PATOLOGIJA ŽLEZ SLINAVK

(1)

PATOLOGIJA ŽLEZ SLINAVK

IZBIRNI PREDMET

ORL PATOLOGIJA

(2)

ŽLEZE SLINAVKE

• žleze, ki izločajo slino

• slina:

• sluz: mukoproteini in mukopolisaharidi

• serozna sestavina: encim amilaza

• velikost in lega:

• velike slinavke: parne, ležijo izven ostenja ustne votline

• male slinavke: sestavina stene ustne votline (sluznica ustne votline in ustnega preddvora)

(3)

VELIKE SLINAVKE

• obušesna slinavka (glandula parotis):

• pred in pod uhljem

• pars superficialis in pars profunda (pletež končnih vej n. facialisa - plexus parotideus)

• serozna slinavka, izvodilo (ductus

parotideus-Stentonov dukt  papila parotidea - ustni preddvor

• podčeljustna slinavka (gl. submandibularis):

• medialno od angulusa mandibule, trig. submandibulare

• mešana sero-mukozna slinavka, izvodilo - ductus submandibularis (Whartonov dukt)  caruncula sublingualis - pod jezikom

(4)

VELIKE IN MALE SLINAVKE

• podjezična slinavka (glandula sublingualis):

• na mišičju ustnega dna, med mišico genioglossus in mandibulo

• mešana muko-serozna slinavka, ductus sublingualis major  caruncula sublingualis

• majhne slinavke - velikost prosa do graha; mukozne, mešane

• glandulae labiales: sluznica zg. in sp. ustnice, ustni kot

• gll. buccales in molares: sluznica lic

• gll. linguales et sublinguales minores: robovi in spodnja stran jezika

(5)

(6)

BAZALNE CELICE DUKTALNE CELICE ACINARNE CELICE MIOEPITELNE CELICE VEČSKLADNI EPITEL

BOLEZNI ŽLEZ SLINAVK

Reaktivne spremembe Vnetne bolezni

Benigni tumorji Maligni tumorji

(7)

REAKTIVNE SPREMEMBE

• Mukokela

• Ranula

• Retencijska cista

• Sialolitiaza

• Nekrotizirajoča sialometaplazija

(8)

MUKOKELA

• neboleča, gladka izboklina (nekaj mm - 2 cm)

• modrikasta, pogosto fluktuira

• otroci in mladostniki, redkeje odrasli

• lok: sp. ustnica, lična sluznica, ustno dno, spred. in ventralna površina jezika

• pošk. izvodila  ekstravazacija sline v ok. tkiva

 jezerca mucina v rahlem vezivu

 ak. vnetje - nevtrof. granulociti, makrofagi

 kron. vnetje - granulacijsko tkivo, v ŽS dilatirana žlezna izvodila, propad žleznih acinusov, fibroza

(9)

(10)

RANULA

• mukokela na ustnem dnu

(podobna

mukokeli, večja)

• sublingvalna ali submandibularna ŽS

• rezultat zapore / oviranega pretoka sline

• velika z mucinom izpolnjena cista na

ustnem dnu

• unilateralna, asimptomatska, neboleča

fluktuirajoča

-“žabji trebuh”

(11)

RETENCIJSKA CISTA

• posledica zapore pretoka sline

• cistično dilatirano izvodilo, duktalni epitelij,

lahko ploščatocelična metaplazija, zgoščen mucin, vnetne spremembe v okolici in ŽS

• DD: tumorji ŽS

• Th: odstranitev ciste s pripadajočo ŽS

• Th: v veliki ŽS lahko le odstranitev sialolita (distalni del žleznega izvodila)

(12)

SIALOLITIAZA

• pesek ali kamni v izvodilih slinavk lahko povzročijo obstrukcijo pretoka sline

• M : Ž = 2 : 1

• običajno v submandibularni žlezi

• akutni simptomi pogosto med obrokom hrane, spontano izboljšanje 1-2 uri po obroku

• oteklina ustnega dna, ki je boleča in čvrsta na otip, rdečina oteklega ustnega dna

(13)

NEKROTIZIRAJOČA

SIALOMETAPLAZIJA

• benigna ulcerozna sprememba na nebu, izjemoma na drugih mestih

• reaktivna sprememba, eno ali obojestranska

• predvsem male slinavke

• začetek po travmi kot hitro rastoča nodularna oteklina

• običajno po zobozdravstvenih posegih (krg., lok. anestezija)

• podobna karcinomu

(14)

NEKROTIZIRAJOČA

SIALOMETAPLAZIJA

• začetek - mali neboleči nodusi

• sčasoma se poveča, eksulcerira in postane boleč (ostro zamejen ulkus z rumenkastim dnom)

• infarkt tkiva zaradi vazokonstrikcije in ishemije

•  ploščatocelična metaplazija ostankov žleznih izvodil

• biopsija le za dg.

