Moving Toward Universal Health Coverage R A S H T R I Y A S W A S T H Y A B H I M A Y O J A N A (R S B Y) 1 India

Full text


Moving Toward Universal Health Coverage

R A S H T R I Y A S W A S T H Y A B H I M A Y O J A N A (R S B Y)1 India


I. Basic Demographic and Health Statistics  II. Impetus for Reform 

III. Summary of RSBY  IV. Funding 

V. Population Coverage, Enrollment, and Communication  VI. Benefits Package 

VII. Service Delivery System 

VIII. Provider Payment Mechanisms  IX. Technology 

X. Monitoring and Evaluation  XI. The Way Forward 


Basic Demographic and Health Statistics 

The following table presents a brief overview of some key health and demographic statistics in Indiai:   

Table I: Selected Demographic and Health Statistics, India, 2006: 

  India (2006) 

Gross national income per capita (PPP international $)  2460 

Population (in thousands) total  1,151,751 

Per capita total expenditure on health (PPP int. $)  109 

Private expenditure on health as percentage of total expenditure on health  80.4 

Infant mortality rate (per 1 000 live births) both sexes  57 

Life expectancy at birth (years) female   64 

Life expectancy at birth (years) male  62 

Maternal mortality ratio (per 100 000 live births)  450 


Impetus for Reform 

Health financing in India: Health care in India is financed through various sources, including individual out‐of‐pocket  payments, central and state government tax revenues, external aid, and profits of private companies. National Health  Accounts data shows that central, state, and local governments together account for only about 20% the total health  expenditure in India, with greater than 75% of the health spend comprised of un‐pooled, out‐of‐pocket expenditures.ii   This level of out‐of‐pocket expenditure is one of the highest in the world. External aid to the health sector, either to the  government or via NGOs, accounted for negligible 2% of the total health expenditure.  


Health Delivery in India: In India, the government is both a financer as well as a provider of health care. Households,  particularly poor households, are expected to seek care in the grossly under‐resourced network of government health  services.  Not surprisingly, due to uneven quality of care, and high absenteeism, patients often shift away from public  health services to private health services for their care.   Studies show that about 72% of outpatient care and about 40 –  60% of inpatient care is sought from the private health sector.iii  This has implications for lower income patient 

communities.  About 6% of patients who require hospitalization do not seek health care because they cannot afford it.iv   Among those who seek hospital care, about 25 – 40% of patients have to borrow or sell their assets to meet their 

medical expenses.v   All these figures are aggregate, the picture is worse if one disaggregates along the divides of urban /  rural; male / female; upper quintile / lower quintile; upper caste / lower caste etc.  


Building a More Equitable Health System: The Government of India recognized inequities in its health delivery and  financing infrastructure and has introduced various measures to solve it. One measure was to increase the budgetary        

1 This case study was compiled by the Results for Development Institute with inputs from Nishant Jain, GTZ India and the Ministry of Labour and Employment in India.  


allocations for health care. The National Rural Health Mission (NRHM) promises to increase the government spending on  health care from the current 0.9% of GDP to 3% of   However, just increasing the budget for health is not a  solution in itself, and it has been seen that absorptive capacity of the public health care system is not adequate; even  the current level of spending by the government is not being properly utilized. 


The government has introduced various demand side financing mechanisms to provide financial protection for 

vulnerable populations.  Health insurance schemes like the Universal Health Insurance Scheme (UHIS) launched by the  Ministry of Finance in 2003, the Sanjeevani Scheme launched by the Punjab government in 2005, and the Chief 

Minister’s health insurance scheme launched by the Assam Government in 2004 are some examples.vii  However, most  of these schemes have been dissolved due to poor policy design, lack of clear accountability at the state level, lack of  sustained efforts in implementation, weak monitoring and evaluation, unclear roles and responsibilities of different  stakeholders, and/and poor awareness among beneficiaries about the schemes.  There are exceptions to this, for  example Aarogyasri, which is a health insurance scheme launched by the Andhra Pradesh state government that is  thriving to date.  


