A b
s
t
r a c
t
U
n s af
ed
rin
k i
ng w
at
e r a nd i
n ad
eq
u at
e s a nit
at
io n
a nd h y g i
e n e co
nt
ri b
ut
et
o o v e r3
.5
b
i l l i
o n ep
i
s od
e s of d i
a r rh
e a e a ch
y
e a r,m
a ny
of w h ic
h
c a nb
e r edu c e
d b
y t
e ch
n ol
og
i
e ss u c
h
a sp
oi
nt
-of
-u s e(
P O U
)
h
o u s eh
ol d
w
at
e rfi l
te r s
.A
sy
st
em
at
ic
r e vi
ew
a nd m
et
a ¬a n a
l
y
si
s of
t
h
el i
t
e r at
u r e o nh
o u s eh
ol d PO U fi l
tr a
t
io n
i
nd
e v elo
p i
ng
c o u nt
rie s
f
o u nd
14
in
t
e r v e nt
i
o n stu
d i
e sd
o c um
e nti
ng
r ed
u ct
io n s o
f
e nd
em i
cd i
a r rh
e al d i
s e a s ei
n al l
ag
e s a nd
in
ch i l d
r e n u nd
e rfi
v ey
e a r s ol d
.R
e s ult
s s ug g
e st
b i
a sw i
t
h i
nt
h
el i
t
e r at
u r ep
o s si b l
y
f
r om
la c
k
of b
l i
nd i
ng
w i
t
h i
n st
ud
y p
r oto c o
l
s, o rfr o
m
c o r r el
at
i
o n am
o ng
st
ud
y
ch
a r a ct
e ri
st
i
c s.R
a nd
om
-ef f
e ct
sm
et
a-r eg
r e s si
o n a n al
y
s e s s ug g
e st
c e r am ic c a n
d l
et
y p
efi l
te r s
w
e r em
o r ee
ff
e ct
iv e
t
h
an
ot
h
e rfi l
t
e rt
y p
e sO
v e r al l m
et
a- a n al
y
si
s r e s ul
t
s s ug g
e st t
h
at
fu
t
u r e r e s e a r ch
o n
t
h
eh
e alt
h b
e n efi
t
s of P O U fi lt
r at
i
o n sh
o ul d f
o cu
s o n ch i l d
r e nb
etw
e e nth
e ag
e s of
t
w
oa n
d
f
o u ry
e a r s ol
d
,p
op
ul
ati
o n sin
Su
b
-Sa
h
a r a nA fr
ic a
,a
nd h
e ad
-
t
o-h
e ad
c om p
a ri
s o n s of
T
a
b l
e o
f C
o n
t
e n
t
s
A b
s
t
r a ct
i
L i
st
of T
ab l
es
an
d
F i
g
u
re
si
v
I
n t
r od
u
ct
i
on
1
L i
t
e r a
t
u r e
R
e v
i
e
w
3
B
a ck g
r o u nd
o nD i
a r rh
e al D i
s e a s e3
P
oi
nt
-of
-u s eT
e ch
n ol
o
g i
e s6
S
af
eS
t
o r ag
e6
B
oi
l i
ng
6
C h l
o ri
n at i
o n7
C
o ag
ul
at i
o n-F l
o c c ul
at i
o np l
u sD
is
i
nf
e ct i
o n7
S
ol
a rD
is
i
nf
e ct i
o n8
H
o u s eh
ol d F
i
l
t
r at i
o n8
S l
ow
S
a nd F i l
t
e r s9
C
e r am i
cF
i
l
t
e r s1 0
E p i d
em
i
ol
og i
cS
t
ud y D
e si g
n s u s ed i
nIn v e s
t
i g
at
i
ng D i
a r rh
e al D i
s e a s e1 1
C
r o s s-S
e ct
i
o n al S
t
ud
i
e s1 1
P
r o sp
e ct iv e
C
oh
o rt
S
t
ud
i
e s1 2
R
a nd
om
i
z ed C
o nt
r ol l
ed T
ri
al
s1 2
M
e a s u r e s of D i
s e a s eO
c c u r r e n c e1 2
P
r e v al
e n c eP
r op
o rt i
o n1 3
I
n ci
d
e n c eP
r op
o rt i
o n1 3
L
o ng
it
ud
in a
l
P
r e v al
e n c e1 3
I
n ci
d
e n c eR
at
e1 4
R
el
at
i
v eM
e a s u r e s of E f f
e ct
1 4
R i
sk R
at
i
o(
R R
)
1 4
L
o ng i
t
ud i
n al P
r e v al
e n c eR
at
i
o s[
L P R
)
1 5
I
n ci
d
e n c eR
at
eR
at i
o s[
I R R
)
1 5
O d d
sR
at i
o s(
O R
)
1
5
M
e
t
h
o
d
s
1 5
S
e a r ch S
t
r at
eg y
1 5
In c
l
u si
o n c ri t
e ri
a a nd d
at
a e xt
r a ct i
o n1 6
