서 론
1. 연구의 필요성 뇌졸중환자의연하곤란은뇌병변의위치, 크기, 과거뇌졸중병 력등에따라정도의차이는있지만급성기에는약 51~64% 정도에 서나타날수있다[1]. 연하곤란이있는뇌졸중환자는정상환자에 비해영양장애의위험은약 2.4배[2], 폐렴발생의위험은약 3.2~11배 정도[3] 더잘발생한다. 뇌졸중환자에서이런합병증발생은재원 기간연장은물론장애발현율의증가, 더나아가사망률을증가시연하 곤란이 동반된 급성 뇌졸중 환자를 위한 장관 영양 프로토콜
개발 및 효과
유성희
1·김소선
2 1전남대학교간호대학 , 2연세대학교간호대학J Korean Acad Nurs Vol.44 No.3, 280-293
대한간호학회지 제44권 제3호, 2014년 6월 http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2014.44.3.280
Development and Evaluation of an Enteral Nutrition Protocol for Dysphagia in Patients with
Acute Stroke
Yoo, Sung-Hee1 · Kim, So-Sun2
1College of Nursing, Chonnam National University, Gwangju 2College of Nursing, Yonsei University, Seoul, Korea
Purpose: The study was done to develop an evidence-based enteral nutrition (EN) protocol for effective nutritional support for dysphagia in patients with acute stroke, and to evaluate effects of this protocol on clinical outcomes. Methods: A methodological study was used to develop the EN protocol and a quasi-experimental study to verify the effectiveness of the protocol. The preliminary EN protocol was drawn by selecting recommendations from previous well-designed EN guidelines, and then developing additional recommendations based on high-quality evidence. Content validation was assessed by an expert group, and clinical applicability by care providers and pa-tients. The scale-level content validity index of the final EN protocol was 0.99. Assessment was done of differences in percentage of ca-loric goals achieved and presence of undernutrition, aspiration pneumonia, and gastrointestinal (GI) complications after application of the EN protocol. Results: In the EN protocol group, the percentage of caloric goals achieved (R2=.24, p=.001) and the reduction of GI com-plications (p=.045) were significantly improved, but the presence of undernutrition (p=.296) and aspiration pneumonia (p=.601) did not differ from the usual care group. Conclusion: Results indicate that the new EN protocol for dysphagia in patients with acute stroke signif-icantly increased their nutritional intake and reduced GI complications.
Key words: Enteral nutrition, Stroke, Swallowing disorder
주요어: 장관 영양, 뇌졸중, 연하 곤란
*이논문은유성희의박사학위논문의일부를발췌한것임.
*This manuscript is based on a part of the first author’s doctoral dissertation from Yonsei University. Address reprint requests to : Yoo, Sung-Hee
College of Nursing, Chonnam National University, 160 Baekseo-ro, Dong-gu, Gwangju 501-746, Korea Tel: +82-62-530-4941 Fax: +82-62-220-4544 E-mail: shyoo@jnu.ac.kr
Received: February 13, 2014 Revised: February 28, 2014 Accepted: May 9, 2014
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키는요인이될수있어[4,5], 연하곤란유무를판정하여적절한식
이섭취방법을선택하고관찰하는것은매우중요한간호행위라
할수있다.
연하곤란을동반한환자의경우구강섭취가어려우므로튜브를
이용한장관영양(enteral nutrition [EN])을고려하게되고, 특히신경
학적변화가많은급성기에는손쉽게접근할수있는비위관영양 을위루관영양에비해먼저시행할것을권고하고있다[6]. 비위관 을통한장관영양의경우튜브의크기, 위치, 포뮬라의주입속도 혹은위잔류량정도등에따라합병증발생에영향을줄수있다 [7]. 흡인성폐렴이나위장관계합병증을예방하기위해포뮬라의 주입속도혹은횟수를줄이는조치를취할수있으나, 이는충분한 영양공급을못하게함으로써영양장애를일으킬수있다[8]. 실제 선행연구에의하면상급종합병원의중환자실에서장관영양환자 의섭취량이목표영양요구량의약 50% 정도의수준이거나[9], 중 환자실재원기간동안 10,000 kcal 이상의극심한에너지부족을보 인환자가전체의 32%나되는[10] 등영양부족의문제가제기되었 다. 따라서, 장관영양은합병증을예방하고적절한영양공급을위 해구체적인프로토콜에의해시행되어야하며, 이를위해서는의 사, 간호사, 영양사, 연하전문가등다학제적접근을통한관리가요 구된다. 특히, 간호사는지속적인식이공급여부를일차적으로판 단하고, 위내용물의흡인이나위장관계합병증을예방하기위한직 접적인평가및중재를수행함으로써성공적인장관영양을이끌어 내는데중요한역할을담당하고있어[11] 이들을위한실무지침이 요구된다. 현재국내장관영양에대한가이드라인은미비한실정이며, 국외
의경우 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (AS-PEN)[12]이나 British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)[13]에서튜브및포뮬라의선택, 관급식주입방법, 위잔류 량측정및부적응증상중재등을포함한표준화된가이드라인을 제시하고있다. 이런근거기반가이드라인은구체적인임상실무의 지침이되고최소한의간호수준을보장하여환자들이올바른치 료를받을확률을높여주기도하지만국내임상현장이나각기관 에서, 혹은다양한환자군에서그대로적용될수없다는제한점이 있다[14]. 따라서, 국제적인근거기반가이드라인을각임상현장에 서대상자와실무환경에맞게변형혹은개발하여적용하는것이 필요하다. 장관영양관련선행연구는주로각병원에서자체개발한장관 영양프로토콜을적용하여섭취량을증가시키는지, 재원일수나사 망률등합병증발생을감소시키는지에대한연구가중환자[15,16] 나유아[17,18]를대상으로일부이루어졌고, 근거기반프로토콜적 용으로장관영양에대한의료진의지식및올바른간호수행율이 얼마나증가되었는지에대한연구[19]가이루어졌다. 그러나연하 곤란이동반된급성뇌졸중환자를대상으로장관영양프로토콜 적용의장단기적인임상성과를평가한연구는국내외적으로부족 하였다. 따라서, 본연구는최근개발된장관영양가이드라인을포함한 문헌고찰을통해뇌졸중환자에적절한장관영양프로토콜을현 실무에맞게개발하고그효과를평가함으로써, 궁극적으로연하 곤란이동반된급성뇌졸중환자의섭취및영양증진을위한간호 중재개발에기여하고자한다. 2. 연구 목적 본연구는연하곤란이동반된급성뇌졸중환자를위한효과적 인장관영양프로토콜을개발, 평가하고자하는것으로써구체적 인연구목적은다음과같다. 첫째, 연하곤란이동반된급성뇌졸중환자를위한장관영양프 로토콜을개발한다. 둘째, 개발된장관영양프로토콜의임상적효과를목표영양요 구량도달률, 영양장애, 흡인성폐렴및위장관계합병증발생의측 면에서평가한다. 3. 연구 가설 본연구에서개발된장관영양프로토콜의효과평가를위한가 설은다음과같다. 가설 1. 개발된장관영양프로토콜을적용받은급성뇌졸중환 자는프로토콜을적용받지않은환자에비해목표영양요구량도 달률이더높을것이다. 가설 2. 개발된장관영양프로토콜을적용받은급성뇌졸중환 자는프로토콜을적용받지않은환자에비해영양장애발생수가 더적을것이다. 가설 3. 개발된장관영양프로토콜을적용받은급성뇌졸중환 자는프로토콜을적용받지않은환자에비해흡인성폐렴발생수 가더적을것이다. 가설 4. 개발된장관영양프로토콜을적용받은급성뇌졸중환 자는프로토콜을적용받지않은환자에비해위장관계합병증(구 토, 설사, 변비혹은복부팽만감) 발생수가더적을것이다.
