Formulario completo del 2016

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Formulario completo del 2016

Lista de medicamentos cubiertos

IMPORTANTE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE

CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Formulary ID: 00016484, Version: 7

Este formulario se actualizó el 08/21/2015.

Para obtener información más reciente o si

tiene preguntas, llame a nuestro departamento de Servicios al miembro de Denver Health

Medical Plan, Inc. al 1-877-956-2111. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la

semana, también puede visitar www.denverhealthmedicalplan.org.

Nota para aquellos que ya son miembros:

Este formulario presenta cambios respecto del año pasado. Sírvase revisar este

documento para asegurarse de que todavía contenga

los medicamentos que usted toma.

El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.

Esta información está disponible de manera gratuita en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro departamento de Servicios al miembro al 303-602-2111 o al número gratuito 1-877-956-2111. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at 303-602-2111 or toll free at 1-877-956-2111 for more information. TTY/TDD users should call 711. Our hours of operation are from 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week.

Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare.

La inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc. depende de la renovación del contrato.

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Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) figuran los términos “nosotros”, “a nosotros” o “nuestro”, se hace referencia a Denver Health Medical Plan, Inc. Donde dice “plan” o “nuestro plan”,

significa Medicare Select HMO.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que está en vigencia desde January 1, 2016. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario,

aparece en las páginas de portada y contraportada.

En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro

pueden cambiar el January 1, 2017 y de vez en cuando durante el año.

¿Qué es el Formulario completo de Denver Health Medical Plan, Inc.?

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nosotros en colaboración con un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red de Denver Health Medical Plan, Inc. y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de cobertura.

¿Puede el Formulario (lista de medicamentos) modificarse?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2016 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir ni a reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o se

publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Permanecerá disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura para aquellos miembros que lo toman. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto por los casos en los que usted pudiera ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad.

Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada para un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados acerca del cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o en el momento en que el miembro solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto tiene vigencia a partir del January 1, 2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubrimos, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de portada y contraportada.

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Los futuros cambios en el formulario se le enviarán con su Explicación mensual de Beneficios de la Parte D. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, los miembros afectados recibirán una notificación aparte. En nuestro sitio web, encontrará una lista de los futuros cambios que se realizarán en el Formulario.

¿Cómo uso el Formulario?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario:

Afección médica

El formulario comienza en la página 14. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías que dependen del tipo de afección médica para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen bajo la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 14. Luego busque su medicamento en esa categoría.

Lista en orden alfabético

Si no sabe con certeza en qué categoría buscar, deberá buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA porque se considera que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos tienen un costo menor que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser los siguientes:

 Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para obtener ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener nuestra aprobación antes de adquirir sus medicamentos recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

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 Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 90 cápsulas por receta para LYRICA. Esto puede ser además del suministro estándar de un mes o tres meses.

 Terapia escalonada: en algunos casos, requerimos que para tratar su afección de salud, pruebe ciertos medicamentos primero antes de que aprobemos otro medicamento para tratar esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección de salud, es posible que no cubramos el medicamento B, a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el Medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene otros requisitos o límites adicionales, puede consultar el formulario que comienza en la página 14. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a un medicamento específico. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y contraportada.

Puede solicitarnos que hagamos una excepción a esas restricciones o límites o pedirnos una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical Plan?” en la parte inferior de esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no figura en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), usted debe primero comunicarse con Servicios al miembro y averiguar si su medicamento está cubierto.

Si usted se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones:

 Puede solicitar a Servicios al miembro una lista de medicamentos similares que cubramos. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

 Puede pedirnos que hagamos una excepción y que cubramos su medicamento. Consulte la información que figura más abajo sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar una excepción respecto del formulario de Denver Health Medical

Plan, Inc.?

Puede pedirnos que hagamos una excepción respecto de nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si aprobamos su pedido, cubriremos este medicamento a un nivel de costo compartido

predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

 Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si esto se aprueba, reduciría el monto que debe pagar por su medicamento.

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 Puede pedirnos que anulemos las restricciones o los límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que anulemos el límite y

cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento con costo compartido menor o las restricciones adicionales de

utilización no resultaran tan eficaces para tratar su afección o le causaran efectos de salud adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización. Cuando usted solicita una

excepción respecto del formulario, el nivel o la restricción de utilización, debe presentar una

declaración del proveedor o médico, que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión

dentro de las 72 horas de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera las 72 horas que lleva tomar la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la decisión, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico u otro proveedor.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis

medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted puede tomar medicamentos que no están en nuestro formulario. O bien, puede tomar un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder obtener su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por otro medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan.

Por cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos la renovación de su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 días, coherente con el incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos usted tiene una receta escrita menos días) mientras solicita una excepción al formulario.

Si experimenta un cambio en el nivel de atención, por ejemplo, se le interna en un centro de atención a largo plazo o se le da el alta de este, y se encuentra fuera de sus primeros 90 días de cobertura, Denver

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Health Medical Plan, Inc. proporcionará un suministro por única vez un los medicamentos de la Parte D que no están en el formulario, como se describió anteriormente.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.

Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de portada y

contraportada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, puede llamar a Medicare al 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

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Formulario de Denver Health Medical Plan, Inc.

El formulario completo que comienza en la página 14 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene inconvenientes para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1.

