PRVA ISKUSTVA S TUMORSKIM BILJEGOM NSE
I USPOREDBA S FERITINOM U DJECE OBOLJELE
OD NEUROBLASTOMA
Obuljen Jasna1, @i`i} Vesna1, Stepan-Giljevi} Jasminka2, ]uri} Dubravka1, Tadi} Igbala1, Linari} Irena1
1Klinika za dje~je bolesti Zagreb, Zavod za laboratorijsku dijagnostiku, 2Klinika za dje~je bolesti Zagreb, Odjel za onkologiju
Klinike za dje~ju kirurgiju
SA@ETAK – Neuroblastom je naj~eš}i ekstrakranijalni solidni tumor dje~je dobi i predstavlja 7-10% svih tumora u dobi do 15 godina s u~estaloš}u 8-10 bolesnika na 1 milijun. Tumorski biljezi va`ni u pra}enju i procjeni tijeka bolesti su: serumska laktat-dehidrogenaza (LDH), neuron-specifi~na enolaza (NSE) i katekolamini u mokra}i. Zna~ajni nepovoljni prognosti~ki ~imbenici su koncentracija NSE >100 ng/ml, feritina >142 ng/ml, starija `ivotna dob i amplificirani N-myc. U ovom ispitivanju pratili smo 24 bolesnika lije~ena od neuroblastoma u Klinici za dje~je bolesti u periodu od 1995. do 2000. godine. Cilj ovog ispitivanja bio je usporediti vrijednosti feritina i NSE u fazi pra}enja bolesti te usporediti vrijednosti feritina u trenutku postavljanja dijagnoze, za vrijeme kemoterapije i u remisiji bolesti u klini~kim stadijima II, III i IV. Osim toga, bilo je potrebno utvrditi usporedne vrijednosti NSE za dje~ju populaciju. M/@ odnos je bio 1,0, dob obolijevanja od 1 mjeseca do 11 godina. Bolesnici su bili podijeljeni u klini~ke stadije II, III i IV. Usporedba vrijednosti feritina i NSE u fazi pra}enja bolesti pokazala je korelaciju samo u podru~ju normalnih vrijednosti feritina i NSE (feritin>140 ng/ml, NSE <25 ng/ml),(r=0,464, p<0,005). Bolesnici u klini~kom stadiju II imaju prete`no normalne vrijednosti feritina tijekom cijelog promatranog razdoblja, što ukazuje na dobru prognozu bolesti. Bolesnici u klini~kom stadiju III i IV koji imaju normalne vrijednosti imaju bolju prognozu nego bolesnici s povišenim vrijednostima feritina. Uveli smo sljede}e usporedne vrijednosti za NSE: < 1 godine = £25 ng/ml; 1-5 godina = £20 ng/ml; 6-8 godina = £18 ng/ ml. Ovo ispitivanje te~e i dalje kako bi se utvrdila va`nost odnosa feritina i NSE u trenutku dijagnosticiranja bolesti i odgovoru na kemoterapiju, a isto tako i pra}enju bolesnika u fazi remisije u našoj populaciji.
Klju~ne rije~i: Neuroblastom, Neuron-specifi~na enolaza, Feritin, Usporedne vrijednosti
miosarkom, Ewingov sarkom, osteosarkom, tu-mori jetre, CNS-a te tutu-mori zametnog epitela.
Neuroblastom je naj~eš}i ekstrakranijalni so-lidni tumor u djece i predstavlja 7-10% svih tu-mora u dobi do 15 godina s u~estaloš}u 8 -10 bolesnika na 1 milijun. Potje~e od primitivnih stanica simpati~kog `iv~anog sustava te zahva}a sr` nadbubre`ne `lijezde ili ganglije simpati~kog lanca u retroperitoneumu ili medijastinumu dok su druga mjesta primarnog nastanka tumora rje-Adresa za dopisivanje:
Jasna Obuljen, dipl.in`., Klinika za dje~je bolesti Zagreb, Klai}eva 16, telefon: 01/46 00 244
UVOD
Solidni tumori dje~je dobi ~ine uz tumore središnjeg `iv~anog sustava 57% svih neoplazmi dje~je dobi, dok se ostalih 43% odnosi na leuke-mije i limfome. U solidne tumore spadaju neuro-blastom, Wilmsov tumor, retinoneuro-blastom,
rabdo-Izvorni znanstveni ~lanak
Original Scientific Paper
|a. Gra|en je od nezrelih `iv~anih stanica na razli~itom stupnju diferencijacije. Te stanice sa-dr`e neurosekrecijske granule s katekolaminima pa ve}ina neuroblastoma izlu~uje katekolamin-ske neurotransmitere i hormone. Oko ~etvrtine ukupnog broja bolesnika mla|e je od godine da-na, a tri ~etvrtine mla|e od 5 godina. Prosje~na je dob bolesnika oko 2 godine. U djece mla|e od 1 godine mo`e do}i do spontane regresije tumora (1).