연구 방법
본연구는연하곤란을경험하는급성뇌졸중환자를위한장관영양프로토콜을개발하는방법론적연구와그효과를평가하기 위한유사실험연구이다. 1. 장관 영양 프로토콜 개발 단계 및 결과 장관영양프로토콜은 2010년 11월 17일부터 2011년 4월 10일에거 쳐개발하였다. 개발과정은기존장관영양프로토콜로부터수용 가능한권고안을선택하는과정과뇌졸중환자및현임상현장을 고려하여수정및보완이필요한권고안을개발하는과정으로진 행하였고구체적인절차(Figure 1) 및결과는다음과같다. 1) 1단계: 장관 영양 프로토콜의 하부 영역 및 임상 질문 결정 프로토콜에포함하고자하는내용의하부영역및임상질문을 만드는단계로, 장관영양에대한개괄적인문헌고찰[6,7,12,13,16,20] 과임상실무자들(간호사및의사)의의문점그리고본연구자의임 상경험을토대로결정하였다. 하부영역으로는환자선택, 튜브선 택및위치, 포뮬라선택및관리, 관급식주입및모니터링, 약물주 입및관류, 구강간호, 자세그리고위장관계합병증및관리로총 8 개영역이었고, 총 22개의구체적인임상질문을작성하였다. 2) 2단계: 기존 장관 영양 가이드라인 검색 및 권고안 선택 기존장관영양가이드라인에서제시한권고안중뇌졸중환자 및현임상현장에서적용가능할것으로생각되는권고안을선택 하는수용개작(adaptation)의단계로아래와같은과정에의해진행 하였다. (1) 기존장관영양가이드라인검색및평가 장관영양프로토콜개발에참고할만한기존장관영양가이드 라인을검색하였다. 검색엔진으로는국외의경우 National
Guide-line Clearinghouse (NGC), Scottish Intercollegiate GuideGuide-line Network (SIGN), National Institute for Clinical Evidence (NICE)를이용하였고, 국내의경우 Korean Guideline Clearinghouse (KGC)를이용하였다. 검색어는 [enteral nutrition], [tube feeding] 그리고 [장관영양]을이용 하였고, ‘2006년 1월부터 2010년 12월’까지최근 5년간의문헌과 ‘adult patient’로제한하여검색하였다. 검색결과 NGC에서 [enteral nutrition] 31개, [tube feeding] 21개, NICE에서 [enteral nutrition] 10개, [tube feeding] 9개이었으며 SIGN과 KGC에서는검색되지않았다.
검색된가이드라인수는총 71개이었으나대부분이중복되어삭제 되었고, 본연구의주제와부합하지않거나혹은같은주제에대해 더이전에출판된가이드라인은삭제하여총 12개가도출되었다. 이 중내용검토를통해내용이불충분한가이드라인은삭제하였고, 각각검색된가이드라인이한개의저널에출판된것을확인한후 저널의전문을선택하였다. 이로써최종선택된장관영양가이드라
인은 2개로 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(AS-I-CVI=Item-level content validity index; S-CVI=Scale-level content validity index.
PEN)에서 2009년에발표한장관영양가이드라인[12]과, ASPEN과 Society of Critical Care Medicine (SCCM)이함께중환자를위해 2009
년발표한가이드라인[20]을채택하였다. (2) 임상질문에따른권고안선택 최종선택된장관영양가이드라인에서제시한권고안중본연 구자의임상경험을토대로임상질문에대해여과없이적용가능 할것으로생각되는권고안을일차선택하였다. 총 22개의임상질 문에대해기존장관영양가이드라인에서 34개의권고안을도출하 였고, 이로써해결가능한임상질문은 7개, 보완이필요할것으로 판단된임상질문은 6개그리고새롭게개발이필요한임상질문은 9개였다. 3) 3단계: 해결되지 않은 임상 질문에 대한 문헌고찰 및 권고안 도출 기존가이드라인에서뚜렷한권고안을제시하지못하였거나보 완이필요하다고판단되는임상질문에대해새로운권고안을개 발하는단계로서다음과같은과정에의해진행하였다. (1) 문헌검색및확정 먼저연하곤란이있는뇌졸중환자의특이성을검토하기위해 뇌졸중환자간호가이드라인을일차검색하였고, 검색엔진은
NGC와 SIGN을이용하여 [stroke] AND [dysphagia]를검색어로하 여 2006년 1월부터 2010년 12월까지의최근 5년자료를검토하였다.
