Tone burst auditory brainstem response and auditory steady-state response for infants

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(1)Maria Angélica de Almeida Porto. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO – TONE BURST E RESPOSTA AUDITIVA DE ESTADO ESTÁVEL EM LACTENTES. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.. São Paulo 2009.

(2) Maria Angélica de Almeida Porto. POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO ENCEFÁLICO – TONE BURST E RESPOSTA AUDITIVA DE ESTADO ESTÁVEL EM LACTENTES. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo, para obtenção do Título de Mestre em Ciências pelo programa de pósgraduação em Distúrbios da Comunicação Humana.. Orientadora: Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo Co-orientadora: Profa. Dra. Daniela Gil. São Paulo 2009.

(3) Porto, Maria Angélica de Almeida. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – tone burst e resposta auditiva de estado estável em lactentes./ Maria Angélica de Almeida Porto. -- São Paulo, 2009. xiv, 77f. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pósgraduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Título em Inglês: Tone burst auditory brainstem response and auditory steadystate response for infants. 1. Potenciais evocados auditivos. 2. Lactente..

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA. Chefe do Departamento: Profa. Dra. Liliane Desgualdo Pereira. Coordenadora do Curso de Pós-graduação: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari. iii.

(5) Aos meus pais, Wanda e Eloi. Obrigado Porque tu me tens amado como tu sabes amar Pois perdi o meu olhar na tua imensidão, Se um dia perguntasse quem sou, Não diria o meu nome; diria: Obrigado Por tudo e pra sempre. Obrigado, obrigado. Quando eu chegar a ti, à tua porta, Eu me perderei em ti, me perderei em ti. Quanto tu me perguntares quem sou, Não direi o meu nome; direi: Obrigado Por tudo e pra sempre. Obrigado, obrigado. Marie Therese Henderson (Baseado nos escritos de Chiara Lubich) . iv.

(6) Ao Ken, meu marido. Canção de nós dois Tudo quanto na vida eu tiver, Tudo quanto de bom eu fizer, Será de nós dois, Será de nós dois. Uma casa num alto qualquer, Com um jardim e um pomar se couber, Será de nós dois, Será de nós dois. E depois, quando a gente quiser, Passear, ir pra onde entender, Não importa onde a gente estiver, Estaremos a sós. E depois quando a gente voltar, O menino que a gente encontrar, Será de nós dois, Será de nós dois. E de noite quando ele dormir, O silêncio do tempo a fugir, Será de nós dois, Será de nós dois. E por fim, quando o tempo fugir, E a saudade nos der de nós dois, E a vontade vier de dormir, Sem ter mais depois. Dormiremos sem medo nenhum, Pois aonde puder dormir um, Podem dormir dois, Podem dormir dois, Podem dormir dois. Vinícius de Moraes v.

(7) Agradecimentos. À Profa. Dra. Marisa Frasson de Azevedo, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), agradeço pela oportunidade, orientação e confiança durante a realização deste estudo, me mostrando, com seu exemplo, que a busca do conhecimento deve ser contínua.. À Profa. Dra. Daniela Gil, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelo incentivo e valiosa contribuição na elaboração e redação deste trabalho.. À Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade de São Paulo (USP-Bauru), pela disponibilidade em participar da banca de qualificação e defesa, contribuindo muito com sua experiência profissional. Obrigada pelo carinho, por ter despertado o meu interesse pela eletrofisiologia da audição e por fazer parte da minha história.. À Profa. Dra. Maria Cecília Martinelli Iório, professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), por contribuir com valiosas sugestões para o enriquecimento deste trabalho com sua participação na banca da qualificação e defesa.. À Dra. Flávia Giuli Santi Martins Ribeiro, fonoaudióloga e pesquisadora do Centro de Estudos do Hospital São Luiz, pelo apoio e esclarecimento de dúvidas durante a realização deste trabalho e pela participação na banca de defesa, com sugestões importantes a partir de sua ampla experiência no presente assunto com a população de neonatos.. À. Profa.. Dra.. Carla. Gentile. Matas,. professora. do. Departamento. de. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo (USP), pelo apoio, disponibilidade e prontidão imediata em participar, como suplente, da banca de defesa.. vi.

