó nhiều chi tiết có thể bị che giấu do sự chồng chéo. Hạn chế này có thể được giảm bớt bằng cách chụp nhiều hơn một phim ở các góc khác nhau. Các tiến bộ công nghệ gần đây cho phép nghiên cứu các kĩ thuật 3 chiều (3D), như chụp cắt lớp vi tính (CT) 3D trong phòng thí nghiệm và sẽ sớm được ứng dụng vào thực hành lâm sàng.
Phim X quang cho phép đánh giá các tổn thương sâu răng, sai sót trong phục hồi, điều trị tủy, hình thái bất thường của tủy và mô quanh chóp, răng lệch lạc, mối liên quan của bó mạch thần kinh và xoang hàm trên với chóp răng, và bất kz tiêu xương nào do bệnh nha chu. Nó còn có thể bộc lộ các thay đổi cấu trúc và bệnh l{ xương không liên quan đến răng (Hình 5-12).
Các tổn thương quanh chóp45-53
Giá trị chính của phim X quang trong chẩn đoán nội nha đó là xác định tình trạng của mô quanh chóp. Phản ứng viêm gây ra tiêu xương và tạo ra một vùng thấu quang (một “tổn thương”) xung quanh chóp răng. Tuy nhiên, có các hình ảnh thấu quang khác có thể bình thường hoặc bệnh lý nhưng không do nguyên nhân nội nha. Các tổn thương quanh chóp do nguyên nhân nội nha thường có bốn đặc điểm: (1) lá cứng của ổ răng bị mất về phía chóp, (2) vùng thấu quang vẫn nằm ở chóp răng trên các phim chụp ở các góc cone khác nhau, (3) vùng thấu quang có xu hướng giống với hình ảnh giọt dầu treo, và (4) răng thường có tủy hoại tử (Hình 5-13).
Một hình ảnh thấu quang đáng kể ở vùng quanh chóp của một răng có tủy còn sống thì không phải do nguyên nhân nội nha mà là một cấu trúc bình thường hoặc bệnh lý không do nội nha.
Các hình ảnh cản quang cũng hay gặp. Viêm xương tụ đặc là một phản ứng với viêm tủy hoặc viêm quanh chóp và hậu quả là làm tăng mật độ xương. Nó có dạng tăng mật độ khuếch tán ở cả trung tâm và ngoại vi với viền mờ (Hình 5-14). Hình ảnh một cấu trúc bình thường có ranh giới rõ ràng, đồng nhất hơn xảy ra phổ biến ở vùng răng sau hàm
Hình 5-11 A, Bề mặt răng được lau sạch, làm khô và cách ly cẩn thận. Bôi một ít chất dẫn truyền trung gian lên điện cực, đặt điện cực lên cấu trúc răng. DVD 5-10 DVD 5-11 DVD 5-12
dưới là đảo xương (hay xơ cứng xương); đây không phải là một tình trạng bệnh lý. Tương tự, đôi khi có thể thấy các lồi xương (tori) nằm trên chân răng của các răng cối lớn hàm trên. Trái ngược với quan niệm phổ biến, một tổn thương có viền mờ (có vỏ) không nhất thiết phải là nang.54
Công nghệ X quang mới cho phép phát hiện sớm các thay đổi của xương, đưa ra các phương pháp chẩn đoán phân biệt mới.55,56 Chụp X quang số hóa xóa nền đọc chính xác các thay đổi sớm của tiêu xương quanh chóp. Phân tích đo bức xạ số hóa và chụp CT có thể phân biệt các bệnh lý của xương như u hạt và nang. RadioVisioGraph và cộng hưởng từ biểu thị được các thay đổi của tổn thương tiêu xương theo thời gian. Tuy nhiên, các công nghệ này đều không thực sự vượt trội mà lại tốn kém. Hơn nữa, ở thời
điểm hiện tại, chúng không mang lại lợi ích chẩn đoán đáng kể nếu áp dụng vào thực tế lâm sàng. Rõ ràng là trong tương lai, các công nghệ này sẽ chứng minh được vai trò của chúng.
Các tổn thương của tủy
Một tủy viêm có hoạt động hủy ngà có thể cho thấy hình ảnh mở rộng hốc tủy bất thường và đó là đặc trưng của nội tiêu (Hình 5-15). Vôi hóa khuếch tán quá mức trong buồng tủy có thể cho biết có tình trạng kích thích kéo dài, cường
Hình 5-14 Viêm xương tụ đặc. A, Xung quanh chóp của chân xa là xương xốp tăng mật độ. B, Hình này đối lập với răng cối lớn đối bên, có vùng xương xốp quanh chóp bình thường, thưa thớt.