• DD: nujno ploščatocelični ca in drugi maligni tumorji malih ŽS; vnetja (glivice, sifilis)

(15)

VNETNE BOLEZNI ŽS

• Mumps

• Citomegalovirusni sialadenitis

• Bakterijski sialadenitis

• Kronični atrofični fibroproduktivni sialadenitis (po obsevanju)

• Cistična limfoidna hiperplazija pri AIDS-u

• Sjögrenov sindrom

• Benigna limfoepitelijska lezija/limfoepitelijski sialadenitis

(16)

MUMPS

• akutno virusno vnetje (paramiksovirus, kaplj. infekcija, inkubacija 2 - 3 tedne)

• otroci in mladostniki, predvsem obušesne slin.(PS)

• lahko sistemska prizadetost  jetra, pankreas, ledvica in živčevje

•  temperatura, glavobol

• bolečina pred ušesoma (cca 70% obojestr.)

• asimetrična oteklina PS,  otekline po 10 dneh

• Th: simptomatska, popolna ozdravitev,

(17)

CMV SIALADENITIS

• Novorojenčki  transplacentarna okužba

• CMV vključki v dukt. epiteliju  velikanke z intranuklearnimi inkluzijami, perinuklearni halo, limfocitna infiltracija v intersticiju

• Odrasli  prizadet imunski sistem (HIV, transplantacija, kronične bolezni)

• prizadetost ŽS, hepatosplenomegalija, pneumonija, retinitis

• virus v biopsijskem vzorcu - imunohistokemija, in situ hibridizacija

(18)

BAKTERIJSKI SIALADENITIS

• bakterijska infekc. ŽS v povezavi z  izločanjem sline

• stafilokoki, streptokoki

• komplikacija po operacijah

• nezadostna hidracija

• poškodbe

• hematogeni razsoj

• boleča oteklina, glavobol, levkocitoza, trizmus

• histo: gnojni eksudat v dilatiranih žleznih izvodilih,

poškodba izvodil  periduktalno vnetje, lahko absces

• Th: odstranitev vzrokov, rehidracija, drenaža gnojnega

(19)

KRONIČNI ATROFIČNI FIBROPRODUKTIVNI SIALADENITIS (PO OBSEVANJU)

• histo:

• limfoplazmocitna infiltracija intersticija

• fibroza

• acinarna atrofija

• ploščatocelična metaplazija duktalnega epitelija

• radiacijske poškodbe  vakuolizacija in nekroza acinarnih celic  kronični sklerozantni

sialadenitis s kserostomijo

• sarkoidoza  nekazeozni epiteloidni granulomi

(20)

KRONIČNI ATROFIČNI FIBROPRODUKTIVNI SIALADENITIS (PO OBSEVANJU)

• kronično vnetje ŽS z /brez destrukcije parenhima

• vzroki:

• mehanični (obstrukcija  kamni)

• fizikalni (obsevanje)

• mikrobiološki (okužbe)

• immunološki (avtoimunski sialadenitis, sarkoidoza..)

• acinarna atrofija, fibroza, lahko proliferacija in ploščatocelična mtpl. izvodil

• Küttnerjev t.  sklerozantni sialadenitis submandib. žleze (kot kamen trda slinavka, DD metastaza!!)

• klin: znaki obstrukcije kot pri sialolitiazi, neboleča

(21)

Previously Recognized Conditions Now Acknowledged to Fall within the Spectrum of IgG4-Related Disease.

(22)

Clinical and Radiologic Features of Selected Manifestations of IgG4-Related Disease

(23)

(24)

CISTIČNA LIMFOIDNA HIPERPLAZIJA PRI AIDS-u • sprememba, ki zajame predvsem intraparotidne bezgavke • velike ciste • ploščatocelično mtpl. epit. izvodil (vključki v bezg.)