M
et
a-a n al y
s e s1 8
R
e
su
l
t
s
2 0
S
e a r ch R
e s ul
t
s2 0
P
r e v al
e n c e st
ud
i
e s e x cl
ud
ed f
r om m
et
a-a n -a
ly
s e s2 2
O
t
h
e r e st i
m
at
e s ex cl
ud
ed f
r om m
et
a-a n al y
s e s2 3
R
e s ul
t
s of
m
et
a-a n al y
si
s2 4
A
l l
-a
g
ed
i
a r rh
e al d
i
s e a s e e st i
m
at
e s2
5
U
nd
e r-f
i
v ed
i
a r rh
e al d
i
s e a s e e st
i m
at
e s2 6
D i
s c u s s
io n
2 7
E
x cl
u si
o n of
st
ud y
e st
i
m
at
e s2
7
S
ug g
e st i
o n sfo
rf
ut
u r e st
ud y
2 9
Su
m m
a ry
a n
d
C
on
cl
u
si
on
s .3
2
L i
s
t
o
f T
a
b l
e s a n
d F i g
u r e s
T
ab l
e s :T
ab
l
e1:
S
el
e ct
ed
st
ud
y
ch
a r a ct
e ri
st
i
c sb
y
fi lt
e rt
y p
e3 8
T
ab l
e2
:E
st
i m
at
e s a nd 9
5
%
c o nf
id
e n c ei
nte r v a
ls o
f d i
a r rh
e al d i
s e a s ei
n ci d
e n c e3 9
T
ab l
e3
:S
um
m
a ry
r at
io
e st
i m
ate s a n
d
r ati
o of
r ati
o sf
o r al l
- ag
ed i
a r rh
e al i
n ci d
e n c e4 0
T
ab l
e4
:Su
m m
a ry
r at
io
e st
i m
at
e s a nd
r ati
o of
r ati
o sf
o r u nd
e r-fi
v ed i
a r rh
e al in c
i d
e n c e4 1
F i g
u r e s :F
i
g
u r e1:
D
ia
g
r am
of l i
te r a
tu r e
s e a r ch
4 2
F
i
g
u r e2
:F
u nn
el
p
lo
t
of
al l
-ag
ed ia r r
h
e al d is e a s e
in c
i d
e n c e ef f
e ct
e st
i m
at
e s4 3
F
i
g
u r e3
:F
u n n el p
lo
t
of
u nd
e r-fi
v e
d i
a r rh
e al d i
s e a s ei
n ci d
e n c e eff
e ct
e st
i m
ate s
4 3
F i
g
u r e4
:F
o r e st
p
l
ot
of
al l
-a
g
ed i
a r rh
e al d i
s e a s ein c
i d
e n c e ef f
e ct
e sti m
at
e s4 4
F
i g
u r e5
:F
o r e st p
l
ot
of
u nd
e r-fi
I
n
t
r o
d
u c
t i
o n
F
o r n e a rl y
o n eb i
l
l
i
o np
e op l
ew
i
t
h
o ut
a c c e s st
oi m
p
r o v ed w
at
e r s o u r c e s, a nd
c o u nt
l
e s sm
o r ela c
k in
g
m ic r o
b io
lo
g
i
c al l
y
s af
ed
ri
nk in
g w
at
e r,d i
a r rh
e al i l l
n e s sp
r e s e nts a n
i
n o rd
i
n ate
th
r e at
.C h i l d
r e n a r ep
a rt
ic u
l
a rl
y
aff
e ct
ed b
y
m
o rb i d i
t
y
a nd m
o rta
l i
t y
r el
at
ed
t
od
i
a r rh
e al d
is e a s e
;
9
0 %
) of d
i
a r rh
e al
d
i
s e a s ed
e at
h
s, ap p
r o xi m
ate
l y 1 6
m
i
ll
i
o nd
e at
h
sa n n u a
l l
y
, o c c u ri
n ch i l dr e n
u nd
e rth
e ag
e of fi
v ey
e a r so
l d
. 'O
v e r3
.5 b i l l i
o n ep
is o
d
e s of
d
i
a r rh
e a e a ch
y
e a r a r e at t
ri b
ut
ab l
et
ow
at
e r, s an
i
t
at
i
o n a nd h
y g
ie n e
,w h
i
ch m
e a n st
h
at
m
a ny
of
t
h
e s e c a s e s of i l l
n e s s a r ep
r e v e nta
b l
e. 'I
t
i
s e st
i m
at
ed
t
h
at
94
%)
of d i
a r rh
e al
d i
s e a s ew
o rl d w i d
ei
s at tr
i b
ut
ab l
et
o e n vi
r o nm
e nt
al
ris
k f
a ct
o r s c o n si d
e r ed
" r e a s o n ab l
y
m
od i fi
ab l
e"b y
e xi
st
i
ng
i
nt
e r v e nt
i
o
n sI m
p