(8) Aos demais docentes do programa de pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), por contribuírem para minha formação na docência e pesquisa.. À Ms. Elidiane Fugiwara de Souza, fonoaudióloga da empresa Medel, pelas sugestões ao meu trabalho, dedicação, carinho e amizade sem igual, fundamentais durante todo este período de estudo.. À Dra. Simone Maria Amadio Guerrero, fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein, pelos conhecimentos transmitidos e pela divertida convivência nos ambulatórios de eletrofisiologia.. Aos colegas pós-graduandos do programa de pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelo apoio, incentivo e bom humor, que aliviaram os momentos mais difíceis desta caminhada.. Aos funcionários do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP): Claudia Santos, Mauro Batista e Thiago Barbosa, agradeço pela atenção e colaboração na viabilidade deste trabalho.. Ao Jimmy Adans pelas análises estatísticas.. A todos os pais e responsáveis dos bebês participantes deste estudo, pela paciência, colaboração e confiança.. À minha cunhada, Renata Bitar, doutoranda do programa de pós-graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), pelas sugestões metodológicas e por ser um modelo de dedicação acadêmica.. Às amigas Silvia Maria Catelli e Juliana Maria Simões, pelo apoio, encorajamento e incentivo, que contribuíram para o meu crescimento profissional e principalmente pessoal. Obrigada pela convivência e amizade que nos transformaram em verdadeiras irmãs.. vii.

(9) Ao meu irmão, Bráulio Porto, pelo incentivo a busca de meus sonhos e por me convencer a dar passos ousados sem medo de olhar para trás.. Aos colegas e professores do Istituto Superiore di Cultura – Sophia, em especial à amiga Maria Carolina Ortiz, por me ajudarem a construir uma visão coerente do conhecimento humano, no empenho incansável em direção a uma cultura nova, cultura de comunhão.. À CAPES, pelo apoio financeiro.. viii.

(10) Epígrafe. A Ciência A ciência, a ciência, a ciência... Ah, como tudo é nulo e vão! A pobreza da inteligência Ante a riqueza da emoção! Aquela mulher que trabalha Como uma santa em sacrifício, Com tanto esforço dado a ralha! Contra o pensar, que é o meu vício! A ciência! Como é pobre e nada! Rico é o que alma dá e tem.. Fernando Pessoa 04/10/1934. ix.

(11) Sumário. Dedicatória.............................................................................................................................. Agradecimentos...................................................................................................................... Epígrafe.................................................................................................................................. Listas...................................................................................................................................... Resumo................................................................................................................................... iv vi ix xi xiv. 1. INTRODUÇÃO................................................................................................................... 1.1 Objetivo......................................................................................................................... 1 3. 2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................................. 2.1 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst....................... 2.2 Resposta auditiva de estado estável........................................................................... 2.3 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst versus resposta auditiva de estado estável.................................................................................... 4 5 9. 3. MÉTODOS.......................................................................................................................... 3.1 Casuística..................................................................................................................... 24 25. 3.2 Procedimentos.............................................................................................................. 25. 3.2.1 Procedimentos para seleção da casuística............................................................ 3.2.2 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – tone burst e resposta auditiva de estado estável............................................................................................................ 3.3 Método estatístico......................................................................................................... 25 27 35. 4. RESULTADOS.................................................................................................................... 37. 5. DISCUSSÃO...................................................................................................................... 5.1 Comentários conclusivos.............................................................................................. 50 58. 6. CONCLUSÕES................................................................................................................... 60. 19. 7. ANEXOS............................................................................................................................. 62 8. REFERÊNCIAS.................................................................................................................. Abstract Bibliografia consultada. x. 72.