그외임상질문에따라구체적인검색어를선택하였고, 검색엔진
은국외의경우 Cochrane library, PubMed, CINAHAL을, 국내의경 우 KoreaMed, RISS4U를이용하였다. 검색어는 title or abstract or keywords 부분에 [enteral feeding] AND [stroke] or [medication] or [warfarin] or [constipation] or [diarrhea]와 [stroke] AND [energy ex-penditure] or [constipation] or [diarrhea]를 2001년 1월부터 2010년 12
월까지최근 10년자료를모든수준의문헌으로확장하여검색하였 다. 각검색어에대한검색엔진별검색된문헌의총합은 512개이었 으며, 제목과초록검토를통해중복되거나본연구의임상질문과 관련이없다고판단되는문헌을일차삭제하고내용평가를통해 권고안도출에도움이될것으로평가된문헌을상위수준의연구 에서부터결정하여총 20개의문헌을선정하였다. (2) 해결되지않은임상질문에대한권고안개발 최종선정된문헌을통해 2단계에서해결되지않은임상질문및 낮은수준의권고강도를보이고구체적인행위에대한지침을제시 하지못한임상질문에대한권고안을개발하였다. 그결과해결되 지않은임상질문에대해 15개의권고안이개발되었고, 2단계에서 보완이필요하였던임상질문에대해수정, 보완, 통합한권고안이 5 개그리고본연구자의임상경험과임상현장의규정을반영하여 수정및개발된권고안이 3개였다. 4) 4단계: 뇌졸중 환자를 위한 장관 영양 프로토콜 개발 (1) 예비장관영양프로토콜도출 기존장관영양가이드라인에서선택한권고안과새로운문헌고 찰을통해개발된권고안을종합하여총 43개의권고안이포함된 예비장관영양프로토콜을도출하였다. 도출된프로토콜이현임 상실무를잘반영하는지혹은적용가능한지를살펴보기위해, 과 거 2개월전에입원한 20명의급성뇌졸중환자를임의추출하여전 자의무기록을검토하였다. 기록에는환자의간호기록, 경과기록, 영 양판정기록, 투약기록, 임상혈액학적검사및연하평가를포함한 각종검사기록을점검하였고장관영양프로토콜의각단계별, 행 위별에문제점이없는지검토하였다. 이를통해추가되거나변경된 권고안은없었다. (2) 전문가타당도검증 예비장관영양프로토콜의내용이뇌졸중환자혹은임상현장 에적용가능한지여부를평가하기위해전문가타당도를조사하였 다. 전문가그룹으로는신경과교수 3인, 간호팀장 1인, 신경계병동 수간호사 1인, 박사수료이상의신경계전문간호사 2인, 그리고신 경계전담임상영양사 1인의총 8명으로구성하였다. 전문가타당도
는각권고안내용의적절성에대한평가로써 Content validity index
(CVI) 값을도출하였고, 수정및보완이필요한부분에대해서는비
고란에자가기술하게하였다. CVI 값은 ‘매우적절하다’에서 ‘매우
적절하지않다’까지의 4점척도를이용하였고, 각항목별값
(item-level content validity index [I-CVI])과전체도구에대한값(scale-level content validity index [S-CVI])을각각도출하였다. I-CVI값이 .8 미만
인경우와기타비고란에기술된의견에대해서는전문가집단의 소그룹토의를통해권고안수정및보완여부를결정하였다. 검증결과총 43개권고안에대한 I-CVI 값은 .63~1.00의분포를 보였고, 전체권고안에대한 S-CVI 값은 .98이었다. I-CVI 값이 .8 미 만인권고안은단한개로 ‘포뮬라주입및관리는철저한손소독과 일회용장갑착용등무균술을이용한다(.63)’였다. 임상에서실질적 으로무균적인처치를필요로하는간호행위시행시손씻기나알 코올젤을이용한손소독을철저히시행하되일회용장갑착용이 불필요할수있고실제적인적용이어려울수있음을지적하여, 이 항목의경우 ‘포뮬라주입및관리는철저한손소독의무균술을이 용한다’로변경하였다. 변경된항목에대한 I-CVI 값은 1.00이었고,
이를포함한전체 S-CVI는 .99였다. 그외에 ‘치료적목적으로질병 -특이적포뮬라(당뇨식, 신장식, 수분제한식)가필요한경우변경할 수있다’의권고안에서실제당뇨식혹은신장식포뮬라등이필요 할수있는기준치를제시해줄것을요구하였고, 이에신경과교수 3인과영양사 1인의소그룹회의를통해당뇨식의경우경구혈당강 하제혹은인슐린치료중에도지속적으로공복시혈당이 200 mg/ dL 이상인경우, 신장식은포타슘이 5.5 mmol/L가넘는경우사용 할수있음에대한지침을추가하였다. 또한, 질병-특이적포뮬라사 용의장기적인임상효과에대한연구는부족하였으나임상영양사 의오랜경험상일반적포뮬라에비해부적응증상이많은경향이 있다는의견을참고하여 ‘치료적목적으로질병-특이적포뮬라(당 뇨식, 신장식, 수분제한식)가필요한경우변경하고문제가해결된 후에는곧바로일반포뮬라로변경하는것이좋다’로권고안을수 정하였다. (3) 임상적용가능성평가를통한최종장관영양프로토콜완성 전문가타당도검증이완성된장관영양프로토콜의임상적용 가능성은두가지방법으로시행하였다. 일차적으로장관영양프 로토콜을사용할사용자의검토로써실제뇌졸중집중치료실간 호사 3인과뇌졸중팀담당의사 2인이프로토콜을읽고내용상이 해가안되거나용어의혼돈을줄부분이있는지를평가하였으나 특이사항없이적용가능함을확인하였다. 이차적으로장관영양 프로토콜을적용할대상자의검토로써전향적으로장관영양이요 구되는뇌졸중환자 3명에게 3일동안시범적용하였다. 이를위해 뇌졸중집중치료실간호사및담당의사에게소그룹교육을실시 하였다. 본연구자가매근무조마다관급식주입시간호사가올바 르게수행하는지, 환자에게발생할수있는문제점은없는지평가 하였고, 실제간호사가각환자의상황에서프로토콜대로수행하 는데문제점은없었는지피드백하게하였으나특이사항은없었다. 이로써최종장관영양프로토콜(Table 1)을확정하였고, 프로토 콜내용중포뮬라선택, 설사발생시원인에따른대처방안, 그리 고장관영양처음시작시단계별간호행위에대해서는이해를돕 기위해알고리즘(Figure 2)으로표현하여삽입하였다. 2. 개발된 장관 영양 프로토콜 효과 검증 1) 연구 설계 새롭게개발된장관영양프로토콜의효과를평가하기위해비 동등성대조군사후시차설계를계획하였다. 본연구의대상자가 신경과중환자실과뇌졸중센터의각 1개병동에만입원함을감안 할때, 새로운장관영양프로토콜의적용은기존간호행위에혼동 을주거나확산의우려가크므로시차설계를적용하였다. 2) 연구 대상자 본연구의대상자는 2011년 2월 15일부터 2011년 7월 3일까지일개 상급종합병원의뇌졸중센터에입원한환자중 (1) 증상발생 1주일 이내내원하여 MRI 또는 CT를통해급성뇌졸중(뇌경색, 뇌출혈) 으로진단된자, (2) 응급실에서신경과주치의에의한병상연하검 사상연하곤란이있어장관영양이필요하다고판단되며입원후 1 주일이내장관영양을시작하여 5일이상비위관영양을유지할것 으로판단된자, 그리고 (3) 본연구에환자자신이나주보호자에의 한서면동의한자를포함하였다. 급성뇌졸중환자중 (1) 처음부터장관외영양(parenteral nutrition) 을병행한자, (2) 병원내원당시의식수준이혼수(coma) 상태로 5일 이내사망할우려가높은자, (3) 병원내원당시부터흉부 X선상폐 경화소견이있거나혹은임상증상(38도이상의고열, 호흡곤란혹 은객담)이나혈액검사소견(WBC 혹은 CRP 상승) 상흡인성폐렴 이의심된다고신경과주치의에의해판단된자, 그리고 (4) 주된전 신질환이동반된자(예, 패혈증, 암, 만성심부전, 폐색전, 급성신부 전)는제외하였다. 본연구에포함된자중 (1) 장관영양시작후빠른신경학적증상 의호전으로 5일이내비디오촬영술(VFSS)을통한연하평가에서 더이상장관영양을시행할필요가없다고판단된자, (2) 의사의판 단으로장관외영양으로변경하거나병행한자, (3) 갑작스런신경학 적증상악화로금식이필요하거나응급수술이필요한자, (4) 환자 혹은보호자의요구로 5일이내퇴원한자는자료조사를중단하고 탈락으로간주하였다. 본연구에서표본수산정은일차성과변수인목표영양요구량 도달률을추정하기위한 precision 방법을이용하였다. 목표영양요 구량도달률의 95% 신뢰수준으로표본오차(sampling error) ±1.25% 로하였을경우각군당 18명이었고, 중간탈락율 10%를감안하면 각군당 20명으로총 40명의표본이요구되었다. 본연구를위해대조군 33명, 실험군 30명을선별평가하였고, 이 중입원당시폐렴이나암(cancer) 등의사유로대조군과실험군각 각 13명, 10명이제외되었다. 최종각 20명이연구에포함되었고이 중 3명과 4명이장관영양조기중단및 5일이내조기퇴원등의사 유로중간탈락되어대조군 17명, 실험군 16명이최종분석에포함 되었다. 3) 실험 중재(Intervention) 본연구의실험중재는앞에서개발된장관영양프로토콜의적 용이며대조군에대한처치는현재비위관영양환자에게제공되는
Table 1. Final Enteral Nutrition Protocol
1. Patient Selection
1) Indications for Enteral Nutrition (EN) in acute stroke are patients (1) who have consciousness lower than deep drowsiness. (2) who are confirmed to have difficulties in oral feeding according to bedside swallowing test or Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) (complain of difficulty in swallowing, keep food in mouth, delayed or loss of swallowing reflex, wet voice, aspiration with or without symptoms), and (3) who don’t have any identified gastrointestinal disease. Contraindications for EN are patients who have intestinal obstruction, intestinal puncture, intestinal bleeding due to gastric ulcer, severe facial trauma, recent nose surgery, or larynx closure, or who might need emergency surgery or blood vessel intervention due to aggravation of neurologic symptoms
2) Unless there are contraindications for EN, it should be considered before parenteral nutrition (PN). Starting nutrition as soon as possible in patients with indication for EN is advised.
