*************************************************************

(1)

ขั้นตอนการขอเบิกเงินค่ารักษาพยาบาล (กรณีผู้มีสิทธิส ารองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน)

1. กรอกข้อมูลลงใน

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่น

(แบบ ร.บ.3)

ให้ถูกต้องครบถ้วน ตามขั้นตอนการปฏิบัติแบบเดิม โดย ผู้อ านวยการ กองเป็นผู้รับรอง

สิทธิของข้าราชการ ลูกจ้างประจ า ในสังกัด ส าหรับข้าราชการครู ลูกจ้างประจ าสถานศึกษา

ผู้อ านวยการสถานศึกษาเป็นผู้รับรองการใช้สิทธิ

2. กรอกข้อมูลลงใน

แบบแจ้งค าร้องขอเบิกเงินค่ารักษา(ใบเสร็จ) กรณีส ารองจ่าย ตั้งแต่วันที่

1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 เป็นต้นไป

ให้ถูกต้องครบถ้วน

3.

ให้ผู้มีสิทธิ

(

เจ้าของสิทธิ

) ลงลายมือชื่อรับรองว่า

“ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ส ารองจ่ายเงินเพื่อเป็น

ค่ารักษาพยาบาลไปจริงทุกประการ” ลงในใบเสร็จรับเงินทุกฉบับ

ของสถานพยาบาล

4. ด าเนินการ

scan ใบเสร็จรับเงิน

ลงในเครื่องคอมพิวเตอร์โดย

ต้องเป็นไฟล์ที่มีขนาดไม่เกิน

2 Mb ต่อ 1 ใบเสร็จ หรือ 1 ชุด (กรณีมีใบเสร็จหลายใบ) และต้องเป็นไฟล์ที่มีนามสกุล doc,

docx, .pdf, jpg, gif, png เท่านั้น

5. ตั้งชื่อไฟล์ที่ scan โดยระบุ

ชื่อ-สกุล ของผู้มีสิทธิให้ชัดเจน

เช่น

ใบเสร็จของนายเบิกจ่าย ค่ารักษา.jpg , ใบเสร็จของนางสาวเบิกจ่าย ค่ารักษา.doc เป็นต้น

6. น าไฟล์ที่ scan

บันทึกลงแผ่น CD/DVD

พร้อมแนบมากับเอกสารข้างต้น

7. หน่วยงานผู้เบิกรวบรวมหลักฐานการเบิกเงินสวัสดิการ โดยสรุปการขอเบิกเงินของผู้

มีสิทธิและของ

ผู้ใช้สิทธิร่วม

พร้อมท าบันทึกจัดส่งมาที่กองคลัง

องค์การบริหารส่วนจังหวัดนนทบุรี เพื่อตรวจสอบ

และส่งเบิกจ่ายเงินไปที่ สปสช. ต่อไป

************************************************************* *หมายเหตุ เจ้าของสิทธิ หรือ ผู้มีสิทธิ คือ ข้าราชการองค์การบริหารส่วนจังหวัด ข้าราชการครู ข้าราชการบ านาญและลูกจ้างประจ า ผู้มีสิทธิร่วม คือ บิดา, มารดา, คู่สมรสที่ชอบด้วยกฎหมาย, บุตรชอบด้วยกฎหมายที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ของผู้มีสิทธิ **หมายเหตุ

ไฟล์นามสกุล .doc ได้แก่โปรแกรม Microsoft Word 97-2003 ซึ่งขนาดไฟล์จะมีขนาดใหญ่

ไฟล์นามสกุล .docx ได้แก่โปรแกรม Microsoft Word 2007-2013 เป็นต้นไป ขนาดไฟล์จะมีขนาดเล็กกว่า .doc ไฟล์นามสกุล .pdf ไฟล์ประเภทอ่านได้อย่างเดียว เช่น Adobe Acrobat ,Foxit ,doPdf เป็นต้น

ไฟล์นามสกุล .jpg, .gif, .png ไฟล์ประเภทรูปภาพจากโปรแกรมตกแต่งภาพทั่วไป เช่น Photoshop ,Paint ,ACDsee ,PhotoScape เป็นต้น หรือไฟล์จากกล้องถ่ายภาพ, มือถือ, แท็บเล็ต ฯลฯ

กองคลัง องค์การบริหารส่วนจังหวัดนนทบุรี โทรศัพท์ 02-589-0481-5 ต่อ 411 โทรสาร 02-589-7310