Dobar ishod bolesti se zahvaljuju}i multi-modalnom lije~enju (kemoterapija, operacijski zahvat, radioterapija, transplantacija koštane sr`i, MIBG) kre}e od 20 do 90%, što ovisi o sta-diju bolesti i dobi bolesnika.
Biokemijske zna~ajke dijagnostike i pra}e-nja terapije neuroblastoma
U otkrivanju bolesti i rutinskom pra}enju bo-lesnika tijekom i nakon kemoterapije provode se sljede}e pretrage: hematološke - KKS, Rtc, testovi koagulacije, sedimentacija, te biokemijske -urin, GUK, urea, kreatinin, bilirubin, ALT, AST, GGT, AF, Ca, P.
Tumorski biljezi va`ni za pra}enje bolesti su: serumska laktat-dehidrogenaza (LDH), feritin, neuron-specifi~na enolaza i katekolamini u mo-kra}i. Biokemijski parametri vrlo su va`ni kako u dijagnostici tako i za procjenu tijeka bolesti. Istra`ivanja pokazuju da feritin i NSE koreliraju s klini~kim stadijem ili veli~inom tumorske ma-se, prognozom bolesti te imaju pouzdanu predi-ktivnu vrijednost. Zna~ajni nepovoljni progno-sti~ki ~imbenici su: koncentracija feritina > 142 ng/ml, koncentracija NSE > 100 ng/ml, starija `ivotna dob i amplificirani N-myc (2).
Biološki aspekti feritina u neuroblastomu Feritin je u organizmu glavni protein koji slu-`i za pohranu `eljeza u tkivima i u cirkulaciji ga nalazimo normalno u malim koncentracijama (ref. vrijednosti za djecu <1 godine je 7-200 ng/ ml, a >1 godine 7-140 ng/ml). Koncentracija u se-rumu vrlo dobro korelira s koli~inom uskla-dištenog `eljeza. Povišene koncentracije javljaju se u odre|enih vrsta tumora, leukemija i lim-foma (3).
Feritin kao tumorski biljeg
U aktivnom neuroblastomu se tako|er naj~e-š}e javljaju povišene vrijednosti te se stoga mo`e smatrati tumorskim biljegom za tu bolest iako nije visoko specifi~an niti osjetljiv. Povišene
vri-jednosti u malignim bolestima vjerojatno nala-zimo zbog aktivacije stvaranja proteina akutne faze. Smatra se da citokini iz makrofaga djeluju na transkripcijske gene za proteine akutne faze u jetrenim stanicama te dolazi do pove}anog stvaranja kako feritina tako i ostalih proteina akutne faze.
Najnovija istra`ivanja pokazala su da se fe-ritin izdvojen iz seruma novooboljelih od neuro-blastoma razlikuje od feritina iz tkiva elektro-foretskim karakteristikama. Taj feritin utje~e i na malignost samog neuroblastoma zbog toga što ima odre|ene biološke utjecaje: prije~i limfocitni odgovor na mitogene, funkciju T-limfocita te fa-gocitnu i liti~ku funkciju granulocita. Koncen-tracija feritina korelira sa stadijem bolesti: po-stotak bolesnika s povišenim vrijednostima viši je kod stadija III i IV u usporedbi sa stadijima I i II. Feritin tako|er ima prognosti~ko zna~enje: povišene vrijednosti govore o lošijoj prognozi bo-lesti, a tijekom klini~ke remisije bolesnici imaju normalne vrijednosti (2,3).
