DIABETES
&
Diabetická ketoacidóza - veľké riziko
pre pacientov liečených inzulínom
Udržanie uspokojivej kompenzácie diabetu je potrebné k tomu, aby sme zabránili rozvoju množstva komplikácií diabetu.
Diabetická ketoacidóza (DKA) je jedna z akútnych komplikácií diabetu u pacientov aplikujúcich si inzulín.
DKA je potenciálne smrteľná
Má ekonomické dôsledky, nakoľko liečba DKA vyžaduje urgentný príjem pacienta do nemocnice
U každého pacienta liečeného inzulínom existuje potenciálne riziko rozvoja DKA, obzvlášť pokiaľ ochorie. Meranie ketolátok v krvi minimalizuje riziko rozvoja DKA a v prípade už rozvíjajúcej sa DKA umožňuje včas na stúpajúcu hladinu ketolátok v krvi reagovať.
Ketonémia je stav, kedy v dôsledku nedostatku inzulínu v organizme nie sú bunky schopné využiť ako zdroj energie glukózu. Organizmus si tak ako náhradný zdroj energie štiepi tuky. Nadmerným štiepením voľných mastných kyselín vznikajú v pečeni ketolátky. Tento stav je normálna odpoveď na hladovanie, ale u pacientov s diabetom môže ketonémia ľahko prejsť do jej závažnejšej formy a viesť k DKA.
Ketolátky môžu byť stanovené v moči a v krvi. Meranie hladiny ketolátok v moči poskytuje len nepriame a orientačné informácie ohľadne hladín ketolátok v krvi. Hodnoty ketolátok v moči zaostávajú niekoľko hodín za hladinami ketolátok v krvi, a pokiaľ sa ketonémia nepreukáže, nemusí odhaliť závažný nárast ketolátok v organizme.
Pacienti si môžu merať hladiny ketolátok v krvi i glykémie pomocou prístroja Optium Xceed
Optium Xceed využíva dva rozdielne typy testovacích prúžkov
– modré prúžky pre meranie glykémie – fialové prúžky pre meranie ketolátok v krvi
Bolo preukázané, že meranie ketolátok v krvi v porovnaní s meraním ketolátok v moči v priebehu choroby významne redukuje počet urgentných hospitalizácií, a tým znižuje náklady na liečbu.1
K diagnóze a monitorovaniu ketoacidózy sú dostupné a preferované „Metódy stanovovania ketolátok v krvi, ktoré stanovujú množstvo ß-hydroxybutyrátu,
predominantnej ketolátky v tele oproti stanovovaniu ketolátok v moči.”
American Diabetic Association, 2004
aj u ľudí bez diabetu po hladovaní alebo počas dlhotrva júceho cvičenia, kedy dochádza k vyčerpaniu
glykogé-Za normálneho stavu je hladina ketolátok v krvi diabetika regulovaná pôsobením inzulínu
Bez aplikácie inzulínu sa môžu hodnoty glukózy a ketolátok v krvi zvyšovať a dosiahnuť tak nebezpečné hodnoty.
Vysoké hladiny ketolátok v krvi vedú k okysleniu krvi
Pokiaľ sa zvyšujú hladiny ketolátok
Pri nedostatku glukózy v krvnom obehu využíva telo ako zdroj energie tukové zásoby. Aby mohlo dôjsť k uvoľneniu tejto energie, musia byť tuky najskôr rozložené na ketolátky.
Veľmi nízke hladiny ketolátok nie sú škodlivé - objavujú sa
nových zásob
Hladiny ketolátok v krvi > 1,5 mmol/l signalizujú riziko rozvoja DKA
Pri hodnotách > 3,0 mmol/l je potrebné urgentne vyhľadať nemocničnú starostlivosť
Hladiny ketolátok v krvi
Príznaky DKA
Organizmus sa snaží rastúcich hladín ketolátok zbaviť ich vylučovaním do moču.