3) When there is a contraindication for EN, PN can be considered, but PN is not performed right away if the nutrition state at hospitalization is normal, or if it is expected that EN can be possible within 7 days.
2. Tube Selection and Placement
1) In acute stroke patients, nasogastric (NG) tube feeding should be considered first rather than gastric tube feeding. 2) Size of tube and insertion length
(1) In the case of adults, the Levin tube 14~18 Fr can be used, and a 14 or 16 Fr should be the first choice.
(2) The NG tube is to be inserted so the end of the tube reaches into the stomach (for gastric feeding) with the nose tip-angle of the mandible-xiphoid process (50~75 cm).
3) Confirmation of tube placement
(1) After inserting the NG tube, the appropriateness of the placement initially is evaluated through chest x-ray.
(2) Make a note of the tube length found to be appropriate through x-ray, and check the length of the tube outside the nose at each meal.
(3) Checking for insertion of air using a stethoscope does not allow for accurate differentiate of the location of the tube end in the esophagus, stomach, small intestines, or respiratory tract, so it should not be relied on entirely.
(4) Check whether the tube is twisted inside the mouth. 3. Formula Selection and Management
1) The standard formula is to be used when first starting EN, and it can be changed when a disease-specific formula is required for treatment purposes. When the problem is solved, it is advised to change back to the standard formula immediately.
2) A disease-specific formula is to be selected according to the algorithm for formula selection*. 3) Administration and management of formula
(1) Use aseptic technique with thorough hand washing in the administration and management of formula.
(2) The prepared formula should be refrigerated so it is not exposed to room temperature for more than 4 hours. It should be discarded when not used within 24 hours.
(3) In the case of decanted formula, make sure that it is not hung for more than 8 hours. In the case of formulas produced by a closed-system, the allowed time is 24~48 hours.
(4) The appropriate temperature of the formula is room temperate or body temperature (37 degrees) for administration. 4) Calculating the goal nutritional requirement
(1) Generally, the daily goal for nutritional requirements is calculated as 30 kcal/kg/day. based on actual body weight (BW) when not obese
based on adjusted body weight2 when obese (>125% of ideal body weight; IBW1)
1Ideal Body Weight=(height-100)*0.92 for man
=(height-100)*0.86 for woman
2Adjusted BW=[(actual BW-IBW)*0.25]+IBW
(2) The goal for nutritional requirements is re-calculated every week according to changes in weight. 4. Dosing and Monitoring of Enteral Feeding
1) Methods and initiation of enteral feeding
(1) When first staring enteral feeding, dosing should be divided into 3 times per day in modified continuous infusion.
(2) Start enteral feeding with 200 mL at 40 mL/h and when there are no symptoms of maladaptation (nausea, vomiting, diarrhea), increase dosage by 100 mL and infusion speed by 20 mL/h at each meal.
(3) Aim to reach goal for nutritional requirements within 24~48 hours of starting enteral feeding. When goal for nutritional requirements is reached and there are no symptoms of maladaptation, change to intermittent infusion and administer within 1~2 hours according to compliance of the patient. (4) When enteral nutrition is started after fasting for more than 5 days, or if there was severe malnutrition at the start of enteral nutrition, adjust the initial
daily dosage to be 25% of the goal for nutrition requirements. When there are no maladaptation symptoms, calculate dosage to 50% the next day, and 75% the following day, to reach the goal for nutritional requirements in 4 days. The daily dosage should be divided into 3, and start with an infusion speed of 40ml/h. When there are no maladaptation symptoms, the speed is increased 20ml/h each day.
2) Monitoring of gastric residual volume (GRV)
(1) Continually administer enteral feeding when the GRV is less than 500 mL.
(2) When the GRV is found to be more than 500ml, discontinue EN. Evaluate whether there are factors causing maladaptation of EN (ileus, abdominal distension, nausea, continuous constipation, excessive administration of sedative, hyperglycemia) and discuss with doctor as to whether to maintain EN. When EN is discontinued, consider PN.
(3) When a GRV of more than 250 mL is found more than twice, or the patient complains of abdominal distension, nausea, or constipation, discuss with doctor about administeration of motility agents.
(4) GRV needs to be checked with 60 mL syringe before each meal in intermittent infusion. (5) The aspirated stomach content is t o be slowly re-administered again.
간호행위로서, 주된차이를보인것은환자선택, 포뮬라의선택, 구 강간호등기존에제공되는간호행위를좀더구체적으로표준화 한내용과주입용량의증량및속도변화, 위잔류량의한계치변화, 위장관계합병증관찰및중재에대한내용등기존간호실무를변 경하거나새롭게재구성한것이다. 실험중재기간은비위관영양시작후 1주일간적용되었으며, 이 는장관영양의부적응혹은합병증발생여부를관찰하여장관영 양지속여부를결정하는시기[21]에해당된다. 새롭게개발된장관영양프로토콜에대한교육은간호사(병동 1 개, 중환자실 1개) 및의사에게일차실시하였다. 간호사교육은병 동컨퍼런스와소모임을통해실시하였고, 의사인경우뇌졸중팀 전공의 2명에게개별교육하였다. 교육내용에대한정확한인지정 도를확인하기위하여 5명의간호사를무작위추출하여체크리스 트를통해 O 혹은 X 퀴즈를보게하였고, 평균 98.4점으로대부분의 내용을인지하고있었다. 간호행위를원활하게하기위해프로토 콜을각병동에비치하여두었고, 매장관영양환자가있을때마다 변경된장관영양프로토콜을숙지하도록개별피드백하였고본연 구자가매일모니터링하였다. 4) 연구 도구 본연구에서일차성과변수로는목표영양요구량도달률을, 이 차성과변수로는영양장애및흡인성폐렴발생률, 위장관계합병 증발생수를살펴보았다.