Neuron specifi~na enolaza
Tumorski biljeg, enzim NSE (neuron-speci-fi~na enolaza) postao je obavezna pretraga u lije-~enju neuroblastoma prema preporuci me|una-rodnog udru`enja SIOP (Societé international d’oncologie pediatrique).
NSE (2-fosfo-D-glicerat hidrolaza, EC 4.2.1.11) je izoenzim glikoliti~kog enzima enolaze koji katalizira pretvorbu 2-fosfoglicerata u fosfo-enolpiruvat. U ve}im se koncentracijama nalazi u `iv~anim stanicama, stanicama neuroendo-krinog podrijetla, kao i tumorima koji potje~u od tih stanica.
Enzim se javlja u više dimeri~kih izoformi ko-je se sastoko-je od tri imunološki zna~ajne podko-je- podje-dinice, nazvane a, b i g. a-podjedinica enolaze nalazi se u razli~itim tipovima tkiva sisavaca, dok se b-podjedinica pronalazi uglavnom u srcu i popre~no prugastoj muskulaturi.
Izoforme enolaze ag i gg, koje upravo i nazi-vamo neuron-specifi~nom enolazom ili g -enola-zom, nalaze se u visokim koncetracijama u ne-uronima i neuro-endokrinim stanicama kao i u tumorima koji potje~u od tih stanica (3).
NSE je enzim koji se nalazi u citoplazmi sta-nica te se stoga iz njih osloba|a tijekom njihovog raspadanja. Povišene vrijednosti NSE u cirku-laciji ukazuju na ve}e raspadanje stanica neuro-endokrinog podrijetla.
NSE kao tumorski biljeg
NSE se danas koristi kao tumorski biljeg za maligne tumore neuroendokrinog podrijetla, od kojih su najzna~ajniji neuroblastom, APUD-om, seminom i mikrocelularni tumor plu}a i bron-hija. Klini~ka osjetljivost NSE u razli~itim be-nignim i malignim bolestima prikazana je u ta-blici 1.
T a b l i c a 1. Klini~ka osjetljivost NSE u benignim i malignim bolestima
T a b l e 1. Clinical sensitivity of NSE in benign and malignant diseases
Bolest Klini~ka osjetljivost %*
Benigne bolesti
- plu}a 5-14
- defekt fetalne neuralne tube 50
- uremija ? - cerebrovaskularni meningitis ? - diseminirani encefalitis ? - spinocerebralna degeneracija ? - cerebralna ishemija ? - shizofranija ? - Creutzfeldt-Jakobova bolest ? Maligne bolesti Karcinom bronha - malih stanica 93 Karcinom plu}a - malih stanica 60-87 ograni~en 39-59 pro{iren 83-87 - ne malih stanica 7-25 - velikih stanica 30-38 - adenokarcinom 18-30 - plo~astih stanica 13-30 Ne-plu}ni karcinom 22 - bez metastaza 11 - s metastazama 41
Primarni tumor CNS-a 14
- APUD-om 34
- karcinom {titnja~e 15
- neuroblastom 62
- seminom s metastazama 73
- seminom bez metastaza 15
- limfom/leukemija 8
- karcinom dojke 29
- karcinom bubrega 50
* grani~na vrijednost: >10-20 ng/ml podaci iz literature (3, 7, 8) data from literature (3, 7, 8)
Biljeg nije pogodan kao screening test zbog niske klini~ke osjetljivosti i specifi~nosti, ali pokazuje korelaciju s klini~kim stadijem (stadiji III i IV imaju ve}i postotak povišenih vrijednosti
u usporedbi sa stadijima I i II i povišene vrijed-nosti se vra}aju u normalu nakon odstranjivanja tumorske mase). Odre|ivanje NSE tijekom ke-moterapije pokazuje izvrsnu korelaciju s klini~-kim odgovorom (4,5,6).