Prvými príznakmi DKA sú zvýšené močenie a smäd Vysoké hladiny ketolátok môžu spôsobiť nevoľnosť a zvracanie, ktoré vedie k dehydratácii
Počiatočné príznaky Smäd Sucho v ústach Polyúria Vysoká glykémia Neskoršie príznaky Nauzea/zvracanie Nechutenstvo alebo slabosť Dehydratácia Zápach z úst po ovocí Bolesti brucha Ospalosť Zmätenosť Rozmazané videnie Zrýchlený dych Pokles hmotnosti < 0,6 mmol/l Normálna > 1,0 mmol/l Ketonémia > 1,5 mmol/l > 3,0 mmol/l
Významná ketonémia; riziko DKA Ketoacidóza
Určenie rizikových pacientov
Pacienti s diabetes mellitus 1. typu často pri prvozáchyte vykazujú príznaky DKA. V priebehu liečby inzulínom môže dôjsť pri nedostatočnej dávke inzulínu k nárastu hladín ketolátok.
K tomu môže dôjsť z viacerých dôvodov:
Počas ochorenia, infekcie
a zvracania
Ochorenie zvyšuje metabolické nároky na telo v dobe, kedy pacienti majú menšiu chuť k jedlu. Množstvo ľudí s diabetom si chybne myslí, že by mali znížiť dávky inzulínu, akonáhle majú znížený príjem stravy. Opak je pravdou – dávky inzulínu by sa mali zvýšiť.
Počas detstva a dospievania
U detí sa môže DKA rozvinúť veľmi rýchlo. Znepokojujúce príznaky nemusia byť ihneď rozpoznané, pretože sú podobné bežnému detskému ochoreniu, akým je napr. žalúdočná nevoľnosť. Neskôr je dospievanie často sprevádzané zhoršenou kompenzáciou diabetu, čo vedie k zvýšenému riziku DKA.
Zabudnuté dávky inzulínu
Dávky inzulínu môžu byť vynechané nešťastnou náhodou alebo úmyselne. Napríklad, keď adolescentné dievčatá zabudnú inzulín alebo redukujú dávky inzulínu ako súčasť stratégie chudnutia.
Starší pacienti s pridruženým
ochorením
Starší pacienti možu byť obzvlášť náchylní k DKA, pretože často trpia inými chorobami a majú horšiu chuť k jedlu. Starší chorí žijúci osamote nemusia mať adekvátny príjem stravy, čo zhorší daný problém.
Tehotenstvo
Hormonálne zmeny počas tehotenstva, a tiež zvýšené metabolické nároky kladené na matku vyvíjajúcim sa plodom zvyšujú riziko DKA. Vysoký výskyt DKA
u tehotných je spojený so zvýšenou úmrtnosťou plodov, a tiež so zníženou inteligenciou detí.
Užívatelia inzulínových púmp
Užívatelia inzulínových púmp majú väčšie riziko DKA ako tí, ktorí si aplikujú inzulín subkutánne. V prípade zlyhania inzulínovej pumpy nemajú v tele dlhodobo pôsobiaci inzulín, ktorý by pokryl dobu, keď je rýchlo pôsobiaceho inzulínu nedostatok.
Ako zabrániť DKA
Čím skôr je možné detegovať vzostup ketolátok, tým ľahšie je vrátiť sa k normálnej kompenzácii diabetu.
Skorá a správna detekcia ketolátok je veľmi dôležitá pri znížení rizika DKA
Hlavnou nevýhodou stanovenia ketolátok v moči je časový odstup - môže nám len povedať, aké boli hodnoty ketolátok v krvi pred 2 – 4 hodinami
Ketolátky
ß-hydroxybutyrát a acetoacetát sú dve hlavné
ketolátky vznikajúce počas metabolizmu lipidov. Hodnoty ß-hydroxybutyrátu tvoria 66 – 90 % z celkového
množstva ketolátok cirkulujúcich v krvi.