(1) 목표영양요구량도달률(Percentage of caloric goal achieved)
목표영양요구량도달률이란환자가섭취해야할일일총목표
Table 1. Final Enteral Nutrition Protocol (Continued)
5. Medication Administration and Flush 1) Medication administration
(1) Medication is not to be directly mixed with formula, or mixed all at once and diluted in water.
(2) After administering medication, the formula should be stopped for about 30 minutes to support the absorption of the medication, and then the formula can be restarted.
(3) Use different syringes for administering medication (oral syringe) and checking GRV (enteral syringe).
(4) Warfarin, phenytoin, carbamazepine, theophylline, methyldopa, fluoroquinolones, and proton pump inhibitors can interact with the formula or between each other, so each medication is to be diluted in at least 15 mL of water and administered.
2) Flush
(1) To prevent blocking of the tube, 30 mL of water should be inserted before and after infusion of the formula, after measuring the GRV, and before and after administering medication.
(2) Clean purified water or barley tea should be used, and not distilled water or tap water. 6. Oral Care
1) Oral care is to be performed 3 times a day using 0.12% chlorhexidine (antiseptic solution, gargle). 2) All oral care is to be performed before enteral feeding or between meals.
7. Position
1) The position of the patient is to be maintained at 30~45° Head-of-bed (HOB) incline during enteral feeding unless there are medical restrictions. 2) When the HOB incline is difficult due to spinal injury, the reverse Trendelenberg position can be considered unless there is a reason against it. 3) When there is need for nursing or medical procedures, enteral feeding is to be continued if it is a brief procedure (IV insertion). Only when the procedure
will take a long time, should the enteral feeding be stopped and HOB declined for the procedure, and then HOB inclined again.
4) When there are no maladaptation symptoms to enteral feeding and rehabilitative treatment is possible in a wheelchair, the high-Fowler’s position or sitting position should be maintained.
5) Even after the meal is finished, the 30~45° HOB incline is to be maintained for at least 30 minutes to reduce the risk of aspiration. 8. Gastrointestinal Complications and Management
1) Check whether there are maladaptation symptoms to EN such as constipation, nausea and vomiting, abdominal discomfort or pain, or a large amount of GRV.
2) Effective bowel care
(1) Check premorbid bowel-elimination pattern. (2) Evaluate the abdominal inflation or bowel sound. (3) Check the amount of fluid infused through the L-tube daily. 3) Drug treatment
(1) In acute stroke patients, administer stool softeners (MGO 250 mg or 500 mg tid/day) from the start.
(2) When there has been no stool for 2 days, administer laxative (Ducolax 2T PO. HS) 6~8 hours earlier (2nd night) to attempt bowel-elimination the next morning.
(3) Attempt morning bowel-elimination on the third day, and when it does not work with oral laxative, perform digital stimulation, suppository (dulcolax), or glycerin enema.
4) When there is diarrhea in EN patients, it is to be managed according to the algorithm for diarrhea management†.
9. Enteral feeding in acute stroke patients with dysphagia are to be performed according to the algorithm for the initiation and progression of enteral feeding‡
GI=Gastr
ointestinal; VFSS=V
ideofluor
oscopic swallowing study; SLP=Speech-language pathologist.
Figur
e 2.
Enteral feeding algorithms in acute str
oke patients for (a) formula selection, (b) diarrhea management, and (c) the initiation and pr
ogr
ession of enteral feeding.
(a) (b)
영양요구량에대해실제환자가섭취한량의비율[21]로써, 본연구
에서는 7일동안요구되는목표영양요구량에대해섭취한량의비
율로산정되었다. 일일총영양요구량이란일일총에너지대사량
(total energy expenditure)으로써암, 패혈증, 만성심부전, 폐색전증
등의전신성질환을동반하지않은뇌졸중환자인경우과대사상
태가아닌점을감안하여일반적인환자에게요구되는 30 kacl/kg/
day으로산정하였다[22]. 이때일반적인환자의경우입원시측정한
실제몸무게(actual body weight [ABW])를이용하였고, 비만인경우 (>125% of ideal body weight [IBW]) 보정된몸무게(adjusted body weight)를이용하여계산하였다[22]. 장관영양을 5일이상지속하였
지만 7일이내중단된경우장관영양을유지한일수와매끼니섭
취한양의총합으로변경하여계산하였다.
(2) 영양장애(Undernutrition)
본연구에서영양장애는 Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)[23]
를이용하여평가한값으로 92점미만인경우영양장애가있는것으
로정의하였다. GNRI는노인환자가경우평소몸무게를모르는경
우가많은것을감안하여알부민과 IBW에대한 ABW의비율을이
용하여산출된값으로연속변수로나타나며, 98점초과는영양장
애위험없음(normal), 92점이상 98점이하는영양장애의낮은위험 (low risk), 82점이상 92점미만은영양장애의중등도위험(moderate risk) 그리고 82점미만은영양장애의중증위험(major risk)이있는상