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, ADVAIR DISKUS) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas con un nombre de medicamento de marca de referencia que aparece junto al nombre genérico del fármaco (por ejemplo, amoxicilina (Amoxil)). Los medicamentos genéricos en cursiva con nombres de marca de referencia entre paréntesis indican que sólo el medicamento genérico está en el formulario.

La segunda columna le indica en qué “nivel de medicamento” está su medicamento. Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos

Nivel 2 – Medicamentos genéricos

Nivel 3 – Medicamentos de marcas preferidas Nivel 4 – Medicamentos de marcas no preferidas Nivel 5 – Medicamentos de especialidad

Lo que usted paga por su medicamento depende de la etapa de pagos de medicamentos en que se encuentre y del nivel en que su medicamento se encuentra en nuestro formulario. A continuación, se muestra una tabla que le ayudará a entender su copago o coseguro para cada nivel mientras se encuentra en la etapa inicial de cobertura de su beneficio de medicamentos recetados. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de su cobertura de la Parte D de Medicare, incluyendo su costo compartido durante las diferentes etapas de pago de medicamentos.

PLAN

VENTA HASTA 30 DÍAS ENVÍO POR CORREO HASTA

90 DÍAS

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Medicare Select $3 $8 $45 $95 28% $6 $16 $90 $190 28%

Su copago y coseguro pueden variar en función del subsidio por bajos ingresos (Low-Income Subsidy, LIS).

La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si Denver Health Medical Plan, Inc. tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

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Las siguientes abreviaturas pueden encontrarse en el cuerpo de este documento.

ABREVIATURAS SOBRE NOTAS DE COBERTURA

ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN

Restricciones sobre la Administración de la Utilización de Servicios

PA Restricción de

autorización previa

Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener autorización previa de Denver Health Medical Plan (DHMP), Inc. antes de obtener el medicamento de su

receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento.

PA BvD Restricción de autorización previa para una determinación de Parte B frente a Parte D

Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tiene la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. para determinar que este

medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener el medicamento indicado en su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento.

PA-HRM

Restricción de autorización previa para medicamentos

de alto riesgo

Este medicamento ha sido considerado por CMS como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, como medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 años o más. Los miembros de 65 años o más tienen la obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento de su receta. Sin autorización previa, Denver Health Medical Plan Inc. no puede cubrir este medicamento. PA NSO Restricción de autorización previa para nuevos miembros solamente

Si usted es un miembro nuevo o si usted no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) tiene la

obligación de obtener una autorización previa de Denver Health Medical Plan, Inc. antes de obtener el medicamento que figura en su receta. Sin aprobación previa, DHMP no cubrirá este medicamento.

QL Restricción de

límite de cantidad

Denver Health Medical Plan, Inc. establece un límite de cobertura respecto de la cantidad de este medicamento por receta, o dentro de un marco de tiempo específico.

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ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN

ST Restricción de terapia escalonada

Antes de que Denver Health Medical Plan, Inc.

proporcione cobertura para este medicamento, usted debe primero probar otro(s) medicamento(s) para el tratamiento de su afección médica. Este medicamento sólo será

cubierto si otro(s) fármaco(s) no funciona(n) para usted.

LA Medicamento de _{acceso limitado}

Es posible que este medicamento recetado sólo esté disponible en algunas farmacias. Para obtener más

información, consulte su Directorio de farmacias o llame a Servicios al miembro al 1-877-956-2111, de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

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ABREVIATURAS DE DOSIS Y PRESENTACIÓN

ABREVIATURA DESCRIPCIÓN

adh. patch parche adhesivo

aer br act aerosol, activado por aliento

aer pow aerosol, polvo

aer pow ba polvo aerosol, activado por aliento

aer refill repuesto de aerosol

aer w/adap aerosol con adaptador

ampul ampolla

blkbaginj inyección en bolsas a granel

cap dr mp cápsula, multifásica de liberación prolongada

cap ds pk cápsula, paquete de dosis

cap er 12h cápsula, 12 horas liberación prolongada

cap er 24h cápsula, 24 horas liberación prolongada

cap er deg cápsula, liberación prolongada degradable

cap er pel cápsula, pellets liberación prolongada

cap mphase cápsula, multifásica

cap.sa 24h cápsula, 24 horas liberación sostenida

cap.sr 12h cápsula, 12 horas liberación sostenida

cap.sr 24h cápsula, 24 horas liberación sostenida

cap24h pct cápsula, 24 horas pellets de inicio controlado cap24h pel cápsula, 24 horas pellets liberación sostenida

cap sprink cápsula, esparcir

cap sr pel cápsula pellets liberación sostenida

cap w/dev cápsula con dispositivo

capsule dr cápsula, liberación retardada

capsule er cápsula, liberación prolongada

capsule sa cápsula, acción sostenida

cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla

cmb ont fm combinación: ungüento, espuma

cmb ont lt combinación: ungüento, loción

cmb tabpad combinación: comprimido, almohadilla

combo. pkg paquete combinado

cpmp 12hr cápsula, 12 horas multifásica

cpmp 24hr cápsula, 24 horas multifásica

cpmp 30-70 cápsula, multifásica, 30%-70%

cpmp 50-50 cápsula, multifásica, 50%-50%

cream(g), cream(gm) crema (gramos)

cream(ml) crema (mililitros)

