Y a-t-il encore une place pour la chirurgie dans le traitement de l'infertilité masculine?

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9 GAMETES MALES :

P R O D U C T I O N E T Q U A L I T E

Andrologie (1996), 6, n ~ 2, 176-183

Y a-t-il e n c o r e u n e p l a c e p o u r la c h i r u r g i e

d a n s le t r a i t e m e n t d e l ' i n f e r t i l i t 6 m a s c u l i n e ?

H.

NAVRATIL,

N.

MOTTET,

P. COSTA

Service d'Urologie-Andrologie, H6pital G. Doumergue, 5, rue Hoche 30000 Nimes

RESUME

L e s p r o g r ~ s r 6 c e n t s d e l a p r i s e e n c h a r g e b i o l o g i q u e d e l ' i n f e r t i l i t 4 m a s - c u l i n e o n t s u r t o u t p o r t 4 s u r l e s m 4 t h o d e s d ' a s s i s t a n c e m 4 d i c a l e ~ l a p r o c r 4 a t i o n . P a r a l l 6 1 e m e n t l e s t e c h - n i q u e s c h i r u r g i c a l e s se s o n t am41io- r6es, e n p a r t i c u l i e r a v e c r a p p o r t d e la m i c r o c h i r u r g i e . Le t r a i t e m e n t d u vari- coc61e r e p r 6 s e n t e l a s i t u a t i o n o h l a p l a c e d e la c h i r u r g i e e s t la m o i n s clai- r e . E l l e n e p e r m e t p a s e n p a r t i c u l i e r d ' o b t e n i r u n e a u g m e n t a t i o n d u n o m b r e d e g r o s s e s s e s , m a l g r 6 u n e a m 4 1 i o r a t i o n f r ~ q u e n t e des p a r a m 6 t r e s d u s p e r m e . Le t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l d e la c r y p t o r c h i d i e n e se d i s c u t e p l u s a p r 6 s 4 c h e c d ' u n t r a i t e m e n t h o r m o n a l . Le t r a i t e m e n t d e l ' a z o o s p e r m i e excr4- t o i r e r e p o s e s u r d e s a n a s t o m o s e s m i c r o c h i r u r g i c a l e s n 6 c e s s i t a n t u n e 4 q u i p e e n t r a l n 6 e . Ses m e i l l e u r s r~sul- t a t s s o n t o b t e n u s d a n s les o b s t r u c t i o n s c o n g 4 n i t a l e s e t n e d o i v e n t p a s ~ t r e a p p r 4 c i 4 s a v a n t 1 a n p o s t o p 6 r a t o i r e . De m ~ m e l a r e p e r m 6 a b i l i s a t i o n d~f4- r e n t i e l l e p e r m e t d ' o b t e n i r 50% d e s g r o s s e s s e s e n cas d e t e c h n i q u e m i c r o - c h i r u r g i c a l e p a r f a i t e . L a d 6 g r a d a t i o n d e s r 4 s u l t a t s a v e c le t e m p s , i m p o s e u n e r a i s e d e s p e r m e e n b a n q u e d e f a ~ o n s y s t 6 m a t i q u e a v a n t l a r 6 a l i s a t i o n d ' u n e v a s e c t o m i e . Les o b s t r u c t i o n s des

c a n a u x 4 j a c u l a t e u r s p e u v e n t n 6 c e s s i - t e r l e r e c o u r s ~ d e s g e s t e s e n d o s c o - p i q u e s . E n f i n les m i c r o p o n c t i o n s 6pidi- d y m a i r e s o n t p e r m i s d e r 6 a l i s e r q u e l q u e s f 4 c o n d a t i o n s . Mais les succ~s d e I'ICSI ~ p a r t i r d e p r 6 1 ~ v e m e n t s chi- r u r g i c a u x 4 p i d i d y m a i r e s o u d 4 f ~ r e n - t i e l s c o n d u i s e n t ~ 4 1 a r g i r e t ~ r e v o i r c o n s i d 4 r a b l e m e n t les i n d i c a t i o n s e t les p r o t o c o l e s o p 6 r a t o i r e s . Les i n d i c a t i o n s s o n t ~ p r 6 c i s e r , e t l ' a n a l y s e g d n 4 t i q u e e s t i n d i s p e n s a b l e . Mais la q u a l i t ~ d e s c o n c e p t u s o b t e n u s r e s t e l a g r a n d e i n t e r r o g a t i o n des a n n 4 e s ~ v e n i r .

