Advanced Procedure Coding for Emergency Medicine January 15-16, 2015 Las Vegas, NV

George Washington University, Department of Emergency Medicine Subject Matter Expert ACEP Panel for quality measure development.

Beyond E/M: How to Code for the Most

Common ED Procedures

 Discuss coding challenges related to high RVU emergency medicine procedures

 Idenitfy the key apsects of documentation that impact procedure code selection

 Review specific emergency medicine procedures and their documentation requirements including abscesses, fracture care and advanced airway tools 1/16/2015

8:00:00 AM-9:00:00 AM FR-010

Las Vegas Ballroom DISCLOSURES:

(*) Ownership Interest: President Logix

January 15-16, 2015

Las Vegas, NV

Advanced Procedure Coding for

Emergency Medicine

January 15-16, 2015

The Most Common ED 

Procedures

Michael A. Granovsky MD CPC FACEP

President LogixHealth

▪

Defined as global period < 10 days

▪

Most have a clinically meaningful separate and 

distinct service to bill and add –25 modifier to 

E/M code

▪

“Visits on the same day as a minor procedure 

by the same physician are included in the 

payment for the procedure unless a 

significantly separately identifiable service is 

also performed”

Medicare Minor Procedures (1)

“For example: a visit on the same day could be properly 

billed in addition to suturing a scalp wound if a full 

neurological examination is made. 

Billing for a visit would not be appropriate if the 

physician only identified the need for sutures and 

confirmed allergy and immunization status”

Medicare Carriers Manual Section 4821

Medicare Minor Procedures (2)

Separately Identifiable Service

▪

No need to add a modifier for reduced 

services for minor procedures such as 

lacerations where suture removal is 

uncertain.

“Physicians who provide follow‐up services for minor  procedures performed in the ED bill the appropriate office  visit code. The physician who performs the ER service bills  for the surgical procedure without a modifier.” MCM Section 4822

Medicare Procedures Follow Up 

▪

Defined as global period of 90 days

▪

Typically fracture care and dislocations       

in the ED.

▪

Use modifier 57 on the E/M

”Instruct billers to use modifier 57 (decision for 

surgery) to identify a visit that results in the 

decision to perform surgery.”  

MCM Section 4822

Medicare Major Procedures

0 Day 10 Day 90 Day

Simple Lacerations (12001‐ 12018)

Abscess Drainage (10060‐10061)

Fracture Care

Intubation (31500) Intmdt. Laceration (12031‐12057)

Dislocations

Epistaxis  (i.e. 30901‐30905)

Medicare Global Periods In Flux

2015 Rule proposes 10 day and 90 day to Zero day global 2017 and 2018

What are the reimbursement issues for  

Teaching Physicians working with 

residents?

Procedures – Minor surgical procedures ( < 5 minutes), the  TP  must be physically present during the  entire service.  – Major procedures (> 5 minutes), the teaching  physician must be physically present during  the ʺkey portion(s)ʺ of the service and must be  immediately available to furnish service during  the entire procedure.

Teaching Physicians

How can I ensure that all the RVUs 

are captured for PA visits?

▪ Governed by CMS Transmittal 1776 – Applies to Medicare and payers that credential PAs – Increasingly Medicaid, BCBS, Aetna ▪ Attending documents a clinically meaningful face to face  interaction with the patient may use the MD’s NPI  number…paid at 100% – Only co‐signed then use the PA’s NPI…paid at 85% ▪ Does not apply to procedures – PA procedures typically billed out under the PA

Mid Level Providers

▪ Code 92950…5.33RVUs + E/M Level ~10 RVUS ▪ “CPR involves the provision of cardiac life support  including chest compressions and ventilation of the  patient” ACEP FAQ  ▪ “The physician may report 92950 whether actually  performing compressions or directing these activities  while other staff performs CPR.” AMA Policy Statement ▪ Document a note, sign the code sheet  – Make sure part of the chart export – Typically associated with a high level E/M service – Document Hx caveat – Review EMS, NH notes, all that is available

CPR

Airway Tools

Common Nomenclature Glidescope Ranger Shikani McGrath Storz Pentax/Airway Scope

Laryngeal Masked Airway

• LMA +intubation = 

31500

▪ 31500 Intubation, endotracheal, emergency – 31500 3.13 RVUS – Includes video: glide, ranger etc… – Optical stylets ▪ LMA‐ no separate code

Endotracheal Intubation

▪

78 year old with COPD presents in 

respiratory failure. SaO2 is 77% and 

patient requires intubation.