(2)

องค์การบริหารส่วนจังหวัดนนทบุรี

แบบแจ้งค าร้องขอเบิกเงินค่ารักษา(ใบเสร็จ)

กรณีส ารองจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 เป็นต้นไป

เลขประจ าตัวประชาชนผู้รับการรักษา : ……… ชื่อ-นามสกุล : ……… หน่วยบริการจังหวัด : ……… หน่วยบริการอ าเภอ : ……… หน่วยบริการที่เข้ารับการรักษา : ……… วันที่เข้ารับการรักษา : ……… ประเภทผู้ป่วย : ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลเฉพาะที่เบิกได้ : ……… ค่ารักษาพยาบาลรวมทั้งหมด : ……… ***กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง*** กองคลัง โทรศัพท์ 02-589-0481-5 ต่อ 411 โทรสาร 02-589-7310

9999999999999

นายเบิกจ่าย ค่ารักษา

กรุงเทพมหานคร

พระนคร

โรงพยาบาล 999999

7 ตุลาคม 2556

320.00

ตัวอ

ย่าง

(3)

แบบ ร.บ. ๓

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

โปรดท าเครื่องหมาย / ลงใน



พร้อมทั้งกรอบข้อความเท่าที่จ าเป็น

๑. ข้าพเจ้า...ต าแหน่ง...(ก) สังกัด... ๒. ขอเบิกค่ารักษาพยาบาล  ข้าพเจ้า  คู่สมรสชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  บิดา ชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  มารดาชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  บุตร ชื่อ... เลขประจ าตัวประชาชน... เกิดเมื่อ... เป็นบุตรล าดับที่ (ของบิดา)... เป็นบุตรล าดับที่ (ของมารดา)...  ยังไม่บรรลุนิติภาวะ  เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ (ข)  เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าหรือมิได้สมรสตามกฎหมายหรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว  เป็นบุตรอยู่ในความอุปการะเลี้ยงดูของข้าพเจ้า เนื่องจากแยกกันอยู่โดยมิได้หย่าขาดตามกฎหมาย (กรณีเป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรล าดับที่...ชื่อ... เกิดเมื่อ...ถึงแก่กรรม... ป่วยเป็นโรค... และได้รับการรักษาพยาบาลจาก (ชื่อถานพยาบาล)... ซึ่งเป็นสถานพยาบาล  ทางราชการ  เอกชน ตั้งแต่วันที่... ถึงวันที่...เป็นเงินทั้งสิ้น... บาท (...) ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ จ านวน ... ฉบับ ๓. ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินสวัสดิการ เกี่ยวการรักษาพยาบาลของข้าราชการส่วนท้องถิ่น  เต็มจ านวน  ไม่เต็มจ านวน  เฉพาะส่วนที่ยังขาด (ค) เป็นเงิน ... บาท (...) และขอรับรองว่า (๑) ข้าพเจ้า  ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น หรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ (๒) คู่สมรสของข้าพเจ้า  ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจ า  เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจ าต าแหน่ง ... สังกัด ... (๓) ...ของข้าพเจ้า (ง)  ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น หรือหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ  มีสิทธิ แต่สิทธิที่ไม่ต่ ากว่า นายเบิกจ่าย ค่ารักษา นักบริหารคลัง กองคลัง โรงพยาบาล 999999 7 ตุลาคม 2556 7 ตุลาคม 2556 320 1 สามร้อยยี่สิบบาทถ้วน 320 สามร้อยยี่สิบบาทถ้วน

ตัวอ

ย่าง

(4)