(12) Lista de Figuras. Exemplo do registro do PEATE clique no equipamento Smart EP nas intensidades de 80 dBnNA e 30 dBnNA..................................................................................................................... 27. Figura 2.. Equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems e microcomputador portátil ………….... 28. Figura 3.. Posicionamento dos eletrodos no lactente para a realização do PEATE TB e RAEE........................................................................................................................................... 29. Exemplo do registro do PEATE TB no equipamento Smart EP, com a identificação da onda V nas intensidades de 80 dBnNA (latências de 8,1 ms à esquerda e 8,4 ms à direita), 60 dBnNA (latências de 8,9 ms à esquerda e, 9,2 ms à direita), 40 dBnNA (latências de 9,8 ms à esquerda e 10,1 ms à direita) e 30 dBnNA (latências de 10,6 ms à esquerda e 10,9 ms à direita).......................................................................................................................................... 31. Figura 5.. Exemplo do registro da RAEE no equipamento Smart EP para orelha direita........................... 33. Figura 6.. Exemplo do registro da RAEE no equipamento Smart EP para orelha esquerda...................... 33. Figura 7.. Exemplo do audiograma da RAEE com os níveis mínimos de respostas eletrofisiológicas em dBNPS......................................................................................................................................... 34. Exemplo do audiograma da RAEE com os níveis mínimos de respostas eletrofisiológicas em dBNA (conversão automática do equipamento).......................................................................... 35. Resultado do teste de Normalidade com intervalo de confiança (IC) de 95 % para as seguintes variáveis do estudo: PEATE TB - resposta mínima obtida no PEATE TB; Latência - latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB; Tempo Abs TB - tempo absoluto do PEATE TB; Tempo Rel TB - tempo relativo do PEATE TB; RAEE - RAEE mínima obtida; Sweeps - número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima; Tempo Abs EE - tempo absoluto da RAEE; Tempo Rel EE - tempo relativo da RAEE.......................... 40. Figura 10. Box plot das medidas descritivas das orelhas direita (OD) e esquerda (OE) em relação às seguintes variáveis do estudo: PEATE TB (NA) - resposta mínima obtida no PEATE TB em dBnNA; PEATE TB (NPS) - resposta mínima obtida no PEATE TB em dBNPS; Latência latência média da onda V na resposta mínima do PEATE TB; RAEE (NA) - RAEE mínima em dBNA; RAEE (NPS) - RAEE mínima em dBNPS; Sweeps - número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima......................................................................................................... 41. Figura 11. Box plot das medidas descritivas do PEATE TB e da RAEE em dBNA e dBNPS...................... 43. Figura 12. Comparação entre os tempos absoluto e relativo, em minutos, no PEATE TB e na RAEE....... 45. Figura 13. Comparação entre o grupo termo e o grupo pré-termo em relação às variáveis do teste PEATE TB (resposta mínima em dBnNA, resposta mínima em dBNPS, tempos absoluto e relativo e latência média da onda V)........................................................................................... 47. Figura 14. Comparação entre o grupo termo e o grupo pré-termo em relação às variáveis do teste RAEE (resposta mínima em dBNA, resposta mínima em dBNPS, tempos absoluto e relativo e número de varreduras para a obtenção da resposta mínima)................................................. 48. Figura 1.. Figura 4.. Figura 8. Figura 9.. xi.

(13) Lista de tabelas. Tabela 1.. Análise descritiva da idade gestacional e idade cronológica, em semanas, para os indivíduos do grupo termo................................................................................. 38. Tabela 2.. Análise descritiva da idade gestacional e idade pós conceptual, em semanas, para os indivíduos do grupo pré-termo.................................................................. 38. Tabela 3.. Distribuição da casuística quanto ao sexo.............................................................. 39. Tabela 4.. Distribuição da casuística quanto à idade gestacional........................................... 39. Tabela 5.. Comparação entre as orelhas direita e esquerda em relação à resposta mínima do PEATE em dBnNA e dBNPS, à latência da onda V em ms no PEATE TB, à RAEE mínima em dBNA e dBNPS e ao número de varreduras para a obtenção da RAEE mínima................................................................................................... 41. Tabela 6.. Medidas descritivas das latências da onda V, em ms, no PEATE TB, nas quatro intensidades pesquisadas (dBnNA)...................................................................... 42. Tabela 7.. Medidas descritivas das respostas eletrofisiológicas mínimas obtidas com o PEATE TB em dBnNA e dBNPS........................................................................... 43. Tabela 8.. Medidas descritivas das RAEE mínimas em dBNA e dBNPS................................ Tabela 9.. Comparação entre os tempos absoluto e relativo, em minutos, do PEATE TB e da RAEE................................................................................................................ 44. Tabela 10.. Análise descritiva para o ganho percentual do tempo absoluto em relação ao tempo relativo no PEATE TB e na RAEE.............................................................. 45. Tabela 11.. Comparação dos resultados entre os indivíduos do grupo termo e do grupo prétermo em relação às respostas mínimas do PEATE TB em dBnNA e dBNPS, à latência da onda V em ms no PEATE TB, aos tempos absoluto e relativo do PEATE TB e da RAEE, à RAEE mínima em dBNA e dBNPS e ao número de 46 varreduras para a obtenção da RAEE mínima..................................................... Tabela 12.. Comparação das latências médias, em ms, da onda V do PEATE TB nos grupos termo e pré-termo, em todas as intensidades pesquisadas...................... 49. xii. 43.