M o t s clds : Infertilit~ masculine, chirurgie infer- tilid, I C S I

Ces derni6res ann6es, des progr6s consid6- rables ont 6t6 effectu6s dans la prise en charge biologique de l'infertilit6 masculine principalement dans le cadre des m6thodes d ' a s s i s t a n c e m 6 d i c a l e ~ la p r o c r 6 a t i o n (AMP). Ces progr6s ont s u r t o u t 6t6 mar- qu6s par la f6condation in vitro et la possi- bilit6 d'utiliser des spermes de qualit6 tr6s moyenne pour obtenir un conceptus. Plus r6cemment encore, les m6thodes de S.U.Z.I et surtout d'I.C.S.I, ont permis l'utilisation de spermes de qualit6 tr6s r6duite tout en am61iorant le nombre des grossesses obte- nues.

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la m i c r o c h i r u r g i e , m a i s l e s r 6 s u l t a t s d e m e u r e n t tr6s discut6s car encore tr6s dis- cordants suivant les 6quipes [1, 2].

T R A I T E M E N T D U VARICOCELE

C'est dans ce domaine que les controverses d e m e u r e n t les plus 6 v i d e n t e s [3,4]. Ceci tient en grande partie aux incertitudes qui e n t o u r e n t encore cette pathologie. La d6fi- nition tout d'abord n'est pas claire et l'on d6crit :

9 les varicoc~les cliniques selon diff6rents stades dont l'analyse d e m e u r e tr6s sub- jective ainsi que l'ont montr6 les r6sultats des e x a m e n s cliniques r6alis6s p a r plu- sieurs examinateurs [3].

9 les varicoc61es dits i n f r a c l i n i q u e s p o u r l e s q u e l s le d i a g n o s t i c e s t u n i q u e m e n t bas6 sur les donn6es d e la phl6bographie ou du doppler. C'est sur cette deuxi6me c a t 4 g o r i e qu'il e x i s t e les p l u s g r a n d e s divergences d'opinion quant au caract6re pathologique du reflux isol6 sans dilata- tion veineuse sous-jacente [5]. Nous pou- vons esp6rer dans l'avenir que la m e s u r e pr6cise de la t e m p 6 r a t u r e scrotale per- m e t t e u n e m e i l l e u r e a p p r o c h e du r61e d616t6re de ces varicoc61es sur la fonction 6pididymo-testiculaire.

L'unilat6ralit6 ou la bilat6ralit6 du varico- c61e est un point important mais la bilat6- ralit6 est estim6e entre 10 et 70 % suivant les diff6rentes publications [6].

Les t e c h n i q u e s c h i r u r g i c a l e s o n t t o u t e s p o u r b u t d'am61iorer ou de s u p p r i m e r le varicoc61e, de p r 6 v e n i r sa r6cidive et de limiter les complications p o s t o p 6 r a t o i r e s , pour le cofit le plus faible possible avec une dur6e d'hospitalisation minimale.

P l u s i e u r s proc6d6s s o n t u t i l i s 6 s : soit la ligature chirurgicale par voie iliaque h a u t e ou i n g u i n a l e b a s s e avec 6 v e n t u e l l e m e n t ext6riorisation compl6te du testicule pour lier toutes les aff6rences veineuses, soit une microdissection au microscope avec respect

de l'art6re et des l y m p h a t i q u e s tout parti- c u l i 6 r e m e n t p o u r l i m i t e r les hydroc61es postop6ratoires qui sont estim4es ~ plus de 7 % des cas [7]. A l'inverse, d'autres lient en m a s s e les veines et l'art6re. La comparai- son entre ces deux techniques vis-a-vis de l'art6re s p e r m a t i q u e a 6t6 effectu6e s a n s qu'il soit d4montr6 d ' a v a n t a g e m a j e u r au r e s p e c t de l ' a r t 6 r e s p e r m a t i q u e [8, 9]. D'autres enfin r6alisent une dissection du cordon au microscope et r6alisent une ana- s t o m o s e e n t r e la veine s p e r m a t i q u e et la veine 6pigastrique pour respecter le draina- ge veineux testiculaire et traiter le r e f l u x . Ces m6thodes toutefois n'ont pas 6t6 com- par6es entre elles en ce qui concerne l e a r efficacit6 sur l'am61ioration de la fertilit6.