• epitel je različne debeline

• v svetlini ciste sluz

(25)

SJÖGRENOV SINDROM

• avtoimunska b.  prizadetost lakrimalnih in salivarnih žlez

• vzrok neznan (retrovirusi, Epstein-Barr-ov virus...)

• imunološke spremembe  poliklonalna B celična hiperaktivnost, izguba regulacije T limfocitov

• po 50. letu

(26)

SJÖGRENOV SINDROM

• primarna oblika

• sekundarna oblika  povezava z revmatoidnim artritisom, SLE, redkeje s sklerodermo,

vaskulitisom, prim. biliarno cirozo;

• primarna oblika  44x  incidenca limfoprolif. bolezni (B celični –celic marginalne cone oz.

“MALT” limfom; B-celični dif. velikocelični limfom...)

(27)

SJÖGRENOV SINDROM

• “keratoconjunctivitis sicca”

• suha usta in oči,  karies in periodontalne bolezni, kandidiaza,  parotida bilat. v 50%;

• spremenjena kemična sestava sline in solz,

scintigrafija, kontrastna sialografija, biopsija malih žlez slinavk

• anemija, levkopenija, eozinofilija,  ESR,  serumski Ig, precipitirajoča antinuklearna

protitelesa (anti- Sjögrenov sindrom A in B (SS-A, SS-B)

(28)

(29)

(30)

(31)

BENIGNA LIMFOEPITELNA LEZIJA/

LIMFOEPITELIJSKI SIALADENITIS

• lokalizirana avtoimunska bolezen

• persistentno povečanje ene ali obeh parotidnih žlez, brez klin. znakov Sjögrenovega sindroma

• neboleča, povečana, trda velika žleza slinavka

• lahko v sklopu Sjögrenovega sindroma

• histo: “limfoepitelijski sialadenitis”

• propad žleznega parenhima

• intenzivna limfocitna proliferacija

• prominentni germinativni centri

• vdiranje limfocitov v epitelij žleznih izvodil

• benigna lezija, do 40 x  incid. mal. B celičnega NHL (predvsem tip MALT, tudi difuzni velikocelični B)

(32)

(33)

TUMORJI ŽLEZ SLINAVK

• benigni (> 80 %), maligni tumorji

• epitelijski (večina tumorjev),

mezenhimski (benigni



otroci



žilni,

fibrohistiocitni)

• izvor



izvorna celica (stem cell), začetni

del žleznih izvodil, mioepitelijske celice

(34)

BENIGNI TUMORJI SLINAVK

• običajno inkapsulirani, dobro omejeni

• rastejo počasi, običajno neboleči

• najpogostejši: pleomorfni adenom (PA)

• v gl. parotis; od malih slinavk najpogosteje v zadnji lat. 1/4 trdega neba

• Th: izluščenje (enukleacija) nezadostni  recidivi zaradi prstastih epit. poganjkov

(35)

PLEOMORFNI ADENOM

• histo:

• mešanica epitelnih in mioepitelnih celic

• duktalne strukture, rast v plažah, 25 % ploščatoc. mtpl

• stroma: mukoidna, hrustančasta, hialina, kostna mtpl

• značilni prstasti poganjki preko tumorske ovojnice

•  recidivi

•  maligna preobrazba epitelijske in/ali mezenhimske komponente tumorja

(36)

(37)

WARTHINOV TUMOR (WT)

CYSTADENOMA PAPILLARE LYMPHOMATOSUM

• verjeten izvor iz žl. struktur ujetih v bezgavkah med embr. razvojem; skoraj izključno v obušesni slinavki

• bilateralni tumorji: 5-14 %

• WT  pri starejših (6. in 7. dekada), kadilcih; M : Ž = 5:1

• histo:

• inkapsuliran cističen tumor z resičastimi epitelijskimi poganjki

• dvoplastni žlezni epitelij z eozinofilno citoplazmo

• stroma: limfatično tkivo z različnimi stopnjami aktivacije

• v svetlini ciste - eozinofilna amorfna vsebina

• Th: popolna odstranitev

(38)

(39)

MONOMORFNI ADENOM

• skupina tumorjev  uporaba specif. diagnoze

• bistveno redkejši od PA in WT

• mioepiteliom (sestavljen le iz mioepitelnih celic, redek <1 % tumorjev slinavk)

• bazalnocelični adenom

(bazaloidne c. s poudarjenimi strukturami bazalne membrane, ni mukoidne strome PA, v parotis)

• onkocitom (sest. iz poligonalnih c. z malimi temnimi jedri in obilno rožnato ali svetlo citoplazmo)

• ...

