ιατροδικαστικη

Full text

(1)Σημειώσεις Ιατροδικαστικής. Π.Ερμογένους ©2005. Kεφάλαιο Α’. Περί θανάτου 1. Ορισμός, διαπίστωση θανάτου. (p.17-18,21) • Θάνατος: είναι το μοιραίο βιολογικό φαινόμενο κατά το οποίο αναστέλλονται διαδοχικά και οριστικά οι λειτουργίες του οργανισμού, με τελευταίες τις λειτουργίες της αναπνοής και της κυκλοφορίας. • Διαπίστωση θανάτου: Note: γίνεται από το γιατρό που θα κληθεί για να διαπιστώσει ή/και να επιβεβαιώσει ένα θάνατο – κατεπείγουσα κλήση → πρώιμα ή πρόσφατα πτωματικά φαινόμενα. a. b. c. d.. Παύση αναπνοής → ακρόαση Παύση κυκλοφορίας → ψηλάφηση σφυγμού, ακρόαση καρδιάς, κυρίως λήψη ΗΚΓ Απώλεια των αισθήσεων (σχετική διαγνωστική αξία) Μυική χάλαση (διάνοιξη βλεφάρων, διαστολή κόρης οφθαλμού, πτώση κάτω σιαγόνας, απώλεια ούρων και κοπράνων) e. Παραμόρφωση κόρης – σημείο Jolle (ελλειπτική παραμόρφωση κατά τη συμπίεση του βολβού) και άλλα σημεία από τους οφθαλμούς. 2. Πότε γίνεται μεταμόσχευση; (p.18) • Η μεταμόσχευση (λήψη πτωματικού υλικού στο οποίο ο κυτταρικός θάνατος δεν έχει επέλθει, διατηρεί τη ζωτικότητά του και αντιδρά σε εξωτερικά ερεθισματα για θεραπευτικούς σκοπούς) γίνεται μετά τον καθορισμό της «στιγμής του θανάτου», ο οποία καθορίζεται από τα «κριτήρια» του εγκεφαλικού θανάτου και από το προσδιορισμό του χρόνου αναμονής (δηλαδή το χρόνο που θα πρέπει να περιμένει κανείς προκειμένου να βεβαιωθεί οριστικά για τη διάγνωση), χρόνος πέραν του οποίου είναι επιτρεπτή η διακοπή της μηχανικής αναζωογόνησης. 3. Κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου. (p.18) • Νεκρό, το άτομο στο οποίο διαπιστώθηκε ότι ο εγκέφαλος έπαψε να ζει, εκενο για το οποίο έχει τεθεί η διάγνωση του «μη αναστρέψιμου κώματος» ή «απνοϊκού κώματος» κριτήριο μη αναστρέψιμης κατάργησης της λειτουργίας του εγκεφαλικού στελέχους. • Κριτήρια: 1. κατάργηση των αυτομάτων κινήσεων 2. κατάργηση ορισμένων παθολογικών εκδηλώσεων (στάση αποφλοίωσης, απεγκεφαλισμού) 3. απουσία επιληπτικών σπασμών (από φλοιό, διαμέσου στελέχους στους μυς) 4. κατάργηση αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους: - της αντίδρασης της κόρης στο φως - του αντανακλαστικού του κερατοειδούς - της κίνησης του προσώπου μετά ερεθισμό τριδύμου (εντονη υπερκογχική πίεση) - του αντανακλαστικού της κατάποσης ή της αντίδρασης στον ερεθισμό των βρόγχων 5. κατάργηση της αυτόματης αναπνοής Note: η αιτιολογία του κώματος αυτού πρέπει να είναι σαφής και ανεξάρτητη από την επίδραση άλλων παραγόντων όπως: - δράση κατασταλτικών του ΚΝΣ φαρμάκων Διαγνωστική ευθύνη: θεράποντας ιατρός, ένας αναισθησιολόγος και - δράση κατασταλτικών φαρμάκων των νευρομυικών ένας νευρολόγος ή νευροχειρουργός, αποκλειούμενου του γιατρού που συνάψεων ανήκει στη μεταμοσχευτική ομάδα - μεταβολικές ή ενδοκρινικές διαταραχές. -1-.