▪

31500 Intubation, endotracheal, emergent 

Intubation With Videoscope

Procedure: Intubation utilizing glidescope. 7.5 Fr ET , 21 cm at the lip. Tolerated well. Bilateral breath sounds, positive end tidal CO2 color change. CXR pending. Sats now 88% and improving. Versed, Propofol drip, vent settings as documented

Fiber Optic Laryngoscopy

31575 Laryngoscopy, flexible

fiberoptic; diagnostic

315752.19 RVUs CCI edit with intubation

▪

31622 Bronchoscopy, rigid or flexible, with or 

without fluoroscopic guidance; diagnostic, with 

or without cell washing (separate procedure) 

– 31622 4.17RVUs – No CCI edit with intubation

Bronchoscopy

▪

Pt presents to ED after MVA in respiratory 

arrest. Unable to be  intubated by EMTs. ED 

MD performs Emergent cricothyrotomy

▪

31605 Tracheostomy, emergency       

procedure; cricothyroid membrane

– 31603‐ tracheostomy transtracheal

Cricothyrotomy

Procedure‐ ER Physician: Emergent Cricothyrotomy. Patient unable to be intubated  due to oral trauma. #15 blade used to cut down on cricothyroid membrane followed  by brisk finger dissection and use of tracheal hook. #5‐0 ET tube cut short and  inserted. Bags easily. Sats improving.

26 year old male presents to the ED with a 

moderate nosebleed after crashing his bike 

in a peloton pile up. He states it has been 

going on for 45 minutes while he finished 

the race.

Crashed and It Won’t Stop Bleeding

▪

Anterior Epistaxis

– Limited  Cautery/Packing  – Extensive  Cautery/Packing – Nasal Tampons

▪

Posterior Epistaxis

– Packs/Cautery‐any  method

Epistaxis

▪

30903 

Control nasal hemorrhage, anterior, complex

Epistaxis‐ Complex

Inserted a 5 cm rhino rocket in left nare; profuse bleeding continued, pressure  held, replaced with a 7.5 CM rhino rocket with maximal inflation. Patient  experienced moderate discomfort but consented. Balloon deflated  slightly for patient tolerance. Bleeding controlled ▪ Anterior Epistaxis – Limited Cautery/Packing 30901 1.62 RVUs – Extensive Cautery/Packing 30903  2.26RVUs…40% – Nasal Tampons 30903 2.26 RVUs ▪ Posterior Epistaxis – Packs/Cautery‐any method 309052.85 RVUs • Almost double 

Epistaxis Medicare Reimbursement

▪

Hip traumatic 5.16 RVUs

▪

Hip Post Arthroplasty 11.32 RVUs

▪

Shoulder 8.16 RVUs

▪

Elbow Nursemaids 2.67 RVUs

▪

Elbow formal 9.43 RVUs

▪

Ankle 10.45 RVUs

▪

Finger IP 7.20 RVUs

Joint Reductions …Giant RVUs

23650  8.16 

RVUs

Shoulder Dislocation Reduction

▪

27250 

Closed treatment of hip dislocation, 

traumatic; without 

anesthesia 5.16 RVUs

Hip Dislocation Reduction

▪

27265 

Closed treatment of post hip 

arthroplasty dislocation; without anesthesia

– 11.32 RVUS!

Post Arthroplasty Hip Reduction

Can ED Physicians bill for fracture 

care?

▪

The ED physician provides the same care as 

the Orthopedist

– Must be the same – Not a temporary measure but the same ultimate  care provided by the specialist

▪

Clinically fractures require a spectrum of care:

– Strictly supportive measures and pain control  – Splinting – Operative fixation  – Casting

Typical group $100,000

Definitive Care 

▪ Fingers    5.2 RVUs ▪ Toes         3.5 RVUs ▪ Clavicle 6.3  RVUs Write a definitive care note‐ codes are from the surgical  section of CPT If reporting the fracture care the splinting or strapping code  is not separately coded Append the ‐54 if not performing all the follow up

Fractures Generally Involving

ED Definitive Care

29

▪

Code for all 

manipulations

▪

Use the without 

anesthesia codes

▪

Splint is bundled

▪

Extremely high RVUs

Fracture Manipulation

▪

Fingers 5.21 RVUs

– 26720 Closed treatment of phalangeal shaft fracture,  proximal or middle phalanx, finger or thumb;  without manipulation, each  – 267505.21 distal phal. 