(14) Lista de abreviaturas. ATL. Audiometria tonal liminar. DA. Deficiência auditiva. dB. Decibel. dBNA. Decibel nível de audição. dBnNA. Decibel normal nível de audição. dBNPS. Decibel nível de pressão sonora. dBNS. Decibel nível de sensação. EOA. Emissões otoacústicas. EOAT. Emissões otoacústicas evocadas por estímulo transitório. EOAPD. Emissões otoacústicas evocadas produto de distorção. FFT. Fast Fourier Transformation. Hz. Hertz. IG. Idade gestacional. kHz. Quilohertz. kΩ. Quilohoms. min. Minuto. ms. Milissegundo. PEATE. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico. RAEE. Resposta auditiva de estado estável. s. Segundo. TB. Tone burst. UTI. Unidade de terapia intensiva. xiii.

(15) Resumo Introdução: A necessidade da realização de diagnóstico audiológico nas primeiras semanas ou meses de vida aumentou com a consolidação dos programas de triagem auditiva neonatal. As emissões otoacústicas (EOA) e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) com estímulo clique são amplamente utilizados. Para que a intervenção precoce tenha sucesso, informações precisas quanto ao tipo, grau e configuração da perda auditiva tornam-se necessárias. A realização do PEATE com o estímulo tone burst (TB) e da pesquisa da resposta auditiva de estado estável (RAEE) vêm se mostrando de grande valia, já que tais testes fornecem informações específicas por freqüência, permitindo uma avaliação audiológica mais detalhada. Objetivo: Analisar a aplicabilidade clínica do PEATE TB e da RAEE em 2 kHz, em lactentes nascidos a termo e pré-termo. Método: A casuística foi composta por 17 lactentes prétermo e 19 lactentes a termo, de ambos os gêneros. O estudo foi realizado na UNIFESP e os lactentes, em sono natural, foram submetidos ao PEATE TB e à RAEE na freqüência de 2000 Hz, utilizando-se o equipamento Smart EP da Intelligent Hearing Systems. Resultados: A comparação entre as respostas da orelha direita e esquerda não apresentou diferenças estatisticamente significantes, permitindo considerar a amostra como um todo. A comparação das respostas dos lactentes pré-termo e a termo não apresentou diferenças estatisticamente significantes, com exceção do tempo de duração da RAEE. As latências médias da onda V no PEATE TB foram de 7,9 ms a 80 dBnNA, 8,9 ms a 60 dBnNA, 9,9 ms a 40 dBnNA e 10,8 ms a 30 dBnNA. A resposta eletrofisiológica mínima obtida com o PEATE TB foi de 32,4 dBnNA (52,4 dBNPS), em média. A RAEE mínima obtida foi de 13,8 dBNA (26,4 dBNPS), em média. A duração média do PEATE TB foi de 21,1 min e da RAEE de 22 min. Conclusões: O PEATE TB e a RAEE têm aplicabilidade clínica na freqüência de 2 kHz em lactentes, não havendo diferenças entre indivíduos a termo e pré-termo. Palavras chave: potenciais evocados auditivos, lactente, audiometria de resposta evocada, audição.. xiv.

(16) 1. INTRODUÇÃO.