A c6t6 de la chirurgie conventionnelle, se s o n t d 6 v e l o p p 6 e s , ces d e r n i 6 r e s a n n 6 e s , d'autres techniques :

9 la ligature veineuse laparoscopique Cette technique qui comporte certains risques et qui est plus cofiteuse que la chirurgie conventionnelle offre un b6n6fice minime pour un risque et un cofit plus 61ev6 [3]. 9 l'occlusion endoveineuse qui a l'avantage

de r6aliser dans le m6me t e m p s le diagnostic phl6bographique et le t r a i t e m e n t du varicoc61e. Les eomparaisons avec la chirurgie conventionnelle ne p e r m e t t e n t p a s de d 6 g a g e r la s u p 6 r i o r i t 4 d ' u n e m6thode par rapport ~ t'autre [10].

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sans de l'intervention chirurgicale comme pour ceux qui e s t i m e n t que le m~me t a u x de g r o s s e s s e e s t o b s e r v 6 d u r a n t l e s 2 a n n 6 e s qui suivent la prise en charge d'un couple infertile et chez lequel le seul facteur d'infertilit6 retrouv4 est le varicoc61e [12].

En ce qui concerne les indications des trai- t e m e n t s enfin, un certain c o n s e n s u s s'est d6gag6 ces derni6res ann6es, pour ne pas op6rer les varicoc61es dont les anomalies du s p e r m e s o n t t r o p p r o n o n c 4 e s , et s u r t o u t pour d6velopper une chirurgie pr6ventive chez l'adolescent lorsque la surveillance clinique m e t en 6vidence un r e t a r d de croissance du testicule du c6t4 du varicoc61e par rapport ~ l'autre c6t6.

Deux arguments majeurs sont en faveur de cette indication de la chirurgie chez l'adolescent, d ' u n e p a r t la r 6 c u p 6 r a t i o n de la croissance testiculaire apr6s cure du varico- c61e [13], d'autre part le fait que les r6sul- tats de la chirurgie sur la fertilit6 semblent meilleurs lorsque le t r a i t e m e n t est r6alis6 pr6cocement [14].

En conclusion, il n'y a pas de consensus r6el sur l'efficacit6 des t r a i t e m e n t s du varicoc61e dans le b u t d'am61iorer la fertilit6 masculine. S'il est habituel que l'intervention, quel- le qu'elle soit, am61iore les p a r a m 6 t r e s du sperme, le taux de grossesse ne parait pas significativement augment6.

I1 importe donc dans l'avenir d'essayer de mieux comprendre par quels m6canismes le varicoc61e p e u t e n t r a i n e r u n e i n f e r t i l i t 6 m a s c u l i n e et p o u r q u o i c e r t a i n s h o m m e s porteurs de varicoc61es ont une fertilit6 normale.

La c o m p a r a i s o n e n t r e ces d e u x g r o u p e s d'hommes devrait en particulier p e r m e t t r e de d4gager des diff6rences en ce qui concerne la t e m p 6 r a t u r e scrotale et le profil hormonal. Une meilleure compr6hension de la p h y s i o p a t h o l o g i e des varicoc6les p e r m e t - trait de mieux s61ectionner les patients sus- ceptibles d'etre r4ellement am61ior6s.

I1 serait 6galement i m p o r t a n t que les chi- r u r g i e n s c o m p a r e n t l'efficacit6 des techniques chirurgicales entre elles de fa~on d6finir le geste p a r a i s s a n t le plus efficace. Enfin, il f a u d r a i t am41iorer la qualit6 des t r a v a u x de recherche clinique en e s s a y a n t de r6aliser des 6tudes randomis6es avec des g r o u p e s t4moins qui ne soient p a s discutables.

TRAITEMENT DES CRYPTORCHIDIES

La relation entre la cryptorchidie et l'infer- tilit6 m a s c u l i n e n ' e s t p l u s /t d 6 m o n t r e r . D e u x f a c t e u r s c o n t r i b u e n t ~ a g g r a v e r le pronostic : la bilat6ralit6 de l'affection et le niveau de r6tention des testicules, en particulier lorsque les testicules ne sont pas pal- pables. Le t r a i t e m e n t hormonal doit imp6- r a t i v e m e n t 6tre mis en oeuvre avant toute chirurgie, mais en cas d'4chec, la chirurgie n'est pas discutable. Le m o m e n t de l'inter- v e n t i o n d e m e u r e t o u t e f o i s u n s u j e t de controverse. L ' a n a l y s e des q u e l q u e s don- n6es provenant d'6tudes r6trospectives per- met de sugg6rer une corr61ation entre l'age de l'intervention et la fertilit6 ult6rieure et de p r o p o s e r l ' a b a i s s e m e n t t e s t i c u l a i r e a v a n t l'~ge de deux ans [15, 16].