Hladina ß-hydroxybutyrátu v krvi je aktuálnou a rýchlou odpoveďou na liečbu DKA
Hladina acetoacetátu sa mení pri liečbe DKA oveľa pomalšie
Minimalizácia ekonomického dopadu
DKA
DKA je nielen hlavnou, ale i jedinou príčinou zbytočných úmrtí u mladých pacientov s diabetes mellitus 1. typu, je taktiež najčastejšiou príčinou morbidity a hospitalizácie.
Výsledky odbornej štúdie ukázali:2
Priemerná doba hospitalizácie DKA = 6,6 dňa (medián 4 dni)
Náklady na prijatie = približne 6 300 liber
Vo Veľkej Británii bolo 12 171 prípadov DKA u pacientov s diabetes mellitus 1. typu liečených v štátnych nemoc niciach v období 2004 – 2005, celkovo sa to týkalo
39 585 lôžkodní s priemernou dĺžkou pobytu 4,6 dňa.3
V randomizovanej štúdii monitorovania ketolátok v krvi uskutočnenej u pacientov s diabetes mellitus 1. typu počas ochorenia signifikantne redukovala počet hospitalizácií aj jej náklady.1
–
–
–
Pomer hospitalizácií pri DKA na 10 pacientov
Metódy sledovania ketolátok
Roky Merania uskutočno vané z krvi Merania uskutočňo vané z moču 4
¿æÙê
Výhody merania ketolátok v krvi
Včasné upozornenie
Včasné stanovenie narastajúcich hladín ketolátok v krvi umožňuje rýchlu reakciu, ktorá môže rozvoju DKA zabrániť.
Rýchla reakcia
Testy vykonávané z krvi stanovujú hodnoty ß-hydroxybutyrátu - najčastejšej príčiny DKA. Táto ketolátka najrýchlejšie odpovedá na liečbu.
Merania vykonané z krvi neposkytujú iba skoré
upozornenie na narastajúce hladiny ketolátok, umožňujú taktiež bezprostredne hodnotiť vývoj stavu pacienta
Meranie ketolátok z krvi pomocou Optium Xceed
Správnosť
Merania uskutočnené z moču môžu byť ovplyvnené niektorými liekmi (napr. kaptoprilom) a veľkými dávkami vitamínu C. Zmeny príjmu tekutín môžu taktiež ovplyvniť výsledky testov uskutočnených z moču.
Pokročilá technológia použitá u ß-ketónových testovacích prúžkov Optium ß Ketone minimalizuje vplyv liekov a metabolitov4
Pohodlie
Pacienti s diabetes mellitus 1. typu sú zvyknutí uskutoč ňovať merania z krvi – meranie uskutočňované z moču im nemusí byť jasné, môže byť pre nich nepohodlné a nevyhovujúce.