Hình 5-12 Tiêu xương ngang cũng như tiêu xương dọc là rõ ràng ở góc phần tư này. Tất cả các răng đều đáp ứng với thử tủy; do đó, tổn thương tiêu xương là do một bệnh lý nha chu chứ không phải bệnh lý tủy hay quanh chóp. Điều trị tủy không được chỉ định.
Hình 5-13 Hình thái đặc trưng của một tổn thương do nội nha. Phim X quang này cho thấy mất lá cứng và hình giọt dầu treo. Bệnh nhân này có tiền sử chấn thương. Nếu chụp một phim mới ở một góc khác thì cũng vẫn sẽ thấy tổn thương nằm ở chóp răng. (Courtesy Dr. L. Wilcox.)
độ thấp (không nhất thiết phải là viêm tủy không hồi phục). Sự hình thành ngà làm “bít tắc” các ống tủy trên X quang (thường ở các bệnh nhân có tiền sử chấn thương) không thể hiện tình trạng bệnh lý (Hình 5-16). Các răng này nói chung không cần điều trị, nhưng khi điều trị là cần thiết thì
chúng vẫn có thể được kiểm soát với thành công nhất định. Sỏi tủy là những vật thể vôi hóa tách biệt thỉnh thoảng gặp trong buồng tủy và đôi khi thấy được trên X quang. Chúng không có { nghĩa bệnh lý, mặc dù chúng có thể cản trở tiếp cận ống tủy ở các răng cần điều trị nội nha.
Hình 5-15 Các đáp ứng khác nhau của tủy với tổn thương. A, Răng cửa giữa cho thấy nội tiêu nhiều, đâm thủng chân răng, răng cửa bên có thoái hóa vôi. B, Các kỹ thuật đặc biệt sẽ kiểm soát các tình trạng này bằng cả điều trị phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật.
Hình 5-16 Thoái hóa vôi. A, Tổn thương này là hậu quả của các kích thích liên tục từ sâu răng và phục hồi. B, Sự hình thành ngà (làm tắc ống tủy) là hậu quả của sang chấn và kích thích tới tủy. Cả A và B đều không phải bệnh l{. Đôi khi bệnh lý quanh chóp tiến triển; sẽ thực sự là thử thách cho điều trị. (B courtesy Dr. L. Wilcox.)
A
B
Các kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán
Sau khi hoàn thành hỏi bệnh, thăm khám và các thử nghiệm lâm sàng, thường có thể đưa ra một chẩn đoán chính xác và lập ra được một kế hoạch điều trị hợp lý. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt chưa thể đưa ra một chẩn đoán xác định, nên lựa chọn tiến hành các thử nghiệm bổ sung như loại bỏ ngà sâu, gây tê chọn lọc, và ánh sáng xuyên sợi.
Loại bỏ ngà sâu
Xác định chiều sâu xoang trám là cần thiết trong một số trường hợp để đưa ra chẩn đoán chính xác về tình trạng tủy. Một tình huống lâm sàng phổ biến đó là sự hiện diện của sâu ngà sâu trên X quang nhưng không có các triệu chứng đáng kể ở hiện tại hoặc trong quá khứ và tủy vẫn đáp ứng với thử nghiệm tủy. Tất cả các phát hiện khác đều bình thường. Thử nghiệm cuối cùng phải làm đó là loại bỏ hoàn toàn ngà sâu để đánh giá tình trạng tủy. Lộ tủy do ngà mềm là viêm tủy không hồi phục, không lộ tủy là viêm tủy hồi phục.
Gây tê chọn lọc
Gây tê chọn lọc có thể giúp ích trong xác định vị trí răng đau khi bệnh nhân không thể chỉ ra răng bệnh lý. Nếu nghi ngờ một răng hàm dưới, một mũi gây tê hàm dưới sẽ xác minh ít nhất là vùng bệnh lý nếu đau mất đi sau khi tiêm thuốc tê. Gây tê chọn lọc cho từng răng riêng lẻ không hiệu quả ở hàm dưới. Mũi tê tiêm vào PDL thường gây tê một vài răng. Tuy nhiên nó lại hiệu quả hơn một chút ở hàm trên. Nên tiến hành gây tê từng răng theo trình tự từ răng trước đến răng sau do kiểu phân phối thần kinh cảm giác.
Ánh sáng xuyên sợi
Ánh sáng xuyên sợi giúp nhận biết nứt dọc thân răng do chỗ nứt không cho ánh sáng truyền qua. Thử nghiệm này sẽ làm cho răng trở thành hai nửa dọc tương phản sáng tối ở vị trí nứt. Răng có nứt dọc thân răng thường nhạy cảm với cắn, nhất là khi có một vật được đặt vào giữa các núm.