(17) Introdução. 2. Com o advento dos programas de triagem auditiva neonatal aumentou a necessidade da realização de diagnóstico audiológico nas primeiras semanas ou meses de vida (Gorga et al., 2004). Tal fato deve ser considerado, visto que o diagnóstico precoce da deficiência auditiva (DA) e a intervenção antes dos 6 meses de idade são fundamentais para que a criança tenha a possibilidade de um desenvolvimento normal da linguagem (Downs, Yoshinaga-Itano, 1999; YoshinagaItano, 1999), minimizando impactos no desempenho escolar, desenvolvimento emocional, social e na dinâmica familiar (Azevedo, 2005). A integridade das células ciliadas externas pode ser avaliada pelas emissões otoacústicas (EOA), procedimento de fácil aplicação e interpretação. Porém, as mesmas não identificam alterações retrococleares e nem estabelecem limiares auditivos (American Academy of Pediatrics, 1999). O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) é amplamente utilizado por avaliar a maturação da via auditiva, detectar alterações retrococleares e perdas auditivas de diferentes graus. O estímulo comumente utilizado é o clique, que se limita à região de freqüências de 1 a 4 kHz. Para que a intervenção precoce tenha sucesso, informações precisas quanto ao tipo, grau e configuração da perda auditiva tornam-se necessárias. A audiometria de reforço visual é considerada o melhor procedimento (padrão ouro) para definir o audiograma comportamental de crianças, no entanto, sua aplicação é restrita em crianças abaixo dos 6 meses de idade. Para esta faixa etária recomendase o uso de exames eletroacústicos e eletrofisiológicos. Apesar de menos utilizado na prática clínica, especialmente pelo aumento no tempo de duração do teste, o estímulo tone burst (TB) vem se mostrando de grande utilidade para a realização do PEATE. Pela sua característica é possível obter a especificidade por freqüência, avaliando desta forma, freqüências baixas, médias e altas, fornecendo uma caracterização mais precisa da configuração do audiograma. Tal vantagem também é apresentada pela resposta auditiva de estado estável (RAEE), a qual corresponde a respostas eletrofisiológicas a tons contínuos, modulados em amplitude e/ou freqüência, que permitem uma avaliação detalhada e objetiva da audição. A RAEE pode ser captada por eletrodos de superfície, tal como os demais potenciais evocados corticais ou de tronco encefálico (Ferraz et al., 2002), de forma simultânea em ambas as orelhas, não havendo diferenças quanto à especificidade de.

(18) Introdução. 3. freqüência ao utilizar estímulos simultâneos (múltiplas freqüências) ou separados (Herdman et al., 2002). Além disso, permite o uso de intensidades mais elevadas, possibilitando diferenciar perdas auditivas de grau severo de perdas auditivas de grau profundo. A RAEE é analisada de forma objetiva, no domínio da freqüência, diferentemente do PEATE que tem sua análise realizada pelo examinador, no domínio do tempo. Existe um grande interesse dos pesquisadores da área pelo PEATE TB e pela RAEE, por serem testes promissores e por não haver um consenso de qual deles é o melhor e o mais rápido para utilização na prática clínica. A maioria das pesquisas existentes foi realizada em adultos, sendo especialmente a literatura nacional escassa quanto à descrição do resultado destes testes em lactentes, principalmente envolvendo lactentes nascidos a termo e pré-termo. Sendo assim, devido à necessidade de informações mais detalhadas sobre o uso do PEATE TB e da RAEE no diagnóstico de lactentes, surgiu o interesse deste trabalho.. 1.1 Objetivo. Analisar a aplicabilidade clínica do PEATE TB e da RAEE em 2 kHz, em lactentes nascidos a termo e pré-termo..

(19) 2. REVISÃO DE LITERATURA.

(20) Revisão de Literatura. 5. Para efeito didático, a revisão da literatura foi dividida em três tópicos: • Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst; • Resposta auditiva de estado estável; • Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst versus resposta auditiva de estado estável.. 2.1 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst. Stapells et al. (1995) avaliaram 34 crianças com audição normal (em sono natural) e 54 com perda auditiva neurossensorial (sedadas com hidrato de cloral), com idade média de 21 meses, utilizando o PEATE TB mascarado ipsilateralmente. Os eletrodos foram posicionados em Cz, M1/M2 e Fp1 (terra), sendo pesquisadas as freqüências de 500, 2000 e 4000 Hz, com uso de filtros de 30 a 3000 Hz, taxa de apresentação de 39,1 estímulos/segundo e utilização de 2000 estímulos. A presença da onda V foi definida por dois juízes com experiência em tal procedimento. A comparação entre os limiares comportamentais, em dBNA e os limiares eletrofisiológicos, em dBnNA mostrou correlação razoável (≥0,94) para todas as freqüências nos dois grupos de crianças. Nos indivíduos normais, os limiares médios do PEATE TB foram de 23,6 dBnNA em 500 Hz, 12,9 dBnNA em 2 kHz e 12,6 dBnNA em 4 kHz. Não foram observadas diferenças resultantes da idade ou da configuração da perda auditiva e o teste foi considerado fundamental na prática clínica para estimar a sensibilidade auditiva em crianças e neonatos. Sininger et al. (1997) determinaram a sensibilidade auditiva de 85 neonatos (idade média de 38,5 semanas) com o PEATE TB, correlacionando com os achados de um grupo controle formado por 22 adultos. O teste foi realizado com mascaramento ipsilateral, nas freqüências de 0.5, 1.5, 4 e 8 kHz, uso de filtros de 30 a 1000 Hz, apresentação de 2000 a 6000 estímulos, registro em dois canais com eletrodos posicionados em Cz e M1/M2 / Cz e nuca. Uma das orelhas foi escolhida aleatoriamente tanto para adultos como para recém-nascidos, sendo estes testados em sono natural. Foram encontrados limiares mais elevados (16 dBnNA em 0,5 kHz, 10 dBnNA em 1,5 kHz, 6 dBnNA em 4 kHz e 0 dBnNA em 8 kHz) e latências mais longas nos neonatos, quando comparados aos adultos. Segundo os autores, tal fato se deve a.