cream/appl crema con aplicador

cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos)

cream pack crema, paquete

dehp fr bg bolsa sin di(2-etilhexil) ftalato

dis needle aguja desechable

disk w/dev disco con dispositivo para inhalación

disp syrin jeringa desechable

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drps hpvis gotas, hiperviscosas

emul adhes adhesivo emulsión

emul packt paquete de emulsión

emulsn(g) emulsión (gramos)

foam/appl. espuma con aplicador

froz.piggy accesorio congelado

g gramo

gel/pf app gel con aplicador precargado

gel (gm) gel (gramos)

gel (ml) gel (mililitros)

gel md pmp gel en bomba con dosis medida

gel w/appl gel con aplicador

gel w/pump gel con bomba

gran pack paquete de gránulos

hfa aer ad adaptador para aerosol hfahidrofluoroalcano

infus. btl frasco para infusión

insuln pen pluma de insulina

ip soln solución intraperitoneal

irrig soln solución de irrigación

iv soln. solución intravenosa

jel jalea

jelly/app jalea con aplicador

jel/pf app jalea con aplicador precargado

kit cl&crm kit: limpiador y crema

kt crm le kit: crema, loción emoliente

kt lotn ce kit: loción, crema emoliente

kt oint le kit: ungüento, loción emoliente

lotion, er loción, liberación prolongada

lozenge hd pastillas con soporte

m.ht patch parche de calor con medicamento

ma buc tab comprimidos bucales mucoadhesivos

mcg microgramo

med. pad almohadilla con medicamento

med. swab hisopo con medicamento

med. tape cinta adhesiva con medicamento

mg miligramo

ml mililitro

muc er 12h sistema mucoadhesivo, 12 horas liberación prolongada

ndl fr inj aguja para inyección

nl fm susp suspensión para cubierta de uñas

oint. (g), oint.(gm) ungüento (gramos)

oral conc concentrado oral

oral susp suspensión oral

paste (g) pasta (gramos)

patch td24 parche, 24 horas transdérmico

patch td72 parche, 72 horas transdérmico

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patch tdwk parche, 1 vez por semana transdérmico

pca syring jeringa analgésica controlada por paciente

pca vial vial analgésico controlado por paciente

pellet(ea) pellet (cada uno)

pen ij kit kit con pluma para inyección

pen injctr pluma para inyección

pggybk btl frasco accesorio

plast. bag bolsa plástica

powd pack paquete de polvo

sol md pmp solución con bomba multidosis

sol w/appl solución con aplicador

sol/pf app solución con aplicador precargado

sol-gel solución, formadora de gel

soln recon solución, reconstituida

soln(gram) solución (gramos)

spray susp atomizador, suspensión

spray/pump atomizador con bomba

stick(ea) varilla (cada una)

supp.rect supositorio, rectal

supp.vag supositorio, vaginal

suppos. supositorio

sus er 24h suspensión, 24 horas liberación prolongada

sus er rec suspensión, reconstituida de liberación prolongada

sus mc rec suspensión, microcápsula reconstituida

suspdr pkt suspensión, paquete de liberación retardada

susp recon suspensión, reconstituida

syringekit kit de jeringa

tab chew comprimido, masticable

tab er 12h comprimido, 12 horas liberación prolongada

tab er 24h comprimido, 24 horas liberación prolongada

tab er prt comprimido, partículas de liberación prolongada

tab er seq comprimido, efectos de liberación prolongada de liberación prolongada

tab disper comprimido, dispersable

tab ds pk comprimido, paquete de dosis

tab er 24 comprimido, 24 horas liberación prolongada

tab mphase comprimido, multifásico

tab part comprimido, partículas

tab rap dr comprimido, liberación retardada de desintegración rápida

tab rapdis comprimido, desintegración rápida

tab subl comprimido, sublingual

tab.sr 12h comprimido, 12 horas liberación sostenida

tab.sr 24h comprimido, 24 horas liberación sostenida

tabergr24hr comprimido, 24 horas liberación prolongada gradual

tablet dr comprimido, liberación retardada

tablet, er comprimido, liberación prolongada

tablet eff comprimido, efervescente

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tablet sol comprimido, soluble

tb er dspk comprimido, paquete de dosis de liberación prolongada

tb mp dspk comprimido, paquete de dosis multifásica

tb rd dspk comprimido, paquete de dosis de desintegración rápida

tbdspk 3mo comprimido, paquete de dosis de 3 meses

tbmp 12hr comprimido, 12 horas multifásico

tbmp 24hr comprimido, 24 horas multifásico

u unidad

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You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction pages of this document

14 Denver Health Medical Plan, Inc. 2016 Part D Formulary Formulary ID: 16484.000, Version: 7

Effective: January 01, 2016

Drug Name Drug Tier Requirements/Limits

Analgesics

Analgesics, Miscellaneous

acetaminophen-codeine oral solution (Acetaminophen with

Codeine)

2 QL (2700 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg

(Tylenol-Codeine No.3) 2 QL (360 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg

(Tylenol-Codeine No.3) 2 QL (180 per 30 days)

buprenorphine hcl injection (Buprenorphine HCl) 2

butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule 50-325-40 mg

(Esgic) 2 PA-HRM; QL (180 per

30 days)

butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet with Codeine) 2 PA-HRM; QL (180 per