r o v em
e nt
s i nm i
c r ob i
al w
ate r
q
u al i
t
y
a nd
s af
es
t
o r ag
ep
r a ct
ic e s
h
a v eb
e e n sh
ow
nt
o r ed
u c ed i
a r rh
e al d is e a s e
in c
i d
e n c e, a nd
ag
r ow i
n
g
b
od
y
of
r e c e nt
e vi d
e n c e s ug g
e st
st
h
e r ol
e of w
ate r
q
u al i
t
y i
sm
o r ei m
p
o rt
a nt th
a np
r e vi
o u sl
y
t
h
o ug
h
t
.M
et
a -a n al
y
s e s of i
nte r v e n
ti
o n st
oi m
p
r o v ew
at
e rq
u al i
t
y h
a v e sh
ow
np
oin
t
-of
-u s e(
P O U
)
dr
i
nk
i
ng
w
at
e rtr e a
tm
e nts
t
ob
ep
a rt
ic u
l
a rl
y
ef fi
c a ci
o u sin
p
r ot
e cti
n
g
a
g
ai
n st
d
i
a r rh
e al
d
i
s e a s e c om
p
a r ed
t
o ot
h
e rw
at
e r, s a ni
t
at
i
o n a nd h
y g
i
e n ein
t
e r v e nt
i
o n s. ^'^M
a ny
c a nd i d
ate
h
o u s eh
ol d w
at
e rtr e a
tm
e nt
(
H
W
T
)
t
e chn
ol
og
ie s a r e a v a
i l
ab l
ef
o r u s ein
a r e a s
w
i
t
h
u ni m
p
r o v ed
a nd
u n r el i
ab l
ew
at
e r s up p
l i
e s.E
xis
t
i
ng
t
r e at
m
e nt
op
t
i
o n sin c
l
ud
ec
h l
o ri
n at
i
o n,fl
o c c ula
t
io n
-
d i
si
nf
e ct
i
o n, s o
l
a rd i
si
nfe c
t
io n
,fi l
t
r at
io n
a nd b
oi l i
ng
, alo n
g
w it
h
s af
est
o
r ag
ein
t
h
eh
om
e.T h
em
o st
ap p
r op
ri
ate
ch
oi
c e of
a sp
e ci f
i cin
t
e r v e nt
i
o nla r
g
el
y
d
ep
e nd
s o nlo c a
l
s o cio
-c ult
u r al
p
r a ct
i
c e s a nd p
e r c ep
t
io n s
b
ut
t
o a ch i
e v es
i
g
ni fi
c a nt
h
e alt
h i m
p
a ct
s,t
e ch
n ol
og i
e sm
u st
d
em
o n str a
t
et
e ch
n
i
c al
ef f
e ct
i
v e n e s s,c o n s u
m
e r a c c ep
t
a n c e a nd
s c al
ab i l i
t
y
. ^' ^o
p
t
i
o n a s a v ai l
ab
l
e e vi d
e n c e s ug g
e st
st
h
ey
a r e ef
f
e ct
i
v e, c o st
-e
f f i
cie n
t
a nd
s u st
ai
n ab
l
ei
nm
a ny
c a s e s. *S
t
ud i
e sh
a v e al
s o sh
ow
nt
h
at
f
il
t
r at
i
o nt
e ch
n ol
og i
e sp
r od
u c eh
e al
t
h b
e n ef
it
si
n ad d
i
t
i
o nt
oi
m
p
r o v ed w
at
e rq
u al i
t
y
.P
ub l
i
sh
ed
st
ud
i
e s e v al
u at
i
ng
t
h
e ef fe c
t
of PO U f
il
t
r at
io n
h
a v es
h
ow
n r edu c
t
i
o n s of d i
a r rh
e al d i
s e a s e r a ng i
ng f
r om 4 1
%
(
9 5
%
c o nf
id
e n c ei
nt
e r v al
(
C I
)
:1
0 %
,6
1
%
)
t
o7
1%
(
9 5 % C
I
:3
5
%
,8
7
%
)
f
o r u s e r s of
al l
ag
e s,a
nd i
n ch i l d
r e nt
w
ot
ot
h
r e ey
e a r s of
ag
e a sm
u ch
a s8
3
%
(
9 5 % C
I
:6
2
%
),9
2
%
)
l
e s sd ia r r
h
e a a s c om
p
a r ed
t
o n o n-u s e r s. ^' ' '
T
h
em
o st
re
c e nt
m
et
a-a n al
y
si
s e v al
u at
i
ng
v a ri
o u sin
t
e r v e nt
i
o n sfo r
i m
p
r o vi
n
g
w
at
e rq
u al i
t y
r ep
o rt
ed
s ub g
r o up
a n al
y
s e si
nw h i
ch
u s e r s of H
W
T
fi l
t
r at
i
o n e xp
e ri
e n c ed
b
et
w
e e n4 4 %
) a nd 6 3
%
l
e s sd i
a r rh
e at
h
a n n o n -u s e r s.