L'acte chirurgical comporte un risque iatro- g6ne et t o u t doit ~tre mis en oeuvre pour que les avantages de la chirurgie l'empor- t e n t s u r les i n c o n v 6 n i e n t s . U n t r a v a i l c o o p 6 r a t i f d ' u n g r o u p e de c h i r u r g i e n s p6diatriques a mis en 6vidence sans ambi- guit6 l'int6r~t du t r a i t e m e n t laparoscopique q u i p e r m e t u n e e x p l o r a t i o n p r 6 c i s e et a t r a u m a t i q u e des t e s t i c u l e s c l i n i q u e m e n t i m p a l p a b l e s et qui p r 6 p a r e le t r a i t e m e n t chirurgical dans les meilleures conditions lorsque celui-ci s'av6re n6cessaire [17].

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Enfin, la chirurgie de la cryptorchidie chez l'adulte a permis, dans des cas isol6s, d'obtenir une am61ioration spectaculaire de la fertilit6.

C H I R U R G I E D E L ' A Z O O S P E R M I E E X C R E T O I R E

De n o u v e l l e s t e c h n i q u e s ont c o n t r i b u 6 am61iorer les r 4 s u l t a t s de la chirurgie de l ' o b s t r u c t i o n 4 p i d i d y m a i r e et les a n a s t o - moses 6pididymo-d6f6rentielles lat6ro-lat6- rales appartiennent au pass6. La microchi- rurgie dans les mains d'op6rateurs entrai- n6s a permis de r4aliser des a n a s t o m o s e s entre le tubule 6pididymaire et la lumi6re d6f6rentielle en utilisant essentiellement 2 proc6d6s techniques : l'anastomose termino- terminale et l'anastomose termino-lat6rale [19, 20]. Globalement, ces deux techniques donnent les m~mes r6sultats.

Les am61iorations ne d6pendent pas seule- m e n t de la technique utilis4e, mais aussi d'une meilleure s61ection des indications; c'est ainsi que les meilleurs r6sultats seront obtenus lorsqu'apr6s incision du tubule 6pi- d i d y m a i r e , il existe un 6 c o u l e m e n t abon- d a n t c o n t e n a n t d e s s p e r m a t o z o i d e s mobiles. Si par contre, on r6alise l'anastomose sur un tubule 6pididymaire off l'6cou- lement est peu abondant avec peu ou pas de spermatozoides immobiles, on diminue les chances d'obtenir un bon r6sultat. Dans les m e i l l e u r e s m a i n s et avec des i n d i c a t i o n s bien s61ectionn6es on obtient actuellement la pr6sence de spermatozoides dans l'6jacu- lat dans plus de 60 % des cas et un pour- centage de grossesses de plus de 20 % [21].

Ainsi, 1 homme sur 5 pr4sentant une obs- t r u c t i o n 6 p i d i d y m a i r e , a la p o s s i b i l i t 6 d'avoir un enfant par procr6ation naturelle, ce qui j u s t i f i e p l e i n e m e n t de p o u r s u i v r e dans cette voie ~ la condition que cette chirurgie soit r6alis6e par un chirurgien a y a n t un e n t r a i n e m e n t p e r m a n e n t ~ la microchi- rurgie.

L ' a n a l y s e des s4ries p u b l i 6 e s fair a p p a - raitre 2 notions importantes :

9 les r6sultats sont meilleurs dans les obstructions d'origine cong4nitale ;

9 l'6valuation du r4sultat d'une anastomose 6 p i d i d y m o - d 4 f 4 r e n t i e l l e n 6 c e s s i t e u n recul d'un an car la survenue de spermatozoides dans le sperme p e u t ~tre retar- d6e [22]. C'est s e u l e m e n t apr6s ce d61ai que l'on p e u t e n v i s a g e r u n e 6 v e n t u e l l e r4intervention.