태임을의미한다. 92점미만의중등도위험이있는경우사망률및 합병증발생률과유의하게관련있음을나타내어영양상태및그 위험도를평가하는유용한도구임을보여주었었다[23]. (3) 흡인성폐렴(Aspiration pneumonia) 흡인성폐렴은흉부 X선소견혹은임상및혈액학적소견을바 탕으로뇌졸중전문의혹은감염내과전문의에의해흡인성폐렴 으로진단된것을말한다. (4) 위장관계합병증(Gastrointestinal complications)
위장관계합병증은구토(vomiting), 설사(diarrhea), 변비 (constipa-tion), 혹은복부팽만감(abdominal distension)이발생한증상수로
정의하였다. 이는구조화된질문지를통해각각의증상이있는지
매일매근무조간호사가체크한것을바탕으로본연구자가각대
상자에서발생한위장관계합병증수를조사하였다. 구토는위내
용물이입으로분출되는것을의미하는것으로[24], 본연구에서는
두개강내내압의증가소견(심한두통호소, National Institute of Health Stroke Scale 4점이상의뇌졸중증상악화, 뇌실내출혈증가
등) 없이관급식이입이나코로분출되는것으로정의하였다. 설사 는하루대변배설량이 200 g 이상인것을의미하나[24], 본연구에 서는 1일 4회이상, 비형상적인양상의대변을보는경우설사가있 는것으로진단하였다. 변비는변이대장을통과하는시간이길어 짐으로써장운동의저하나마르고단단한변을만들어내는것을 의미하고[24], 본연구에서는배변시힘을주거나, 단단한변, 배변 후에도불완전한배변감같은주관적인증상을호소하거나호소하 지않더라도 3일에 1회이하로배변을하는경우변비가있는것으 로진단하였다. 복부팽만감은상복부불쾌감으로표현되는다양 한증상으로본연구에서는복부불편감으로식욕부진을호소하 거나관급식의주입을거부하는경우복부팽만감이있는것으로 진단하였다. (5) 기타변수 연구의주요변수외에대상자의일반적특성, 질병관련특성및 영양관련특성을조사하였다. 일반적특성으로는환자의연령, 성
별, 입원시몸무게, 체질량지수그리고 modified Rankin Scale (mRS)
을이용한병전일상생활능력등을조사하였다. 질병관련특성으
로는고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심방세동, 흡연, 과도한음주및뇌졸중
과거력을포함한뇌졸중위험인자와다른신경학적질환동반여부
를조사하였다. 뇌졸중질병자체에대한특성은뇌졸중의종류(뇌
경색, 뇌출혈), 뇌경색의발생기전, 병변의위치, 입원당시뇌졸중의
중증도등을조사하였다. 뇌경색의발생기전은 the Trial of ORG
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) 분류로, 뇌졸중의중증도 는 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 점수로평가하였
다. 영양학적특성으로는혈액검사소견과임상소견을통해조사 하였다. 혈액검사소견은총림프구수, 헤모글로빈, 단백질, 알부민 및총콜레스테롤수치를입원당시기초자료로조사하였고, GNRI 를통한입원시영양장애여부를평가하였다. 임상소견은각환자 의일일총에너지요구량(TEE), 의사가처방한일일총에너지량, 매 식사시섭취량, 매식사시체크된위잔류량, 50 mL 이상의고위잔 류량체크횟수, 비위관튜브의크기및삽입길이등을조사하였다. 5) 자료 수집 및 연구 수행 절차 본연구는 A병원의연구윤리위원회의승인(AMC IRB 2010-0776) 후, 뇌졸중센터장, 간호부및해당병동수간호사의협조하에진행 되었다. 먼저, 대조군에대한자료수집을 2011년 2월 15일부터 4월 20일까 지시행하였고, 자료수집이완료된후 4월 21일부터 28일까지전문 가타당도로검증된장관영양프로토콜에대한임상적적용가능 성평가를실시하였다. 이를통해최종완성된장관영양프로토콜 의효과검증을위한실험군에대한자료수집은 5월 2일부터 7월 3
일까지시행하였다. 본연구의대상자선정은응급실을통해신경과 중환자실혹은뇌졸중센터로입원한환자중본연구에합당할것 으로판단된경우, 입원당일혹은그다음날본연구자가환자및 주보호자에게동의서를획득하였다. 동의서획득시연구의목적, 이익및불편, 보상, 중도철회가능, 거절시불이익이나치료의변경 등은없을것을설명하였다. 본연구의자료수집은구조적인설문지(Ⅰ, Ⅱ)로조사하였다. 환 자의일반적특성, 질병관련특성, 영양학적소견중혈액학적소견, 그리고임상성과변수중 GNRI 값및흡인성폐렴여부에관한변 수는객관적인자료로써본연구자가설문지Ⅰ을이용하여직접전 자의무기록리뷰를통해자료를수집하였다. 영양학적변수중임 상소견과환자의성과변수중위장관계합병증발생여부는매근 무조간호사가설문지Ⅱ를이용하여작성하였다. 간호사의설문지 작성에대한모니터링은본연구자가매일시행하였고, 결과변수에 대해논쟁의여지가있는부분에대해서는담당전공의및주치의 와상의후판단하였다. 6) 자료 분석 대상자의일반적특성, 질병관련특성및입원당시영양상태에 대한자료는빈도(퍼센트), 평균±표준편차, 혹은중앙값(사분위범 위)로표현하였고, 실험군과대조군간의동질성검정은 Fisher’s exact test 혹은 Mann-Whitney U test를이용하였다.
장관영양프로토콜적용여부에따른목표영양요구량도달률
및위장관계합병증발생수의차이는 Mann-Whitney U test로분석
하였다. 의미있는대상자의특성을보정하고서도독립적인장관영
양프로토콜적용효과를평가하기위해목표영양요구량도달률
및위장관계합병증발생수에영향을주는대상자의특성을
Mann-Whitney U test, Kruscal-Wallis test 혹은 Spearman rank test를이용하
여단변량분석하였다. 여기에서p<.1로의미있는변수들을삽입
하여 stepwise multiple linear regression 을실시하였고잔차모형진
단기법을통해모델의타당성을검증하였다.
또한, 장관영양프로토콜적용여부에따른영양장애및흡인성
폐렴발생에차이가있는지살펴보기위해 Fisher’s exact test를이용 하였다.
그외에의사의일일목표요구량처방의정확성및처방량에대
한섭취량, 구토, 설사, 변비및복부팽만감각각의증상발생률, 영
양평가지표인알부민, 몸무게그리고 GNRI 값의 1주일동안변화
정도가장관영양프로토콜적용전후차이가있는지를 Fisher’s
ex-act test 혹은 Mann-Whitney U test를이용하여분석하였다. 모든통계는 SPSS 18.0 version을이용하였고양측검정, 유의수준 .05 미만인것만통계적으로의미있는것으로간주하였다.
연구 결과
1. 대상자 특성 및 동질성 검정 대조군과실험군의일반적특성, 질병관련특성및입원시영양 학적특성은 Table 2와같다. 연령은대조군이평균±표준편차 76.8 ±8.1세로실험군의 68.0±14.2세에비해높았으나통계적차이는 없었고, 그외성별, 체질량지수및입원전일상생활수행능력에도 유의한차이는없었다. 뇌졸중과거력은대조군과실험군이각각 35.3%, 31.3%로전체대상자의약 1/3이이차성뇌졸중이었고, 평균 NIHSS 점수는대조군 9.6점, 실험군 12.8점으로중증도가비교적 높았다. 다른뇌졸중의위험인자, 뇌졸중분류및발병위치등모든 질병관련특성에서양군의유의한차이는없었다. 영양관련특성 중총림프구수, 헤모글로빈, 알부민등은대조군에서낮은경향이 있었으나유의한차이는없었고, GNRI 92점미만의영양장애는대 조군이 41.2%, 실험군이 25.0%로입원당시부터영양장애인대상자 가많았으나양군에유의한차이는없었다. 따라서, 본연구에포함 된대상자의일반적특성, 질병관련특성및입원당시영양관련 특성은모든부분에서양군이동질함을확인할수있었다. 2. 장관 영양 프로토콜 적용 여부에 따른 효과 비교 1) 목표 영양 요구량 도달률 기존장관영양간호를받은대조군의목표영양요구량도달률은 평균±표준편차 75.8±12.9%이었고, 새로운장관영양프로토콜을 적용받은실험군에서는평균 86.2±3.6%로유의하게섭취량이증 가하였다(z=200.50, p=.020) (Table 3). 장관영양프로토콜적용외 목표영양요구량도달률에영향을주는대상자특성은여성 (z=211.50, p=.003), 체질량지수(ρs= -0.31, p=.084), 흡연(z=39.00, p=.010), 그리고입원시 NIHSS 점수(ρs=0.32, p=.075)로나타났고, stepwise multiple linear regression을통해대상자특성을보정하였을경우여성인경우와함께장관영양프로토콜적용이유의하게목 표영양요구량을더잘도달하게함(R2=.24, p=.001)을확인할수 있었다. 2) 영양장애 대조군에서 1주일후영양장애는 52.9%였고, 실험군에서의영양 장애는 31.3%로더적었으나통계적차이는없었다(p=.296) (Table 3). 3) 흡인성 폐렴 대조군에서 1주일동안의흡인성폐렴의발생은 17.6%임에반해,
실험군에서는 6.3%로더적었으나양군의유의한차이는없었다 (p=.601) (Table 3). 4) 위장관계 합병증 대조군에서 1주일동안의구토, 설사, 변비혹은복부팽만감의 위장관계합병증발생수는중앙값(사분위범위) 1(0-1.5)개였고, 실 험군에서는 0(0-1.0)개로유의하게감소하였다(z=80.50, p=.045) (Table 3). 장관영양프로토콜적용여부외에위장관계합병증발생 에영향을주는대상자특성은없었다.