(21) Revisão de Literatura. 6. combinação da diferença do meato acústico externo e da pobre sincronia neural nos neonatos. Hurley et al. (2005) estabeleceram latências de normalidade para o PEATE TB em 500 Hz, num grupo de 305 lactentes com idades entre 33 e 74 semanas, comparando tais valores com as latências de normalidade em adultos e com o PEATE clique em crianças. Os sujeitos foram testados sob sedação, nas intensidades de 55, 35 e 25 dBnNA, com 1500 estímulos condensados, taxa de apresentação de 27,7 estímulos/segundo, filtros de 30 a 1500 Hz, janela Blackman, eletrodos posicionados em Cz, A1/A2. Foi encontrada uma diminuição significante da latência em 55 e 35 dBnNA após a idade de 70 semanas. Já em 25 dBnNA observou-se que crianças mais velhas apresentavam latências mais longas. Em 55 dBnNA, a latência da onda V variou de 9,2 ms a 8,9 ms. Em 35 dBnNA essa variação foi de 10,3 ms a 11,4 ms e em 25 dBnNA de 12,8 ms a 14,4 ms. Os autores consideraram os dados consistentes com o modelo de desenvolvimento auditivo cerebral, que acontece da porção periférica para a central e da inferior para a superior. Gorga et al. (2006) verificaram se o PEATE clique e TB poderiam prever os limiares tonais comportamentais. Foram avaliados 77 sujeitos, com idade média de 30,4 meses. Nos lactentes abaixo de 3 meses de idade, o PEATE foi realizado em sono natural e nos com idade superior, sob sedação com hidrato de cloral. Os indivíduos mais velhos (20 anos de idade) foram testados sem sedação. O PEATE TB foi realizado com o equipamento Navigator Bio-logic ®, em 0.25, 1, 2 e 4 kHz, com eletrodos posicionados em Fz e M1/M2, filtros entre 100 e 3000 Hz ou 30 e 3000 Hz, janela Blackman e apresentação de 2000 estímulos por meio de fones de inserção ER 3A. Os autores fizeram três importantes observações: 1- os limiares do PEATE clique correlacionaram-se com os limiares comportamentais em 2 e 4 kHz; 2- os limiares do PEATE TB correlacionaram-se com os limiares tonais nas mesmas freqüências; 3- uma construção especial do estímulo TB em 250 Hz pode ser usada para correlacionar limiares tonais em baixas freqüências. Os autores concluíram que tanto o PEATE clique como TB foram eficientes para prever os limiares auditivos. No entanto, ressaltaram que a avaliação comportamental dos sujeitos foi realizada após tais testes, com o conhecimento prévio dos resultados. O fato de não ser um estudo cego deve ser considerado, segundo os autores..