Learning from the experiences of other major government and non‐government health insurance schemes in India, the  Government of India decided to launch another health insurance scheme. The government realized that there are three  main characteristics of their target audience (below‐the‐poverty‐line families) that needed to be taken into 

consideration in the design of this new insurance program. First, the population is poor and therefore cannot pay cash  upfront and take reimbursement later. Second, the population is largely illiterate so they cannot fill out registration  forms. Third, some of the target population is migrant, so they need a scheme which is able to provide transportable  benefits. Taking all these characteristics into consideration, a scheme was designed that can provide benefits to the  target population.  


The Ministry of Labour and Employment (MoLE) launched the Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY) to provide health  insurance benefits to the below‐the‐poverty‐line (BPL), populations.  It was launched in 2008 and is being implemented  by the respective state governments.  RSBY plans to cover all the entire BPL population in India (approx 300 million  people) by 2012‐2013.  


Summary of RSBY 

The objectives of RSBY are to: 

o Provide financial protection from health care expenses on hospitalization  o Improve access to quality health care 

o Provide beneficiaries the power to choose from a national network of providers   o Provide a scheme which even the illiterate can use easily 

Beneficiaries under RSBY are entitled to hospitalization coverage up to Rs. 30,000/‐ (approximately USD700) for most  diseases that require hospitalization. There are fixed package rates for a large number of surgical interventions. Pre‐

existing conditions are covered from day one and there is no age limit. Coverage extends to five members of the family  which includes the head of household, spouse, and up to three dependents. Beneficiaries need to pay Rs. 30/‐ (less than  USD1) as a registration fee, while the central and state governments pay the premium to the insurer selected by the  state government on the basis of a competitive bidding (the technically qualified lowest bid is selected). 


Some of the most noteworthy aspects of RSBY include: 

• Empowering beneficiaries: RSBY provides freedom of choice to the patient in the selection of hospitals: They can  access any public or private provider in the network across the country.  

• Business model for all stakeholders: The scheme is designed as a business model, with incentives built in for each  stakeholder: 

o Insurers: The insurer is paid a premium for each household enrolled in RSBY, therefore giving the insurer  an incentive to enroll as many households as possible from the BPL list. 

o Hospitals: A hospital has the incentive to provide treatment to large number of beneficiaries as it is paid 


money from the insurer will flow directly to the public hospital. Insurers, in contrast, will monitor  participating hospitals in order to prevent unnecessary procedures or fraud resulting in excessive claims. 

o Intermediaries: The inclusion of intermediaries, such as NGOs and MFIs, was intentional since they have  a greater stake in assisting BPL households. Intermediaries will be paid for the services they render in  reaching out to the beneficiaries. 

o Government: Including public sector providers in the RSBY delivery network creates healthy competition  between public and private providers which in turn provides incentives for public providers to improve  their service delivery. 

• SmartCard: Every beneficiary family is issued a biometric enabled SmartCard containing their fingerprints and  photographs. All the hospitals empanelled under RSBY are IT enabled and connected to the server at the district  level. This will ensure a smooth data flow regarding service utilization periodically. The SmartCard also ensures  that only true beneficiaries can use sevices, reducing fraud. 

• Portability: One key feature of RSBY is that a beneficiary who has been enrolled in a particular district will be  able to use his/her SmartCard in any RSBY empanelled hospital across India.  This makes the scheme beneficial  to the many poor families that migrate from one place to the other.  

• Cash‐less: RSBY transactions are completely cashless. Beneficiaries do not pay cash for any services unless they  exceed the annual allowance of Rs. 30,000/‐.  Provider‐to‐insurer dealings are also paperless, as all claims are  processed and paid electronically. 


To date, RSBY has: 

• Started in 23 States of India 

• Issued million SmartCards to 10 million families 

• Covered 40 million people 

• Empanelled over 2500 hospitals 

• Treated more than 350,000 hospitalization cases   


Funding for RSBY comes from central and state governments: 

• 75% (90% in case of Jammu & Kashmir and North‐eastern States) of the premium comes from the central  government 

• 25% (10% in case of Jammu & Kashmir and North‐Eastern States) of the premium comes from the state  government 

The insurance premium is determined at the state‐level based on an open tender process.  Premiums for the scheme  vary from state to state and district to district, but at present are in the range of Rs. 400 (USD8) to Rs. 600 (USD12). 