"*
S
y
st
em
at
i
c r e vi
ew
s a nd m
et
a-a n al
y
s e s c a nb
eh i
g
h l
y
u s ef
ul i
nt
h
e e vi d
e n c e-b
a s ed
a s s e s s
m
e nt
of
t
r e at
m
e nt
op t
i
o n s. ' ^Su c
h
r e vi
ew
sp
r o vi d
e a n op p
o rt
u ni
t
y
t
o e x am
i
n et
h
ec o n s
i
st
e n cy
of
r e s ul
t
s a c r o s sm
ul
t
i
p
l
e st
ud i
e s,i
m
p
r o vi
ng
st
at
is
t
i
c al
p
ow
e r.E
x am i
nin
g
s o u r c e s o
f
v a ri
at
i
o n c a nh
el
p
d
ef
i n eg
e n e r al i
z ab i l i
t
y
a nd
t
r a n sfe r a
b i l i
t
y
of
r e s ul
t
s.Se v e r a
l
h
o u s eh
ol d w
at
e rt
r e at
m
e nt
f
il
t
r at
i
o ni
nt
e r v e nt
io
n
st
ud i
e sh
a v eb
e
e n r e c e nt
l y p
ub l is
h
ed
s
u
ch
t
h
at
a r e vi
ew
a nd
a n al y
si
s sp
e ci fi
ct
ofi l
t
r at
i
o nm
ay
i m
p
r o v et
h
e e st
i m
at
i
o n of
d i
a r rh
e al d i
s e a s eb
u rd
e nt
h
at
c o ul d b
e r edu c e
d b
y t
h is
i
nt
e r v e nt
io n
.T
og
ain
ac o
m
p
r eh
e n si
v ep
i
ct
u r e of
t
h
eh
e al
t
h b
e n ef
it
s of h
o u s eh
ol d d
ri
nk i
ng w
at
e rfi l
t
r at
io n
f
r om
a
l l
a v ai l
ab l
el i
t
e r at
u r e,t
h i
s r e vie
w w
a s u nd
e rt
ak
e nw i
t
h
t
h
ef
ol l
ow i
ng
sp
e ci f
i c ai m
s :1
)
S
y
st
em
at
i
c al l
y
c om
p
i l
e a nd
r e vi
ew
al l
e xi
st
i
ng
l i
t
e r at
u r e o np
oi
nt
-of
-u s efi l
t
r at
i
o n2
)
A
n al y
t
i
cal l y
a s s es st
h
em
et
h
od
ol
og i
c al
q
u ali
t
y
a nd
ch
ar a ct
eri
st
i
c s of
e a ch
st
ud y
,s
p
e ci
f
i c al l
y
i
n v e st
i g
ati
ng
b
et
w
e e n -stu
d
y
h
ete r o
g
e n ei
t
y
.3
)
S
y
nt
h
e siz e r e s u
l
t
st
hr o u
g
h m
et
a-a n al
y
sis a n
d
p
r o vi d
e a st
at
is
ti
c al l
y
r ob
u st
p
o ole
d
e
f f
e ct
e st
i m
at
e of
t
h
ei m
p
a ct
of h
o u s eh
ol d w
at
e rf
il
t
r at
io n
o nd i
a r rh
e al d
i
s e a s ei f
s u c
h
a s um
m
a ry
e st
i
m
at
ei
si
nd
i
c at
ed
.L it
e r a
t
u r e
R
e v
i
e
w
B
a ck g
r ou n
d
o
nD i
a r
rh
e a
l D i
se a s e
W
at
e r-, s a
n
i
t
at
i
o n-a n
d h
y g i
e n e-r el
at
ed d i
s e a s e s,
p
ri
n ci
p
al l y d i
a r rh
e al d i
s e a s e s, c o nt
ri b
ut
ea n e s
t
i m
at
ed
4
.0
%
of
al l d
e ath
s a nd 5
.7%
of
th
eto
t
al d i
s e a s eb
u rd
e n o c c u r ri
ng
w
o rl d w
i d
e,w
i
t
h
m
u ch
of
t
h i
si
nd
e v el
op
i
ng
c o u nt
rie s a n
d i
n ch i l
d
r e n u nde r
f
i v ey
e a r s' ^
D
i
a r rh
e al d i
s e a s e s r a nk f i f
t
h i
n al l
-c a u s em
o rta
l i
t
y g
lo
b
al l
y
a nd
a r eth
e s e c o nd l
a rg
e st
c a u s e o
f
u nde r
-f
i v em
o rt
al i
t
y
,a
ni m
p
o rt
a nt
s o cia
l i
nd ic a
t
o r of d
e v elo
p m
e nt
. '''C h i l d
r e na r e n o
t
o nl
y
d i
sp
r op
o rt
io n a
t
el
y
af f
e ct
ed
,th
ey
b
ea
rt
h
eh
e a vie s
t
b
u rd
e nfr o
m d i
a r rh
e al
d is e a s e
.S
e v e r ed
eh y
dr a
ti
o n,
m
al
n ut
ri
t
i
o n,p
e rm
a n e nt
g
r ow
th f
al
t
e ri
ng
,l
ow
e r ed
i m m
u nit
y
a nd
oth
e r s eq
u el
a e aff
e ct
ch i l d
r e nw h
o s uf f
e rf
r om d i
a r rh
e al d i
s e a s ei
n e a rl y
c
h i l d h
o od
' ^P
o o rh
e al
t
h d
u et
od ia r r
h
e al d i
s e a s e c a nm
e a ni
n c r e a s ed
s u s c ep
ti b i l i
t y t
oo
t
h
e rin
f
e ct
i
o n s,m
i
s s ed
s ch
o ol
o rw
o rk
,d
e c r e a s ed
p
r od
u ct
iv
i
t y
a nd lo s s o
f i