U n e q u e s t i o n i n t 6 r e s s a n t e d e m e u r e d'ac- tualit6 : les a n a s t o m o s e s 6pididymo-d6f6- rentielles doivent-elles ~tre r6serv6es aux seuls cas d'azoospermies excr6toires ? U n c e r t a i n n o m b r e de p a t i e n t s , en effet, ont u n e p6riode d ' o l i g o - a s t h 6 n o t 6 r a t o s p e r m i e e x c r 6 t o i r e a v a n t de p a r v e n i r a u s t a d e d'azoospermie, ce fait 6tant retrouv6 dans un bon nombre de st6rilit6s secondaires. La p r 6 s e n c e de t e s t i c u l e s c l i n i q u e m e n t nor- maux, 6ventuellement une biopsie testiculaire normale, une diminution du t a u x des m a r q u e u r s 6pididymaires sont a u t a n t d'616- m e n t s qui p e u v e n t c o n d u i r e ~ e n v i s a g e r u n e c h i r u r g i e de l ' o l i g o - a s t h 6 n o s p e r m i e d ' a u t a n t que l'on r6alisera au cours de cette intervention un pr616vement de spermatozoides en vue d'une assistance m6dicale procr6ation ou d'une cong61ation [23]. Tou- t e f o i s , l e s c a s p u b l i 6 s s o n t e n c o r e e n n o m b r e trop faible p o u r pouvoir p r e n d r e clairement position sur cette indication par- ticuli6re de la chirurgie.

C H I R U R G I E D E R E P E R M E A B I L I S A - T I O N D E S C A N A U X D E F E R E N T S

A P R E S V A S E C T O M I E

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spermatozoides dans le sperme est obtenue dans 90 % des cas et des grossesses dans p r 6 s de la m o i t i 6 d e s cas. D e s t r a v a u x r6cents et en particulier ceux de I'O.M.S. et de G o l d s t e i n [24] ont mis en 6vidence la d6t6rioration de la qualit6 du r6sultat avec le t e m p s . C ' e s t p o u r q u o i il e s t p r u d e n t , dans u n p a y s comme la F r a n c e , off il est relativement facile de m e t t r e son sperme en b a n q u e , de d e m a n d e r a u x p a t i e n t s u n e cong61ation du sperme avant la vasectomie.

CHIRURGIE DE L'OBSTRUCTION DES CANAUX EJACULATEURS

Les indications de cette chirurgie sont rares mais n6anmoins int6ressantes. Chaque fois q u ' u n h o m m e p r 4 s e n t e u n e o l i g o s p e r m i e prononc6e ou une azoospermie associ6e une hypospermie avec a b a i s s e m e n t du t a u x de fructose, une 6chographie de la prostate et des v6sicules s4minales par voie endorec- tale 6ventuellement associ6e h une ponction d'un kyste de l'utricule doit ~tre r6alis6e.

L'opacification des voies s6minales en vue de contr61er leur int6grit6 et leur perm6abi- lit6 peut 6galement s'av6rer utile (ponction du canal d6f6rent ou des v6sicules s6mi- nales). L a c h i r u r g i e e n d o s c o p i q u e de ces obstructions est d6sormais bien codifi6e et p e r m e t d'obtenir u n e g r o s s e s s e d a n s pres de la moiti6 des cas [25].

LES PRELEVEMENT EPIDIDYMAIRES EN VUE D'UNE

FECONDATION IN VITRO

C e s d e r n i 6 r e s a n n 4 e s , de n o m b r e u s e s 6quipes ont r6alis6 des pr616vements 6pidi- d y m a i r e s en vue de r6aliser des f6conda- tions in vitro "d'indication masculine". Ce geste peut ~tre effectu6 isol6ment ou suivi d ' u n e 4 v e n t u e l l e a n a s t o m o s e 6pididymo- d6f6rentielle lorsqu'elle est possible. Mais le plus souvent, il est r6alisd chez des patients pour lesquels on ne p e u t esp6rer une pro- c r 6 a t i o n n a t u r e l l e ( m a l a d e p a r a p l 6 g i q u e

par exemple) ou chez lesquels une obstruction ou une absence des canaux d6f6rents ne p e r m e t t e n t pas d'envisager une anastomose 6pididymo-d6f6rentielle.