Indian Insurance Regulatory Development Authority (IRDA)‐registered insurers compete in competitive bidding; the  organization that fulfils technical criteria and has the lowest premium is chosen.  The state and central governments pay  the agreed upon premium to the insurance company commensurate with the number of BPL families enrolled. The  insurer bears all the risk of the scheme and though the state governments provide support to the insurer(s), it is the  responsibility of the insurer to operationalize the scheme on the ground.  


Beneficiaries pay a small amount (Rs. 30, less than one US dollar) as registration fee which is aggregated at the State  level and can be used to take care of some administrative costs associated with scheme.  


Population Coverage, Enrollment, and Communication 

RSBY aims to provide coverage for all BPL families.  Annually, an electronic list of eligible BPL households is provided to  insurers by each participating state’s MoLE.  An enrollment schedule for each village, along with dates, is prepared by  the insurance company with the help of district officials. The insurance companies are provided a maximum of four  months to enroll BPL families in each district.  



To communicate and market the RSBY scheme and enrollment camps, insurance companies are required to hire  intermediaries to provide grassroots outreach prior to enrollment. (These organizations could also be used to provide  assistance to members in utilizing services after enrollment.)  In addition, the BPL list is posted in each village at the  enrollment station and prominent places prior to the enrollment camp. The date/location of the enrollment camp are  also publicized in advance. 


Mobile enrollment stations are established at local centers (e.g., public schools) at each village at least once a year. 

These stations are equipped by the insurer with hardware to collect biometric information (fingerprints) and 

photographs of household members to be covered, as well as a printer to print SmartCards. The SmartCard, along with  an information packet describing benefits, hospitals in network, and other relevant information is provided to all  enrollees once they have paid the Rs. 30/‐ registration fee. The process normally takes less than 10 minutes.  


A government official from the district (field key officer—FKO) needs to be present at the camp and must insert his/her  own government‐issued SmartCard and provide his/her fingerprint to verify the legitimacy of the enrollment. This way  each enrollee can be tracked to a particular government official. The details of each BPL family who is authenticated by  the FKO gets transferred to the FKO’s  SmartCard; the data is also transferred from the FKO’s card to the government  server at the district level. In addition to the FKO, an insurance company/SmartCard agency rep is present at the  enrollment camp. 


At the end of the enrollment camp, a list of enrolled households is sent to the state nodal agency by the Insurer. The list  of enrolled households is maintained centrally and the insurer is paid once data provided from the insurer and FKO card  has been reconciled.  


The SmartCard given to each enrolled household also contains a new national unique ID for each family—a program the  Government of India is implementing nationwide. 


Benefits package 

RSBY beneficiaries are covered for hospitalization expenses of up to Rs. 30,000/‐ per family per year. The family can  include up to five members (including a husband, a wife, and three dependents).  Most of the surgical and medical  conditions for which hospitalization is necessary are covered in the scheme.  Package rates for 727 inpatient surgical  procedures, including maternity and newborn care have been pre‐defined. In addition, beneficiaries are covered for  outpatient surgeries which can be done on an outpatient basis.  The benefit also includes one day pre‐ and five day post‐

hospitalization expenses.  There is also a transportation benefit that provides Rs. 100 per visit to the beneficiary; total  transport assistance cannot exceed Rs. 1000/‐ per annum and it is part of the total Rs. 30,000/‐ coverage. 


All pre‐existing diseases are covered from the first day of enrollment with some exclusions. RSBY does not cover: 

• OPD expenses, or expenses in hospitals which do not lead to hospitalization 

• Congenital external diseases 

• Drug and alcohol induced illness 

• Sterilization and fertility related procedures   

Service Delivery System 

As of October 2009, 2067 hospitals (1516 private hospitals and 551 public hospitals) were included in the RSBY delivery  network.  Providers are empanelled as in‐network by the state‐selected insurance company based on prescribed criteria. 