(๔) ข้าพเจ้า  ได้รับการตรวจรักษาพยาบาลสถานพยาบาลของเอกชนครั้งก่อน ซึ่งมีระยะเวลาห่าง จากการเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนครั้งนี้ไม่เกิน ๑๕ วัน เมื่อวันที่...ถึงวันที่...รวมระยะเวลา...วัน และได้รับขอเบิกค่ารักษาพยาบาล จากทางราชการไปแล้ว จ านวน...บาท (จ) (ไม่รวมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรค) (๕) ... ของข้าพเจ้า (ง)  ได้รับการตรวจรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของเอกชนครั้งก่อน ซึ่งมีระยะเวลาห่าง จากการเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนครั้งนี้ไม่เกิน ๑๕ วัน เมื่อวันที่...ถึงวันที่...รวมระยะเวลา...วัน และได้ขอเบิกค่ารักษาพยาบาล จากทางราชการไปแล้ว จ านวน...บาท (จ) (ไม่รวมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบบ าบัดรักษาโรค) (ลงชื่อ)...ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ วันที่...เดือน...พ.ศ... ๔. ค ารับรองของผู้บังคับบัญชา (ฉ) เสนอ ... ข้าพเจ้า ... ต าแหน่ง ... ได้ตรวจใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษา พยาบาลฉบับนี้แล้ว ขอรับรองว่า ผู้เบิกมีสิทธิ เบิกได้ตามระเบียบตามจ านวนที่ขอเบิก (ลงชื่อ)... นางสาววิไลภรณ์ รัตนสีหา ผู้อ านวยการกองคลัง ๕. ค าอนุมัติ อนุมัติให้เบิกจ่ายได้ (ลงชื่อ)... (...) ต าแหน่ง... วันที่...เดือน...พ.ศ... ๖. ใบรับเงิน ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จ านวน ...บาท (...) ไปถูกต้องแล้ว (ลงชื่อ)...ผู้รับเงิน (...) (ลงชื่อ)...ผู้จ่ายเงิน (... ) วันที่...เดือน...พ.ศ... (ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น) 19 พฤศจิกายน 2556 นายเบิกจ่าย ค่ารักษา นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดนนทบุรี ผู้อ านวยการกอง/ผู้อ านวยการสถานศึกษา ( ผู้อ านวยการกอง/ผู้อ านวยการสถานศึกษา ) ผู้อ านวยการกอง/ผู้อ านวยการสถานศึกษา ผู้อ านวยการกอง/ผู้อ านวยการสถานศึกษา สามร้อยยี่สิบบาทถ้วน 320 นายเบิกจ่าย ค่ารักษา นายเบิกจ่าย ค่ารักษา

ตัวอ

ย่าง

(5)

(6)

องค์การบริหารส่วนจังหวัดนนทบุรี

แบบแจ้งค าร้องขอเบิกเงินค่ารักษา(ใบเสร็จ)

กรณีส ารองจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2556 เป็นต้นไป

เลขประจ าตัวประชาชนผู้รับการรักษา : ……… ชื่อ-นามสกุล : ……… หน่วยบริการจังหวัด : ……… หน่วยบริการอ าเภอ : ……… หน่วยบริการที่เข้ารับการรักษา : ……… วันที่เข้ารับการรักษา : ……… ประเภทผู้ป่วย : ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลเฉพาะที่เบิกได้ : ……… ค่ารักษาพยาบาลรวมทั้งหมด : ……… ***กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง*** กองคลัง โทรศัพท์ 02-589-0481-5 ต่อ 411 โทรสาร 02-589-7310

(7)

แบบ ร.บ. ๓

ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

โปรดท าเครื่องหมาย / ลงใน



พร้อมทั้งกรอบข้อความเท่าที่จ าเป็น

๑. ข้าพเจ้า...ต าแหน่ง...(ก) สังกัด... ๒. ขอเบิกค่ารักษาพยาบาล  ข้าพเจ้า  คู่สมรสชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  บิดา ชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  มารดาชื่อ...เลขประจ าตัวประชาชน...  บุตร ชื่อ... เลขประจ าตัวประชาชน... เกิดเมื่อ... เป็นบุตรล าดับที่ (ของบิดา)... เป็นบุตรล าดับที่ (ของมารดา)...  ยังไม่บรรลุนิติภาวะ  เป็นบุตรไร้ความสามารถ หรือเสมือนไร้ความสามารถ (ข)  เป็นบุตรอยู่ในความปกครองของข้าพเจ้า โดยการหย่าหรือมิได้สมรสตามกฎหมายหรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว  เป็นบุตรอยู่ในความอุปการะเลี้ยงดูของข้าพเจ้า เนื่องจากแยกกันอยู่โดยมิได้หย่าขาดตามกฎหมาย (กรณีเป็นบุตรแทนที่บุตรซึ่งถึงแก่กรรม) แทนที่บุตรล าดับที่...ชื่อ... เกิดเมื่อ...ถึงแก่กรรม... ป่วยเป็นโรค... และได้รับการรักษาพยาบาลจาก (ชื่อถานพยาบาล)... ซึ่งเป็นสถานพยาบาล  ทางราชการ  เอกชน ตั้งแต่วันที่... ถึงวันที่...เป็นเงินทั้งสิ้น... บาท (...) ตามใบเสร็จรับเงินที่แนบ จ านวน ... ฉบับ ๓. ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินสวัสดิการ เกี่ยวการรักษาพยาบาลของข้าราชการส่วนท้องถิ่น  เต็มจ านวน  ไม่เต็มจ านวน  เฉพาะส่วนที่ยังขาด (ค) เป็นเงิน ... บาท (...) และขอรับรองว่า (๑) ข้าพเจ้า  ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น หรือจากหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ (๒) คู่สมรสของข้าพเจ้า  ไม่เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจ า  เป็นข้าราชการหรือลูกจ้างประจ าต าแหน่ง ... สังกัด ... (๓) ...ของข้าพเจ้า (ง)  ไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากรัฐวิสาหกิจ หรือหน่วยงานของส่วนราชการ หรือราชการส่วนท้องถิ่น หรือหน่วยงานอื่นที่มิใช่ส่วนราชการ  มีสิทธิ แต่สิทธิที่ไม่ต่ ากว่า