M a l h e u r e u s e m e n t , ces pr616vements 6pidi- d y m a i r e s p o u r f 6 c o n d a t i o n in v i t r o o n t donn6 lieu h la s u r v e n u e de tr6s p e u de g r o s s e s s e s de m 6 m e q u e l ' u t i l i s a t i o n de sperme congel6 pr61ev6 lors d'une intervention pour e x p l o r a t i o n d'une azoospermie. Cos protocoles sont d'organisation tr6s lour- de et la prise en charge d'un prix 61ev6. La p o s s i b i l i t 6 a c t u e l l e de r 6 a l i s e r u n e I C S I dans de telles situations avec des r6sultats t r 6 s e n c o u r a g e a n t s d e v r a i t c o n d u i r e l'abandon des FIV avec pr616vement 6pidi- dymaire [26].

LES PRELEVEMENTS EPIDIDYMAIRES OU

TESTICULAIRES EN VUE D'I.C.S.I.

Le succ6s des p r o c r 6 a t i o n s p a r i n j e c t i o n directe d'un s p e r m a t o z o i d e dans l'ovocyte p e r m e t de r e c r u t e r des h o m m e s chez los- quels il n'y avait plus aucun espoir en rai- son du n o m b r e t r o p faible de s p e r m a t o - zoides recueillis. Le seul fait que l'on puisse r6aliser une f6condation avec un seut sper- m a t o z o i d e v i v a n t , v o i r e u n e s p e r m a t i d e o u v r e u n c h a m p d ' i n v e s t i g a t i o n consid6- rable et une nouvelle voie dans le traite- m e n t de l'infertilit6 masculine. Ces progr6s r6cents nous conduisent donc h revoir com- p l 6 t e m e n t le c h a m p s des i n d i c a t i o n s et celui des protocoles op6ratoires [27-29].

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il existe une FSH 6levee, on retrouve la pre- sence de spermatozoYdes dans les testicules [30]. M~me dans les syndromes de "cellules de S e r t o l i only" S i l b e r a m o n t r ~ que la recherche de petits foyers de spermatogen~- se pouvait ~tre effectu~e ~ condition d'ex- plorer les deux testicules de fa~on tr~s com- plete [31].

Face ~ cet immense espoir, il importe main- t e n a n t que les p r o c h a i n e s a n n ~ e s s o i e n t c e l l e s de l ' ~ v a l u a t i o n de la q u a l i t 6 d u c o n c e p t u s o b t e n u d a n s ces s i t u a t i o n s extremes de fa~on ~ d6gager sans ambigu~- t~ les ~ v e n t u e l l e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s . E n a t t e n d a n t la prudence s'impose, particuli~- r e m e n t dans les situations off l'origine de l'infertilit~ masculine n'est pas claire. Une enqu~te g6n~tique et u n caryotype demeu- r e n t des e x a m e n s indispensables a v a n t la d~cision chirurgicale. Q u a n t ~ la situation particuli~re des azoospermies par ag~n~sie d ~ f ~ r e n t i e l l e , elles pose m a i n t e n a n t de fa~on concrete le probl~me de l'exploration g~n~tique en vue de d~terminer le risque de t r a n s m e t t r e une mucoviscidose.

U n e q u e s t i o n se pose enfin: l'exploration chirurgicale en vue d'une I.C.S.I. peut-elle ~tre abandonn~e a u profit d'une ponction ~ p i d i d y m a i r e ou t e s t i c u l a i r e ? Q u e l q u e s ~tudes contr61~es ont montr~ que la ponction ~ p i d i d y m a i r e et s u r t o u t t e s t i c u l a i r e p e r m e t t a i t d ' o b t e n i r des spermatozo~des dans les m~mes conditions que celles d'un recueil au cours d'une intervention ouverte [32, 33]. N~anmoins, 2 raisons s'opposent pour l'instant au principe de la g~n~ralisa- tion de ces m~thodes de ponction :

9 d'une part, le fait que l'exploration chi- r u r g i c a l e r ~ a l i s ~ e p a r u n c h i r u r g i e n entrain~ p e r m e t ~ coup stir de ne pas lais- ser passer l'indication d'une anastomose ~pididymo-d~f~rentielle, ce qui reste une priorit~ avant d'envisager une assistance m~dicale ~ la procr6ation

9 d'autre part, le fait que le recueil de spermatozo~des par vole chirurgicale est plus

abondant que par simple ponction ce qui p e r m e t u n e cong~lation en pr6vision de tentatives ult~rieures.