(2) Σημειώσεις Ιατροδικαστικής. Π.Ερμογένους ©2005. 4. Ορισμός βίαιου θανάτου και παράδειγμα σε κάθε περίπτωση. (p.19) • Βίαιος: καλείται ο θάνατος, όταν επέρχεται λόγω επίδρασης στον οργανισμό ενός εξωτερικού παράγοντα που προκάλεσε αποστέρηση (βίαιοι στερητικοί) ενός στοιχείου απαραίτητου για τη ζωή ή η υπέρμετρη δράση του έιτε προκάλεσε κάκωση (μηχανική, φυσική, χημική), είτε δηλητηρίαση, είτε μεταβολή των συνθηκών του περιβάλλοντος, ασυμβίβαστη άμεσα ή έμμεσα (λόγω βλάβης της υγείας) με τη ζωή. • Πάντοτε γίνεται σ’αυτόν νεκροψία-νεκροτομή (όπως και στον αιφνίδιο) και εξετάζεται το τρίπτυχο «Εγκλημα- Αυτοκτονία- Τυχαίο γεγονός». 5. Ποιός είναι υπέυθυνος για την πιστοποίηση ενός φυσικού θανάτου; (p.19) • Υπεύθυνος για την πιστοποίηση ενός φυσικού θανάτου είναι σύμφωνα και με τον ορισμό του φυσικού θανάτου ΜΟΝΟ ο θεράπων ιατρός (έχει θέσει διάγνωση και γνωρίζει επακριβώς την αιτία): 1. ο τελευταίος γιατρός της τελευταίας αρρώστιας μόνο γνωρίζει την αιτία κ΄ τις άλλες πληροφορίες 2. ο κάθε γιατρός της ομάδας που νοσήλευε τον ασθενή αν συμβεί σε νοσοκομείο 3. αν δεν είναι παρών, και δεν συμφωνεί με τη πάθηση – κατάληξη στο θάνατο δικαιούται να μην υπογράψει και παέι σαν αιφνίδιος ή βίαιος θάνατος.. 6. Προαγώνιο και εναγώνιο στάδιο. Κλινική εικόνα. Πότε κάνουμε δικαιοπραξία; (p.20) • Παλαιότερη διάκριση των πρόδρομων σημείων του θανάτου • Κλινική εικόνα: Προαγώνιο Στάδιο •. •. Το άτομο παρουσιάζει σημαντική μείωση των περισσοτέρων λειτουργιών του οργανισμού: - πτώση θερμοκρασίας - ελάττωση αισθητικότητας - μείωση αντανακλαστικών - αραίωση αναπνευστικών κινήσεων, κλπ Ανεπηρέαστες οι λειτουργίες του ΚΝΣ: - έχει συναίσθηση τόπου και χρόνου - αναγνωρίζει το περιβάλλον του - απαντά σε ερωτήσεις και ενδιαφέρεται για τις υποθέσεις του. Εναγώνιο ή στάδιο της κυρίως αγωνίας •. άτομο ΙΚΑΝΟ για δικαιοπραξία. •. -2-. Σημαντική μείωση ΟΛΩΝ των λειτουργιών του οργανισμού συμπεριλαμβανομένου και του ΚΝΣ: - διανοητική σύγχυση - άμβλυνση της αντίληψης - κατάργηση των αισθητηρίων (κατά σειρά, Γευση, Οσφρηση, οΡαση, Αφης και αΚοής) - επιπόλαιη αναπνοή και η κυκλοφορία μόλις αισθητή (κυάνωση νυχιών) - μεγάλη πτώση θερμοκρασίας (ψύξη άκρων) - έλλειψη αντίδρασης στα εξωτερικά ερεθίσματα – πληρης αδράνεια προς τον εξωτερικο κόσμο - αλλοίωση χαρακτηριστικών προσώπου (λεπτ. μύτης) - καθήλωση οφθαλμών κ απλανές βλέμμα - άσκοπες κινήσεις (καρφολογήματα) και μυική χάλαση - κολλώδεις ιδρώτες, επιθανάτιος ρόγχος (υπερώα) Μέσα σε λίγο χρόνο Θάνατος (ποικίλλει η διάρκεια).