30 days)

butalbital-acetaminophen (Tencon) 2 PA-HRM; QL (180 per

30 days)

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg

(Esgic) 2 PA-HRM; QL (180 per

30 days)

butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Fiorinal) 2 PA-HRM; QL (180 per

30 days)

BUTRANS 3 QL (4 per 28 days)

codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) 2 QL (180 per 30 days)

codeine-butalbital-asa-caffein oral capsule 30-50-325-40 mg

(Fiorinal with Codeine #3)

2 PA-HRM; QL (180 per 30 days)

fentanyl (Duragesic) 2 PA; QL (10 per 30 days)

fentanyl citrate (Actiq) 5 PA; QL (120 per 30

days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution (Hycet) 2 QL (2700 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg

(Norco) 2 (includes Vicodin,

Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

(Norco) 2 QL (360 per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) 2 QL (150 per 30 days)

hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml

(Hydromorphone HCl/PF)

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hydromorphone (pf) injection solution 4 mg/ml

(Dilaudid) 2

hydromorphone injection solution (Hydromorphone HCl) 2

hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) 2

hydromorphone oral liquid (Dilaudid) 2 QL (1200 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg (Dilaudid) 2 QL (180 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) 2 QL (240 per 30 days)

LAZANDA 5 PA; QL (30 per 30 days)

methadone hcl oral tablet,soluble 40 mg (Diskets) 2 QL (90 per 30 days)

methadone injection (Methadone HCl) 2

methadone oral (Methadone HCl) 2 QL (1800 per 30 days)

methadone oral (Diskets) 2 QL (360 per 30 days)

morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) 2 QL (200 per 30 days)

morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) 2

morphine injection solution 10 mg/ml, 15 mg/ml, 8 mg/ml

(Morphine Sulfate) 2

morphine injection syringe (Morphine Sulfate) 2

morphine intramuscular (Morphine Sulfate) 2

morphine intravenous (Morphine Sulfate) 2

morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

(Morphine Sulfate) 2

morphine intravenous (Morphine Sulfate) 2

morphine oral solution 10 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 2 QL (700 per 30 days)

morphine oral solution 20 mg/5 ml (Morphine Sulfate) 2 QL (300 per 30 days)

MORPHINE ORAL TABLET 4 QL (180 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 100 mg, 30 mg, 60 mg

(MS Contin) 2 QL (120 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 15 mg, 200 mg

(MS Contin) 2 QL (180 per 30 days)

morphine rectal (Morphine Sulfate) 2

NUCYNTA 3 QL (181 per 30 days)

NUCYNTA ER 3 QL (60 per 30 days)

oxycodone hcl-acetaminophen oral solution 5-325 mg/5 ml

(Oxycodone

HCl/Acetaminophen)

2 QL (1800 per 30 days)

oxycodone hcl-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

(Xolox) 2 QL (360 per 30 days)

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oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) 2 QL (180 per 30 days)

oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) 2 QL (1300 per 30 days)

oxycodone oral tablet (Roxicodone) 2 QL (180 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-10-325 mg, 5-10-325 mg, 7.5-10-325 mg

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-650 mg

oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-500 mg

oxycodone-aspirin (Percodan) 2 QL (360 per 30 days)

OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG

3 QL (60 per 30 days)

OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG

oxymorphone oral tablet (Opana) 2 QL (180 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

(Opana ER) 2 QL (60 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg, 40 mg

(Opana ER) 2 QL (120 per 30 days)

tramadol oral tablet (Ultram) 2 QL (240 per 30 days)

tramadol-acetaminophen (Ultracet) 2 QL (240 per 30 days)

xylon 10 (Ibudone) 2 QL (150 per 30 days)

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents

CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN

4

celecoxib (Celebrex) 2 QL (60 per 30 days)

choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag

Salicylate)

2

diclofenac potassium (Diclofenac Potassium) 2

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr

(Voltaren-XR) 2

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

(Diclofenac Sodium) 2

diclofenac sodium topical gel (Solaraze) 5

diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) 2

(17)

etodolac (Etodolac) 2

fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) 2

FLECTOR 3 PA

flurbiprofen (Flurbiprofen) 2

ibuprofen oral (Ibuprofen) 2

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

(Ibuprofen) 1

indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) 2 PA-HRM; QL (240 per

30 days)

indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) 2 PA-HRM; QL (120 per

30 days)

indomethacin oral capsule, extended release

(Indomethacin) 2 PA-HRM; QL (60 per 30

days)

indomethacin sodium (Indomethacin Sodium) 2 PA-HRM

ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) 2

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

(Ketoprofen) 2

ketorolac oral (Ketorolac

Tromethamine)

mefenamic acid (Ponstel) 2

meloxicam oral suspension (Mobic) 2

meloxicam oral tablet (Mobic) 1

nabumetone (Nabumetone) 2

naproxen oral suspension (Naprosyn) 2

naproxen oral tablet (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

(Ec-Naprosyn) 2

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

(Anaprox) 1

piroxicam (Feldene) 2

salsalate (Salsalate) 2

sulindac oral (Sulindac) 2

tolmetin (Tolmetin Sodium) 2

VOLTAREN TOPICAL 3

Anesthetics

Local Anesthetics

(18)

lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) 2 PA BvD; (PA for ESRD

Only)

lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) 2 PA BvD; (PA for ESRD

Only)

lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) 2

lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) 2

lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator

(Lidocaine HCl) 2

lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) 2

lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) 2

lidocaine topical adhesive patch,medicated

(Lidoderm) 2 PA

lidocaine topical ointment (Lidocaine) 2 PA BvD; (PA for ESRD

Only)

lidocaine-prilocaine topical (EMLA) 2 PA BvD; (PA for ESRD

Only)

lidocaine-prilocaine topical kit (Lidocaine/Prilocaine) 2 PA BvD

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

acamprosate (Acamprosate Calcium) 2

buprenorphine hcl sublingual (Subutex) 2 PA; QL (90 per 30 days)

buprenorphine-naloxone (Buprenorphine

HCl/Naloxone HCl)