(22) Revisão de Literatura. 7. Karzon, Lieu (2006) testaram a possibilidade da realização de uma avaliação audiológica infantil num tempo determinado de 2 horas. Foi padronizada uma seqüência de procedimentos a ser seguida: anamnese, PEATE clique, PEATE TB em freqüência baixa ou média (500 ou 1000 Hz), PEATE TB em 4000 Hz e por fim em 2000 Hz. Com eletrodos posicionados em Fz, M1/M2 ou A1/A2 e Fp1, foram utilizados TBs rarefeitos, com taxa de apresentação de 33,3 estímulos/segundo, envelope Blackman, filtros de 30 a 1500 Hz e apresentação de 1300 a 6000 estímulos. O grupo de dez audiologistas avaliou 375 lactentes (idade média de 47 semanas). Os audiologistas apresentaram grande diferença na duração de suas avaliações, com uma média de 104 minutos para lactentes provenientes do berçário comum e 113 minutos para os de UTI, sendo que, os indivíduos com perda auditiva apresentaram avaliações mais longas. Indivíduos com audição normal provenientes do berçário comum foram os que apresentaram o maior número de avaliações de “sucesso”, ou seja, com toda a bateria de testes completa no tempo previsto, o que aconteceu em 88% da casuística total. Os autores concluíram que o tempo de 2 horas foi suficiente para determinar o tipo e a severidade da perda auditiva na maioria dos lactentes. Chung et al. (2007) normatizaram os valores do PEATE TB por meio da avaliação de 94 crianças com audição normal e idades variando de 3 meses a 3 anos. Utilizando o equipamento Bravo AEP System – Nicolet Madison, os sujeitos foram testados sob sedação com hidrato de cloral nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Os parâmetros utilizados no teste foram: janela Blackman, estímulos com polaridade condensada, taxa de apresentação de 22.1 estímulos/segundo, filtros de 100 a 1500 Hz, eletrodos posicionados em Fz, A1/A2 e Fpz, intensidades de 45, 35, 25, 15 e 5 dBnNA, com apresentação de 2000 a 6000 estímulos. As diferenças nos limiares não foram estatisticamente significantes quanto ao gênero, lateralidade e idade. Em 2000 Hz, os limiares médios encontrados foram de 12,6 dBnNA (±7,3), sendo 10,2 dBnNA (±5,6) nas meninas e 14,0 dBnNA (±7,9) nos meninos. Nesta mesma freqüência, as latências médias da onda V encontradas nas meninas e meninos foram, respectivamente de 7,6 ms a 45 dBnNA, 8,1 e 8,2 ms a 35 dBnNA, 8,8 e 8,7 ms a 25 dBnNA, 9,4 e 9,3 ms a 15 dBnNA. Os autores sugeriram os critérios de normalidade para o PEATE TB nas crianças em Taiwan, como 30 dBnNA para 500 e 1000 Hz, e 25 dBnNA para 2000 e 4000 Hz..

(23) Revisão de Literatura. 8. No estudo brasileiro de Pinto, Matas (2007) foram analisadas a formação das ondas I, III e V no PEATE TB, nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, em 40 indivíduos com idades variando entre 18 e 40 anos. O equipamento utilizado foi o Traveler Express Bio-logic. ®. e os eletrodos foram colocados nas posições Cz e M1/M2.. Com o uso de fones supra aurais TDH 39, foram apresentados 1500 estímulos, na intensidade inicial de 80 dBNA. Além da pesquisa prévia do limiar de audibilidade, foi pesquisado o limiar eletrofisiológico e, simultaneamente, o limiar psicoacústico, verificando se o indivíduo estava escutando o estímulo, mesmo na ausência de resposta no PEATE. O tempo de duração do teste foi de mais de 1 hora. As autoras não observaram a formação das ondas I e III a 80 dBNA em nenhuma das freqüências e em 2 kHz, a latência média da onda V foi de 7,4 ms para os homens e 7,2 ms para as mulheres, diferença não significante entre os sexos. Os limiares de audibilidade, eletrofisiológico. e. psicoacústico. foram. estatisticamente. diferentes,. sendo,. respectivamente de 4.4, 58,7 e 12,3 dBNA para os homens, e 3.8, 49,5 e 13,0 dBNA para as mulheres. Devido a essa diferença encontrada entre os limiares, as autoras sugeriram a realização de outras pesquisas a fim de padronizar as técnicas de realização do exame e os valores de normalidade do PEATE TB em adultos. Ribeiro, Carvallo (2008) estudaram as respostas do PEATE TB em 20 recémnascidos a termo e 30 pré-termo, nas freqüências de 500, 1500 e 4000 Hz. Os eletrodos foram posicionados em Fpz, nuca e M1/M2. Foram utilizados filtros de 30 a 3000 Hz, com apresentação de 2000 a 4000 estímulos e registro das respostas em dois canais, a fim de diminuir o tempo de avaliação ao evitar a necessidade de duplicação destas. Na freqüência de 1500 Hz, a 70 dBnNA, 50 dBnNA, 30 dBnNA e 20 dBnNA, a latência média da onda V encontrada para as orelhas direita e esquerda nos pré-termos foi, respectivamente, de: 8,5 e 8,6 ms, 9,0 e 9,1 ms, 9,9 e 10 ms, 10,6 e 10,7 ms. No grupo termo, tais valores foram de: 8,2 ms, 8,7 ms, 9,5 e 9,4 ms, 10,0 e 10,2 ms. De modo geral, foram observadas diferenças estatisticamente significantes nos tempos de latência da onda V entre os grupos, tendo o grupo termo apresentado latências menores em todas as freqüências e intensidades pesquisadas. Os resultados obtidos para o sexo feminino foram menores em todos os recém-nascidos pré-termo e na maioria dos recém-nascidos a termo. O tempo médio do exame foi de 75 minutos para ambos os grupos. As autoras consideraram a idade corrigida de 35 semanas como um critério para avaliação de recém-nascidos pré-termo, onde a prematuridade.