(3) Σημειώσεις Ιατροδικαστικής. Π.Ερμογένους ©2005. 7. Πως θα ενεργήσει ο γιατρός για να διαπιστώσει θάνατο το αργότερο 30’ μετά την επέλευσή του; (πρόσφατα σημεία θανάτου, p.21) • Διαπίστωση θανάτου: Note: γίνεται από το γιατρό που θα κληθεί για να διαπιστώσει ή/και να επιβεβαιώσει ένα θάνατο – κατεπείγουσα κλήση → πρώιμα ή πρόσφατα πτωματικά φαινόμενα. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.. Παύση αναπνοής → ακρόαση Παύση κυκλοφορίας → ψηλάφηση σφυγμού, ακρόαση καρδιάς, κυρίως λήψη ΗΚΓ Απώλεια των αισθήσεων (σχετική διαγνωστική αξία) Μυική χάλαση (διάνοιξη βλεφάρων, διαστολή κόρης οφθαλμού, πτώση κάτω σιαγόνας, απώλεια ούρων και κοπράνων) Παραμόρφωση κόρης – σημείο Jolle (ελλειπτική παραμόρφωση κατά τη συμπίεση του βολβού, όχι γλάυκωμα και πνιγμό) και άλλα σημεία από τους οφθαλμούς (παρουσία θολερής μεμβράνης) Κατάργηση αντανακλαστικών στελέχους Βυθοσκόπηση από ειδικό Ισοηλεκτρική γραμμή στο ΗΚΓ αν υπάρχει (το ποιο σημαντικό) διαφορετικά επιβάλλεται αναμονή 12h μέχρι την εμφάνιση των οψιφανών σημείων – πτωματικά φαινόμενα. 8. Διαπίστωση θανάτου. Τι καλείται να κάνει ο γιατρός; (p.21-22) • Άμεση και επιτακτική ανταπόκριση στην κλήση (μπορεί να ζει ακόμη ή νομικοί λόγοι) • Εμπειρικές μέθοδοι: (ενδεικτικό και μόνο χαρακτήρα) - τοποθέτηση μικρού καθρέπτη στα έξω στομια των αεροφόρων οδών → θόλωση - ισχυρή περίδεση ονυχοφόρου φάλαγγας δακτύλου → κυάνωση σε κυκλοφορία - ελαφρά διατομή επιδερμίδα → πρόκληση ή όχι αιμορραγίας - δημιουργία περγαμηνοειδούς εντυπώματος στο δέρμα μετά από ισχυρή προστριβή • Επιστημονικές μεθόδους όπως προαναφέρθηκε • Σύνταξη (αν συντρέχουν οι προϋποθέσεις) του πιστοποιητικού, με αναγραφή ΜΟΝΟ ό,τι Ο ΙΔΙΟΣ έχει διαπιστώσει 9. Πτωματικά φαινόμενα ή υστεροφανή σημεία του θανάτου. (p.22-38) 1. Θόλωση κερατοειδούς 2. Απόψυξη του πτώματος 3. Πτωματική ακαμψία 4. Πτωματικές υποστάσεις 5. Σήψη – Παραλλαγές της σήψης 6. Διάλυση του πτώματος 10. Πτωματική ακαμψία. (p.26) • Σύσπαση → «ξυλώδης» υφή όλων των μυών του σώματος, συχνά το δέρμα λαμβάνει «χήνειο» όψη • Χρονοδιάγραμμα: Note: Η ταχύτητα επέλευσης εξαρτάται από: φυσική διάπλαση, αιτία θανάτου κ θερμοκρ.περιβάλλοντος. . •. +4-5h (μέχρι και +7h) → εμφανίζεται (από κροταφογναθική και επεκτείνεται κυκλοτερώς) Μέχρι +12h → επεκτείνεται και ολοκληρώνεται (αν λυθεί στο στάδιο εγκατάστασης επανέρχετε) +12-18h → εν ακμή +18h και μετά → βαθμιαία λύση (με τη σειρά που εμφανίστηκε) Ιατροδικαστική σημασία: 1. ασφαλής διάγνωση θανάτου 2. αναγνώριση της αρχικής στάσης του σώματος (αν δεν μετακινήθηκε μέχρι την εγκατάσταση) 3. προσδιορισμός του χρόνου που πέρασε από το θάνατο. -3-.