Optium Xceed umožňuje chorým používať rovnaký glukomer pre meranie glykémií, aj pre meranie ketolátok
Meranie ketolátok v moči
Bezprostrednosť
Meria ß-hydroxybutyrát - predominantnú ketolátku v krvi
Stanovuje acetoacetát - horší indikátor hladín všetkých ketolátok v krvi
Priame stanovenie ketolátok v cirkulácii Nepriame stanovenie ketolátok v cirkulácii
Určí aktuálne hladiny ketolátok nutné k rýchlej reakcii Určí, aké boli hladiny ketolátok v krvi pred 2–4 hodinami Zvýšená presnosť
Pokročilá biosenzorová technológia minimalizuje vplyv bežne používaných liekov
Falošne pozitívne výsledky pri liečbe kaptoprilom Falošne negatívne výsledky u vysokých hladín vitamínu C
Neovplyvnené úrovňou príjmu tekutín (pokiaľ nie je prítomná ťažká dehydratácia)
Vysoký príjem tekutín môže nariediť moč, čo vedie k falošnej negativite. Nízky príjem tekutín alebo dehydratácia môže viesť k falošnej pozitivite alebo znemožní meranie z moču
Presnosť je zachovaná individuálne balenými testovacími prúžkami
U testovacích prúžkov, ktoré nie sú často používané, môže dôjsť pri dlhšom kontakte so vzduchom k znehodnoteniu. Praktickosť a prijateľnosť
Bezprostredné výsledky na veľkom displeji
Nutné sa spoľahnúť na vizuálne porovnávanie farby
Kvantitatívne, presné stanovenie Určí len „vysokú“, „strednú“, „nízku“ alebo „stopovú“ koncentráciu
Jednoduchá a diskrétna metóda testovania Nejasná a menej spoločensky prijateľná metóda stanovenia
¤ ¦ ¨ ª ¬ ¥¤ ¥ ¦ § ¨ ª ¬ ¥¦ ¦¨ ¨¬ β¡Ã¼¶ Õ×ÙèãÕ×ÙèXè ¤ ¦ ¨ ª ¬ ¤ § ¤ ¥ ¦ © ¦ ¤ ¥ © ¥ ¤ ¤ © ¥ ¦ § ¨ ª ¬ ¥¦ ¦¨ ¨¬ β¡Ã¼¶êßæêÝ ¿ÙèãàXèßíêáãaÝ Áãa
Meranie ketolátok v krvi počas DKA5 Meranie ketolátok v krvi a moči počas DKA5
K
etolátky v kr
vi
(mmol/l)
Hodiny od začatia liečby Hodiny od začatia liečby
K etolátky v moči (mmol/l) B-h ydro xyb utyr át (mmol/l) Krv
• Celková hladina ketolátok je lepšie monitorovaná pomocou merania koncentrácie ß-hydroxybutyrátu v krvi než acetoacetátu v moči • Hladina ß-hydroxybutyrátu v krvi odráža aktuálny klinický obraz, v moči sa ketolátky objavujú s oneskorením
Odporúčané liečebné postupy:
Kedy a ako často merať
Počas akútneho ochorenia, infekcie alebo zvracania:
každé 2 – 4 hodiny do
uzdravenia
Kedykoľvek sú prítomné príznaky DKA
(napr. smäd, polyúria, zvýšené glykémie,
nauzea, zvracanie, dehydratácia, ospalosť, bolesti brucha): každé 2 – 4 hodiny do
uzdravenia
Interpretácia hodnôt glykémií
Hodnota glykémie Hodnota pred jedlom alebo nalačno Ako postupovať
Normálna 4,0 – 7,0 mmol/l Pokračujte v bežnom selfmonitoringu
Mierne zvýšená 7,0 – 10,0 mmol/l Pokračujte v bežnom selfmonitoringu
Zrevidujte liečbu diabetu, pokiaľ sú hodnoty glykémie pred jedlom často v tomto rozmedzí
Vysoká 10,0 – 16,7 mmol/l Vyšetrujte glykémie každé 2 – 4 hodiny, kým
neklesnú pod 10 mmol/l
Ak sa glykémia naďalej zvyšuje, skontrolujte hladinu ketolátok v krvi
Veľmi vysoká nad 16,7 mmol/l Kontrolujte hladiny ketolátok v krvi každé 2 – 4 hod,
kým sa glykémia nezníži pod 10 mmol/l
Oporúčania počas ochorenia
Pacienti sa často chybne domnievajú, že keď menej jedia alebo sa necítia dobre, majú si aplikovať menej inzulínu. V skutočnosti by si mali aplikovať viac inzulínu než obvykle.