Uvrštavanjem NSE kao standardne pretrage za dijagnosticiranje i pra}enje djece oboljele od neuroblastoma krajem 2000. godine na našoj Kli-nici po~eli smo sticati iskustva s još jednim tu-morskim biljegom. Cilj ovog ispitivanja bio je usporediti vrijednosti feritina i NSE u fazi pra-}enja bolesti te usporediti vrijednosti feritina u trenutku postavljanja dijagnoze, za vrijeme ke-moterapije i u remisiji bolesti u klini~kim stadi-jima II, III i IV. Osim toga bilo je potrebno utvr-diti usporedne vrijednosti NSE za dje~ju popu-laciju.
BOLESNICI I METODE
U ovom su ispitivanju pra}ena 24 bolesnika (12 `enskog i 12 muškog spola) lije~ena od neuro-blastoma na Odjelu za onkologiju Klinike za dje~je bolesti u periodu od 1995. do 2000. godine. Bolesnici su pripadali klini~kim stadijima II, III i IV (po 8 bolesnika u svakom stadiju). Smrtni ishod je zabilje`en u 2 bolesnika u klini~kom stadiju III i 3 u stadiju IV. Dob obolijevanja je bila od 1 mjeseca do 11 godina.
Feritin je odre|ivan svim bolesnicima u tre-nutku postavljanja dijagnoze, za vrijeme kemo-terapije i u fazi pra}enja bolesti u odre|enim vremenskim razmacima (svakih 14, odnosno 30 dana, ovisno o te`ini bolesti), iako neki bolesnici nisu bili podvrgnuti kemoterapiji zbog bla`eg oblika bolesti. Neuron-specifi~na enolaza je odre-|ivana kod 21 bolesnika u fazi pra}enja bolesti.
Kontrolna skupina djece (n = 60) za izradu usporednih vrijednosti sastojala se od 3 dobne skupine (< 1 godine, 1-5 godina i 6-8 godina), prema preporuci o usporednim vrijednostima za NSE iz literature (3). Kriteriji za izbor djece bili su: vanjski bolesnici došli na kontrolni pregled zbog nemaligne bolesti, vrijednost sedimentacije < 15/30 i broj leukocita=< 10,0 x 109 /l. Odre|ena je srednja vrijednost NSE za svaku skupinu, a referentni interval je dobiven zbrajanjem, odno-sno oduzimanjem 2 SD od srednje vrijednosti.
Serum za odre|ivanje feritina i NSE dobiven je 5-minutnim centrifugiranjem krvi na 3500 okr./min najviše 1 sat od uzimanja krvi. U po-stupak nisu uzimani hemolizirani serumi jer NSE iz eritrocita i trombocita uzrokuje povišene vrijednosti. Serumi za odre|ivanje NSE su za-mrznuti na - 20 oC, dok je feritin ra|en iz svje`ih seruma.
Metode
Koncentracija feritina je odre|ivana testom tvtke Dade Behring na aparatu Opus plus (Dade Behring). Na~elo testa je ELISA fluorogeni test u kojem anti-feritin monoklonska protutijela imo-bilizirana na staklenom matriksu reagiraju s feritinom iz seruma, na što se onda dodaju anti-feritin poliklonska protutijela obilje`ena alkal-nom fosfatazom. Obojeni produkt reakcije nasta-je dodatkom supstrata 4-metil-umbeliferil-fos-fata.
Koncentracija NSE je odre|ivana testom tvrt-ke Roche, na aparatu Elecsys 1010 (Roche) gdje se koristi metoda elektrokemiluminiscencije (ECLIA). Test se zasniva na sendvi~-na~elu gdje NSE-specifi~na protutijela obilje`ena biotinom, odnosno rutenij-kompleksom stvaraju kompleks s proteinom. U drugoj inkubaciji, nakon doda-vanja streptavidinom obavijenih mikro~estica, dolazi do vezanja kompleksa na ~vrstu fazu in-terakcijom biotina i streptavidina. U tre}oj fazi kemiluminiscentna se tvar pobu|uje elektri~nom stimulacijom i stvara kemiluminiscentnu emisiju koja se mjeri fotomultiplikatorom.
Statisti~ka obrada: ispitivana je funkcionalna ovisnost izme|u koncentracije NSE i feritina me-todom linearne regresije.
REZULTATI
Ispitivanje je obuhv}alo 24 bolesnika oboljela od neuroblastoma u dobi od 1 mjeseca do 11 godina `ivota, što je prikazano na slici 1. Najviše djece oboljelo je u dobi od 2 godine (20,83%), zatim u 3. godini (16,67%) te u dobi od 5 godina i dobi manje od 1 godine starosti (12,50%).