(4) Σημειώσεις Ιατροδικαστικής. Π.Ερμογένους ©2005. 11. Τι ιατροδικαστικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι πτωματικές υποστάσεις; (p.30) • Αποτελούν σίγουρο (ασφαλές) σημείο θανάτου • Προσανατολίζουν για την αιτία του θανάτου με βάση το χρώμα - κυανούν ή βαθύ κόκκινο (κερασέρυθρο) → δηλητηρίαση με CO (ανθρακυλαιμοσφαιρίνη) - ζωηρό κόκκινο χρώμα → δηλητηρίαση με κυανιούχα - σοκολατόχροες → δηλητηρίαση με ανιλίνη ή άλλες οξειδωτικές ουσίες (μεθαιμοσφαιρίνη) • Παρέχουν ενδείξεις για την αρχική θέση του πτώματος (αν δεν μετακινήθηκε μέχρι να εγκατασταθούν) • Προσανατολίζουν για το χρόνο που πέρασε από το θάνατο 12. Διαφορές πτωματικών υποστάσεων και εκχυμώσεων. (p.30) • Απάντηση στις θλαστικές κακώσεις 13. Σήψη και παραλλαγές της σήψης. (p.32-39) • Σήψη: νοείται η κατά στάδια αποικοδόμηση της πολυσύνθετης μεγαλομοριακής οργανικής ύλης σε απλούστερες χημικές ενώσεις, υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων και κυρίως μικροοργανισμών. • Παραλλαγές σήψης: 1. Σαπωνοποίηση: ο λιπώδης ιστός του σώματος, ειδικά το υποδόριο λίπος και το λίπος των γλουτών, μεταβάλλεται σε μια κιτρινόλευκη σαπωνοκηρώδη μάζα (χαρακτηριστική ταγγή μυρωδιά) → αναστολή της μικροβιακής δραστηριότητας που προάγει τη σήψη → διατήρηση για πολλά χρόνια. Απαραίτητες συνθήκες: Υγρασία και χρόνος 2-3+ μηνές 2. Μουμιοποίηση: οι ιστοί του σώματος ξηραίνονται και παίρνουν «ξυλώδη» υφή και όψη (ζαρωμένοι σκληροί και μαύροι ιστοί, τρίχες στο δέρμα κλπ) → διατηρούνται για απεριόριστο χρόνο Απαραίτητες συνθήκες: Ζηρασία και υψηλές θερμοκρασίες (αφυδάτωση και αποξήρανση ιστών). 14. Tι πρέπει να γνωρίζει ο γιατρός που συντάσσει το πιστοποιητικό θανάτου; (p.46,445) 1. Τα πλήρη στοιχεία ταυτότητας του αποβιώσαντος (από το ΑΔΤ ή τους οικείους) 2. Την ακριβή ημερομηνία και ώρα του θανάτου (αν ήταν παρών ή από τους οικείους) 3. Αιτία θανάτου (ακέραιη ευθύνη του γιατρού – η νοσηρή κατάσταση ή η παθολογική επεξεργασία ή ανωμαλία ή κάκωση ή δηλητηρίαση από την οποία προκαλείται άμεσα ή έμμεσα ο θάνατος) 15. Ιατροδικαστική έκθεση και τα προβλήματά της. (p.47) • Πρόλογος: - ονοματεπώνυμο, ειδικότητα, τίτλοι, διέυθυνση γιατρού - υπόμνηση του όρκου που έχει δώσει - αριθμό, χρονολογία της παραγγελίας, Εντολοδότιδα Αρχή, χρονολογία λήψης και αντιγραφή της δοθείσας παραγγελίας, χρονολογία εκτελέσεως της - μνεία περί της βεβαιώσεως της ταυτότητας του υπό εξέταση ατόμου • Αναμνηστικό: - όλες οι σχετικές με την περίπτωση πληροφορίες χωρίς να παρασύρουν ή να είναι δεσμευτικές, σαφής αναγραφή ότι συνελέγησαν από τρίτους • Περιγραφή: - καταγραφή τρόπου εργασίας και ευρημάτων με χρήση απλής γλώσσας •. Συζήτηση: - επιστημονική αξιολόγηση ευρημάτων -4-.