2 PA; QL (90 per 30 days)

bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) 2

CHANTIX 3 QL (168 per 84 days)

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 QL (56 per 28 days)

CHANTIX STARTING MONTH BOX 3 QL (53 per 28 days)

disulfiram (Antabuse) 2

naloxone (Naloxone HCl) 2

naltrexone hcl (Revia) 2

naltrexone (Revia) 2

NICOTROL 4 QL (1008 per 90 days)

ZUBSOLV 3 PA; QL (90 per 30 days)

Antianxiety Agents

Benzodiazepines

(19)

alprazolam oral tablet (Xanax) 2 QL (120 per 30 days)

chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide HCl) 2 QL (120 per 30 days)

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 2 QL (90 per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 2 QL (300 per 30 days)

clonazepam oral tablet,disintegrating 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

(Clonazepam) 2 QL (90 per 30 days)

clonazepam oral tablet,disintegrating 2 mg

(Clonazepam) 2 QL (300 per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg (Tranxene T-Tab) 2 QL (120 per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 3.75 mg, 7.5 mg

(Tranxene T-Tab) 2 QL (60 per 30 days)

diazepam injection (Diazepam) 2 QL (10 per 28 days)

diazepam intensol (Diazepam) 2 QL (1200 per 30 days)

diazepam oral solution (Diazepam) 2 QL (1200 per 30 days)

diazepam oral tablet (Valium) 2 QL (120 per 30 days)

diazepam rectal (Diastat) 2

lorazepam oral tablet (Ativan) 2 QL (90 per 30 days)

Antibacterials

Aminoglycosides

BETHKIS 5 PA BvD

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback

(Gentamicin In Nacl, Iso-Osm)

2

gentamicin injection solution (Gentamicin Sulfate) 2

gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) 2

gentamicin sulfate (pf) intravenous solution

(Gentamicin Sulfate/PF) 2

neomycin (Neomycin Sulfate) 2

streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) 2

TOBI PODHALER INHALATION 5 QL (224 per 28 days)

tobramycin in 0.225 % nacl (Tobi) 5 PA BvD

tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodium

Chloride)

2

tobramycin sulfate injection solution (Tobramycin Sulfate) 2

Antibacterials, Miscellaneous

bacitracin intramuscular (Bacitracin) 2

chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod

Succ)

2

(20)

clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In

D5w)

2

clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) 2

clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) 2

clindamycin phosphate intravenous solution

(Cleocin Phosphate) 2

colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M

Parenteral)

5

CUBICIN 5

linezolid (Zyvox) 5

methenamine hippurate (Hiprex) 2

methenamine mandelate (Methenamine

Mandelate)

2

metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodium

Chloride)

2

metronidazole oral (Flagyl) 2

nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin/Macrobid) 2 PA-HRM; (High Risk

Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days)

nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) 2 PA-HRM; (High Risk

Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 days)

polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) 2

SYNERCID 5

trimethoprim (Trimethoprim) 2

vancomycin in d5w intravenous piggyback (Vancomycin

HCl/D5W)

2

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg

(21)

vancomycin intravenous recon soln 500 mg

(Vancomycin HCl/D5W)

2

vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) 5

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 5 PA; QL (9 per 30 days)

ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

5

Cephalosporins

cefaclor oral capsule (Cefaclor) 2

cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

(Cefaclor) 2

cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) 2

cefadroxil oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

(Cefadroxil) 2

cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) 2

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

(Cefazolin

Sodium/Dextrose, Iso)

2

cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 gram, 100 gram, 300 g, 500 mg

(Cefazolin Sodium) 2

cefdinir (Cefdinir) 2

cefditoren pivoxil (Spectracef) 2

cefepime (Maxipime) 2 CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % 4 CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 4 cefotaxime (Claforan) 2

cefoxitin (Cefoxitin Sodium) 2

cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml

(Cefoxitin

2

cefpodoxime (Cefpodoxime Proxetil) 2

cefprozil (Cefprozil) 2

ceftazidime intravenous recon soln 1 gram, 2 gram

(Ceftazidime) 2

ceftibuten (Cedax) 2

ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) 2 CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML 2

(22)

ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) 2

ceftriaxone intravenous recon soln 1 gram (Ceftriaxone

Na/Dextrose, Iso)