(40)

MALIGNI TUMORJI SLINAVK

• relativno redki

• vznik v različnih žlezah glede na histološki tip

• tumorji sublingvalne slinavke večinoma maligni

• 1% vseh karcinomov v ZDA

• cca 7% vseh mal. tumorjev ORL področja

• različni tipi in način širjenja bolezni

(41)

MALIGNI TUMORJI SLINAVK

• simptomi: oteklina na obrazu, vratu, v ustni

votlini

• parestezije obraza, paraliza pos. obraznih

mišic

• bolečine

• nesimetričnost obraza, vratu, ustne votline

(42)

TNM KLASIFIKACIJA

• velja za tumorje velikih slinavk; tumorji malih slinavk -klasifikacija glede na lokacijo (npr. ustnica, nebo...)

• Tx - prim. tumorja se na da oceniti

• T0 - ni znakov prim. tumorja

• T1 - tumor < 2cm v premeru, omejen na slinavko

• T2 - tumor > 2cm, < 4cm, omejen na slinavko

• T3 - širjenje tumorja izven žleznega parenhima (koža, mehka tkiva, kosti, živci) in/ali velikost > 4cm in < 6cm

• T4 - invazija tumorja v bazo lobanje, n. facialis (VII. živec) ali/in premer >6 cm

• N0 - N3: zasevki v regionalnih bezgavkah

(43)

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

• 30 % malignih tumorjev slinavk

• 60 % v obušesni slinavki in 30 % v drobnih

slinavkah (najpogosteje na nebu)

• v vseh starostnih skupinah, najpogosteje v

3. do 5. dekadi

• najpogostejši maligni tumor slinavk pri

otrocih (običajno nizke maligne stopnje)

(44)

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

• vznik MEK iz ektopičnega tkiva slinavke,

centralno v čeljustnih kosteh

• sočasni vznik v obeh parotidah

• MEK kot sekundaren tumor (po obsevanju)

• 5 - letno preživetje bolnikov:

• gradus 1: 100 %

• gradus 2: 70 %

(45)

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

Histološka slika

• mukusne, epidermoidne in intermediarne celice

• lahko svetlocelična ali onkocitna metaplazija

• nizko maligni MEK:

• rastejo počasi, so neboleči

• ostro razmejeni od okolice, manjši od 3 cm,

• makroskopsko kot pleomorfni adenom

• rezna ploskev: ciste izpolnjene s sluzjo

(46)

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

Histološka slika

• MEK srednje in visoke stopnje malignosti:

• slabo razmejeni, rastejo infiltrativno, makroskopsko ni cističnih struktur

• srednje maligni MEK:

• prevladujejo intermediarne celice

• blaga jedrna polimorfija

• ciste so manjše

• visoko maligni MEK:

• prevladuje infiltrativna in solidna rast

• predvsem epidermoidne celice

• atipije so izrazitejše, mitoze pogoste

(47)

(48)

MUKOEPIDERMOIDNI KARCINOM

Zdravljenje in napoved bolezni

• popolna odstranitev tumorja (metoda zaledenelega reza-ZR) in elektivna odstranitev vratnih bezgavk

• obsevanje:

• indicirano pri visoko malignih tumorjih,

• pri obsežni perinevralni/vaskularni invaziji

• pri nepopolni odstranitvi MEK

• recidiv najpogosteje prvo leto od začetka zdravljenja

• napoved bolezni: ustreznost zdravljenja, stadij, gradus, lokacija ( pri obušesna  submandib.)

(49)

ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM

• najpogostejši karcinom drobnih slinavk, na nebu

• 23 % v velikih slinavkah

• 30 - 50 let , redek < 20 let

• makro: dobro razmejen, raste počasi a infiltativno

• histo: trije vzorci rasti, se prepletajo, večinoma en prevladuje

• značilna perinevralna invazija

• lahko sega daleč stran od tumorja “skip lezije”

(50)

ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM

Histološka slika - vzorec rasti

• čipkastkribriformni vzorec rasti (najpogostejši -najlažje prepoznaven)  gradus 2

• psevdocistični prostori izpolnjeni z bazofilno sluzjo ali eozinofilnim hialinim materialom