Table 2. General, Disease, and Nutritional Characteristics (N=33)
Variables Categories Usual care (n=17) EN protocol (n=16) z p
n (%) or M±SD or median (IQR) n (%) or M±SD or median (IQR) General
characteristics Age (year)Gender 76.8±8.1 68.0±14.2 91.50 .108
Female Male 7 (41.2) 10 (58.8) 6 (37.5) 10 (62.5) >.999
Body mass index (kg/m2) 22.1±2.8 23.4±3.3 91.50 .387
Previous mRS score 0 (0~2.0) 0 (0~2.3) 136.50 .982 Disease characteristics Hypertension 14 (82.4) 13 (81.3) >.999 Diabetes 6 (35.3) 4 (25.0) .708 Hyperlipidemia 4 (23.5) 7 (43.8) .282 Atrial fibrillation 6 (35.3) 5 (31.3) >.999 Smoking 5 (29.4) 3 (18.8) .688 Heavy drinker 2 (11.8) 1 (6.3) >.999 Previous stroke 6 (35.3) 5 (31.3) >.999
Comorbid neurological condition 3 (17.6) 1 (6.3) .601
Stroke subtype Ischemic
Hemorrhagic 17 (100.0)0 (0.0) 15 (93.8)1 (6.3)
.485
Ischemic mechanism (TOAST) LAA SVO CE Others 6 (35.3) 3 (17.6) 3 (17.6) 5 (29.4) 5 (33.3) 2 (13.3) 4 (26.7) 4 (26.7) >.999 Lesion location 1 Right Left Both 9 (52.9) 4 (23.5) 4 (23.5) 4 (25.0) 9 (56.3) 3 (18.8) .159 Lesion location 2 Cerebrum Cerebellum Brainstem Multiple 10 (58.8) 2 (11.8) 3 (17.6) 2 (11.8) 12 (75.0) 1 (6.3) 3 (18.8) 0 (0.0) .632
Baseline NIHSS score 9.6±4.8 12.8±6.2 181.00 .104
Nutritional characteristics (at admission)
Total lymphocyte count (cells/mm3) 1879.9±913.7 1949.7±1014.1 133.00 .914
Hemoglobin (g/dL) 12.9±2.1 13.7±2.0 171.00 .207 Protein (g/dL) 6.5±0.8 6.3±0.7 108.50 .321 Albumin (g/dL) 3.5±0.5 3.7±0.6 168.50 .241 Total cholesterol (g/dL) 161.7±39.5 183.9±44.5 180.50 .109 GNRI score 93.2±9.7 99.0±12.1 178.00 .130 Undernutrition 7 (41.2) 4 (25.0) .465
p values were calculated using Fisher’s exact test or Mann-Whitney U test, where appropriate; EN=Enteral nutrition; IQR=Interquartile range; mRS=modified Rankin Scale; TOAST=the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment; LAA=Large artery atherosclerosis; SVO=Small vessel occlusion; CE=Cardiac embolism; NIHSS=National Institutes of Health stroke scale; GNRI=Geriatric nutritional risk index.
5) 기타 장관영양프로토콜적용전일일목표요구량에대한의사처방 의적절성을살펴보면 58.8%에서만적절한용량을처방한반면, 장 관영양프로토콜적용후에는 100% 적절한요구량을처방하여유 의하게목표량처방이개선되었다(p=.012) (Table 3). 그외구토, 설 사, 변비혹은복부팽만감각각의증상발생은대조군에비해모든 증상에서감소하였으나통계적인차이는없었고영양지표인알부 민, 몸무게및 GNRI 값의 1주일동안변화량또한양군의차이는 없었다(Table 3).
논 의
본연구는연하곤란이동반된급성뇌졸중환자에게효과적인 장관영양을제공하기위해근거기반의장관영양프로토콜을개 발하고이의효과를검증하고자시도되었다. 연구결과기존장관 영양가이드라인으로부터의권고안채택, 문헌고찰을통한권고안 개발, 전문가타당도등을통해총 43개의권고안을포함한장관영 양프로토콜을개발하였고, 이의적용은뇌졸중환자의섭취량을 유의하게증가시키고위장관계합병증의발생을유의하게감소시 킴을확인하였다. 본프로토콜은기존의국제적인근거기반장관 영양가이드라인을급성뇌졸중환자와현임상현장에적용가능 한지역적프로토콜로변형, 개발하였다는것과이런프로토콜의 적용이임상간호사및의사의행위지침뿐아니라실질적인환자 의임상성과를향상시킬수있음을확인한데그의의가있다. 최근수행된다기관조사연구에서장관영양가이드라인적용 이목표영양요구량이나처방량에대한섭취량모두유의하게증 가시켜본연구와같이장관영양가이드라인적용이성공적이었음 을보여준바있다[25]. 이런실무지침적용은장관영양에관련된 의료진들의개별적인지식과판단에의해이뤄지는것보다훨씬효 과적인것으로, 본연구에서도기존장관영양간호에비해의사의 목표영양요구량처방의적절성이크게향상되었고, 간호사의목표 량까지의관급식용량증가간호가개선되어실제환자의목표영 양요구량도달률이대상자의일반적특성이나질병의중증도등을 감안하고서도유의하게증가하였음을보여주었다. 그러나본연구에서섭취량은증가시켰으나이로인한영양상태 를개선시키지는못하였다. 본연구에서사용된영양측정도구인 GNRI는알부민과이상적몸무게에대한실제몸무게의비율로산 정된값으로급성기병원의환자에서그유용성이검증된바있고 [23], 의사소통이어려운환자에서도쉽게측정될수있어급성뇌졸 중환자에서단기적인사망률의예측인자로의사용이권장되기도 하였다[26]. 그럼에도불구하고본연구에포함된대부분의뇌졸중 환자는질병의중증도가높고입원시부터영양장애비율이높아 1Table 3. Clinical Outcomes between Usual Care Group and EN Protocol Group (N=33)
Outcomes Categories Usual care (n=17) EN protocol (n=16) z p
n (%) or M±SD or median (IQR) n (%) or M±SD or median (IQR)
Primary outcome Percentage of caloric goal achieved (%) 75.8±12.9 86.2±3.6 200.50 .020
Secondary
outcomes 1-week undernutritionAspiration pneumonia 9 (52.9) 3 (17.6) 5 (31.3)1 (6.3) .296.601
Number of gastrointestinal complications 1 (0-1.5) 0 (0-1.0) 80.50 .045
Vomiting 3 (17.6) 0 (0.0) .227
Diarrhea 5 (29.4) 3 (18.8) .688
Constipation 5 (29.4) 1 (6.3) .175
Abdominal distension 4 (23.5) 1 (6.3) .335
Others Intake of prescribed calories (%) 78.9±12.2 86.2±3.6 184.50 .081
Prescription of goal calory Under Adequate Over 6 (35.3) 10 (58.8) 1 (5.9) 0 (0.0) 16 (100.0) 0 (0.0) .012 High GRV (>50 mL) 4(23.5) 3 (18.8) >.999 Range of high GRV (mL) 55-120 60-100
GNRI change for 1 week -3.6±6.2 -2.4±5.0 144.00 .773
Weight change for 1 week (kg) -1.2±1.4 -0.2±1.6 184.50 .080
Albumin change for 1 week (g/dL) -0.2±0.5 -0.2±0.3 134.50 .957
p values were calculated using Fisher’s exact test or Mann-Whitney U test, where appropriate; EN=Enteral nutrition; IQR=Interquartile range; GRV=Gastric residual volume; GNRI=Geriatric nutritional risk index.