(5) Σημειώσεις Ιατροδικαστικής •. Π.Ερμογένους ©2005. Συμπέρασμα: - μόνο οι απαντήσεις στα ερωτήματα που έχουν τεθεί από την αρχή - συντομο, ακριβές, σαφές, χωρίς ειδική ορολογία, διφορούμενες εκφράσεις, αοριστολογίες, υποθέσεις - αν δεν μπορεί να καθορίσει αιτία θανάτου μπορεί να ανγράψει ότι δεν κατέστει δυνατό να καθοριστεί. 16. Αυτοψία χώρου. Ποιός ο σκοπός της; (p.55) • Αυτοψία χώρου: νοείται η έγκαιρη επίσκεψη του γιατρού στον τόπο που βρέθηκε το πτώμα με σκοπό τη μελέτη της σχέσης αυτού (θέσης, ευρημάτων, κλπ) με το περιβάλλον (κλιματολογικές συνθήκες, αντικείμενα, κλπ), έτσι ώστε να είναι δυνατόν να συσχετιστούν μελλοντικά τα στοιχεία που θα συλλεγούν, με άλλα που θα προκύψουν, από τις υπόλοιπες διαδικασές για να: - διαπιστωθεί η ταυτότητα του πτώματος αν είναι άγνωστη - καθοριστεί ο χρόνος κατά τον οποίο επήλθε ο θάνατος - διαπιστωθεί η αιτία του θανάτου και των συνθηκών κάτω από τις οποίες επήλθε το αποτέλεσμα 17. Ο ρόλος του ιατροδικαστή στην αυτοψία χώρου. (p.57) 1. Επισκέπτεται αμέσως μόλις του ζητηθεί το χώρο και ενεργεί μέσα στα πλαίσια της ειδικότητας και των αρμοδιοτήτων του με σύνεση, τάξη, μεθοδικότητα και προσοχή 2. Αφού διαπιστώσει το θάνατο, σημειώνει την ημερομηνία, το ονοματεπώνυμο αν είναι γνωστό, το φύλο και τον τόπο που βρέθηκε το πτώμα 3. Συλλέγει κάθε στοιχείο που θα τον βοηθήσει να απαντήσει στα ερωτήματα που του έχουν τεθεί (ταυτότητα πτώματος, αιτία θανάτου, ηλικία κακώσεων και χρόνος που πέρασε από το θάνατο) με κάθε μέσο (φωτογραφίζει, σκιτσάρει και δειγματίζει ό,τι θεωρήσει χρήσιμο) χωρίς να μεταβάλλει το σκηνικό ή να αλλοιώσουν το υλικό της έρευνας. 4. Αποφεύγει την παρεμβολή του στο έργο άλλων ειδικών 5. Αναζητεί την άφωνη μαρτυρία που θα τον βοηθήσει να σχηματίσει γνώμη για την προσωπικότητα του δράστη Note: Μέριμνα να τυλιχτούν τα χέρια σε πλαστικές σακούλες για να μην χαθούν κατά τη μεταφορά πολύτιμα στοιχεία, χρήσιμο το σώμα ολόκληρο σε πλαστικό σάκκο, και προσοχή να μην προξενηθούν κακώσεις κατά τη μεταφορά.. 18. Τι περιλαμβάνει η νεκροψία και σε τι αποσκοπεί; (p.60) • Η νεκροψία περιλαμβάνει την εξωτερική εξέταση του πτώματος και τη συγκέντρωση ευρημάτων και στοιχείων με απλή επισκόπιση και ψηλάφιση, ευρήματα που κάποτε συμπληρώνονται και με οσφρητικές εντυπώσεις. • Αποσκοπει: 1. συλλογή στοιχείων για καθορισμό της ταυτότητας του πτώματος (αν είναι άγνωστη) 2. καθορισμό του χρόνου θανάτου κάποτε και της αρχικής θέσης (με συνεκτίμηση) 3. ανεύρεση της αιτίας θανάτου (ύπαρξη παθολογικών αλλοιώσεων, σημείων ιατροφαρμακευτικής αγωγής, ύπαξη κακώσεων) Note: η νεκροψία συμπληρώνεται με άλλες δυο ενέργειες: - λήψη ακτινογραφιών για εντοπισμό ξένων σωμάτων και ιδιαίτερα χρήσιμη σε περιπτώσεις πυροβολισμών - συστηματική δειγματοληψία διαφόρων βιολογικών ιστών/υγρών. 19. Σε δειγματοληψία, πως γίνεται η συσκευασία και η αποστολή των δειγμάτων; (p.70-71) • Απάντηση στην Ιατροδικαστική τοξικολογία. Στα σπλάγχνα μόνο που πάνε για ιστοπαθολογικές εξετάσεις βάζουμε φορμόλη (συντηρητικά) αλλά όχι σε αυτά που πάνε για τοξικολογικές εξετάσεις. -5-.