n c om
e, al l
of
w h i
ch
c o nt
ri b
ut
eto
ap
e rp
et
u al
cy
cl
e of i l l
n e s s a nd
p
o v e rt
y
. ' ^T
h
e n e ed f
o ri m p
r o v ed w
at
e r a nd
s a ni
t
at
i
o nw
a s a ck
n ow l
ed
g
ed i
nt
h
eM
i l l
e nn
i
um
D
e v el
op
m
e nt
G
o al
s(
M
D G
s)
d
r aw
nf
r om
t
h
eU
nit
ed N
at
io n s
M
i l l
e n ni
um
D
e cla r a
t
i
o na
d
op
t
ed i
nS
ep
t
em b
e r2 0 0
0
.A m
o ng
t
h
e ei
g
h
t
g
o al
s a r e2
1
t
a rg
et
s, o n e of w h i
ch
ai m
st
od
rin
k i
ng
w
at
e r a nd b
a si
c s a ni
t
at
io n
W
h
i l
em
a rk
ed
p
r og
r e s sh
a sb
e e nm
ad
e si
n c e19
9
0
,n
e a rl
y
o n eb i l l i
o np
e op
le a r e s
t
i l l w i
th
o ut
s af
e s o u r c e s of d
ri
nk in
g
w
at
e r, a nd 2
.5 b i l l i
o na r e s
t
i
l l w i
t
h
o ut
i m
p
r o v ed
s a nit
at
io n
.B
e n efi
t
sf
r om i
nt
e r v e nt
i
o n si m p
r o vi
ng
a c c e s st
o s af
ed
rin
k
i
ng
w
at
e r a nd b
a sic s a n
i
t
at
i
o ne x
t
e nd b
ey
o nd h
um
a nh
e alt
h
.A
c c e s st
ow
at
e rp
r o vi d
e sm
e a s u r e ab l
eb
e n ef
it
s s u ch
a sc o s
ts
-a v o
i d
ed
a nd
t
i m
e s a v ed
c ol l
e ct
i
ng
w
at
e r, a sw
el l
a sin
t
a ng i b l
eb
e n efi
t
sl i k
ec o n v e n
i
e n c e,w
el l
-b
ei
ng
,d i g
ni
t
y
,p
riv a c
y
a nd
s af
et y
.Co s
t
-
b
e ne
f
it
a n al
y
s e s of
i m
p
r o v em
e nt
st
ow
at
e r s up p
l
y
a nd
s a nit
at
i
o nh
a v e e st
i m
at
ed b
e n ef
it
sf
o u rt
o12
ti m
e sg
r e at
e rth
a n c o st
s,d
ep
e nd i
ng
o nt
h
et
y p
e of i
nt
e r v e nt
io n
,w i
t
h h i
g
h
e st
g
ai
n sin c
l
ud in
g
P
O
U
t
r e at
m
e nt
. ' ^C
o st
-b
e
n efi
t
m
od
el
s of w
at
e r s up p l y
in
t
e r v e nt
i
o n s a nd
ch
ol
e r av a c c
i
n at
io n
p
r og
r am
sp
r ed i
ct
m
o r e at tr a c
ti
v e c o st
-b
e n e
fi
t
o ut
c om
e sf
r om i
n v e stm
e nts
i
nw
at
e r s up
p
l y
t
h
an
i
n v a c ci
n at
i
o np
r og
r am
s,w i
t
h h
o u s eh
ol d
s a nd fi lt
e r s sh
ow i
ng
s om
e of
t
h
eh i
g
h
e st
e c o n om ic a
l l
y
at t
r a cti
v e o ut
c om
e s. ' *S
t
ud i
e sh
a v e als o
sh
ow
nt
h
at
P O U w
at
e rt
r e at
m
e nt t
e ch
n olo
g
ie s a r
e c
os
t
-ef f
e ct
i
v e.
' ^
I
n ad d i
t
io n
,i m
p
r o v ed
a c c e s sto
w
ate r
s u
p p
o rt
s e c o n om ic
d
e v elo
p m
e nt
a nd
p
o v e rt
y
r ed
u ct
i
o n,w h
i
ch w i l l
sp
e ed
p
r og
r e s st
ow
a rd
sm
e et
in
g
ot
h
e rM
D G
s.B
e c a u s ed i
a r rh
e al d i
s e a se
b
u rd
e ni
s al m
o st
e nt
ir e
l
y
at t
ri b
ut
ab l
et
o
m
o
d i fi
ab l
ee n v
i
r o nm
e nt
al
ri
sk f
a ct
o r s,in
t
e r v e nt
i
o n sp
r o vi d i
ng
s af
e a nd
s u st
ai
n ab l
e s o u r c e s of w
at
e rc o u
l d
r ed
u c eth i
sb
u rd
e n ap p
r ec
i
ab l
y
.A d
eq
u at
ew
at
e r, s a n
it
at
io n
a
nd h
y g
i
e n e c a nh
el p
i
nt
e r r up
t
e n vi
r o nm
e nt
al
tr
a
n sm i
s sio n
p
at
h w
ay
s, si m
ul
t
a n e o usl
y
re
d
u ci
ng
d i
a r rh
e a, a c ut
er e s
p
i
r at
o ry
i
nf
e ct
io n s a n
d m
ala r
i
a :t
h
r e e of
th
ef
o u rl
a rg
e st
c o nt
ri b
uto r s
t
og
lo
b
al d i
s e a s eH i
st
o ri
c al l y
,m
et
h
od
s of i
m
p
ro vi
ng
w
at
er , s a ni
t
at
i
o n a nd h y g i
eneh
a v ef
oc used
o ni
nf
r a str u c
t
u r e a nd
l
a rg
e-s c ale
s o u r c ew
ate r
tr e a
t
m
e nt
.