▪

Toes 3.58 RVUs

– 28490 Closed tx of fracture great toe, phalanx or  phalanges; without manipulation – 28510  3.45 Closed tx other than great toe; If reporting the fracture care the splinting or strapping code  is not separately coded Append the ‐54 if not performing all the follow up

Fractures Frequently Involving

ED Definitive Care

▪

Clavicle 6.29 RVUs

– 23500  Closed treatment of clavicular fracture – Frequently involves a sling/sling & swath • Strapping not reported separately with Fx care

▪

Rib DELETED

▪ 21800 Closed treatment of rib fracture, uncomplicated, each – Frequently involves pain control, s/sx for follow up or IS

▪

Nose .78 RVUs

– 21310 Closed treatment of nasal bone fracture without  manipulation – Frequently involves pain medication & decongestants

Fractures Generally Involving 

ED Definitive Care

▪

Capture with 25605 ‐54

▪

>10  RVUS 

Distal radius fracture w/ manipulation

▪

18 month old presents in cardiac arrest. 

Unable to obtain IV access. IO line placed.

▪

36680 Placement of needle for 

Intraosseous Line 

INTRAOSSEOUS INFUSION: The right proximal tibia was prepped and draped. A 16 gauge needle was inserted at a 90 degree angle and advance din a rotating fashion until a loss of resistance was felt. IV tubing was connected and flowed easily.

35 year old male auto mechanic presents to 

the ED with a red injected painful eye. He 

states “feels like needles sticking in my 

eye.” He reports it started suddenly while 

replacing a rusty muffler.

Painful Eye

Ocular Foreign Bodies

• Locationi – Conjunctival • Superficial  • Embedded  – Corneal • No slit lamp  • With Slit lamp  • Rust Ring/Burr Tx

▪ Location – Conjunctival • Superficial 65205 1.25 RVUs • Embedded 65210 1.51 RVUs – Corneal • No slit lamp 65220 1.19 RVUs • With Slit lamp 65222 1.48 RVUs ▪ Rust Ring Burr Tx 65435  – 1.97 RVUs

Ocular Foreign Body      

Medicare Reimbursement

I understand there is more 

than one way to capture  

intermediate laceration 

services?

 Documentation of location, length, and  layers  Location:  13 cm  scalp laceration: 2.81 RVUs  13 cm Facial Laceration  3.78 RVUs…35% increase  Length Cut offs:   2.6 cm, 5.1 cm, 7.6 cm, 12.6 cm…Measure!  Frequently a 25+_{% difference}  Layers  Simple‐ single layer  Intermediate‐ 2 layer or heavily contaminated  Frequently a 30% difference

Laceration Repair Opportunities

▪

Qualifies as intermediate:

– Heavily contaminated…extensive removal of  debris…..or…. – Layered closure

▪

4.5 cm chin laceration 

– Simple closure 

– Layered closure or heavily contaminated

150% increase!

Intermediate Repair Opportunities

▪

Extensive cleaning of heavily 

contaminated wound 12032

– 5.54 RVUs

Laceration‐Intermediate

Intermediate Repair

Getting it all right yields 6 RVUs Location_Length Layers

Foreign Material

Patient presents after fall on gravel driveway. She was running and tripped striking her left forehead on the ground.

Exam reveals a 5.2 cm wound Procedure note: Laceration repair Location: Left forehead

Prepped with betadine, wound explored. Extensive cleaning with normal saline under pressure, debris removed. Wound closed with 4-0 vicryl and 6-0 nylon (7 sutures). Dressing applied.

4 year old boy is brought in by his parents 

after striking his head on the edge of the 

coffee table. He has a nearly full thickness 

laceration on his forehead. The parents 

want to know if you have “that glue 

stuff.”