(6) Σημειώσεις Ιατροδικαστικής. Π.Ερμογένους ©2005. 20. Καθορισμός χρόνου θανάτου με βάση τη πρόοδο των πτωματικών φαινομένων. (p.71) Χρόνος 1-2h 2-3h 3-4h 4-7h 6-12h 12-24h 24-36h 2-3d 6-12d. Πτωματικα φαινόμενα Πτώμα ζεστό, χωρίς υποστάσεις και ακαμψία. Σημείο παραμόρφωσης κόρης Xέρια κ’ πόδια κρύα στην επαφή. Αρχίζουν να φαίνονται οι πτωματικές υποστάσεις Ο κερατοειδής είναι θολός. Η πτωματική ακαμψία αρχίζει Οι υποστάσεις ακόμη μεταβάλλονται. Υπάρχει ακαμψία. Η θερμοκρασία έχει πέσει Οι υποστάσεις μένουν αμετάβλητες. Τέλεια ακαμψία. Η θερμοκρασία του νεκρού έχει εξισωθεί με του περιβάλλ. Η ακαμψία πάει προς τη λύση Η ακαμψία έχει ληθέι. Αρχίζει η πράσινη κηλίδα. Τυμπανισμός. Μεταθανάτια κυκλοφορία. Φυσαλλίδες με δύσοσμο υγρό. Το δέρμα έχει μαλακώσει. Διάρροιξη της κοιλιας. Σκουλήκια.. 21. Πως γίνεται εργαστηριακά ο προσδιορισμός του χρόνου που έχει παρέλθει από το θάνατο; (p.72) 1. θερμομέτρηση του πτώματος (από το ορθό ή την υποηπατική χώρα, ποτέ από δέρμα) 2. εξέταση περιεχομένου στομάχου (είδος τροφής και πρόοδος πέψης – γνωστή ώρα γεύματος, τοξικολογ.) 3. μέτρηση μηκους τριχών γενείου (σε άνδρες με γνώση της ώρας του τελευταίου ξυρίσματος – 0,21mm/h) 4. εξέταση ΕΝΥ (μέσα σε 15 ώρες από το θάνατο, βιοχημική ανάλυση βιολογικών παραμέτρων) 5. υαλοειδές υγρό (προσδιορισμός συγκεντρώσεων βιολογικών στοιχείων κ’ διακύμανση στις 15h, ειδικά Κ+) 6. πτωματοφάγα έντομα 7. ραδιοχρονολόγηση (παλαιοντολογικά ή > 100 χρόνων ευρήματα). Κεφάλαιο Β’. Αιφνίδιοι θάνατοι 1. Ορισμός και στοιχειοθέτηση αιφνιδίου θανάτου. (p.78-79) • Αιφνίδιος θάνατος: νοείται η ταχεία και απροσδόκητη λήξη της ζωής, γεγονός που οφείλεται σε μια εσωτερική αιτία άγνωστη, παθολογική, οργανικής ή λειτουργικής φύσης. Note: Για το γιατρό ειδικότερα σημαίνει ταυτόχρονα και την αδιάγνωστη αιτία θανάτου, στοιχείο ανεξάρτητο από το χρόνο που μεσολάβησε μεταξύ της εισβολής του νοσογόνου παράγοντα και της στιγμής του θανάτου.. •. Στοιχειοθέτηση: 1. η ταχύτητα επέλευσης του θανάτου (σε σύντομο χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να οριοθετηθεί) 2. το στοιχείο του απροσδόκητου (το ουσιαστικότερο, άγνοια για την πάθηση, όχι έκδηλα σημεία) 3. αιτία άγνωστη και εσωτερική (διαφορά από βίαιους). -6-.

No results found