2 CEFTRIAXONE INTRAVENOUS

RECON SOLN 2 GRAM

2

cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) 2

cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg

(Zinacef) 2

cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) 2

cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime

2

cephalexin oral capsule (Keflex) 1

cephalexin oral suspension for reconstitution

(Cephalexin) 1

cephalexin oral tablet (Cephalexin) 1

MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) 4

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 4

TEFLARO 4

Macrolides

azithromycin (Zithromax) 2

clarithromycin oral suspension for reconstitution

(Biaxin) 2

clarithromycin oral tablet (Biaxin) 2

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr

(Clarithromycin) 2

DIFICID 5 QL (20 per 10 days)

ERYTHROCIN 4

erythromycin base oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 500 mg

(Erythromycin Base) 2 ERYTHROMYCIN BASE ORAL

TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG

4

erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution

(Eryped 200) 2

erythromycin ethylsuccinate oral tablet (Erythromycin

Ethylsuccinate)

2

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)

(23)

erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) 2

erythromycin stearate oral tablet 250 mg (Erythromycin Stearate) 2

Miscellaneous B-Lactam Antibiotics

aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) 2

CAYSTON 5 LA

imipenem-cilastatin (Primaxin) 2

INVANZ 4

meropenem (Merrem) 2

Penicillins

amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) 1

amoxicillin oral suspension for reconstitution

(Amoxicillin) 1

amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) 1

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

(Amoxicillin) 1

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution

(Augmentin) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr

(Augmentin XR) 2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable

(Amoxicillin/Potassium Clav)

2

ampicillin (Ampicillin Trihydrate) 1

ampicillin sodium injection recon soln (Ampicillin Sodium) 2

ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) 2

ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 2

ampicillin-sulbactam intravenous (Unasyn) 2

BICILLIN C-R 4

BICILLIN L-A 4

dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) 2

nafcillin injection (Nafcillin Sodium) 2

nafcillin intravenous recon soln (Nafcillin Sodium) 2

oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin

2

oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) 2

oxacillin intravenous (Oxacillin Sodium) 2

penicillin g pot in dextrose (Pen G

Pot/Dextrose-Water)

(24)

penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) 2

penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) 2

penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) 2

piperacillin-tazobactam intravenous recon soln

(Zosyn) 2

Quinolones

ciprofloxacin (Cipro) 2

ciprofloxacin hcl oral (Cipro) 1

ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) 2

ciprofloxacin lactate (Ciprofloxacin Lactate) 2

levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) 2

levofloxacin intravenous (Levofloxacin) 2

levofloxacin oral solution (Levaquin) 2

levofloxacin oral tablet (Levaquin) 1

moxifloxacin (Avelox) 2

ofloxacin oral tablet 400 mg (Ofloxacin) 2

Sulfonamides

sulfadiazine oral (Sulfadiazine) 2

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 2 sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) 1

sulfasalazine (Azulfidine) 2 sulfatrim (Sulfamethoxazole/Trim ethoprim) 2 sulfazine (Azulfidine) 2 sulfazine ec (Azulfidine) 2 Tetracyclines

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) 2

doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) 2

doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) 2

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) 2

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) 2

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg

(Avidoxy) 2

doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) 2

(25)

doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution

(Vibramycin) 2

doxycycline monohydrate oral tablet (Avidoxy) 2

minocycline oral capsule (Minocin) 2

minocycline oral tablet (Minocycline HCl) 2

tetracycline (Tetracycline HCl) 2

TYGACIL 5

Anticancer Agents

Anticancer Agents

ABRAXANE 5

ADCETRIS 5 PA NSO; QL (4 per 21

days)

AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; QL (112 per 28

days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 5 PA NSO; QL (56 per 28

days) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5

MG, 7.5 MG

5 PA NSO; QL (28 per 28 days)

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN

5

anastrozole (Arimidex) 2

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML

5 PA NSO

azacitidine (Vidaza) 5

BELEODAQ 5 PA NSO

bicalutamide (Casodex) 2

bleomycin (Bleomycin Sulfate) 2 PA BvD

BLINCYTO 5 PA NSO; QL (140 per

365 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30

days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30

(26)

COMETRIQ 5 PA NSO; QL (112 per 28

days)

cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) 2 PA BvD

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

4 PA BvD; ST

cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamide) 2 PA BvD; ST

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML

5 PA NSO

dactinomycin (Dactinomycin) 2

decitabine (Dacogen) 5

doxorubicin hcl intravenous recon soln 10 mg

(Doxorubicin HCl) 2 PA BvD

doxorubicin hcl peg-liposomal intravenous suspension 2 mg/ml

(Doxil) 5 PA BvD

doxorubicin, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD

DROXIA 3

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH)

4 QL (1 per 84 days) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

30 MG (4 MONTH)

45 MG (6 MONTH)

7.5 MG (1 MONTH)

4

EMCYT 3

ERIVEDGE 5 PA NSO; QL (30 per 30

days)

ETOPOPHOS 4

etoposide intravenous (Etoposide) 2

exemestane (Aromasin) 2

FARESTON 5

FARYDAK 5 PA NSO

FASLODEX 5

floxuridine (Floxuridine) 2 PA BvD

fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml, 5 gram/100 ml, 500 mg/10 ml

(Fluorouracil) 2 PA BvD

flutamide (Flutamide) 2

(27)

GILOTRIF 5 PA NSO; QL (30 per 30

days)

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30

days)

GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

HERCEPTIN 5 PA NSO

HEXALEN 5

hydroxyurea (Hydrea) 2

IBRANCE 5 PA NSO; QL (21 per 28

days)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30

days)

ifosfamide intravenous recon soln (Ifex) 2 PA BvD

ifosfamide intravenous solution (Ifex) 2 PA BvD

ifosfamide-mesna (Ifosfamide/Mesna) 5 PA BvD

IMBRUVICA 5 PA NSO

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5 PA NSO; QL (180 per 30

days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

IXEMPRA 5

JAKAFI 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

KEYTRUDA 5 PA NSO

KYPROLIS 5 PA NSO; QL (6 per 28

days)

LENVIMA 5 PA NSO

letrozole (Femara) 2

LEUKERAN 4

leuprolide (Leuprolide Acetate) 2

lomustine (Gleostine) 2

LUPRON DEPOT 5

LUPRON DEPOT (3 MONTH) 5 QL (1 per 84 days)

LUPRON DEPOT (4 MONTH) 5 QL (1 per 84 days)

(28)

LYNPARZA 5 PA NSO; QL (480 per 30

days)

LYSODREN 3

MATULANE 5

megestrol oral tablet (Megestrol Acetate) 2

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30

days)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 5 PA NSO; QL (30 per 30

days)

mercaptopurine (Mercaptopurine) 2

methotrexate sodium (pf) injection recon soln

(Methotrexate Sodium/PF)

2 PA BvD

methotrexate sodium (pf) injection solution

(Methotrexate Sodium) 2 PA BvD

methotrexate sodium injection (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD

methotrexate sodium oral (Methotrexate Sodium) 2 PA BvD; ST

mitoxantrone (Mitoxantrone HCl) 2

NEXAVAR 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

NILANDRON 3

ONCASPAR 5 PA NSO

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML

5 PA NSO

POMALYST 5 PA NSO; QL (21 per 28

days) PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 PA NSO; LA RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

STIVARGA 5 PA NSO; QL (84 per 28

days)

SUTENT 5 PA NSO; QL (30 per 30

(29)

SYLVANT 5 PA NSO

SYNRIBO 5 PA NSO; QL (28 per 28

days)

TABLOID 3

TAFINLAR 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

tamoxifen (Tamoxifen Citrate) 2

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 5 PA NSO; QL (90 per 30

days)

TARGRETIN ORAL 5 PA NSO; QL (420 per 30

days)

TARGRETIN TOPICAL 5 PA NSO; QL (60 per 28

days)

TASIGNA 5 PA NSO; QL (112 per 28

days)

TEMODAR INTRAVENOUS 5 PA NSO; (vial only)

toposar intravenous (Etoposide) 2

TREANDA 5

TRELSTAR INTRAMUSCULAR

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

5 QL (1 per 168 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML 5 QL (1 per 84 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 22.5 MG/2 ML 5 QL (1 per 168 days) TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 3.75 MG/2 ML 5

tretinoin (chemotherapy) (Tretinoin) 5 (capsule: 10mg)

TREXALL 4 PA BvD; ST

TYKERB 5

VALSTAR 5

VELCADE 5 PA NSO

vinorelbine intravenous solution (Navelbine) 2

VOTRIENT 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

XALKORI 5 PA NSO; QL (60 per 30

(30)

XTANDI 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 5 PA NSO

ZELBORAF 5 PA NSO; QL (240 per 30

days) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 10.8 MG 4 QL (1 per 84 days) ZOLADEX SUBCUTANEOUS IMPLANT 3.6 MG 4 QL (1 per 28 days) ZOLINZA 5

ZYDELIG 5 PA NSO; QL (60 per 30

days)

ZYKADIA 5 PA NSO; QL (140 per 28

days)

ZYTIGA 5 PA NSO; QL (120 per 30

days)

Anticholinergic Agents

Antimuscarinics/Antispasmodics

atropine injection solution 0.4 mg/ml (Atropine Sulfate) 2

atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

(Atropine Sulfate) 2

propantheline (Propantheline Bromide) 2

Anticonvulsants

Anticonvulsants

APTIOM 4 ST

BANZEL 4 ST

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

(Carbatrol) 2

carbamazepine oral suspension (Tegretol) 2

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

(Tegretol XR) 2

carbamazepine oral tablet,chewable (Carbamazepine) 2

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 3

DILANTIN 3

divalproex oral capsule, sprinkle (Depakote Sprinkle) 2

divalproex oral tablet extended release 24 hr

(31)

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) (Depakote) 2 ethosuximide (Zarontin) 2 felbamate (Felbatol) 2 fosphenytoin (Cerebyx) 2 FYCOMPA 4 ST

gabapentin oral capsule (Neurontin) 2

gabapentin oral solution (Neurontin) 2

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg (Neurontin) 2

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG

3 LAMICTAL ORAL TABLET,

CHEWABLE DISPERSIBLE 2 MG

4

lamotrigine oral tablet (Lamictal) 2

lamotrigine oral tablet extended release 24hr

(Lamictal XR) 2

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

(Lamictal) 2

lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35)

(Lamictal (Blue)) 2

levetiracetam intravenous (Keppra) 2

levetiracetam oral solution (Keppra) 2

levetiracetam oral tablet (Keppra) 2

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

(Keppra XR) 2

LYRICA ORAL CAPSULE 3 QL (90 per 30 days)