Usporedba vrijednosti feritina i NSE kod bole-snika u fazi pra}enja bolesti
Prikazali smo usporedbu vrijednosti feritina i NSE u fazi pra}enja bolesti kod 21 bolesnika. Obradom rezultata metodom linearne regresije pokazalo se da korelacija postoji samo u podru-~ju normalnih vrijednosti feritina i NSE za sva tri stadija (II, III i IV), što je prikazano na slici 2. Pravac regresije (r=0,464, p<0,005) odre|en je samo na temelju parova vrijednosti: koncentra-cija feritina 0-200 ng/ml i NSE 0-25 ng/ml (na sli-ci su ozna~eni tamnim simbolima). Uklju~e li se u ra~un to~ke iz širih domena od navedenih, korelacija izme|u koncentracije feritina i NSE više ne postoji.
S l i k a 1. Podjela bolesnika prema dobi obolije-vanja
F i g u r e 1. Distribution of patients according to age at diagnosis
S l i k a 2. Usporedba vrijednosti feritina i NSE u fazi pra}enja bolesti za stadije II, III i IV. Korelacija izme|u vrijednosti feritina i NSE (feritin <140 ng/ml, NSE <25 ng/ ml) je izra~unana na temelju vrijednosti prikazanih tamnim simbolima (r=0,464, p<0,005).
F i g u r e 2. Comparison of ferritin and NSE values during the monitoring of the disease. Correlation between ferritin and NSE (ferritin <140 ng/ml, NSE <25 ng/ml) is calculated from values shown with dark symbols. (r=0.464, p<0.005).
Usporedba vrijednosti feritina u stadijima II, III i IV
U stadiju II vrijednosti feritina u trenutku dijagnosticiranja bolesti se kre}u od minimalno 39,91 do maksimalno 258,00 ng/ml (xsr=111,32 ng/ml, SD=75,76 ng/ml), u stadiju III od 54,10
S l i k a 3a, b, c. Vrijednosti feritina u trenutku postavljanja dijagnoze, za vrijeme kemoterapije i u fazi pra}enja bolesti za klini~ke stadije II, III i IV u odre|enim vremenskim razmacima F i g u r e 3a, b, c. Ferritin concentration at the moment of diagnosis, during and after chemotherapy for
clinical stages II, III and IV in specific time intervals
S l i k a 3a. Vrijednosti feritina za klini~ki stadij II (8 bolesnika je prikazano razli~itim simbolima).
F i g u r e 3a. Ferritin concentration for clinical stage II (8 patients are shown with different symbols)
S l i k a 3b. Vrijednosti feritina za klini~li stadij III (8 bolesnika je prikazano razli~itim simbolima).
F i g u r e 3b. Ferritin concentration for clinical stage III (8 patients are shown with different symbols).
S l i k a 3c. Vrijednosti feritina za klini~ki stadij IV (8 bolesnika je prikazano razli~itim simbolima).
F i g u r e 3c. Ferritin concentration for clinical stage IV (8 patients are shown with different symbols).
T a b l i c a 2. Vrijednosti feritina u trenutku postav-ljanja dijagnoze, za vrijeme kemote-rapije i nakon kemotekemote-rapije za klini~ke stadije II, III i IV.