Zdroje glukózy pre pacientov
s nechutenstvom
Sladené nápoje
Tabletky hroznového cukru Ovocné jogurty
Džemy Mliečne nápoje
Navrhované odporúčania pre diabe
tikov v priebehu ochorenia
1. Nikdy nevynechajte injekciu inzulínu, i keď neprijímate potravu.
2. Vynaložte maximálne úsilie, aby ste poskytli telu glukózu. Najjednoduchšie je jesť kašovitú stravu a piť tekutiny.
3. Dôležité je udržať dostatočný príjem tekutín, najmä ak je prítomné zvracanie alebo hnačka.
4. Vyhľadajte zdravotnú starostlivosť, pokiaľ hodnoty ketolátok v krvi presiahnu 1,5 mmol/l alebo presiahnu hodnoty stanovené tímom zdravotníkov.
Kedy vyhľadať zdravotnú starostlivosť
Pri:teplotách ≥ 38 °C
pretrvávajúcich hnačkách
zvracaní alebo neschopnosti prijímať tekutiny po dobu dlhšiu ako 4 hodiny
hodnotách glykémií obtiažne kompenzovateľných hodnotách ketolátok v krvi nad 1,5 mmol/l veľkých bolestiach brucha
iných nevysvetliteľných príznakoch
Pre koho je meranie ketolátok
v krvi užitočné
Ketolátky v krvi môžete merať pomocou glukomera Optium Xceed, ktorý je vhodný pre:
Každého pacienta liečeného inzulínom
Všetci pacienti liečení inzulínom, obzvlášť ak ochorejú, potrebujú byť schopní určiť riziko DKA predtým, ako uskutočnia patričné kroky
Tehotné s diabetom
Hormonálne zmeny počas tehotenstva a zvýšené metabolické nároky zvyšujú riziko DKA.
Deti s diabetom
Pre rodičov môže byť tento jednoduchý domáci test, ktorý môže ukázať, či je ochorenie „viróza“ alebo príznak DKA, veľmi prínosný. Meranie uskutočnené z krvi im môže pomôct určiť a rýchlo reagovať na rastúce hladiny ketolátok
Starší pacienti s diabetom
Starší pacienti liečení inzulínom potrebujú zvláštnu ochranu, hlavne ak ochorejú, alebo sa u nich rozvinuli ďalšie problémy
Pacienti liečení inzulínovou pumpou
V prípade zlyhania funkcií inzulínovej pumpy alebo upchatia kanyly
Zdravotníkov
K rýchlemu vyšetreniu stavu pacienta a na monitoro vanie jeho liečby
Oporúčania, ako interpretovať hodnoty ß-hydroxybutyrátu
Hodnota ketónov je vyššia ako 1,5 mmol/l.
Kontaktujte neodkladne svojho ošetrujúceho lekára.
Hodnota ketónov je medzi 0,6 –1,5 mmol/l.
Riaďte sa pokynmi svojho ošetrujúceho lekára, znížte hodnotu glukózy v krvi a postarajte sa o vyšší príjem tekutín.
Hodnota ketónov je nižšia ako 0,6 mmol/l.
To sa dá akceptovať, ale znížte hodnotu glukózy v krvi.
> 1,5
Telefonovať
0,6 – 1,5
< 0,6
OK
Zvýšiť dávku
inzulínu
www.cukrovka.com 1. Laffer LMB et al. Sick day management using blood ß-hydroxybutyrate (ß-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospi-Zákaznícke oddelenie 0800 189 564 tal visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabetic Medicine 2005; 23, 278-284. 2. Maldonado MR et al. Economic e-mail: [email protected] impact of diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigenous population. Diabetes Care 2003:26; 1265-1269 3. DoH Hospital Episode Abbott Laboratories, s.r.o., Abbott Diabetes Care Statistics. www.hesonline.nhs.uk 4. Clinical evaluation of a faster, smaller samples volume blood ß-ketone test strip. Data on file. Abbott CBC II, Karadžičova 10, 821 08 Bratislava 2 Diabetes care; 5. Kahn C et al. (1994). Joslins Diabetes Mellitus, Philadelphia: Lea & Febiger, 738-770