C O N C L U S I O N

Les r~sultats discutables du t r a i t e m e n t chi- r u r g i c a l de c e r t a i n e s i n f e r t i l i t ~ s m a s c u - lines, p a r t i c u l i ~ r e m e n t ceux des a n a s t o - moses ~pididymo-d~f~rentielles ont pu faire douter de son bien fondU.

L e s p r o g r ~ s de la m i c r o c h i r u r g i e , u n e m e i l l e u r e s~lection des i n d i c a t i o n s , u n e vraie sp6cialisation des chirurgiens de Fin- fertilit~ et u n e m e i l l e u r e ~ v a l u a t i o n des r6sultats ont contribu~ ~ am~liorer la quali- t~ des r~sultats. Cette chirurgie conserve donc u n e r6elle u t i l i t ~ d a n s la p r i s e e n charge de l'homme infertile.

P l u s r ~ c e m m e n t , les r ~ s u l t a t s o b t e n u s grfice ~ I'ICSI, r e d o n n e n t a u c h i r u r g i e n a n d r o l o g u e u n e place privil~gi~e a u sein des ~quipes de PMA. I1 lui a p p a r t i e n t en effet de fixer les indications de la chirurgie et de pr~lever des spermatozo~des c h a q u e fois que la situation clinique laisse penser qu'il n ' y a a u c u n e s p o i r de p r o c r e a t i o n naturelle [34].

R E F E R E N C E S

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A B S T R A C T

H . NAVRATIL, N . MOTTET, P. COSTA

C o n s i d e r a b l e p r o g r e s s h a s b e e n r e c e n t l y m a d e i n t h e b i o l o g i c a l t r e a t e - m e n t o f m a l e i n f e r t i l i t y . I n p a r a l l e l s u r g i c a l t e c h n i q u e s i m p r o v e d w i t h t h e m a i n i m p a c t o f m i c r o s u r g e r y . V a r i c o - c e l e s r e p r e s e n t t h e p a t h o l o g y w h e r e s u r g e r y h a s t h e m o r e q u e s t i o n a b l e p l a c e . I n f a c t i t u s u a l y i n c r e a s e s t h e q u a l i t y o f t h e s p e r m , b u t h a s n o i m p a c t o n t h e p r e g n a n c y r a t e . S u r g e r y is u n q u e s t i o n a b l e f o r c r y p t o r c h i d i s m

a f t e r a f a i l u r e o f t h e h o r m o n a l t r e a t - m e n t . S u r g i c a l t r e a t m e n t f o r e x c r e t o r y a z o o s p e r m i a is b a s e d o n m i c r o s u r g e r y p e r f o r m e d b y a w e l l t r a i n e d t e a m . T h e r e s u l t s a r e b e t t e r w h e n t h e o b s t r u c - t i o n h a s a c o n g e n i t a l o r i g i n , a n d a y e a r is r e q u i e r e d f o r t h e c l i n i c a l e v a l u a t i o n . M i c r o s u r g e r y a l l o w s t o o b t a i n a 50% p r e n a n c y r a t e a f t e r v a s o v a s o s t o m y p e r f o r m e d a f t e r a v a s e c t o m y . B u t a s p e r m b a n k i n g m u s t b e s y s t e m a t i c a l l y d o n e b e f o r e v a s e c t o m y , d u e t o t h e d e t e r i o r a t i o n o f t h e q u a l i t y o f t h e r e s t u l t s w i t h t i m e . T h e e j a c u l a t o r y d u c t o b s t r u c t i o n m a y l e a d to e n d o s c o - p i c p r o c e d u r e s . F i n a l l y e p i d i d y m a l o r v a s s p e r m c o l l e c t i o n h a s a l l o w t o o b t a i n s o m e p r e g n a n c i e s . B u t t h e suc- c e s s o f I C S I f r o m s u r g i c a l e p i d i d y m a l o r d e f e r e n t i a l f l u i d calls f o r a c o m p l e - t e l y n e w a p p r o a c h t o t h e r a n g e o f indi- c a t i o n s a n d s u r g i c a l p r o t o c o l s . T h e i n d i c a t i o n s m u s t b e c l e a r l y d e f i n e d , t h e n e e d f o r a g e n e t i c s c r e e n i n g i s m a n d a t o r y . A n d t h e q u a l i t y o f t h e o b t a i n e d p r e g n a n c i e s r e m a i n s t h e m a i n q u e s t i o n f o r t h e n e x t y e a r s .