(8)

(๔) ข้าพเจ้า  ได้รับการตรวจรักษาพยาบาลสถานพยาบาลของเอกชนครั้งก่อน ซึ่งมีระยะเวลาห่าง จากการเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนครั้งนี้ไม่เกิน ๑๕ วัน เมื่อวันที่...ถึงวันที่...รวมระยะเวลา...วัน และได้รับขอเบิกค่ารักษาพยาบาล จากทางราชการไปแล้ว จ านวน...บาท (จ) (ไม่รวมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบ าบัดรักษาโรค) (๕) ... ของข้าพเจ้า (ง)  ได้รับการตรวจรักษาพยาบาลจากสถานพยาบาลของเอกชนครั้งก่อน ซึ่งมีระยะเวลาห่าง จากการเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลเอกชนครั้งนี้ไม่เกิน ๑๕ วัน เมื่อวันที่...ถึงวันที่...รวมระยะเวลา...วัน และได้ขอเบิกค่ารักษาพยาบาล จากทางราชการไปแล้ว จ านวน...บาท (จ) (ไม่รวมค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอวัยวะเทียม รวมทั้งค่าซ่อมแซมอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบบ าบัดรักษาโรค) (ลงชื่อ)...ผู้ขอรับเงินสวัสดิการ วันที่...เดือน...พ.ศ... ๔. ค ารับรองของผู้บังคับบัญชา (ฉ) เสนอ ... ข้าพเจ้า ... ต าแหน่ง ... ได้ตรวจใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษา พยาบาลฉบับนี้แล้ว ขอรับรองว่า ผู้เบิกมีสิทธิ เบิกได้ตามระเบียบตามจ านวนที่ขอเบิก (ลงชื่อ)... (นางสาววิไลภรณ์ รัตนสีหา) ผู้อ านวยการกองคลัง ๕. ค าอนุมัติ อนุมัติให้เบิกจ่ายได้ (ลงชื่อ)... (...) ต าแหน่ง... วันที่...เดือน...พ.ศ... ๖. ใบรับเงิน ได้รับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล จ านวน ...บาท (...) ไปถูกต้องแล้ว (ลงชื่อ)...ผู้รับเงิน (...) (ลงชื่อ)...ผู้จ่ายเงิน (... ) วันที่...เดือน...พ.ศ... (ลงชื่อต่อเมื่อได้รับเงินแล้วเท่านั้น)

(9)

รายชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของเจ้าหน้าที่ สปสช. เขต 4 สระบุรี

นางสาวเมลดา ธนะสุรัติ

ต าแหน่ง

: เจ้าหน้าที่อาวุโส

โทรศัพท์

: 036-213205 ต่อ 5271

มือถือ

: 090-197-5184

นายประพจน์ บุญมี

: หัวหน้างาน

: 036-213205 ต่อ 5257

มือถือ

: 084-439-0145

นางสุวรรณี ศรีปราชญ์ (งานเกี่ยวกับโรคไต)

: หัวหน้างาน

: 036-213205 ต่อ 5262

มือถือ

: 090-197-5183

รายชื่อเว็บไซต์ที่เกี่ยวข้อง

เว็บไซต์ตรวจสอบสิทธิหลักประกันสุขภาพ โดยส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

http://www.nhso.go.th/peoplesearch/

เว็บไซต์ สปสช. เขต 4 สระบุรี

http://localfund.in.th/main.html

เว็บไซต์ ส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

www.nhso.go.th