• relativno uniformne celice z nejasnimi

celičnimi mejami, hiperkromatskimi jedri, redkimi mitozami, pičlo citoplazmo

• predvsem mioepitelna diferenciacija, redke prave duktalne celice

(51)

ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM

čipkast vzorec

(52)

(53)

ADENOIDNO CISTIČNI KARCINOM

Napoved bolezni

• boljša napoved bolezni :

• tumorji v velikih slinavkah

• tumorji gradus 1

• slaba napoved bolezni :

• obsežna zajetost živcev

• pozitivni kirurški robovi

• solidni tip rasti

• nodalne metastaze

(54)

KARCINOM ACINARNIH CELIC

• v 90 % parotidna žleza (obojestransko)

• male slinavke predvsem ustnic in ustne votline (pogosteje kot submandibularna/sublingvalna)

• ektopične slinavke, solzne žleze...

• katerokoli starostno obdobje, relativno

enakomerno med 3. in 7. dekado, Ž : M = 2 : 1

• makro: rjavkastosiv, relativno dobro razmejen

• raste počasi, večinoma premer < 3cm

• najvažnejši napovedni dejavnik razširjenost bolezni

(55)

KARCINOM ACINARNIH CELIC

Vzorec rasti in diferencialna diagnoza

• solidni vzorec rasti:

• dobro diferencirane serozne acinarne celice

• drobna jedra

• sivomodra zimogena zrnca v citoplazmi (PAS +)

• DD

: razlikovanje od normalne in vnetno

(56)

(57)

POLIMORFNI NIZKO MALIGNI ADENOKARCINOM

• PNMA - nizko maligna neoplazma

• predvsem v malih slinavkah, največkrat na nebu

• med malignimi intraoralnimi tumorji slinavk je po pogostosti drugi za MEK

• redek v velikih slinavkah, redek pri otrocih

• M : Ž = 2 : 1

• PNMA ni inkapsuliran, makroskopsko je dobro omejen, raste počasi a infiltrativno

(58)

Histološka slika - vzorec rasti

• vzorec rasti: plaže celic, tubuli, papile, solidni otočki, čipkast vzorec

• različni vzorci rasti so prisotni sočasno!!!

• perinevralna invazija je pogosta (“psevdo-perinevralna invazija”)

• ni celične polimorfije

• jedra so drobna a vezikularna, nukleoli niso poudarjeni

• mitoze so redke

• nekroz ni

• citoplazma je eozinofilna ali svetla

(59)

(60)

Zdravljenje in napoved bolezni

• Th

: odstranitev tumorja z okolnim zdravim

tkivom

• PNMA napreduje počasi

• ponovitve: 9 - 17 %

• zasevanje: redko v bezgavke (oddaljeni

zasevki so izjema)

(61)

EPITELIJSKI-MIOEPITELIJSKI KARCINOM

• tumor sestavljen iz celic, ki tvorijo duktalne

strukture

• notranja plast duktale c.

• zunanja plast svetle c.

(mioepit., glikogen v ctpl)

• večinoma tumor velikih slinavk, > 80 % v parotis

• pri zelo starih (7 in 8. dekada)

(62)

MALIGNE SPREMEMBE V PLEOMORFNEM ADENOMU

• dg PA včasih težka

• hipercelularnost, infiltracija kapsule, prstasti poganjki, prisotnost mitoz, področja nekroz

• posamezni primeri z jasnimi malignimi elementi (mali, veliki, epitelijski, stromalni)

• dolga anamneza (10-15 let); nenadno hitro povečanje tumorja (da/ne)

• incidenca:

• 3,6 % vseh tumorjev slinavk oz. 11,7 % malignih tumorjev slinavk; 1,9 - 23,3 % vseh PA

(63)

MALIGNE SPREMEMBE V PLEOMORFNEM ADENOMU

• intrakapsularni ca iz PA: mala področja omejena s kapsulo, neinvazivni (benigen potek)

• ca iz PA: večina tumorja adenokarcinom, običajno NOS (najpogost., moški; > 60 let, v parotis - 84%)

• maligni mioepiteliom iz PA

• karcinosarkom iz PA: pravi maligni mešani tumor (izjemno redek, zelo maligen)

• metastazirajoči PA: primarni tumor in metastaze (bezgavke, pljuča, kosti, ledvice) histol. benigni; redek, pogosteje pri ponavljajočih se PA

PATOLOGIJA ŽLEZ SLINAVK

Full text