^ ' '
R
e c e nt
m
et
a- a n al y
s e s of
i
nt
e r v e nt
i
o n st
o r ed
u ce
d ia r r
h
ea
s ug g
e st
h
ow
e v e r,th
at t
r e at
m
e nt
t
e ch
n
olo
g i
e s u s ed
at
t
h
eP
O U
o rh
o u s eh
ol d l
e v el
a r em
o r e ef f
e ct
iv e
in
al l
e vi
ati
ng
d i
a r rh
e al d i
s e a s eb
u rd
e nt
h
a nt
r e at
m
e nt
at t
h
ew
at
e r s o u r c e. ^'^W
it
h
t
h
e e st
ab l i
sh m
e nt
of
t
h
eI
nt
e r n at
i
o n al N
et
w
o rk
t
oP
r om
ot
eH
o u s eh
ol d
W
at
e rT
r e atm
e nt
a nd S
af
eSto r a
g
ei
n2
0
0 3
,t
h
eW
o rl d H
e alt
h O
rg
a niz a
t
i
o n(W
H O
)
r e c og
niz e
d
t
h
ep
ote
n
t
ia
l
of
H
W
T
a nd
s af
e sto r a
g
e a s ak
ey
c om
p
o n e nt
of w
at
e r, s a ni
ta
t
io n
a nd
h
y g
i
e n ep
r og
r am
s.H
o u s eh
ol d d
ri
nk in
g w
at
e rtr e a
tm
e nt te c
h
n ol
og
ie s a r e a r e c o
m m
e nd
ed
m
e a n s of
a c c el
e r at
in
g
h
e al
th
g
ai
n sb
e c a u s ep i
p
ed
c om
m
u ni
t y
w
at
e r sy
ste
m
s a r e n ot
i m m
ed ia
t
el
y
a v ai l
ab le
du e
to
t
h
ele n
g
t
h
of
ti m
e n e ed
ed f
o rth
ei
rfi
n a n ci
ng
,p l
a nn
i
ng
,d
e si
g
n a nd
c o n st
r u ct
i
o n . ^ 'P
O U d
ri
nk
i
ng w
at
e rt
r e at
m
e nt
em
p
ow
e r st
h
o s ew i
th
o ut
a c c e s st
oi m
p
r o v ed
o rm
ic r o
b i
olo
g i
c al l y
s af
ew
at
e r s o u r c e sto
i m m
ed i
ate
l
y
t
ak
e c o nt
r ol
of
t
h
ei
ro
w
nd
rin
k i
ng
w
at
e rq
u al i
t
y
.T h
eW
H
O
r e c og
ni
z e s a v a ri
et y
of
H
W
T
op
t
i
o n st
o al l
ow
u s e r s
to
ch
o s e at
e ch
n ol
og y
s uit
ed
t
ot
h
eir
p
a rt
i
c ula r n e e
d
s a nd
v al
u e s(
f
a cto r s
l i
nk
ed
to
s u s
t
ain a
b i l i
t y
)
a nd
c o nt
in u e s
t
op
r om
ot
e r e s e a r ch
o n c o st
ef fe c
t
iv e n e s s
, s c al
ab i l i
t
y
,t
e ch
nic a
l
ef f
i c a cy
a nd h
e al
t
h i m
p
a ct
. ^S
e v e r al
of
th
eH
W
T
te c
h
n
ol
og
ie s
in s
t
i
t
ute
d i
nd
e v el
op
in
g
c o u nt
ri
e sh
a v eb
e e n sh
ow
nt
oi m p
r o v em i
c r ob
i
al w
ate r
q
u al
it
y
a nd
r ed
u c ei
n ci d
e n c e of d i
a r rh
e al d i
s e a s e.Po o
l
ed
ef f
e ct
e s
t
i m
at
e sf
r om
tw
om
et
a-a n -a
l
y
s e sin
d i
c at
et
r e at
m
e nt
at t
h
eh
o u s eh
ol d l
e v el
r edu c e
d
al l
-a
g
e r el
at
i
v e ri
sk
of d i
a r rh
e al d i
se a s e
b
y
3 5 %
(
9 5
%
C
I
:12
%
,5
2
%
)
a nd 5
1
%
(
9 5%
C I
:3 5
%
,6 A
%
)}
' ^A
n
d
a r e c e nt
m
eta
-a n -a
l
y
si
s of
P
O U
ch l
o ri
n et
r e at
m
e nt
e st
i m
at
ed
ap
o ol
ed
P
o
i
n
t
-o
f
-u s e
T
e c
h
n o
l
o
g i
e s
P
r e vi
o u s r e vi
ew
s of
P
O U
t
e ch
n
ol
og
ie s a r e a v a
i l
ab l
e els e
w h
e r e*' ^ ^b
ut
ab
ri
ef d
e s c ri
p t
i
o no
f
s e v e r al
a v ai
l
ab l
e, ef f
e ct
i
v e a nd
r el
e v an t
H
W
T t
e ch
n
olo
g
ie s
i
si
n clu
d
ed b
el
ow f
o rb
a ck g
r o u nd
.S
af
eS
t
o r ag
eA
s e a rl
y
a s1
9 6 6
t
h
e c o n n e ct
i
o nb
et
w
e e nw
at
e rq
u al
i
t
y
a nd h
o u s eh
ol d
st
o r ag
ew
a s n ot
ed
in
aW
H O
r e vie
w
of
st
ud i
e so
f d i
a r rh
e al d i
s e a s e.^'*
S
t
ud ie s
h
a v e r ep
e at
ed
l y
sh
ow
nt
h
at
w
at
e r st
o r ag
e a nd h
a nd l i
ng
p
r a ct
i
c e s af f
e ct
h
o u s eh
ol d w
at
e rq
u al i
t y
.M
i
c r ob io
l
ogi
c al l y
s
af
e s o u rc
ew
at
e r c a nb
e c om
e c o nt
am i
n at
ed du r
i
ng
c ol l
e ct
i
o n,t
r a n sp
o rt
a nd
st
o r ag
ei
nt
h
eh
om
et
h
r o ug h
u n s af
e st
o r ag
e a nd h y g i
e ne
p
r a ct
ic e s
.N
a
r ro
w
-
m
o u
t
h
ed
c o nt
ain
e
r s,c o n
t
ain e r s
w i
t
h
t
i
g
h
t
-fi
t
t
i
ng
l i d
s, a nd
c o nt
ain e r s
d
e si
g
n ed
t
od is
p
e n s ew
at
e rb
y p
o u ri
ng
, o rt
h
r o ug
h
af
a u c et
,t
ap
o r sp
i
g
ot
h
a v eb
e e n sh
ow
nt
ob
em
o r e r e sis
t
a nt
t
o c o nt
am i
n at
i
o nt
h
a n ot
h
e r c o nt
ai
n e r s.A d d i
t
i
o n al l
y
,h
o u s eh
ol d w
at
e rh
a nd l in
g p
r a ct
i
c e s s u ch
a s u si
ng
ad
e si g
n at
ed d i
p p
e r o r ut
e n si l
t
od
r aw w
at
e r a r em
o r eh
y
g i
e nic
t
h
a n u sin
g h
a nd
s o r c up
st
h
at
al l
ow h
an
d
c o nt
a ct
w i
t
h
t
h
ew
a
t
e
r.^ ^
B
oi l i
ng
B
oi l i
ng
i
st
h
em
o st p
r e v al
e nt
m
et
h
od
of
P
O U w
at
e rt
r e at
m
e nt t
hr o u
g
h
o ut
t
h
ed
e v elo
p
i
ng
w
o rl d
.W
h
e n al l
ow
ed
t
o r e a ch
vi
si b l
eb
oi l i
ng f
o r s uf fi
cie n
t
t
i m
e,
h
o u s eh
ol d w
at
e ri
se
f f
e ct
i
v el
y
d i
sin
f
e ct
ed b
ut t
h
ep
r o c e s sp
o s e s a ri
sk
of i
nj
u rie s
f
r om
s c al d in
g
.C
o st
s(
in
b
ot
h m
o n ey
a nd
t
i m
e)
of
c ol l
e ct
in
g
f
u el
t
ob
um
,p
ot
e nt
i
al
ad
v e r s eh
e al
t
h
ef f
e ct
s of
t
h
er e s u
l
t
i
ng i
nd
o o r-ai
rq
u al i
t
y
p
ol lu
t
ed b
y f
u el
c om b
u st
i
o np
r od
u ct
s, a nd
t
h
e e n vi
r o nm
e nt
al
C h l
o ri
n at
i
o nC
o n c e nt
r at
ed
s olu
t
i
o n s of
b
ot
h
s od i
um
a nd
c al
ci
um
h y p
o ch l
o ri
t
e s ol
ut
i
o n s, s ol i
d
c al
ci
um
h
y p
o ch l
o ri
t
e a st
ab le
t
s o rg
r a n ula
t
e s a nd d i
- o rt
ri
-ch l
o r oio o c
y
a n uic a c
i d
a st
ab le
t
s a re
a v a
i l
ab l
e a nd
c a nb
e u s ed
t
od i
sin
f
e ct
b
ot
h
sm
al l
a nd l
a rg
eq
u a nt
i
t
i
e s of w
at
e rf
o rh
o u s eh
ol d
u s e.So
m
e of
t
h
e s eh y p
o ch l
o ri
t
e c om
p
o u nd
s c a n of
t
e nb
ep
r od
u c ed l
o c al
l y
o rr e
g
io n a
l l y
a nd
a r e re
la
t
i
v el y i
n e xp
e n si
ve
a nd
e a sy
t o u
s e.So u r c e
w
at
e rq
u al i
t
y
c a na
f f
e ct
t
h
e ef f
i c a cy
of
ch l
o ri
n at
i
o nd i
sin
f
e ct
i
o n, a nd
u s e r s s om
et
i m
e s ob
j
e ct
t
ot
h
e ap p
e a r a n c e,s
m
el l
o rt
a st
e of w
at
e rt
r e at
ed w
i
t
h fr e e c
h
l
o rin e
.O
n e u ni
q
u e ad
v a nt
ag
e of
ch
l
o rin a
t
io n
i
st
h
e
r e si d
u al
a ct
i
vi
t y
of fr e e c
h l
o ri
n e ag
ai
n st
m i
c r ob
e s,
w h i
ch
c a np
r e v e nt
m i
c r ob i
al
r e
g
r ow
t
h
a nd
p
r ot
e ct
ag
ain s
t
m i
c r ob i
al
r e c o nt
am
i
n at
io n
of
t
r e at
ed
, st
o r ed w
at
e rC
o ag
ul
at i
o n -F l
o c c ul
at i
o np l
u sD i
si
nf
e ct i
o nA
n ot
h
e r ch
em i
c al
t
r e at