T a b l e 2. Ferritin concentration at the moment of diagnosis, during and after chemo-therapy for clinical stages II, III and IV
Feritin - II stadij Po~etna Tijekom Nakon vrijednost kemoterapije kemoterapije
(ng/ml) (ng/ml) (ng/ml)
xsr 111,32 64,56 29,52
Stand. dev. 75,76 66,28 24,47
Minimum 39,91 15,07 2.50
Maksimum 258,00 398,18 214,70
Feritin - III stadij
xsr 287,40 223,73 384,83 Stand. dev. 286,08 129,10 1302,00 Minimum 54,10 9,68 3,21 Maksimum 935,44 1359,81 2670,00 Feritin - IV stadij xsr 159,97 273,48 426,13 Stand. dev. 89,92 504,59 97,84 Minimum 68,00 4,55 9,18 Maksimum 277,18 2460,00 2470,00 ng/ml do 935,44 ng/ml (xsr=287,40 ng/ml, SD = 286,08 ng/ml) i u stadiju IV od 68,00 ng/ml do 277,18 ng/ml (xsr=159,97 ng/ml, SD=89,92 ng/ml). Vrijednosti tijekom kemoterapije u stadiju II kretale su se od najmanje 15,07 ng/ml do najviše 398,18 ng/ml (xsr 64,56 ng/ml, SD=66,28 ng/ml), u stadiju III od 9,68 ng/ml do 1359,81 ng/ml (xsr= 223,73 ng/ml, SD=129,10 ng/ml) i u stadiju IV od 4,55 ng/ml do 2460,00 ng/ml (xsr=273,48 ng/ml, SD=504,59 ng/ml).
Nakon kemoterapije vrijednosti feritina u stadiju II kre}u se od 2,50 ng/ml do 214,70 ng/ml (xsr=29,52 ng/ml, SD=24,47 ng/ml), u stadiju III
od 3,21 ng/ml do 2670,00 ng/ml (xsr=384,83 ng/ ml, SD=1302,00 ng/ml) i u stadiju IV od 9,18 ng/ ml do 2470,00 ng/ml (xsr=426,13 ng/ml, SD=97,84 ng/ml).
Koncentracije feritina pri dijagnosticiranju bolesti, za vrijeme i nakon kemoterapije za sta-dije II, III i IV prikazane su u tablici 2 i slici 3, a zbog malog broja podataka nije napravljena druga~ija statisti~ka obrada.
Usporedne vrijednosti NSE za dje~ju populaciju Uvo|enjem nove metode u rutinski rad bilo je potrebno usporediti vrijednosti NSE za našu dje~ju populaciju s usporednim vrijednostima iz literature pošto je proizvo|a~ ponudio samo jednu vrijednost za djecu i odrasle (do 15,2 ng/ ml). Dobivene su sljede}e vrijednosti NSE u skupini zdrave djece: <1 godine= 1,07-31,11 ng/ ml, 1-5 godina = 7,99-23,07 ng/ml; 6-8 godina = 7,83-21,83 ng/ml, što je prikazano u tablici 3.
dom linearne regresije pokazalo se da korelacija izme|u vrijednosti feritina i NSE nakon kemo-terapije postoji samo u podru~ju vrijednosti feri-tina < 140,00 ng/ml i NSE < 25,00 ng/ml za sta-dije II, III i IV što bi moglo ukazivati da je NSE specifi~niji biljeg za neuroblastom u smislu otkri-vanja prisutnosti tumorskih stanica. Koncentra-cija feritina, s druge strane, daje vrijedne po-datke o op}em stanju organizma jer, kao što je ve} navedeno, najnovija istra`ivanja pokazuju da jedna frakcija feritina koja se stvara u neuro-blastomu ima nepovoljan utjecaj na imunološki sustav. Takav feritin pokazuje razli~itu glikozi-laciju od ¨normalnog¨ feritina, što }e se mo`da jednog dana mo}i koristiti i u dijagnosti~ke svr-he.
Bolesnici obuhva}eni ispitivanjem koji pripa-daju klini~kom stadiju II imaju prete`no nor-malne vrijednosti feritina tijekom cijelog proma-tranog razdoblja (< 140 ng/ml). Normalna vrijed-nost feritina ukazuje na dobru prognozu bolesti. Bolesnici u klini~kom stadiju III predstavljaju najheterogeniju skupinu po vrijednostima feri-tina u trenutku postavljanja dijagnoze (min = 54,00 ng/ml; max = 935,00 ng/ml, sred. vrij. = 287,00 ng/ml), dok se tijekom i nakon kemote rapije ne razlikuju zna~ajno od bolesnika u klini~kom stadiju IV. Bolesnici u klini~kom stadiju IV imaju prosje~no ni`u po~etnu kon-centraciju feritina od bolesnika u klini~kom stadiju III (sred. vrijednost = 159,97 ng/ml), što se ne sla`e s literaturnim podacima (9) koji govore da vrijednost feritina korelira sa stadijem bolesti, ali se vjerojatno pojavilo zbog malog uzorka. Povišene vrijednosti feritina ina~e su povezane s lošijom prognozom bolesti tako da se posebna pa`nja treba obratiti na bolesnike kod kojih do|e do povišenja vrijednosti feritina.