LYRICA ORAL SOLUTION 3 QL (900 per 30 days)

oxcarbazepine (Trileptal) 2

OXTELLAR XR 4 ST

PEGANONE 3

phenobarbital oral elixir (Phenobarbital) 2 QL (1500 per 30 days)

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

(Phenobarbital) 2 QL (90 per 30 days)

phenobarbital oral tablet 30 mg (Phenobarbital) 2 QL (200 per 30 days)

phenobarbital sodium injection solution (Phenobarbital Sodium) 2 QL (2 per 30 days)

phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml (Dilantin-125) 2

(32)

phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) 2

phenytoin sodium extended (Dilantin) 2

POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG

4 ST ; QL (90 per 30 days)

POTIGA ORAL TABLET 50 MG 4 ST ; QL (270 per 30

days)

primidone (Mysoline) 2

SABRIL 5

tiagabine (Gabitril) 2

topiramate oral capsule, sprinkle (Topamax) 2

topiramate oral capsule,sprinkle,er 24hr (Qudexy XR) 2

topiramate oral tablet (Topamax) 2

TROKENDI XR 4 ST

valproate sodium (Depacon) 2

valproic acid (Depakene) 2

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml

(Depakene) 2

VIMPAT INTRAVENOUS 4 ST ; QL (200 per 5 days)

VIMPAT ORAL SOLUTION 4 ST ; QL (1200 per 30

days)

VIMPAT ORAL TABLET 4 ST ; QL (60 per 30 days)

zonisamide (Zonegran) 2

Antidementia Agents

Antidementia Agents

donepezil oral tablet (Aricept) 2 QL (30 per 30 days)

donepezil oral tablet,disintegrating (Donepezil HCl) 2 QL (30 per 30 days)

galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

(Razadyne ER) 2 QL (30 per 30 days)

galantamine oral solution (Galantamine Hbr) 2 QL (200 per 30 days)

galantamine oral tablet (Razadyne) 2 QL (60 per 30 days)

NAMENDA XR ORAL

CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK

3 QL (28 per 28 days) NAMENDA XR ORAL

CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR

NAMZARIC 3

rivastigmine tartrate (Exelon) 2 QL (60 per 30 days)

(33)

Antidepressants

amitriptyline (Amitriptyline HCl) 2 PA NSO-HRM

amoxapine (Amoxapine) 2

BRINTELLIX 4 ST

bupropion hcl oral tablet (Wellbutrin) 2

bupropion hcl oral tablet extended release (Wellbutrin SR) 2

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr

(Wellbutrin XL) 2

citalopram oral solution (Citalopram

Hydrobromide)

2

citalopram oral tablet (Celexa) 1 QL (30 per 30 days)

clomipramine (Anafranil) 2 PA NSO-HRM

desipramine oral (Norpramin) 2

doxepin oral (Doxepin HCl) 2 PA NSO-HRM

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 60 mg

(Irenka) 2 QL (60 per 30 days)

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg, 40 mg

(Irenka) 2 QL (30 per 30 days)

EMSAM 4 QL (30 per 30 days)

escitalopram oxalate (Lexapro) 2

FETZIMA 4 ST

fluoxetine oral capsule (Prozac) 1

fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)

(Prozac Weekly) 2

fluoxetine oral solution (Fluoxetine HCl) 2

fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg (Fluoxetine HCl) 2

fluvoxamine (Fluvoxamine Maleate) 2

imipramine hcl (Tofranil) 2 PA NSO-HRM

imipramine pamoate (Tofranil-Pm) 2 PA NSO-HRM

maprotiline (Maprotiline HCl) 2

MARPLAN 4

mirtazapine (Remeron) 2

nefazodone (Nefazodone HCl) 2

nortriptyline oral capsule (Pamelor) 2

nortriptyline oral solution (Nortriptyline HCl) 2

olanzapine-fluoxetine (Symbyax) 2

(34)

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr

(Paxil CR) 2

PAXIL ORAL SUSPENSION 4

perphenazine-amitriptyline (Perphenazine/Amitripty

line HCl)

2 PA NSO-HRM

phenelzine (Nardil) 2

PRISTIQ 4 ST ; QL (30 per 30 days)

protriptyline (Protriptyline HCl) 2

sertraline oral concentrate (Zoloft) 2

sertraline oral tablet (Zoloft) 1

SILENOR 3 QL (30 per 30 days)

SURMONTIL 4 PA NSO-HRM

tranylcypromine (Parnate) 2

trazodone (Trazodone HCl) 1

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr

(Effexor XR) 2

venlafaxine oral tablet (Venlafaxine HCl) 2

venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

(Venlafaxine HCl) 2

VIIBRYD 4

Antidiabetic Agents

Antidiabetic Agents, Miscellaneous

acarbose (Precose) 2 QL (90 per 30 days)

CYCLOSET 4 QL (180 per 30 days)

GLYXAMBI 3 ST; QL (30 per 30 days)

INVOKAMET ORAL TABLET 150-1,000 MG, 150-500 MG, 50-150-1,000 MG

3 ST; QL (60 per 30 days) INVOKAMET ORAL TABLET 50-500

MG

3 ST; QL (120 per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 100 MG 3 ST; QL (60 per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 300 MG 3 ST; QL (30 per 30 days)

JANUMET 3 QL (60 per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-500 MG

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG