Text 1 ABSTRAK pdf

HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH TROMBOSIT, HEMATOKRIT, LAMA DEMAM DAN MANIFESTASI PERDARAHAN

TERHADAP ANTIGEN NON STRUKTURAL 1 (NS1) PADA PASIEN SUSPEK INFEKSI DENGUE DI BANDAR LAMPUNG

(Skripsi)

Oleh

OLIVIA PUTRI CHAIRUNNISA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

ABSTRACT

THE RELATIONSHIP BETWEEN PLATELETS COUNT, HEMATOCRIT, DURATION OF FEVER AND BLEEDING MANIFESTASIONS TO NON STRUCTURAL 1 (NS1) ANTIGEN TEST

RESULT PATIENTS WITH SUSPECT DENGUE INFECTION IN BANDAR LAMPUNG

By

OLIVIA PUTRI CHAIRUNNISA

Background:Early diagnosis is very important to do. Currently there is an examination of nonstructural antigen 1 (NS1) which can detect acute infections earlier even on the first day of onset of fever. The problem is that not all health care facilities have laboratories that provide NS1 examinations. Most health care facilities use platelet examination and clinical manifestations to diagnose dengue infection.

Objective: To determine the relationship between test result of platelets count, hematocrit, duration of fever, bleeding manifestastions to non struktural 1 (ns1) antigen on patients with suspect dengue infection.

Method : This study uses a observational analytic method with cross sectional approach. Research counducted at Dr. A. Dadi Tjokrodipo Hospotal , Bhayangkara Hospital, Way Kandis Health Center, and Kedaton Health Center in September-November 2019. Total sampleof 40 people is determined by

consecutive sampling technique. NS1 antigen test perfomed using

immunochromatography rapid test with SD Bioline kit. Platelet dan hematocrit examination using hemanalizer. Clinical manifestasions obtained from medical records of patient.

Conclusion: There is a significant relationship between platelet counts with antigen NS1, but there is no relationship between duration of fever, bleeding manifestasions and hematocrit with antigen NS1.

ABSTRAK

HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH TROMBOSIT, HEMATOKRIT, LAMA DEMAM DAN MANIFESTASI PERDARAHAN

TERHADAP ANTIGEN NON STRUKTURAL 1 (NS1) PADA PASIEN SUSPEK INFEKSI DENGUE DI BANDAR LAMPUNG

Oleh

OLIVIA PUTRI CHAIRUNNISA

Latar Belakang: Diagnosis sedini mungkin sangat penting untuk dilakukan.Saat ini telah ada pemeriksaan terhadap antigen nonstruktural 1 (NS1) yang dapat mendeteksi infeksi akut lebih awal bahkan pada hari pertama onset demam. Yang menjadi kendala adalah tidak semua fasilitas layanan kesehatan memiliki laboratorium yang menyediakan pemeriksaan NS1. Sebagian besar fasilitas layanan kesehatan menggunakan pemeriksaan trombosit dan manifestasi klinis untuk mendiagnosis infeksi dengue.

Tujuan: Untuk mengetahui hubungan hasil pemeriksaan jumlah trombosit, hematokrit, lama demam dan manifestasi perdarahan pada pasien suspek infeksi dengue.

Metode Penelitian: Penelitian ini menggunakan metode analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Dilakukan di RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo, RS Bhayangkara, Puskesmas Way Kandis, dan Puskesmas Kedaton pada bulan September-November 2019. Jumlah sampel 40 orang dengan teknik consecutive sampling. Pemeriksaan kadar NS1 menggunakan metode rapid immunochromatography test dengan kit SD Bioline. Pemeriksaan trombosit dan hematokrit dilakukan dengan menggunakan automatic hematology analyzer. Manifestasi klinis pasien didapatkan dari rekam medis

Hasil Penelitian: Uji fisher’s exactmengenai hubungan antara hasil pemeriksaan lama demam dengan antigen NS1 didapatkan p value sebesar 0,640; hubungan antara hasil pemeriksaan manifestasi perdarahan dengan antigen NS1 didapatkan p value sebesar 0,154; hubungan antara hasil pemeriksaan jumlah trombosit dengan antigen NS1 didapatkan p value sebesar 0,049, dan mengenai hubungan antara hasil pemeriksaan hematokrit dengan antigen NS1 didapatkan p value sebesar 1,00.

pemeriksaan lama demam , manifestasi perdarahan dan hematokrit terhadap antigen NS1

HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH TROMBOSIT, HEMATOKRIT, LAMA DEMAM DAN MANIFESTASI PERDARAHAN

TERHADAP ANTIGEN NON STRUKTURAL 1 (NS1) PADA PASIEN SUSPEK INFEKSI DENGUE DI BANDAR LAMPUNG

Oleh

OLIVIA PUTRI CHAIRUNNISA

Skripsi

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar SARJANA KEDOKTERAN

Pada

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG BANDARLAMPUNG

RIWAYAT HIDUP

Penulis dilahirkan di Metro, pada tanggal 26 April 1997, sebagai anak pertama

dari tiga bersaudara, dari pasangan Bapak Fadli Darwis AMD.AK dan Ibu Merry

AMD.AK

Penulis menempuh pendidikan dari Taman Kanak-Kanak (TK) di TK Tadika Puri

pada tahun 2003, Sekolah Dasar (SD) di SDK BPK Penabur Metro , Sekolah

Menengah Pertama (SMP) di SMPN 1 Metro pada tahun 2012, dan Sekolah

Menegah Atas (SMA) diselesaikan di SMAN 1 Metro pada tahun 2015.

Tahun 2016, penulis terdaftar sebagai mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung melalui jalur Ujian Mandiri Universitas Lampung. Selama menjadi

mahasiswi, penulis aktif dalam Lembaga Kemahasiswaan (LK) yang ada di

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Pada tahun 2016-2017 penulis

Sesungguhnya dibalik kesusahan pasti ada

kemudahan

Qs. Asy syarh

Dengan ridho Allah SWT,

SANWACANA

Puji Syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT yang maha pengasih lagi maha

penyayang atas berkat rahmat dan karunia-Nya skripsi ini dapat diselesaikan.

Salawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada Rasulullah Muhammad

SAW dengan mengharap syafaatnya di yaumil akhir kelak.

Skripsi dengan judul “HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN NON

STRUKTURAL 1 (NS1) TERHADAP JUMLAH TROMBOSIT,

HEMATOKRIT DAN MANIFESTASI KLINIS PADA PASIEN SUSPEK

INFEKSI DENGUE DI BANDAR LAMPUNG” adalah salah satu syarat untuk

memperoleh gelar sarjana kedokteran di Universitas Lampung. Dalam

kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. Bapak Prof. Dr. Karomani, M.Si, selaku Rektor Universitas Lampung;

2. Ibu Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, S.K.M., M.Kes, selaku Dekan

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung;

3. Dr. dr. Ety Apriliana, S.Ked., M. Biomed, selaku Pembimbing Utama

yang telah bersedia meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta selalu

memberi semangat dan dukungan untuk tidak pernah putus asa.

Terimakasih atas bimbingan, arahan, saran serta masukan yang sangat

4. Dr. dr. Khairun Nisa, S.Ked., M.Kes., AIFO, selaku Pembimbing Kedua

yang juga telah bersedia meluangkan waktu, tenaga dan pikiran serta

selalu memberi semangat dan dukungan untuk tidak pernah putus asa.

Terimakasih atas bimbingan, arahan, saran serta masukan yang sangat

membantu dalam proses penyusunan skripsi ini;

5. dr. Agustyas Tjiptaningrum, S.Ked., Sp. PK, selaku Pembahas Skripsi

penulis yang telah memberikan banyak saran dan nasihat agar penulis

menjadi pribadi yang lebih baik serta bersedia meluangkan waktu untuk

membina dan memberikan masukan yang baik untuk penulis;

6. dr. Hanna Mutiara, S.Ked., M.Kes, selaku Pembimbing Akademik yang

telah membimbing saya selama 7 semester;

7. Seluruh Staf Dosen FK Unila atas ilmu dan pengalaman yang telah

diberikan untuk menambah wawasan yang menjadi landasan untuk

mencapai cita-cita;

8. Seluruh Staf Akademik, TU dan Administrasi FK Unila, serta pegawai

yang turut membantu dalam proses penelitian skripsi;

9. Teristimewa dan terkhusus kepada kedua orang tuaku tercinta Mama Merry AMD.Ak dan Papa Fadli Darwis AMD.Ak yang telah merawat,

membimbing, mendidik, dan menyayangiku dari dalam kandungan sampai

kapanpun, selalu menyebut nama penulis dalam doanya, mendukung,

memberikan yang terbaik dan yang selalu sabar menanti keberhasilan

penulis. Terimakasih karena selalu tidak menyerah dalam membesarkan

menjadi inspirasi dan motivasi terbesar penulis. I’m nothing without your prayer Mah, Pah. I Love You So Much;

10. Kepada yang terkasih Bunda dr.Farida Akbar dan Ayah dr. H.A. Hamid

Hasan, Sp.P. FCCP, terimakasih atas support, doa yang selalu dipanjatkan

serta kasih sayang yang tiada henti kepada penulis. Semoga Allah selalu

memberikan kebahagiaan dunia maupun akhirat kelak untuk Ayah dan

Bunda;

11. Teristimewa untuk Suamiku tercinta dr. Achmad Gozali, Sp.P, terimakasih

atas support, selalu memberi motivasi, doa, dan penuh sabar dalam

menanti penulis menyelesaikan studi dan berusaha dalam mewujudkan

cita-cita. Well, I cant find any other words to describe how thankful I am

to have you;

12. Kepada Adikku Silvia Budiani Arini dan Reyhan Arrisaputra Bachtiary,

terimakasih sudah memberikan support dan semangat selama ini kepada

penulis;

13. Kepada Ibu Sri, Ibu Mastina, Ibu Ita, Ibu Fitria, Mba Nabila, Mba Citra, di

RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo, RS Bhayangkara, Puskesmas Way Kandis,

dan Puskesmas Kedaton yang selalu membantu selama proses penelitian;

14.Teman-teman satu bimbingan dan penelitian Anniza Agustina, Mega

Rusdiyanti, Khoirun Nisa, Diwanti Aulia, Anisa Ramadhanti dan Rima

Novisca atas kekompakan, kebersamaan dan dukungan dalam

15. Sahabat-Sahabatku Riska Putri Soraya, Nadhila Nur Shafitha, Intan Nanda

Rezeki, dan Ellyta Septyarani terimakasih atas kebersamaan dan

bantuannya selama proses belajar.

16. Kepada Haydar, Yoso, Agung, Nte, terimakasih sudah selalu menjadi

partner belajar osce selama 7 semester ini ;

17. Untuk kak Mira Yustika Susilo, terimakasih kak mira sudah membantu

dalam proses skripsi ini;

18.Kepada Dhea Mutiara Karmelita, Anisa Ramadhanti, dan Neema

Prameswari, terimakasih telah meluangkan waktunya untuk mendengar

keluh kesah selama proses skripsi ini, terimakasih juga telah mengajari

aku statistika;

19.Terimakasih juga untuk Andre Parmorangan yang telah berbagi ilmu dan

membantu penulis;

20.Terimakasih juga buat dr. raka dan dr. arli, yang sudah membantu selama

proses dari UTB, cbt kompree.

21. Teman-teman seperjuangan, FK Unila angkatan 2016, TR16EMINUS,

semoga kita kedepan menjadi sejawat yang bahu membahu dalam

menolong keselamatan orang lain;

22. Semua pihak yang telah berjasa membantu yang tidak dapat disebutkan

satu persatu.

Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari

kesempurnaan. Akan tetapi, semoga skripsi yang sederhana ini dapat berguna

dan bermanfaat bagi kita semua Aamiin YRA

Penulis,

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI DAFTAR TABEL

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 5

1.3.1 Tujuan Umum ... 5

1.3.2 Tujuan Khusus ... 5

1.4 Manfaat Penelitian ... 6

BAB II TUJUAN PUSTAKA 2.1 Infeksi Dengue ... 7

2.1.1 Epidemiologi ... 7

2.1.2 Etiologi ... 10

2.1.3 Vektor ... 10

2.1.4 Transmisi ... 12

2.1.5 Patogenesis ... 13

2.1.6 Manifestasi Klinis ... 17

2.1.7 Klasifikasi Derajat Keparahan Penyakit ... 19

2.1.8 Diagnosis ... 20

2.1.9 Pemeriksaan Laboratorium ... 21

2.1.10 Terapi ... 23

2.2 Pemeriksaan Antigen NS1 ... 23

2.3 Jumlah trombosit ... 25

2.4 Kadar Hematokrit ... 26

2.5 Kerangka Teori ... 27

2.6 Kerangka Konsep ... 28

2.7 Hipotesis ... 28

BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian ... 29

3.2 Lokasi Penelitian ... 29

3.3 Subjek Penelitian ... 29

3.3.1 Populasi ... 29

3.3.2 Sampel ... 29

3.4.1 Kriteria Inklusi ... 31

3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 31

3.5 Identifikasi Variabel ... 31

3.5.1 Variabel Bebas ... 31

3.5.2 Variabel Terikat ... 31

3.6 Definisi Operasional ... 32

3.7 Alat dan Bahan Penelitian ... 34

3.7.1 Alat Penelitian ... 34

3.7.2 Bahan Penelitian ... 34

3.8 Prosedur Penelitian ... 34

3.8.1 Prosedur Pemeriksaan Antigen NS1 ... 34

3.8.2 Prosedur Pemeriksaan Trombosit ... 36

3.8.3 Prosedur Pemeriksaan Hematokrit ... 38

3.9 Alur Penelitian ... 40

3.10 Pengolahan dan Analisis Data ... 41

3.10.1 Pengolahan Data ... 41

3.10.2 Analisis Data ... 41

3.11 Etika Penelitian ... 42

... BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian ... 43

4.1.1 Karakteristik Sampel ... 44

4.1.2 Analisis Univariat ... 44

4.1.3 Analisis Bivariat ... 47

4.2 Pembahasan ... 50

... BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1 Simpulan ... 59

5.2 Saran ... 60

DAFTAR TABEL

Tabel

1. Klasifikasi Derajat Keparahan Penyakit Infeksi Dengue ... 19

2. Definisi Operasional ... 32

3. Karakteristik Sampel ... 44

4. Hasil Pemeriksaan Antigen NS1 ... 44

5. Hasil Pemeriksaan Trombosit ... 45

6. Hasil Pemeriksaan Hematokrit ... 45

7. Lama Demam ... 46

8. Manifestasi Perdarahan ... 46

9. Hubungan hasil pemeriksaan lama demam terhadap antigen NS1 ... 47

10. Hubungan hasil pemeriksaan manifestasi perdarahan terhadap antigen NS1 ... 48

11. Hubungan hasil pemeriksaan jumlah trombosit terhadap antigen NS1 ... 49

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Demam berdarah dengue (DBD) masih merupakan salah satu masalah

kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Jumlah penderita dan luas

daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya

mobilitas dan kepadatan penduduk. Di Indonesia, Demam Berdarah Dengue

pertama kali ditemukan di kota Surabaya pada tahun 1968, sebanyak 58 orang

terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal dunia dengan angka kematian

(AK) : 41,3 %. Sejak saat itu, Demam Berdarah Dengue menyebar luas ke

seluruh provinsi di Indonesia. (Manalu, H. S. P., & Munif, 2016)

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk

Aedes, terutama Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang ditemukan di daerah

tropis dan sub-tropis di seluruh dunia. Demam Berdarah Dengue merupakan

penyakit endemik yang muncul sepanjang tahun terutama pada musim

penghujan dan paling cepat tersebar penularannya di dunia. (Nurihardiyanti,

2

Data Dinas Kesehatan kota Bandar Lampung menjelaskan pada tahun 2010,

jumlah penderita Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai 763

orang dan yang meninggal 16 orang. Pada tahun 2011, jumlah penderita

Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai 413 orang dan yang

meninggal 7 orang. Pada tahun 2012, terjadi peningkatan jumlah penderita

Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai 1111 orang dan yang

meninggal 11 orang, jumlah tersebut merupakan tertinggi dibanding dengan

kabupaten lain. (Sukohar, 2014)

Perjalanan penyakit dengue dapat berkembang sangat cepat dalam beberapa

hari, bahkan dalam hitungan jam penderita dapat masuk dalam keadaan kritis.

(Megariani et al., 2014). Hal ini dapat disebabkan oleh beberapa keadaan yaitu

syok hipovolemik yang disebabkan oleh meningkatnya permeabilitas endotel

dinding pembuluh darah. Peningkatan permeabilitas endotel menyebabkan

merembesnya plasma keluar dari pembuluh darah dan seiring dengan hilangnya

plasma dari pembuluh darah maka nilai hematokrit akan meningkat. Selain itu,

beberapa fenomena patofisiologis Demam Berdarah Dengue dapat disebabkan

oleh menurunnya volume plasma, hipotensi, dan trombositopenia.

Trombositopenia atau penurunan kadar trombosit di bawah kadar normal dapat

menyebabkan manifestasi perdarahan yang terdiri dari perdarahan kulit atau

ptekie, epsitaksis, gusi berdarah, hematemesis, melena, hingga kelainan yang

lebih kompleks seperti perdarahan masif dan gangguan faktor pembekuan

3

Diagnosis sedini mungkin sangat penting untuk dilakukan dengan

menggunakan uji serologi agar dapat mengurangi tingkat morbiditas dan

mortalitas yang mengarah pada DHF atau DSS. (Butt et al, 2008). Namun

diagnosis penyakit dengue sulit ditegakkan pada beberapa hari awal sakit

karena gejala yang muncul tidak spesifik dan sulit dibedakan dengan penyakit

infeksi lainnya sehingga dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis.

Penegakkan diagnosis penyakit dengue selain dengan menilai gejala klinis juga

diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk membantu diagnosis. Diagnosis

laboratorium infeksi dengue dapat ditegakkan dengan mendeteksi virus

spesifik, sekuens genom, antibodi, dan antigen virus. (Huang, 2004)

Saat ini telah ada pemeriksaan terhadap antigen nonstruktural 1 (NS1) yang

dapat mendeteksi infeksi akut lebih awal dibandingkan pemeriksaan antibody

dengue. Bahkan pada hari pertama onset demam karena protein NS1 memiliki

konsentrasi tinggi dalam darah pasien selama awal fase akut. Antigen Non

Struktural 1 (NS1) adalah glikoprotein yang berlimpah diproduksi oleh virus

saat tahap awal infeksi yang ditemukan dalam sel-sel yang terinfeksi pada

membran sel dan disekresi ke dalam ruang ekstraselular. (Libraty et al., 2002;

Huang, 2004). Hasil pemeriksaan NS1 memiliki tingkat sensitivitas dan

diagnostik yang tinggi dibanding pemeriksaan yang lainnya. Pemeriksaan NS1

memiliki nilai diagnostik dengan sensitivitas yang baik pada fase akut yaitu

sebesar 73,53% dengan spesifisitas 100%, hasil tersebut lebih baik

4

IgM anti dengue (Ahmed and Broor, 2014).

Menurut hasil penelitian Tahte (2013) dari 236 sampel suspek Demam Berdarah

Dengue hanya 93 positif secara serologis. Kemudian, dilakukan uji lanjutan

untuk kadar NS1 dan hanya 34 yang positif. Disamping itu, tromobositopenia

yang positif hanya 76 pasien. (Tathe et al., 2013). Pusat kesehatan merupakan

pusat masyarakat untuk menjelaskan penyakit yang diderita, tidak semua pusat

layanan kesehatan, terutama di daerah perifer, memiliki fasilitas laboratorium

yang memadai untuk pemeriksaan marker spesifik dengue seperti NS1. Hitung

trombosit merupakan satu-satunya pemeriksaan penunjang sederhana yang

dapat dilakukan di daerah perifer dengan penghitungan menggunakan

mikroskop. Hasil pemeriksaan antigen NS1 selain digunakan untuk diagnostik

juga dapat menjadi prediktor derajat keparahan penyakit(Libraty et al., 2002;

Paranavitane et al., 2014). Beberapa hasil penelitian menyatakan bahwa adanya

hubungan yang bermakna antara hasil positif pemeriksaan antigen NS1 dengan

trombositopenia. (Badave et al., 2015).

Berdasarkan latar belakang di atas, pada penelitian ini peneliti bermaksud untuk

mengetahui ada tidaknya hubungan hasil pemeriksaan NS1 terhadap derajat

keparahan penyakit yang ditandai dengan trombositopenia, hemokonsentrasi,

lama demam dan manifestasi perdarahan pada pasien suspek infeksi dengue di

Bandar Lampung.

1.2 Rumusan Masalah

5

1. Apakah terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan jumlah trombosit

terhadap antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue di Bandar

Lampung?

2. Apakah terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan hematokrit terhadap

antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue di Bandar Lampung?

3. Apakah terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan lama demam terhadap

antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue di Bandar Lampung?

4. Apakah terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan manifestasi perdarahan

terhadap antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue di Bandar

Lampung?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

a. Mengetahui ada tidaknya hubungan hasil pemeriksaan lama demam dan

manifestasi perdarahan terhadap antigen NS1 pada pasien suspek infeksi

dengue yang ditandai dengan trombositopenia.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Mengetahui ada tidaknya hubungan antara hasil pemeriksaan jumlah

trombosit terhadap antigen NS1.

b. Mengetahui ada tidaknya hubungan antara hasil pemeriksaan hematokrit

terhadap antigen NS1.

c. Mengetahui ada tidaknya hubungan anatara hasil pemeriksaan lama

demam terhadap antigen NS1.

6

perdarahan terhadap antigen NS1

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi ilmu pengetahuan, sebagai bahan referensi mengenai hubungan

hasil pemeriksaan jumlah trombosit, hematokrit, lama demam dan

manifestasi perdarahan terhadap antigen NS1 pada infeksi dengue.

1.4.2 Bagi peneliti, menambah wawasan dalam penulisan karya tulis ilmiah

dan infeksi dengue. 


1.4.3 Bagi praktisi, dapat menjadi sumber informasi mengenai hubungan hasil

pemeriksaan pemeriksaan jumlah trombosit, hematokrit, lama demam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Infeksi Dengue

Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk

Aedes, terutama Aedes aegypti dan Aedes albopictus yang ditemukan di daerah

tropis dan sub-tropis di seluruh dunia (Nurihardiyanti, 2016). Gejala dari

penyakit ini ditandai dengan timbulnya demam, nyeri kepala berat, mialgia,

artalgia, mual, muntah, nyeri retroorbital, dan ruam. Infeksi dengue dapat

berkembang dalam bentuk ringan sampai berat yang berupa manifestasi

perdarahan dan syok, atau demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue.

(Singhi et al ., 2007; Jawetz, 2012)

2.1.1 Epidemiologi

Virus dengue tersebar di seluruh dunia di daerah tropis. Sebagian besar tempat

vektor Aedes berada merupakan daerah endemik. Dengue merupakan

penyakit virus yang ditularkan melalui nyamuk yang menyerang manusia.

Terdapat 50 juta atau lebih kasus dengue tiap tahunnya di seluruh dunia,

8

Risiko terjadinya sindrom demam berdarah adalah sebesar 0,2% selama

infeksi dengue pertama, tetapi resiko ini meningkat setidaknya sepuluh kali

lipat pada infeksi dengan serotipe virus dengue kedua. Pada masyarakat

perkotaan, wabah dengue banyak terjadi dan melibatkan sebagian besar

masyarakat. Tetapi, dalam 50 tahun terakhir, kasus Demam Berdarah Dengue

meningkat 30 kali lipat dengan peningkatan perpindahan letak geografis ke

negara-negara baru dan dalam dekade ini, dari kota ke lokasi pedesaan.

Wabah ini sering kali dimulai saat musim hujan ketika suhu dan kelembaban

kondusif bagi perkembangbiakan vektor. (Candra, 2010; Jawetz, 2012)

Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti lebih dari 100 negara, terutama di

daerah perkotaan yang padat penduduk dan pemukiman di Brazil dan

Amerika Selatan, Karibia, Asia Tenggara, dan India. Jumlah yang terinfeksi

diperkirakan sekitar 50 sampai 100 juta orang, setengahnya dirawat di rumah

sakit dan mengakibatkan 22.000 kematian setiap tahun. Diperkirakan 2,5

miliar orang atau hampir 40 persen populasi dunia, tinggal di daerah endemis

Demam Berdarah Dengue yang memungkinkan terinfeksi virus dengue

melalui gigitan nyamuk setempat (Candra, 2010).

Jumlah kasus Demam Berdarah Dengue tidak pernah menurun di beberapa

daerah tropik dan subtropik bahkan cenderung terus meningkat dan banyak

menimbulkan kematian pada anak 90% di antaranya menyerang anak di

bawah 15 tahun (WHO, 2011). Penderita Demam Berdarah Dengue yang

9

tahun (95%) dan mengalami pergerseran pada kelompok umur 15-44 tahun,

sedangkan proporsi penderita Demam Berdarah Dengue pada kelompok

Umur Lebih Dari 45 Tahun Sangat Rendah Seperti Yang Terjadi Di Jawa

Timur berkisar 3,64% (Soegianto, 2006).

World Helath Organization (WHO) mencatat Indonesia sebagai negara

dengan kasus Demam Berdarah Dengue tertinggi di Asia Tenggara.

Indonesia merupakan negara endemis Demam Berdarah Dengue kategori A

dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air (Aru W. Sudoyo et al ., 2009).

Kasus dengue di Indonesia pertama kali dilaporkan di Surabaya pada tahun

1968, sebanyak 58 orang terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal

dunia dengan angka kematian (AK) : 41,3 %. Sejak saat itu, Demam Berdarah

Dengue menyebar luas ke seluruh provinsi di Indonesia (Manalu, H. S. P., &

Munif, 2016).

Data dinas kesehatan kota Bandar Lampung menjelaskan pada tahun 2010,

jumlah penderita Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai

763 orang dan yang meninggal 16 orang. Pada tahun 2011, jumlah penderita

Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai 413 orang dan yang

meninggal 7 orang. Pada tahun 2012, terjadi peningkatan jumlah penderita

Demam Berdarah Dengue di Bandar Lampung mencapai 1111 orang dan

yang meninggal 11 orang, jumlah tersebut merupakan tertinggi dibanding

10

2.1.2 Etiologi

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus

yang terinfeksi. Berikut di bawah ini adalah taksonomi dari virus dengue :

Famili : Flaviviridae

Genus : Flavivirus

Spesies : Dengue virus

Serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 (Jawetz, 2012).

Flavivirus mengandung genom untai tunggal RNA dengan struktur yang

relatif sederhana. Open Reading Frame (ORF) tunggal pada RNA

mensintesis langsung sebuah poliprotein panjang, kemudian poliprotein

dipotong oleh virus dan enzim protease sel inang untuk menghasilkan 10

protein virus yang terbagi dalam 2 kelompok yaitu protein struktural dan

protein non struktural. Protein struktural terdiri dari protein amplop

(Envelope/E), protein membrane (Membrane/M) dan protein kapsid

(Capsid/C). Protein nonstruktural terdiri dari 7 bagian yaitu protein NS1,

NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, dan NS5. Sifat biologis virus terletak pada

protein E. Beberapa protein nonstruktural juga terlibat dalam proses replikasi

virus (Singhi et al ., 2007).

2.1.3 Vektor

Virus dengue ditularkan ke tubuh host melalui gigitan nyamuk. Vektor utama

Demam Berdarah Dengue adalah Aedes aegypti sedangkan Aedes albopictus

11

dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus),

mempunyai warna dasar yang hitam dengan bintik-bintik putih pada

bagian-bagian badannya terutama pada kakinya dan dikenal dari bentuk

morfologinya yang khas sebagai nyamuk yang mempunyai gambaran lira

(lire-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Nyamuk jantan

umumnya lebih kecil dari betina dan terdapat rambut-rambut tebal pada

antena nyamuk jantan. Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat

perindukannya 1-2 cm di atas permukaan air. Telur Aedes aegypti berbentuk

elips berwarna hitam. Pertumbuhan dari telur hingga menjadi nyamuk

dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari (Departemen Parasitologi, 2008).

Aedes aegypti bersifat diurnal atau aktif pada pagi hingga siang hari.

Penularan penyakit dilakukan oleh nyamuk betina, karena hanya nyamuk

betina yang menghisap darah. Hal tersebut dilakukan untuk memperoleh

asupan protein yang diperlukannya untuk memproduksi telur. Pengisapan

darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu

setelah matahari terbit (8.00-10.00) dan sebelum matahari terbenam (15.00-

17.00). Aedes aegypti beristirahat di tempat berupa semak-semak,

rerumputan, atau dapat juga di benda-benda yang tergantung dalam rumah,

seperti pakaian. Nyamuk ini dapat hidup selama sepuluh hari di alam bebas.

Aedes aegypti mampu terbang sejauh jarak 2 kilometer, walaupun umumnya

jarak terbangnya cukup pendek yaitu kurang dari 40 meter (Departemen

12

Tempat perindukan Aedes aegypti dapat dibedakan atas tempat perindukan

sementara, permanen, dan alamiah. Tempat perindukan sementara terdiri dari

berbagai macam tempat penampungan air (TPA), termasuk kaleng bekas, ban

mobil bekas, pecahan botol, pecahan gelas, talang air, vas bunga, dan tempat

yang dapat menampung genangan air bersih. Tempat perindukan permanen

adalah TPA untuk keperluan rumah tangga seperti bak penampungan air,

reservoar air, bak mandi, gentong air. Tempat perindukan alamiah berupa

genangan air pada pohon, seperti pohon pisang, pohon kelapa, pohon aren,

potongan pohon bambu, dan lubang pohon (Guzman et al., 2010).

2.1.4 Transmisi

Nyamuk Aedes aegypti terinfeksi melalui pengisapan darah dari orang yang

sakit dan dapat menularkan virus Dengue kepada manusia, baik secara

langsung (setelah menggigit orang yang sedang dalam fase viremia), maupun

secara tidak langsung, setelah melewati masa inkubasi dalam tubuhnya

(extrinsic incubation period). Masa inkubasi dalam tubuh nyamuk (extrinsic

incubation period) antara 7-14 hari. Virus bereplikasi di dalam jaringan

midgut nyamuk, kemudian melalui hemolymph menyebar ke jaringan lain

seperti trakea, lemak tubuh, dan kelenjar ludah. Kemudian virus yang berada

di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation

period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan

13

Transmisi dengue biasa terjadi ketika musim hujan saat suhu dan kelembaban

memiliki tingkat yang baik bagi perkembangbiakan vektor pada habitat

sekunder dan baik bagi kelangsungan hidup nyamuk. Selain mempercepat

siklus hidup Aedes aegypti , suhu lingkungan juga mengakibatkan produksi

nyamuk ukuran kecil, dan mengurangi masa inkubasi ekstrinsik virus.

Nyamuk betina ukuran kecil dipaksa untuk mengambil lebih banyak

makanan (darah) guna mendapatkan protein yang dibutuhkan untuk produksi

telur. Hal tersebut menyebabkan peningkatan jumlah individu yang terinfeksi

Saat musim kemarau, terdapat beberapa faktor yang menyebabkan

penurunan terjadinya penyebaran dengue di antaranya : strain virus, perilaku,

lingkungan, kepadatan atau jumlah dan kapasitas vektor pada populasi

vektor, kerentanan populasi manusia, dan pemajanan virus terhadap populasi

tertentu. Jenis strain virus yang menginfeksi dapat mempengaruhi besar dan

durasi viremia pada seseorang. Kerentanan populasi manusia dipengaruhi

oleh faktor genetik dan status imun (Bhatt et al., 2013)

2.1.5 Patogenesis

Virus dengue masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes sp.

Setelah masuk ke dalam tubuh manusia, virus dengue akan menuju organ

sasaran yaitu sel kuffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limpaticus,

sumsum tulang serta paru-paru. Infeksi virus dengue dimulai saat vektor

mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya, setelah masuk

terjadilah pelekatan virus dan genomnya kemudian masuk ke dalam sel

komponen-14

komponen. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan didalam sel

(Clyde et al ., 2006). Virus dengue juga dapat menginfeksi leukosit, jantung,

ginjal, lambung, bahkan menembus sawar darah otak (Singhi et al ., 2007).

Patogenesis Demam Berdarah Dengue masih menjadi perdebatan. Terdapat

dua teori yang digunakan untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada

Demam Berdarah Dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary

heterologous infection) dan hipotesis antibody dependent enhancement

(ADE). Teori infeksi sekunder menyatakan bahwa seseorang yang terinfeksi

kedua kalinya dengan virus dengue yang sama akan terjadi proses kekebalan

terhadap infeksi jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama, tetapi

jika orang tersebut mendapatkan infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus

yang lain, maka terjadi infeksi yang berat. Sedangkan teori ADE menyatakan

bahwa adanya antibodi yang timbul justru bersifat mempercepat replikasi

virus pada monosit atau makrofag (Rena et al ., 2009).

Mekanisme imunopatogenesis infeksi virus dengue melibatkan respon

humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses

netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang

dimediasi antibodi, limfosit T baik T-helper (CD4) dan T cytotoxic (CD8),

monosit dan makrofag, sitokin serta aktivasi komplemen (Clyde et al., 2006).

Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh

makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan

berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi

15

APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini

akan mengaktifasi sel T Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit

lebih banyak virus. T helper akan mengaktifasi sel T sitotoksik yang akan

melisiskan makrofag yang sudah memfagosit virus serta mengaktifkan sel B

yang akan melepas antibody (Clyde et al ., 2006; Vinay Kumar, Abdul

Abbas, 2015).

Proses diatas menyebabkan interferon γ akan mengaktivasi makrofag yang

menyebabkan sekresi mediator-mediator inflamasi seperti TNF α, IL-1, dan

PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin. Mediator-mediator

inflamasi tersebut yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti

demam, nyeri sendi, nyeri otot, malaise (Rena et al ., 2009). Meningkatnya

sekresi sitokin akan meyebabkan aktivasi sistem komplemen (C3 dan C5)

yang menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Pelepasan C3a dan C5a

menyebabkan peningkatan permeabilitas plasma dinding pembuluh darah

dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ekstravaskuler (plasma

leakage), suatu keadaan yang berperan dalam terjadinya syok. Pada pasien

dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30%

dan berlangsung selama 24-48 jam. Syok yang tidak tertanggulangi secara

adekuat akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakibat fatal.

Kenaikan kadar C3a mempunyai korelasi dengan berat ringan penyakit.

Kadar C3a pada Demam Berdarah Dengue dengan syok secara bermakna

16

Infeksi virus dengue juga dapat menyebabkan agregasi trombosit dan

mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh

darah. Kedua faktor tersebut akan mengakibatkan perdarahan pada Demam

Berdarah Dengue. Agregasi trombosit terjadi akibat dari perlekatan

kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit yang mengakibatkan

pengeluaran ADP (adenosine diphospat), sehingga trombosit dihancurkan

oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia.

Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III

sehingga mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID; koagulasi

intravascular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen

degradation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak tetapi tidak

berfungsi dengan baik. Jadi, perdarahan masif pada Demam Berdarah

Dengue diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan

(akibat KID), kelainan fungsi trombosit dan kerusakan dinding endotel

kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi (Rena et

al ., 2009). Selain akibat ikatan virus dengan antibodi, antigen NS1 juga

berperan dalam terjadinya kebocoran plasma dan perdarahan pada infeksi

dengue. Antigen NS1 akan berikatan dengan antibodi spesifik

mengakibatkan apoptosis sel endotel vaskular dan aktivasi sistem

komplemen yang berkontibusi dalam terjadinya kebocoran plasma dan

17

2.1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat tidak menunjukkan gejala

(asimtomatik) ataupun simtomatik berupa demam tidak khas (viral

syndrome), demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD), sindrom

syok dengue (SSD), bahkan expanded dengue syndrome yang disertai

organopati. Infeksi dengue dapat asimtomatik atau berhubungan dengan

penyakit nonspefisifik atau dengan dengue klasik setelah masa inkubasi 5-6

hari. Pada infeksi dengue terdapat tiga fase perjalanan penyakit, yaitu fase

demam, fase kritis dan fase penyembuhan (WHO, 2011).

Masa inkubasi pada pasien dengue terjadi 5-6 hari, setelah masa inkubasi

muncul gejala non spesifik yang terdiri dari demam, ruam eritematosa dan

mialgia berat yang melibatkan punggung, kepala, otot dan persendian. Suhu

tinggi pasien biasanya kembali normal setelah 1-2 hari demam dan ruam,

tetapi akan kembali demam 3-4 hari kemudian. Kembalinya demam diikuti

dengan ruam yang melibatkan wajah, badan dan tungkai, telapak tangan.

Antara dua periode demam, pasien mengalami gejala-gejala gastrointestinal

atau gejala pernapasan atau keduanya. Resolusi terjadi pada minggu kedua

(WHO, 2011). Pada umumnya pasien dengue mengalami fase demam selama

2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selama 2-3 hari. Fase kritis terjadi saat

pasien sudah tidak demam, pada fase tersebut pasien beresiko terjadi renjatan

18

Manifestasi klinis tersebut dapat berlangsung selama beberapa hari sampai

beberapa minggu. Sementara itu, gejala klinis pada Demam Berdarah

Dengue serupa dengan DD akan tetapi terdapat tambahan gejala seperti

perdarahan, trombositopenia, hepatomegali, dan sering kali terdapat

gangguan sirkulasi. Manifestasi hemoragik yang dapat muncul pada Demam

Berdarah Dengue diantaranya adalah uji tourniquet positif, petekie, purpura,

ekimosis, hematemesis dan melena (Guzman et al., 2010). Pada infeksi

dengue fase kritis terjadi saat periode kebocoran plasma yang dimulai selama

masa transisi dari fase febris ke fase afebris. Peningkatan nilai hematokrit

pada fase ini biasanya dapat menjadi indikator keparahan dari kebocoran

plasma serta diikuti dengan penurunan jumlah trombosit secara cepat

menandai terjadinya kebocoran plasma. Derajat dari kebocoran plasma

tersebut bervariasi. Efusi pleura dan asites merupakan tanda adanya

kebocoran plasma yang dapat dideteksi (WHO, 2011).

Kehilangan plasma yang signifikan dapat menyebabkan syok hipovolemik.

Syok ditandai dengan takikardi, tekanan nadi <20mmHg, hipotensi, kulit

dingin dan lembab, dan capillary refill time yang melambat. Terjadinya syok

biasanya didahului dengan adanya tanda bahaya diantaranya nyeri perut yang

berat dan terus menerus, gelisah, letargi, penurunan kesadaran, muntah

persiten, dan penurunan suhu yang mendadak (dari demam menjadi di bawah

normal suhu tubuh) (Guzman et al., 2010). Jika pasien dapat bertahan selama

24-48 jam fase kritisnya, reabsorpsi bertahap cairan ekstravaskuler akan

19

membaik yang ditandai dengan meningkatnya nafsu makan, gejala

gastrointestinal berkurang, status hemodinamik yang stabil dan adanya

diuresis. Selama fase kritis atau fase penyembuhan, terapi cairan yang

berlebihan dapat menyebabkan terjadinya edema pulmonal atau gagal

jantung kongestif (WHO, 2011).

2.1.7 Klasifikasi Derajat Keparahan Penyakit

Pada tahun 2011, WHO mengembangkan suatu sistem klasifikasi derajat

keparahan penyakit infeksi dengue yang digunakan sebagai pedoman

diagnosis dan penentuan tatalaksana infeksi dengue. Derajat keparahan

infeksi dengue diklasifikasikan menjadi 4 derajat seperti yang tertera pada

tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi derajat keparahan penyakit infeksi dengue(WHO, 2011).

DD/DHF Derajat Tanda dan Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda : Sakit kepala, nyeri retroorbital, myalgia, arthralgia, rash, manifestasi perdarahan, tidak terdapat kebocoran plasma

•Leukopenia (leukosit

£5000sel/𝑚𝑚"₎ •Trombositopenia

(<150.000 sel/𝑚𝑚"_)tidak

ditemukan bukti kebocoran plasma DBD I Demam, manifestasi perdarahan

(uji torniket positif) dan bukti ada kebocoran plasma

Trombositopenia

<100.000 sel/𝑚𝑚" _dan

peningkatan hematokrit

³20% DBD II Gejala seperti derajat I ditambah

perdarahan spontan

Trombositopenia

<100.000 sel/𝑚𝑚" _dan

peningkatan hematokrit

³20% DBD III Gejala seperti derajat I atau II

ditambah kegagalan sirkulasi (denyut nadi lemah, tekanan nadi rendah (£20 mmHg),

Trombositopenia

<100.000 sel/𝑚𝑚" _dan

20

2.1.8 Diagnosis

Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),

timbul gejala prodromal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang

belakang dan perasaan lelah (Aru W. Sudoyo et al ., 2009).

Diagnosis penyakit dengue dapat ditegakkan dengan melihat gejala klinis dan

hasil pemeriksaan laboratorium. (Pusparini, 2004)

1.Demam Dengue (DD)

Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua

atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut : nyeri kepala, nyeri

retro-orbital, myalgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau

uji bendung positif), leukopenia dan pemeriksaan serologi dengue positif

atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan

waktu yang sama (WHO, 2011).

2.Demam Berdarah Dengue (DBD)

Berdasarkan kriteria WHO 2011 diagnosis Demam Berdarah Dengue

ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi : demam atau riwayat

demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik, terdapat minimal satu dari

manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif, petekie, ekimosis atau

purpura, perdarahan mukosa (epistaksis atau perdarahan gusi), atau hipotensi, gelisah. ³20%

DBD IV Gejala seperti derajat III ditambah adanya syok dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur

Trombositopenia

<100.000 sel/𝑚𝑚" _dan

peningkatan hematokrit

21

perdarahan di tempat lain, hematemesis atau melena, trombositopenia

(jumlah trombosit <100.000/ul) dan terdapat minimal satu tanda

kebocoran plasma sebagai berikut (WHO, 2011), peningkatan hematokrit

≥20%, penurunan hematokrit setelah mendapat terapi cairan, dan tanda

kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia (Aru

W. Sudoyo et al ., 2009).

3.Sindrom Syok Dengue

Seluruh kriteria Demam Berdarah Dengue dengan disertai tanda-tanda

syok berikut ini : takikardi, ekstremitas dingin, capillary refill time

melambat, nadi lemah, gelisah, penurunan kesadaran, tekanan nadi ≤20

mmHg dan hipotensi dibandingkan dengan standar sesuai umur (WHO,

2011).

2.1.9 Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis infeksi dengue sulit ditegakkan pada beberapa hari pertama sakit

karena gejala yang ditimbulkan tidak spesifik dan sulit untuk dibedakan

dengan penyakit infeksi lainnya (Agus Suwandono et al ., 2011). Diagnosis

infeksi dengue tidak dapat dipercaya sepenuhnya, sehingga perlu

dikonfirmasi menggunakan pemeriksaan laboratorium (Huang, 2004).

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis infeksi dengue diantaranya adalah: isolasi virus,

deteksi asam nukleat virus, deteksi antigen virus, tes berdasarkan respon

22

(WHO, 2011). Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menapis pasien

tersangka demam dengue dengan melakukan pemeriksaan kadar

hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk

melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru

(Aru W. Sudoyo et al ., 2009).

Pemeriksaan yang akan dilakukan untuk mendiagnosis penyakit dengue

harus sesuai berdasarkan mekanisme patogenesis infeksi dengue. Waktu

pemeriksaan yang dilakukan akan menentukan sensitivitas dan ketepatan

hasil pemeriksaan. Waktu pemeriksaan untuk mendeteksi antigen virus

dilakukan pada 1-3 hari pertama sejak onset demam karena periode viremia

pada DD/DBD cukup singkat (Kassim et al., 2011).

Adapun beberapa parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain:

Leukosit dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui

limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma

biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan

meningkat. Terdapat trombositopenia di hari ke 3-8. Adanya kebocoran

plasma yang dibuktikan terjadinya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari

hematokrit awal dan dimulai pada hari ke-3 demam. Pemeriksaan hemostasis

seperti PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang

dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. IgM terdeksi

mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90

23

IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai

terdeteksi hari ke-2. Permeriksaan antigen NS1 dapat dilakukan pada hari

pertama sampai hari ke-8 sejak onset demam (Aru W. Sudoyo et al ., 2009;

WHO, 2011).

2.1.10 Terapi

Dasar penatalaksanaan penderita Demam Berdarah Dengue adalah

penggantian cairan yang hilang sebagai akibat dari kerusakan dinding

kapiler yang menimbulkan peningkatan permeabilitas sehingga

mengakibatkan kebocoran plasma. Pemilihan jenis dan volume cairan yang

diberikan tergantung dari umur dan berat badan pasien serta derajat

kehilangan plasma sesuai dengan derajat hemokonsentrasi yang terjadi

(IDAI, 2012).

Terapi suportif yang adekuat dapat menurunkan kematian hingga kurang

dari 1% (Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus

Simadibrata, 2009) Pada pasien infeksi dengue tanda-tanda vital dan tingkat

hemokonsentrasi, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit harus

dievaluasi segera dan dilakukan secara berkala (Behrman et al., 2000).

2.2 Pemeriksaan Antigen Non Struktural 1 (NS1)

Saat ini telah dikembangkan suatu pemeriksaan baru terhadap antigen non

struktural-1 dengue (NS1) yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue dengan

24

Virus dengue merupakan virus RNA rantai tunggal (ssRNA) dan terdapat 4

serotipe yang berbeda yaitu DEN1, DEN2, DEN3, dan DEN4. Virus dengue

memiliki dua macam protein yaitu protein struktural (envelope (E) , matrix (M)

dan capsid (C)) dan protein nonstruktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A,

NS4B, NS5) (Libraty et al., 2002). Protein E, protein M dan protein NS1

memiliki sifat antigenik (Huang, 2004).

Protein nonstruktural NS1 pada virus dengue adalah suatu glikoprotein

berukuran yang diekspresikan pada sel host yang terinfeksi baik itu membrane

associated (mNS1) maupun secreted (sNS1) dan bukan merupakan bagian dari

komponen struktur virion (Libraty et al., 2002). NS1 diproduksi oleh semua

flavivirus dan berperan penting dalam proses replikasi dan kelangsungan hidup

virus (Guzman et al., 2010).

Antigen Non Struktural 1 (NS1) dengue disekresikan ke dalam sistem darah

pada individu-individu yang terinfeksi dengen virus dengue. Antigen Non

Struktural 1 (NS1) bersirkulasi pada konsentrasi yang tinggi di dalam serum

pasien dengan infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit dan

hari-hari pertama fase konvalesen (pemulihan). Deteksi NS1 dapat

mendiagnosis spesifik infeksi dengue (Libraty et al., 2002).

Antigen Non Struktural 1 (NS1) dapat terdeteksi sejak hari pertama demam

sampai hari ke-9. Pada fase tersebut kepekaan pemeriksaan NS1 lebih baik

25

dikembangkan berbagai metode untuk mendeteksi antigen NSI, diantaranya

antigen-capture ELISA, lateral flow antigen detection, dan rapid diagnostic

test menggunakan kit komersial (Aru W. Sudoyo et al ., 2009; Zainah et al.,

2009). Sensitivitas pemeriksaan antigen NS1 berkisar 63%-93,4% dengan

spesifisitas 100% sama tingginya dengan spesifistas gold standard kultur virus.

Namun, hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus

dengue (Aru W. Sudoyo et al ., 2009).

Hasil pemeriksaan antigen NS1 selain digunakan untuk diagnostik juga dapat

menjadi prediktor derajat keparahan penyakit (Libraty et al., 2002;

Paranavitane et al., 2014). Beberapa hasil penelitian menyatakan bahwa adanya

hubungan yang bermakna antara hasil positif pemeriksaan antigen NS1 dengan

trombositopenia (Tathe et al., 2013; Badave et al., 2015).

2.3 Trombosit

Trombosit adalah salah satu elemen selular yang terdapat dalam darah, yang

dihasilkan di sumsum tulang melalui fragmentasi pada megakariosit (salah satu

sel besar di tubuh). Pada Demam Berdarah Dengue trombositopenia terjadi

karena supresi sumsum tulang, destruksi trombosit, dan gangguan fungsi

trombosit. Infeksi virus dengue dapat menyebabkan terjadinya perubahan yang

kompleks pada mekanisme homestasis tubuh. Trombositopenia menjadi salah

satu faktor penyebab perdarahan pada Demam Berdarah Dengue. Tanda klinis

perdarahan terdiri dari ptekie, epistaksis, hipermenorea, dan perdarahan

26

Pada fase awal demam jumlah trombosit cenderung normal. Jumlah trombosit

akan menurun dan dapat diamati setelah fase awal demam. Penurunan

trombosit secara drastis <100.000 terjadi pada akhir fase demam sebelum

timbulnya syok. Jumlah trombosit berhubungan dengan derajat keparahan

infeksi dengue (Fallis, 2016).

2.4 Hematokrit

Hematokrit pada dasarnya mencerminkan presentase eritrosit dalam volume

darah total. Nilai hematokrit biasanya meningkat pada hari ketiga dari

munculnya penyakit dan semakin meningkat sesuai dengan proses perjalanan

infeksi dengue. Peningkatan hematokrit menandakan terjadinya kebocoran

plasma ke ruang ekstravaskular. Akibat kebocoran plasma volume darah

menjadi berkurang sehingga dapat menyebabkan syok hipovolemik dan

kegagalan sirkulasi. Peningkatan nilai hematokrit dapat diobservasi secara

bersamaan dengan penurunan jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit

>20% menjadi dasar objektif terjadinya kebocoran plasma (Aru W. Sudoyo et

27

2.5 Kerangka Teori

Gambar 1. Kerangka Teori Infeksi Dengue

Viremia

Virus mensekresikan

antigen NS1 Replikasi Virus

Kompleks virus-antibodi Antigen NS1

Kerusakan endotel pembuluh darah

Kebocoran plasma

Trombositopenia, Ht meningkat

= variabel yang diteliti

= variabel yang tidak diteliti Reaksi anamnestik

antibodi

Derajat klinik infeksi dengue

IgM/IgG anti-dengue

Permeabilitas kapiler meningkat

Demam Dengue

Demam Berdarah

Dengue

28

2.6 Kerangka Konsep

Gambar 2. Kerangka Konsep

2.7 Hipotesis

1. Terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan jumlah trombosit terhadap

antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue.

2. Terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan jumlah hematokrit terhadap

antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue.

3. Terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan lama demam terhadap antigen

NS1 pada pasien suspek infeksi dengue.

4. Terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan manifestasi perdarahan

terhadap antigen NS1 pada pasien suspek infeksi dengue. Variabel Bebas

• Jumlah Trombosit • Hematokrit • Lama Demam • Manifestasi

Perdarahan

Variabel Terikat

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan pendekatan

potong lintang.

3.2 Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan pada bulan Oktober-November 2019 di bagian

Laboratorium Puskesmas Way Kandis, Laboratorium RS A. Dadi Tjokrodipo,

Laboratorium RS Bhayangkara.

3.3 Subjek Penelitian

3.3.1 Populasi

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien yang dicurigai

terinfeksi dengue melalui gejala dan tanda klinis.

3.3.2 Sampel

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah consecutive

30

memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah

subjek yang diperlukan terpenuhi.

𝑛1 = 𝑛2 = (Zα 2𝑃𝑄 + Zβ P1Q1 + P2Q2)1 (𝑃1 − 𝑃2)1

Keterangan :

• Zα : derivat baku kesalahan tipe I (∝) , ∝ yang digunakan adalah 0,05 sehingga

Zα = 1,96

• Zβ ∶ derivat baku kesalahan tipe II (β), β yang digunakan adalah 0,2

sehingga Zβ = 0,84

• P1 : proporsi pada kelompok uji, beresiko, terpajan atau kasus 80% atau 0,80

Q1 : 1-P1 = 0,2

• Q2 : 1-P2 = 0,5

• P1-P2 : selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna

• P : proporsi total FGHF1₁ = (0,80+0,5:2 = 0,65)

• Q : 1-P = 0,35

• 𝑛1 = 𝑛2 =(G,JK 1LM,NMLM,"OHM,NP M,NMQM,1MHM,OMQM,OM)_M,NMSM,OMR R

• 𝑛 = 44,4

31

3.4 Kriteria Edukasi

3.4.1 Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

a. Pasien dengan demam kurang dari 7 hari dan suhu tubuh antara

39°C-40°C.

b.Pasien dengan diagnosis infeksi dengue secara klinis dan laboratorium

menurut WHO, 2011.

3.4.2 Kriteria Eksklusi

Kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah sebagai berikut :.

a. Pasien yang memiliki riwayat penyakit kelainan darah, misalnya

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP).

b.Pasien dengan penyakit demam tifoid. 


c. Catatan medik tidak lengkap. 


3.5 Identifikasi Variabel

3.5.1 Variabel Bebas

Variabel bebas (independent variabel) pada penelitian ini adalah jumlah

trombosit, hematokrit, lama demam dan manifestasi perdarahan. Manifestasi

perdarahan yang dimaksud pada penelitian ini adalah ptekie, uji tourniquet

positif, epistaksis, hipotensi, hematemesis, melena (WHO, 2011).

3.5.2 Variabel Terikat

32

nonstruktural 1 (NS1).

3.6Definisi Operasional Penelitian

Tabel 2. Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara Ukur Alat Ukur Hasil

Ukur

Skala Ukur

Antigen NS1 Antigen NS1

adalah suatu glikoprotein yang diekskresikan pada sel host yang terinfeksi.

Disekresikan dalam 2 bentuk yaitu membrane

associated (mNS1)

dan secreted

formed NS1(sNS1).

Pemeriksaan dengan metode imunochromato graphy menggunakan Rapid

Diagnostic Test di Laboratorium Poliklinik UNILA

Perangkat tes Dengue Dx NS1 Antigen merk SD Bioline

0=Hasil negative (hanya terbentuk garis pada area C) 1=positif (garis pada area T dan C), hasil invalid= tidak terbentuk garis pada area C

Nominal

Manifestasi

Perdarahan •

Ptekie: purpura superfisial yang timbul secara spontan

berukuran miliar atau dengan diameter berkisar 30mm, mula-mula berwarna merah kemudian menjadi

kecoklatan seperti karat besi

•Uji tourniquet: pemeriksaan dengan melakukan pembendungan pada bagian lengan atas

•Epistkasis : perdarahan melalui rongga hidung

•Hematemesis : muntah darah yang dapat berupa darah

•Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter

•Uji tourniquet yaitu dengan mempertahank an manset sphygmomano meter pada tekanan antara sistol dan diastole selama 5 menit,

kemudian dilihat apakah timbul ptekie atau tidak

Ptekie: 1:Ya 2 : Tidak

Epistaksis: 1:Ya 2: Tidak Hematemesis 1:Ya 2: Tidak

1=terdapat manifestas i

perdaraha n

33

Nilai Hematokrit

Persentase jumlah sel darah merah di dalam volume darah

Pemeriksaan hematologi di Laboratorium

Hematology analyzer

0= hematokrit <38% (Anak); hematokrit laki-laki

<50%,hematokrit perempuan <45% (Dewasa) 1= hematokrit ≥38% (Anak); hematokrit laki-laki ≥50%, hematokrit perempuan ≥45% (Dewasa)

Ordinal segar maupun

warna hitam

•Melena : keluarnya feses hitam yang diwarnai oleh darah yang berubah

dalam

diameter 2,8 cm di daerah volar lengan bawah

Melena: 1:Ya 2: Tidak

Lama Demam

Demam adalah suatu keadaan dimana

temperature rektal >38°C. temperature rektal kira-kira lebih tinggi 0,6°C dibandingkan dengan temperature oral dan 1,1°C lebih tinggi dibandingkan dengan temperature aksila •Demam: thermometer •Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter Demam: 1. Febris: 37,5°-38°C 2. Subfebris >38°C 3. Hiperter mi >41°C Demam : 1-3 hari 4-7 hari Nominal Nilai Trombosit

Sel darah merah yang berperan dalam

menghentikan perdarahan

34

3.7 Alat dan Bahan Penelitian

3.7.1 Alat Penelitian

Alat-alat yang digunakan pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

perangkat tes Dengue Dx NS1 Antigen, disposable dropper (sekali pakai),

lembar petunjuk penggunaan, tabung reaksi yang tidak mengandung anti

koagulan, alat senrtrifugasi, spuit, torniket, rekam medis pasien suspek

infeksi dengue di Bandar Lampung pada bulan September-November 2019,

alat tulis, dan program komputer statistika.

3.7.2 Bahan Penelitian

Bahan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah serum pasien

suspek infeksi dengue.

3.8 Prosedur Penelitian


3.8.1 Prosedur Pemeriksaan Antigen Non Struktural 1 (NS1)

1.Prinsip pemeriksaan


Rapid test Antigen Non Struktural 1 (NS1) adalah suatu tes in vitro dengan

teknik pengujian Immunochromatographic. Setiap tes berisikan satu strip

membran, yang telah dilapisi dengan anti-dengue NS1 antigen capture

pada daerah garis tes. Anti-dengue NS1 antigen-colloid gold conjugate dan

serum sampel bergerak sepanjang membran menuju daerah garis tes (T)

dan membentuk suatu garis yang dapat dilihat sebagai suatu bentuk

kompleks antibodi-antigen-antibody gold particle. Dengue Dx NS1

Antigen Rapid Test memiliki dua garis hasil, garis T (garis tes) dan C (garis

35

Garis C digunakan sebagai kontrol prosedur. Garis ini selalu muncul jika

prosedur tes dilakukan dengan benar dan reagen dalam kondisi baik.

2.Pengambilan dan penyimpanan sampel

Sampel didapat berdasarkan kriteria inklusi yaitu pasien yang dicurigai

menderita infeksi virus dengue di Bandarlampung. Darah vena pasien

dikumpulkan ke dalam tabung reaksi (tidak mengandung antikoagulan

seperti heparin, EDTA dan sodium sitrat), kemudian didiamkan selama 30

menit hingga darah membeku dan selanjutnya dilakukan sentrifugasi

dengan kecepatan 1500-2000 rpm selama 15-20 menit hingga didapatkan

sampel serum. Sampel serum disimpan pada suhu 2-8° C jika sampel tidak

segera digunakan. Sampel diadaptasikan terlebih dahulu pada suhu kamar

saat akan digunakan. 


3.Prosedur pengujian Antigen Non Struktural 1 (NS1) 


a. Tes dan sampel diadaptasikan terlebih dahulu pada suhu ruang apabila

disimpan di lemari pendingin sebelumnya.

b.Kantong tes dibuka dan dikeluarkan, kemudian diletakkan ditempat

bersih, kering dan datar.

c. Tambahkan 3 tetes sampel kedalam sumur (well) sampel bertanda (S)

dengan menggunakan disposable dropper.

d.Jika tes berjalan dengan baik, akan terlihat pergerakan warna ungu

sepanjang jendela hasil menuju kebagian tengah tes.

e. Hasil 
diinterpretasikan setelah 15-20 menit.

f. Hasil positif akan tetap setelah 20 menit, tetapi untuk mencegah

36

4.Interpretasi hasil pengujian

a. Hasil negatif : jika hanya terbentuk garis pada area garis C.

b.Hasil positif : jika terbentuk garis pada area garis T dan C.

c. Hasil invalid : jika terbentuk garis pada area garis C. Untuk hasil

invalid dilakukan tes ulang.

5.Kontrol kualitas internal

Garis kontrol (C) digunakan untuk kontrol prosedural. Garis kontrol akan

selalu terbentuk apabila prosedur pengujian dilakukan dengan benar dan

perangkat tes bekerja dengan baik. 


6.Pengumpulan data rekam medis

Data rekam medis yang dikumpulkan pada penelitian ini yaitu gejala klinis

dan hasil pemeriksaan jumlah trombosit pada pasien suspek infeksi dengue

di Poliklinik Universitas Lampung pada bulan September-November

2019.

3.8.2 Prosedur Pemeriksaan Trombosit

1.Prinsip pemeriksaan


Pemeriksaan trombosit dilakukan dengan cara langsung (dengan alat

hitung otomatis) menggunakan hematology analyzer. Hematology

analyzer bekerja dengan prinsip flow cytometer. Flow cytometri adalah

metode pengukuran (=metri) jumlah dan sifat-sifat sel (=cyto) yang

dibungkus oleh aliran cairan (=flow) melalui celah sempit. Ribuan sel

dialirkan melalui celah tersebut sedemikian rupa sehingga sel dapat lewat

satu per satu, kemudian dilakukan penghitungan jumlah sel dan

37

2.Pengambilan dan penyimpanan sampel

Sampel darah vena diambil dari vena mediana cubiti sebanyak 3 cc.

Selanjutnya sampel dimasukkan ke dalam tabung dengan antikoagulan

(EDTA 3 cc). Secepat mungkin darah yang telah tercampur antikoagulan

dihomogenkan dengan cara diputar searah angkah 8 selama kurang lebih

1 menit. Sampel dapat stabil selama < 1 jam pada suhu 18-25 C.

3.Pemeriksaan trombosit

a. Kabel power dihubungkan ke stabilitator (stavo).

b.Alat hematology analyzer dihidupkan dengan menekan saklar on/off

yang ada di sisi kanan atas alat.

c. Alat akan secara otomatis melakukan self check kemudian background

check.

d.Alat dipastikan dalam posisi ready.

e. Sampel darah diperiksa kembali dan harus dipastikan sudah homogen

dengan antikoagulan.

f. Tekan tombol serum pada layar.

g.Tekan tombol ID dan masukkan no sampel, tekan tombol ente.

h.Tekan bagian atas dari tempat sampel yang berwarna ungu untuk

membuka dan letakkan sampel dalam adaptor.

i. Tempat sampel ditutup dan tekan tombol “RUN”.

j. Hasil akan muncul pada layar secara otomatis.

38

3.8.3 Prosedur Pemeriksaan Hematokrit

1.Prinsip pemeriksaan


Pemeriksaan trombosit dilakukan dengan cara langsung (dengan alat

hitung otomatis) menggunakan hematology analyzer. Hematology

analyzer bekerja dengan prinsip flow cytometer. Flow cytometri adalah

metode pengukuran (=metri) jumlah dan sifat-sifat sel (=cyto) yang

dibungkus oleh aliran cairan (=flow) melalui celah sempit. Ribuan sel

dialirkan melalui celah tersebut sedemikian rupa sehingga sel dapat lewat

satu per satu, kemudian dilakukan penghitungan jumlah sel dan

ukurannya.

2.Pengambilan dan penyimpanan sampel

Sampel darah vena diambil dari vena mediana cubiti sebanyak 3 cc.

Selanjutnya sampel dimasukkan ke dalam tabung dengan antikoagulan

(EDTA 3cc). Secepat mungkin darah yang telah tercampur antikoagulan

dihomogenkan dengan cara diputar searah angka 8 selama kurang lebih 1

menit. Sampel dapat stabil selama < 1 jam pada suhu 18-25 C.

3.Pemeriksaan hematokrit

a. Kabel power dihubungkan ke stabilitator (stavo).

b.Alat hematology analyzer dihidupkan dengan menekan saklar on/off

yang ada di sisi kanan atas alat.

c. Alat akan secara otomatis melakukan self check kemudian background

check.

d.Alat dipastikan dalam posisi ready.

39

dengan antikoagulan.

f. Tekan tombol serum pada layar.

g.Tekan tombol ID dan masukkan no sampel, tekan tombol ente.

h.Tekan bagian atas dari tempat sampel yang berwarna ungu untuk

membuka dan letakkan sampel dalam adaptor.

i. Tempat sampel ditutup dan tekan tombol “RUN”.

j. Hasil akan muncul pada layar secara otomatis.