A health care provider empanelled by any of the insurers in RSBY gets automatically empanelled by all the other  insurers. 


After an insurance company is selected by the state2, the insurance company is tasked with empanelling/certifying both  public and private care providers in the program.  The process is based on prescribed criteria (e.g., the service providers        

2 It is important to note here that many states have separately bid out districts or clusters of districts to obtain diversity  in the insurers engaging in RSBY work across the state. But a single district can only be covered by one insurer, so there 


should possess specified basic facilities, like:  have at least 10 inpatient medical beds; have specified medical and surgical  facilities and diagnostic facilities, etc.). In addition, hospitals must agree to need to install necessary hardware and  software to be able to process beneficiaries’ SmartCard transactions. They must also set up a dedicated RSBY desk with  trained staff.   


The insurer must empanel enough hospitals in each district so that beneficiaries do not need to travel great distances to  get to health care services.  For empanelment of public hospitals, the insurer needs to coordinate with the respective  health department of the state. 


Once a hospital is empanelled, a nationally‐unique hospital ID number is generated so that transactions can be tracked  at each hospital. Each empanelled hospital is connected with the district server of the insurance company and thus able  to transfer data related to hospitalization on a daily basis. 


Provider Payment Mechanisms 

The process for reporting and paying claims is designed to be simple and cashless from the perspective of the provider  and beneficiary. In general, the process looks as follows: 

1. A patient comes to a provider to receive care and goes straight to the RSBY help desk; the patient’s identity is  verified via fingerprints 

2. The patient visits the doctor who assess his/her health condition; doctor prescribes a treatment 

3. Assistant at RSBY help desk checks whether procedure is in the list of pre‐specified packages. Procedures are  priced/paid to the provider on a case‐based payment system  

a. If procedure is on list, appropriate prescribed package is selected, patient is scheduled for procedure,  and the amount to be paid out is blocked 

b. If not on list, help desk checks with insurer to price and get approval to conduct procedure, patient is  schedule for procedure, and the pre‐determined amount to be paid is blocked  

4. In patient treatment is provided to the beneficiary. 

5. Upon release of beneficiary from hospital, SmartCard is swiped again with fingerprint verification  a. Beneficiary is paid by the hospital Rs. 100/‐ as transportation expense at time of discharge  b. The pre‐specified cost of procedure is deducted from the amount available on the card  6. After rendering service to patient, hospital sends an electronic report and claim to the insurer/TPA 

7. The insurer/TPA reviews the records and information and makes payment to the hospital (electronically) within  a specified time period (agreed upon between insurer/TPA and hospital) 


At present there are no quality standards being utilized by RSBY, but the national team is working with states and  insurers to develop an incentive based quality management system for providers (e.g., a system where hospitals are  graded according specific quality parameters and hospitals with better quality are paid at a higher rate by insurers). 


Institutional Structures 

There are many stakeholders involved in the oversight and execution of RSBY at both the national and state levels.  One  key stakeholder for administrative functions is the insurer. Once a state has agreed to implement RSBY, a nodal 

department is selected by the State. The nodal department designate sets up a nodal agency which is responsible for  implementing RSBY.  The nodal agency seeks bids from registered public or private insurance companies. The financial  bid is essentially an annual premium per enrolled household.   


Technically qualified insurer(s) with the lowest bid is/are selected as the state’s RSBY insurer.  A state can seek bids from  multiple insurers for various districts.  Selected insurers are compensated on the basis of the number of SmartCards  issued (i.e. households covered). Each contract is specified on the basis of an individual district in a state, with the  insurer agreeing to set up an office in each district where it operates. While more than one insurer can operate in a  particular state, only one insurer can operate in a single district at any given point in time.  




The insurer must agree to cover the benefit package prescribed by the central MoLE through a cashless facility that in  turn requires the use of SmartCards which must be issued to all members. This requires that a sub‐contract be arranged  with a qualified Third Party Administrator/SmartCard provider. The insurer must also agree to engage intermediaries  with local presence (e.g., NGOs)  in order to provide grassroots outreach and assist members in utilizing the services  after enrolment. The insurer must also build a list of empanelled hospitals that will participate in the cashless  arrangement. These hospitals must meet certain basic minimum requirements (e.g., size and registration) and must  agree to set up a special RSBY desk with SmartCard and fingerprint reader and train the hospital staff. The list should  include public and private hospitals. 


The insurer must also establish a separate Project Office for implementing the scheme and coordinating activities with  the state nodal agency in the state capital. The insurer will have appropriate people in their own/TPA, state, and district  offices to perform the following functions: 

ƒ Operate a 24‐hour toll free call center 

ƒ Manage district kiosks for post issuance modifications to SmartCards 

ƒ Management info system functions, including collecting, collating, and reporting data on a real time  basis 

ƒ Generating reports, in predefined format, at periodic intervals, as decided between insurer and  state nodal agency 

ƒ IT related functions which include running the local website/updating data regularly 

ƒ Pre‐authorization function for non‐package surgical interventions  

ƒ Claims settlement 

ƒ Organizing Health camps 

ƒ Publicity for enrollment and post‐enrollment 

ƒ Grievance and dispute resolution 

ƒ Feedback functions   

As of January 2010, eleven public and private insurance companies were engaged in insuring RSBY beneficiaries across  23 states.  


Since in the initial phases of RSBY, the focus was on stabilizing processes and operations, insurer contracts were set for  one year. Now that processes and basic operations have been ironed out and stabilized, the contract period has been  extended to a maximum period of three years. However, even three year contracts are subject to annual renewal based  on  insurer  performance,  with  annual  performance  goals  defined  by  the  government  at  the  time  of  initial  contract  signing. 


The table below summarizes the roles and responsibilities of all organizations involved in operationalizing RSBY at the  state and national level:  


Table II: RSBY Institutional Roles and Responsibilities, 2009:  

  Central Govt  State Nodal 

Agency  Insurer/TPA  NGOs/Other  Partners 

Providers of  Care 

Oversight of scheme       

Financing scheme       

Setting parameters (benefits  package, empanelment  criteria, BPL criteria, etc.) 


Hardware specifications  (e.g, systems, SmartCard,  etc.) 


Contract management with 





Collecting Registration Fees         




Actuarial analysis         

Setting rate schedules for  services/reimbursement  rates 


Claims processing and 


Outreach, Marketing to 


Service delivery         

Developing clinical  information system for  monitoring/eval 


Monitoring state‐level  utilization  and other  patient information 


Monitoring national RSBY 


Customer service     




The use of technology in RSBY is one of the highlights of the scheme and it is one of a handful of schemes in the  developing world where technology has been leveraged in this way.  


RSBY uses following technologies: 

• SmartCard Technology – A SmartCard is given to each BPL family at the time of enrollment in the scheme. The  SmartCard is prepared and printed on‐the‐spot in the village by the insurer and handed over to the beneficiary. 

This SmartCard can be used by the beneficiary in any empanelled hospital across India to obtain treatment. 

• Biometric Technology – Fingerprints of all beneficiaries are collected during enrollment at the village level. One  thumb impression of each of the household beneficiaries is stored in the SmartCard. This fingerprint is used to  verify the identity of the beneficiaries at the hospital. 

• Key Management System – Another unique feature of the scheme is its key management system which helps in  reducing fraud and improves accountability. A government officer called a Field Key Officer (FKO) needs to be  present at the enrollment station and his/ her role is to verify each beneficiary family using his/ her own  SmartCard and fingerprints. This ensures that the correct beneficiary is issued the card by the insurer.  

• Online data transfer – RSBY has been able to operationalize a paperless scheme with the help of technology. 

Claims are submitted online by hospitals and so insurers can make online payments to hospitals.  


A robust backend data management system is being developed for RSBY which will ensure smooth flow of data from  across India to both the state and central governments in real time. 


The aim of the scheme is to use technology not only for controlling fraud and monitoring utilization, but also to find  innovative solutions to insurance‐related prolblems. For example, enrollment software has been designed to ensure that  male heads of households must insure their spouses. In addition, since the scheme aims to provide quality treatment to  all beneficiaries, technology has been implemented to ensure that every beneficiary receives needed treatment. For  example, if a patient is not in a condition to validate his/her identity at the hospital then any family member who is on  the SmartCard can validate the identity of the patient by providing his/ her finger print. 



Currently, the Government of India is scrutinizing how the SmartCard can be used for other social sector schemes and  how the RSBY technology platform can be used to provide other services to the below‐the‐poverty‐line population. 


Monitoring &Evaluation 

One of the key strengths of RSBY is the real‐time monitoring and evaluation system that is enabled by the program’s  extensive technology backbone.   The scheme’s management information system was built centrally for all state‐led  RSBY schemes to enable the collection of standardized information on all daily transactions at hospitals.   Data from all  districts flow to the central government at periodic intervals. This information is uploaded through an internet/phone  line to a database on a district server.  A separate set of pre‐formatted tables are generated for the insurer and for the  state and central government respectively.   


The collection of this information allows the insurer to track claims, transfer funds to the hospitals, and investigate  claims in the case of suspicious claim patterns through on‐site audits. Governments are able to monitor utilization of the  program by members and to some extent, begin to measure the impact of the program.  The central government posts  much of this data online on the RSBY website.   


Enrollment, hospitalization, and claims data are analyzed at the national level regularly and shared with state nodal  agencies.  In addition, the government of India is planning to produce periodic reports on selected indicators to be  shared with all the stakeholders in the near future. 


RSBY is one of the few government sponsored schemes where a concurrent evaluation is being done by both central and  state governments. The Government of India and a few state governments have already begun to conduct evaluations of  RSBY and the results are positive. The World Bank and GTZ together are developing a survey instrument which will be  prescribed by the Government of India for the evaluation of RSBY schemes across India. This is being done to improve  comparability of studies across implementing states.  The tender document of the scheme has a provision whereby each  state government is required to evaluate the performance of its RSBY scheme. 



The Way Forward 

RSBY has been able to reach more than 8 million families in just over eighteen months. The Government of India intends  to covers a total of 250‐300 million people in next four years. In addition, the scheme may be extended to additional  groups (e.g., unorganized workers) in coordination with other government agencies, ministries, and departments. 


The experience of the scheme in the field has been quite encouraging since its inception. More and more people are not  only enrolling, but utilization of services is increasing, as well. In any health insurance scheme, a critical point in 

improving utilization is building awareness about the scheme. RSBY is no exception: In districts where awareness  campaigns have been organized, claims ratios are higher, whereas in districts where awareness campaigns have not  been effectively organized, claims ratios are very low. Data shows that claims ratio are increasing slowly as awareness  about the scheme is increasing among the beneficiaries.  This underscores the importance of maintained focus on  information dissemination and awareness campaigns.  


To improve the efficiency of implementation and ensure that the scheme benefits are utilized by beneficiaries, the  government is planning to organize a nationwide capacity building exercise for various stakeholders. It is also planning to  engage in large scale IEC and BCC activities to disseminate information about the scheme and its benefits to the target  population.  


The government is also in the process of designing a quality management system for health care providers. This will  encourage providers to improve their quality as they will be incentivized through quality and performance‐driven  payments; hospitals with higher assessed quality will be graded higher and thus eligible for higher reimbursements from  insurers. 




i World Health Organization National Health Accounts. India. 2006.

ii Ministry of Health & Family Welfare. National Health Accounts, India. New Delhi: Government of India, 2006 : 1-79.

iii Ministry of Health & Family Welfare. National Health Accounts, India. New Delhi: Government of India, 2006 : 1-79.

iv National Sample Survey Organisation. Morbidity, Health care and condition of the aged. New Delhi: Government of India, 2006 : 1-482.

v van Doorslaer E, O'Donnell O, Rannan-Eliya RP, Samanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet 2006; 368:1357-61.

vi Ministry of Health & Family Welfare. National Rural Health Mission: Mission document. New Delhi: Government of India, 2005 : 1-17.

vii1 Devadasan N, Jain Nehal. An inventory of health insurance products in India. Bangalore: Institute of Public Health; 2008: 1-136. 





Related subjects :