m
e nt
of w
at
e ris
p
a ck
et
s of m
a n uf
a ct
u r ed dr
y
c
o ag
ul
a nt
-f lo c c u
la n
t
, of
t
e n a v ai l
ab l
et
o u s e r s at p
r od
u ct
i
o n c o st
.T
h i
sm
et
h
od i
s e sp
e cia
l l
y
ef f
e ct
iv e
f
o
rt
u rb i d
s o u r c ew
a
t
e r, a st
h
e c o ag
ul
at
i
o n-
f lo c c u
la
t
io n
st
ep
al lo
w
s c ol l
oi d
al p
a rt
i
cl
e st
ob
e c ap
t
u r ed
(
c o ag
ul
at
e)
, a
g g
r eg
at
ed
(
f l
o c c ul
at
ed
)
a nd
t
h
e n s et t
l
ed
o ut
(
s ed i m
e nt
ed
)
,w
h i
ch m
ay
i m
p
r o v e ch
l
o ri
n at
io n
d is
in
f
e cti
o n a sw
el l
a st
h
e ap p
e a r a n c e of
t
h
et
r e at
ed
w
at
e r.B
e c a u s et
h i
sm
et
h
od
em
p
lo
y
s ch lo r
i
n e,i
t
sh
a r e sm
a ny
of
t
h
e ad
v a nt
ag
e s a nd
d
i
s ad
v a nt
ag
e sd
e s c ri b
ed
ab
o v ef
o r ch
l
o ri
n e al
o n e.U
s e r s of
t
h
i
sH
W
T
n e ed
s om
ee
q
ui p m
e nt
(
t
w
ob
u ck
et
s, a cl
ot
h f
o rfi l
t
e ri
ng
t
h
e c o ag
ula
t
ed
-
f l
o c c ul
at
ed
-s e
t t
l
ed w
at
e r, as
t
ir r e r
)
a nd
t
h
e ab i l i
t
y
a nd
p
at
ie n c e
t
of
ol l
ow
s e v e r al m
an
u al
p
r o c e s si
ng
st
ep
sf
o rt
h
eS
o
l
a
rD
i
si
nf
e ct i
o nS
ol
a rd i
si
nf
e ct
i
o n , o rS O
D I
S
, em
p
l
oy
s ul
t
r a vi
ol
et
r ad i
at
i
o n a nd h
e at
f
r om
t
h
e s u nt
od i
si
nf
e ct
p
at
h
og
e n si
n s o u r c ew
at
e r.T h i
str e a
t
m
e nt
m
et
h
od i
s a n o-c o s
t
op
t
i
o ni f
cl
e a rp
l
a st
i
c(
p
ol
y
et
h
y
l
e n ete r e
p
h
t
h
al
ate o r
P E T
)
b
ot t
l
e s a r e a v ai
l
ab
l
eT h
ep
r o c e s st
ak
e sc o n s
i d
e r ab l
et
i m
e(
o n et
ot
w
od
ay
s,d
ep
e nd i
ng
o n s u nl i g h
t c
o nd i
t
i
o n s)
,w
o rk
s o nl
y
d
u ri
ng
d
ay l i g h
t
h
o u r s a nd
n e c e s si
t
at
es
t
h
efi l l i
ng
a nd
s u nl i g h
t
e xp
o s u r e of
m
ul
t
i p l
eb
ott
l
e st
oe
n s u r e a n ad
eq
u at
e a nd
c o nt
i
n u o u s s up
p l
y
of
t
r e at
ed w
at
e r.S O D I S
t
r e at
m
e nt
d
o e s n ot
a
f f
e ct
t
h
e ap p
e a r a n c e of
s o u r c ew
at
e r a nd m
ay
r eq
ui
r ep
r et
r e at
m
e nt
of
t
u rb i d w
at
e r.H
o u s eh
ol
d
F i l t
r at i
o nP
oi
nt
-of
-u s e
w
at
e rfi l
t
r at
i
o nd
e vi
c e s em
p
l
oy
m
e ch
a ni
c al m i
c r ob i
al
t
r e at
m
e nt
b
y
si
z ee x c
l
u si
o n .E
f f
e ct
i
v efi l
t
r at
i
o nd i
am
et
e rd
ep
e nd
s o nt
h
et
e ch
n ol
og y
b
ut
c a n r a ng
ef
r om
15 0
-|
am i
nt
h
e c a s e of
cl
ot
h fi l
tr a
t
i
o n ,t
o0
.2
-|
am i
n s om
em
a
n uf
a ct
u r ed
c e r am i
cfi l
t
e r s. ^'■ '
T
h
el
a rg
e rp
o r e-si
z e s a ch i
e v ed b
y
si m
p
l
e st
r ai
ni
ng t
h
r o ug
h f
ol d
ed
cl
ot
h m
ay
b
ee
f f
e ct
i
v e at
r em
o vi
ng p
at
h
og
e n-h
a r
b
o ri
ng p
l
a nk
t
o nf
r om
s o u r c ew
at
e r,b
ut
a r e n ot
t
h
em
s el
v e s c ap
ab l
e of
r em
o vi
ng
d i
s c r et
em i
c r o o rg
a ni
sm
s.Sm
al l
e rp
o r e-s
i
z e s a sw
el l
a so
t
h
e rp h
y
si
c al
o rb i
ol
og
i
c al m
e ch
a ni
sm
s(
e.g
. ch
a rg
e at t
r a ct
i
o n a nd
p
r ed
at
i
o n)
al l
ow
v a r