Đi đến chẩn đoán
Quá trình hỏi bệnh và thăm khám sẽ cần mô tả dài hơn nhiều so với khi thực hiện, nhất là khi dùng một mẫu có sẵn để ghi lại. Sử dụng mẫu như ở Hình 5-17 sẽ đảm bảo được không có việc gì bị bỏ sót, và các công đoạn được tiến hành theo trình tự hợp l{ để mang lại một bệnh án dễ hiểu ở buổi hẹn đầu tiên. Một khi tất cả các dữ kiện đã được thu thập và tổng hợp lại, chúng phải được xử lý.
Cần sắp xếp các phát hiện lâm sàng theo một trật tự hợp l{ để đi đến cả chẩn đoán tủy và chẩn đoán mô quanh chóp (xem Bảng 5-1). Các phát hiện không phải khi nào cũng thống nhất do hạn chế của các kỹ thuật chẩn đoán sẵn có và thay đổi trong đáp ứng của bệnh nhân.
Các trường hợp khó chẩn đoán
May mắn là trong phần lớn trường hợp, nếu hỏi bệnh và thăm khám cẩn thận thì chẩn đoán tình trạng nội nha sẽ
tương đối dễ dàng. Một số trường hợp khó chẩn đoán hơn và có thể cần phải chuyển đến chuyên gia nội nha.57 Thông thường nhất, đó là khi khó xác định ví trí nguồn gốc cảm giác đau của bệnh nhân. Trường hợp này hay xảy ra nhất với mô tủy viêm. Một khi phản ứng viêm đã lan tới mô nha chu, vốn được phân phối nhiều receptor nhận cảm cơ học, thì sẽ dễ xác định vị trí đau hơn. Vì vậy, trong một số trường hợp, có thể cần thiết phải điều trị triệu chứng và chờ cho đến khi nguồn gốc của đau trở nên rõ ràng. Một số phát hiện sẽ gợi { trường hợp khó chẩn đoán. Hộp 5-7 liệt kê các yếu tố mà khi chúng xuất hiện thì cần phải tiếp cận một cách thận trọng hơn.
Bên cạnh chẩn đoán ra tình trạng bệnh lý và xác định điều trị nào phải tiến hành, phương pháp điều trị được sử dụng phải phù hợp với nhu cầu và kế hoạch điều trị tổng thể của bệnh nhân. Để đạt được điều này, nha sĩ phải biết chỉ định và chống chỉ định của điều trị tủy và nhận thấy các điều kiện gây cản trở điều trị. Kiến thức này phối hợp với chẩn đoán sẽ quyết định kế hoạch điều trị.
LẬP KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Quyết định một răng có cần điều trị nội nha hay không sẽ được rút ra trực tiếp từ chẩn đoán (xem Bảng 5-1). Một khi đã xác định được nhu cầu điều trị nội nha, trong phần lớn trường hợp, việc lựa chọn kỹ thuật là tương đối dễ dàng và thường là điều trị tủy trong thân răng (đôi khi gọi là điều trị tủy “thường quy” hay “không phẫu thuật”). Có một chỉ định điều trị phẫu thuật là khi không thể tiếp cận hệ thống ống tủy qua thân răng. Phẫu thuật nội nha và các chỉ định của nó được trình bày ở Chương 20. Độ khó của kĩ thuật điều trị tủy thường quy rất thay đổi nhưng nên được đánh giá trước khi nha sĩ tổng quát xem xét thực hiện điều trị. Một khi đưa ra quyết định rằng điều trị là cần thiết và nha sĩ tổng quát sẽ thực hiện điều trị, nên xem xét kế hoạch điều trị tổng thể của bệnh nhân và xác định vị trí của điều trị nội nha trong đó. Nếu bệnh nhân đang đau hoặc sưng, giải quyết tức thì các triệu chứng này là bắt buộc ngay cả
Hộp
5-7
Điều gì cho biết một trường hợp khó chẩn đoán
Bệnh nhân không thể xác định vị trí đau hoặc vị trí đau có vẻ như thay đổi.
Không thể xác định nguyên nhân tại chỗ gây đau. Đau tự phát hoặc ngắt quãng và không nhất thiết liên
quan đến một kích thích khởi đầu.
Kích thích răng nghi ngờ không làm tái hiện lại các triệu chứng.
Răng nghi ngờ không cho thấy bất kz nguyên nhân rõ ràng nào (sâu răng, nứt răng)
Có vẻ như nhiều hơn 1 răng liên quan đến tổn thương. Các triệu chứng có ở cả hai bên.
Gây tê chọn lọc không xác định được vị trí nguồn gốc gây đau.
DVD