I Hit My Head

Laceration Repair: Dermabond

• Medicare:

• Single layer alone use G 

code

• Multiple layer with deep 

sutures use intermediate 

repair code

• Other Payers‐laceration 

codes

▪

Medicare:

▪

Single layer alone use G0168

0.80 RVUs

▪

Multiple layer with deep sutures use 

intermediate repair code 12052 5.80 RVUs

▪

Other Payers‐ always use laceration codes

– Single layer face 12013 1.77RVUs – Multiple layers face 12052 5.80 RVUs 300% INCREASE

Dermabond Reimbursement

Our ED sees lots of abscesses. 

Are there aspects of the 

procedure that I should be 

aware of when writing my 

procedure note?

▪

Simple or single

– Furuncle, paronychia – Superficial – Single

▪

Complex or multiple

– Probing – Loculations – Packing

Abscess Drainage



Simple or single 10060  2.75 RVUs



Complex or Multiple 10061 



5.09 

RVUs… 85%



2

+

RVU difference….typical practice 80 

abscesses per month

Additional 2,250 RVUs per year!

Abscess: Medicare Reimbursement

Well Documented I&D

49

▪

27 year old presents with painful swollen 

area in gluteal fold

▪

10080 Incision and drainage of pilonidal 

Pilonidal Cyst Procedures

▪

22 year old presents with painful lump in labia. 

I&D was performed

.

▪

56420 Incision and drainage of Bartholin’s gland 

abscess

– 56440‐ marsupialization

Bartholin’s Gland I&D

▪

Patient presents with painful hemorrhoid. 

Exam reveals thrombosed external 

hemorrhoid.

▪

46083 Incision of thrombosed 

hemorrhoid, external

Hemorrhoid Incision

PROCEDURE: Local infiltration 3 ml of 1% lido with epi. #11 blade used to incise obvious thrombosed external hemorrhoid. Clots evacuated. Tolerated well

Soft Tissue Foreign Bodies

▪

Simple 10120 simple incision made, FB removed 

with forceps 2.93 RVUs

▪

Complex 10121 requires moderate dissection, 

perhaps  X rays or C Arm 5.27 RVUs

▪

Foot no incision required

– 28190 FB in SQ 3.84 RVUs – 28192 FB in deep tissues 9.00 RVUs

Reimbursement Soft Tissue  Foreign Bodies

Patient stepped on a cactus and had  multiple spines in the  skin and subcutaneous tissue of the  foot which the  physician removed involving several small incisions.  Should 28190/28192 be used to report this service? Since the FB was located in the skin and subcutaneous  tissue and involved an incision the code series  10120/10121would be most appropriate. If the fascia was  penetrated and the FB was within the  fascia, subfascial plane, or muscle then the  musculoskeletal codes (i.e. 28190/28192) would be  considered

December 2013  CPT Assistant FAQ

55

▪

Patient presents with complaint of foreign body 

to hand that occurred while cutting bamboo.

▪

10121 Incision and removal of foreign body, 

subcutaneous tissues; complicated

– 10120‐ simple also available

– CDR discusses dissection as complex

Foreign Body Removal

▪

Technique used

▪

Complete 

Removal

▪

Destruction of 

germinal matrix

– Phenol – Cautery – Mechanical

Ingrown Toenail

▪

Avulsion of nail plate 11730: 1.45 RVUs

▪

Wedge excision, skin of nail fold 11765   

2.68 RVUs

▪

Excision of nail and nail matrix partial or 

complete for permanent removal 11750  

4.93  RVUs

Toe Nail Resection Reimbursement

▪ Patient presents with neck pain unrelieved by OTC meds.  Osteopathic manipulation performed.  ▪ OMT Codes: arranged by # of regions manipulated – Head, cervical, thoracic, lumbar, sacral, pelvic, lower/  upper extremities, rib cage, abdomen, viscera ▪ 98925 Osteopathic manipulation 1‐2 body regions – 92926‐98929 for additional # of  body regions

Osteopathic Manipulation

OMT Region treated: Cervical

▪

22 year old presents with complaints of 

chronic neck pain. No relief with home 

meds. Declines narcotics.

▪

20552 Injection of single or multiple 

trigger points 1‐2 muscles

Trigger Point Injection

Contact Information

Michael Granovsky, MD, CPC, FACEP

President LogixHealth

www.logixhealth.com