U literaturi postoji malo podataka o uspo-rednim vrijednostima za NSE u dje~joj popu-laciji. Zbog korištenja druge metode (ECLIA) bilo je potrebno provjeriti usporedne vrijednosti dobi-vene drugom metodom.
Vrijednosti NSE u kontrolnoj skupini (pri-kazane u tablici 3) podudaraju se s podacima iz literature (£25 ng/ml za djecu <1 god; £20 ng/ml za djecu 1-5 god; £18 ng/ml za djecu 6-8 god.), zbog ~ega se dosadašnja usporedna vrijednost za djecu i odrasle (do 15,2 ng/ml) zamijenila odgo-varaju}om za dje~ju dob. Primje}uje se tako|er podudarnost raspona vrijednosti za djecu 1-5 godina i djece 6-8 godina, tako da mo`da nema potrebe za dijeljenjem u 3 dobne skupine, ve} samo u dvije.
T a b l i c a 3. Vrijednosti NSE dobivene u kontrolnoj skupini djece i literaturni podaci T a b l e 3. NSE concentration in control children
group and data from literature
Kontrolna
skupina djece xsr xsr ± 2 SD premaThomasu1
(n=60) [ng/ml] [ng/ml] [ng/ml]
I <1 godine 16,09 1,07-31,11 <25,00 II 1-5 godina 15,53 7,99-23,07 <20,00 III 6-8 godina 14,83 7,83-21,83 <18,00
1Thomas L: Clinical laboratory diagnostics. Use of
assess-ment of clinical laboratory
RASPRAVA
Prognosti~ki ~imbenici su u pedijatrijskoj onkologiji od izuzetne va`nosti za identifikaciju rizi~nih skupina oboljele djece, na ~ijoj se osnovi mo`e bolesnicima s lošijom prognozom odrediti terapija ve}eg inteziteta i toksi~nosti (1). NSE i feritin su tumorski biljezi koji se ve} niz godina koriste zajedno u dijagnozi, pra}enju u~inka te-rapije i ishoda neuroblastoma te je primije}eno da su zna~ajni nepovoljni prognosti~ki ~imbenici koncentracija feritina >142 ng/ml i koncentracija NSE > 100 ng/ml.
Uvo|enjem NSE u rutinski rad unaprijedili smo naš protokol za lije~enje neuroblastoma. Us-pore|ivanjem vrijednosti feritina i NSE
meto-ZAKLJU^AK
Bolesnici u klini~kom stadiju II imaju pre-te`no normalne vrijednosti feritina, što ukazuje na dobru prognozu bolesti.
Bolesnici u klini~kom stadiju III i IV koji imaju normalne vrijednosti feritina imaju bolju prognozu nego bolesnici s povišenim vrijed-nostima feritina.
Neosporna je potreba za korištenjem oba tu-morska biljega u dijagnostici i pra}enju terapije neuroblastoma jer daju razli~ite informacije o zbivanjima u organizmu. Daljnja istra`ivanja trebaju pokazati u kojoj mjeri bolesnici s
povi-šenom vrijednoš}u feritina, a normalnom vrijed-noš}u NSE, spadaju u skupinu s lošijim pro-gnozom.
Dosadašnja usporedna vrijednost za NSE < 15,2 ng/ml nije zadovoljavala tako da su usvo-jene nove usporedne vrijednosti za tri dobne skupine: <1 godine, 1-5 godina i 6-8 godina. Pre-ostaje utvrditi usporedne vrijednosti za djecu stariju od 8 godina
Ovo ispitivanje te~e i dalje kako bi se utvr-dila va`nost odnosa feritina i NSE u trenutku dijagnosticiranja neuroblastoma i u odgovoru na kemoterapiju, a isto tako i pra}enju bolesnika u fazi remisije u našoj populaciji.