주일간의섭취량증가가영양상태개선에기여하지못하였을수 있고, 혹은영양상태개선의효과를보여주기에는표본수가너무 적어초래된결과일것으로생각된다. 향후이런섭취량의증가와 다른합병증발생의감소로환자의영양상태가호전되고, 장기적인 기능적성과도향상시킬수있는지추후더많은환자에서연구가 필요할것으로생각된다. 본연구에서흡인성폐렴의경우 ASPEN의권고대로위잔류량의 한계치를현재임상에서사용하고있는한계치의 10배에달하는 500 mL로증가하였음에도불구하고위잔류량으로인한폐렴발생 에는차이가없을것으로생각하였고, 오히려장관영양프로토콜 적용으로튜브위치확인의정확성을높이고, 0.12% 클로르헥시딘 을이용한적극적인구강간호등이흡인성폐렴의위험을낮출수 있기를기대하였다. 그러나본연구에서폐렴이발생한환자수가 적고, 또한폐렴감소의우월성을보여주기에는연구에포함된환자 수가적어차이가없게나타났을것으로생각된다. 한편, 본연구에 서기존위잔류량의한계치인 50 mL 이상높게체크된적이있던 환자를전연구기간동안조사하였을때총 7명이었고, 이중가장 높게체크된위잔류량은 120 mL로뇌졸중환자는뇌졸중자체의 중증도와관계없이위장관운동이거의정상적임을확인할수있었 다. ASPEN 가이드라인에서는다기관무작위연구를통해위잔류 량의한계치를 500 mL로하여도흡인성폐렴의위험을높이지않는 다는연구결과[27]를토대로위잔류량의한계치를 500 mL으로할 것을높은수준으로권고하고있다. 그러나최근일연구에서는인 공호흡기를한 205명의중환자에서위잔류량의한계치를 250 mL 로한것과아예체크하지않은것을단일군전후실험설계로조사 한결과위잔류량을평가하지않은경우식이섭취량이증가하고 위장관계부적응증상이더적으며구토및폐렴발생에는차이가 없어위잔류량을모니터링하는것자체가폐렴의위험을예측하 는데에는관련성이없을수있음을보여주었다[28]. 즉, 현재까지제 시된기존근거에의하면위잔류량이흡인성폐렴과관련있다하 더라도 500 mL까지는받아들여지며, 위잔류량모니터링을하지않 은환자에서도위험성이증가되지않다는연구결과가대두되면서 위잔류량의모니터링자체가장관영양관련합병증예방에도움 이되는지에대한논의가지속되고있다. 따라서, 위장관계기능이 비교적정상적인뇌졸중환자에서는실제위잔류량의모니터링행 위가어떤의의가있는지향후무작위, 대조군연구를통해확인해 불필요가있을것으로생각된다. 본연구의프로토콜개발단계에서 ‘철저한무균술을위해일회용 장갑착용과손씻기’가기존가이드라인에서권고등급이높은 A로 제시되고있었으나본연구에서는내용의타당성은높으나적용가 능성을낮게평가하여 ‘장갑착용’ 부분을제외하였다. 실제근거기 반가이드라인의효과적인임상적용을위해내용타당성과적용가 능성중어느것에중점을두어야하는지를결정하는것은어려운 일이다. 즉, 근거의수준이높다고하여도왜그렇게해야하는지에 대한인식이나내부적인자발성을불러일으키지못한경우행위를 변경하기어려우므로, 이에대한포괄적이고효과적인교육및훈련 과함께실무에적용시키기쉽고수용가능한수준의가이드라인을 개발할것을권장하기도하였다[29]. 본연구에서는기존에중환자 실을제외한모든병동에서수행하지않았던장갑착용을의무화하 기에는병원전체의합의가부족한상태에서무리가있을것으로판 단하여제외하였지만, 향후중요한권고사항에대해조직리더의리 더쉽과조직문화, 행정적인자원등을고려하여교육과훈련을통해 강화시킬것인지혹은수용가능한수준으로조정할것인지에대한 폭넓은토의를거쳐결정되어야할것으로생각된다. 본연구는급성뇌졸중환자를위한효과적인장관영양프로토 콜의도출과적용으로임상적의의가있지만, 몇가지제한점을가 지고있다. 첫째, 본연구에서도출된장관영양프로토콜에서는근 거등급을제시하진않았다. 이는개인수준의연구로써이를수행 하기엔어려움이있었으나, 각단계에서최신양질의가이드라인, 문헌, 임상전문가집단의의견등을반영한수준있는프로토콜을 개발하여임상적용에는유용할것으로생각된다. 둘째, 본연구에 서는프로토콜의적용효과를환자측면에서만제시하였을뿐사 용자의지식혹은조직문화등의측면에서체계적인변화여부는 평가하지못하였다. 또한, 연구에포함된환자수가적고관찰기간 이짧아일부성과변수에서는임상적효과를규명하기어려웠다. 셋째, 이런장관영양프로토콜이일개임상현장에서개발되어확 대실시에는제한점이있다. 그러나어떤기관에서도똑같은프로 토콜을적용하기에는무리가있으므로, 이런프로토콜의적용효 과에대한연구를기반으로좀더많은임상현장에서적극적인프 로토콜개발과적용을확산시키는근거가되기를기대한다.
결 론
결론적으로본연구로부터연하곤란이동반된급성뇌졸중환 자를위해개발된장관영양프로토콜은임상적으로뇌졸중환자 의섭취량을유의하게증가시키고위장관계합병증발생을유의하 게감소시킴을확인할수있었다. 향후이런프로토콜의지속적인적용을위해개인혹은조직차 원에서프로토콜적용을저해하는장애요인이무엇인지분석하고, 지속적인적용을위한전략을모색하여정착시키며, 이로써뇌졸 중환자의장기적인임상성과향상에도영향을주는지에대한연 구가수행될수있기를제언하는바이다.REFERENCES
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