FIRST EXPERIENCE WITH NSE TUMOR MARKER AND COMPARISON WITH FERRITIN IN NEUROBLASTOMA IN CHILDREN
SUMMARY – Neuroblastoma is the most common extracranial solid tumor in children and accounts for 7-10% of all tumors before the age of 15, with the prevalence of 8-10 patients per 1 million. Serum lactic dehydrogenase (LDH), neuron-specific enolase (NSE), ferritin and cathecholamines in urine are tumor markers of interest for the prognostic evaluation and follow-up surveillance of patients with neuroblastoma. Significant unfavorable prognos-tic factors are NSE >100 ng/ml, ferritin > 142 ng/ml, older age and amplified N-myc. In this study we analyzed 24 patients with neuroblastoma treated at the Children,s Hospital Zagreb from 1995 to 2000. The aim of this study was to compare ferritin and NSE values in patients after chemotherapy and compare ferritin values at the time of diagnosis, during and after chemotherapy. Besides, we had to determine the reference interval for NSE in children population. The male/female ratio was 1.0, the age at diagnosis from 1 month to 11 years. Patients were divided according to clinical stages II, III or IV. Comparison of ferritin and NSE values during the monitoring of the dis-ease showed correlation only for normal ferritin and NSE values (ferritin <140 ng/ml, NSE <25 ng/ml), (r=0.464, p<0.005). Patients in stage II had mostly normal ferritin values at the moment of diagnosis, during and after che-motherapy which is a significant favorable prognostic factor. Patients in stages III and IV with normal ferritin values have better prognosis than patients with increased ferritin values. We accepted the following reference inter-val for NSE: <1 year = £25 ng/ml; 1-5 years = £20 ng/ml; 6-8 years = £18 ng/ml. Further studies involving higher numbers of patients are required for final conclusions regarding the role of NSE and ferritin ratio at the moment of diagnosis and the response to chemotherapy in our population.
Key words: Child Neuroblastoma, Phosphoglycerat hydrolasa, Referent values
LITERATURA
1. ]epuli} M, Naki} M, ]epuli} E. Solidni maligni tumori u dje~joj dobi. U: Turi} M, Kolari} K, Eljuga D, ured. Klini~ka onkologija. Zagreb: Nakladni zavod Globus, Klinika za tumore, Hrvatska liga protiv raka, 1996; 813-58.
2. Hann HL, Bombardieri E. Serum markers and prognosis in neuroblastoma: Ferritin, LDH, and NSE. In: Brodeur GM, Sawada T, Tsuchida Y, Voute PA, editors. Neuro-blastoma. New York: Elsevier Science BV, 2000; 371-8. 3. Thomas L. Clinical laboratory diagnostics. Use of
assess-ment of clinical laboratory results. Frankfurt: TH-Books, 1998; 270-5, 979-81.
4. Ladenstein R, Urban C, Gadner H, Fink FM, Zoubek A, Emminger W. et al: First experience with prognostic
fac-tors in unselected neuroblastoma patients. The Austrian Neuroblastoma 87 Study. European Journal of Cancer, 1995; 31A(4): 637-41.
5. Addennebi M, Baussen H, Hanallah L, Daldoul O,Ghanem A, et al. The use of neuron specific enolase in the prognosis and follow up of neuroblastoma in chil-dren. Tunisie Medicale 2000; 18 (2):106-8.
6. Fizazi K, Cojean I, Pignon JP, Rixe O, Gatineau M, Hadef S, et al. Normal serum neuron specific enolase (NSE) value after the first cycle of chemotherapy. Cancer 1998; 82(6);1049-55.
7. Sheppard MN, Corrin B, Bennett MH, Marangos PJ, Bloom SR, Polak JM. Immunochemical localisation of neuron specific enolase in small cell carcinomas and car-cinoid tumours of the lung. Histopathol 1984; 8:171-81.
8. Wick MR, Bernd MD, Scheithauer W, Kovacs K. Neuron-specific enolase in neuroendocrine tumors of the thymus, bronchia, and skin. Am J Clin Pathol 1982; 79:703-7.
9. Massaron S, Seregni E, Luksch R, Casanova M, Botti C, Ferrari L, Martinetti A, Molteni SN, Bellani FF, Bom-bardieri E. Neuron-specific enolase evaluation in patients with neuroblastoma. Tumor Biology 1998; 19(1):261-8.