(24) Revisão de Literatura. 9. como fator isolado não justifica a ausência de respostas para o PEATE TB até 30 dBnNA, tornando tal teste viável para a determinação fidedigna do perfil auditivo de neonatos e lactentes.. 2.2 Resposta auditiva de estado estável. Rickards et al. (1994) estudaram a RAEE por meio de três experimentos em neonatos sadios em sono natural, com idade gestacional entre 36 e 40 semanas e idade cronológica entre 1 e 7 dias. No primeiro experimento (n=63) os autores investigaram qual a modulação mais eficiente da RAEE nesta população, no segundo (n=29) verificaram quais as latências das respostas nas diferentes freqüências portadoras e no último experimento (n=245) obtiveram os limiares para estas freqüências. Os autores definiram as modulações de 72, 85 e 97 Hz como as mais adequadas para essa população nas freqüências portadoras testadas de 500 Hz, 1500 Hz e 4000 Hz. Com tais modulações foram encontrados os limiares médios de 41,3 dBNA em 500 Hz, 24,4 dBNA em 1500 Hz e 34,5 dBNA em 4000 Hz. Além disso, os autores observaram latências mais longas na freqüência de 500 Hz em relação a 1,5 k e 4 kHz, que não apresentaram diferenças significantes entre si. Rance et al. (1995) verificaram a relação entre a RAEE e os limiares comportamentais em um grupo de 60 sujeitos, sendo 25 crianças com média de idade de 28 meses e perda auditiva moderada a profunda, e 35 adultos, com idade média de 57 anos e limiares auditivos variando de normais a profundos. Os limiares comportamentais foram obtidos entre 250 Hz e 4000 Hz, assim como a RAEE, modulada em 90 Hz (modulação de 100% em amplitude e 10% em freqüência). Durante o teste da RAEE, as crianças estavam em sono natural (n=5), sedadas com hidrato de cloral (n=10) ou sob anestesia geral (n=10). Os eletrodos foram posicionados em Fpz e M1/M2, foram utilizados filtro passa banda de 0,2 a 10 kHz e fones TDH 39 ou fones de inserção ER 3A. O tempo da RAEE variou de 30 a 60 minutos. A RAEE foi mais próxima dos limiares comportamentais nos casos de maior grau de perda auditiva e nas freqüências mais altas, não havendo diferença significante entre 2 e 4 kHz. Nos sujeitos normais, a RAEE foi aproximadamente entre 17 e 35 dBNA melhor do que os limiares comportamentais. Os autores apontaram algumas características vantajosas da RAEE: não é influenciada pelo sono ou sedação, utiliza.

(25) Revisão de Literatura. 10. análise automática no estabelecimento dos limiares, é um valioso instrumento para predizer os limiares comportamentais, mesmo nas freqüências baixas e pode ser utilizada em indivíduos com maiores graus de perda auditiva. Dessa forma, concluíram que a RAEE pode ser de grande utilidade na detecção e configuração da deficiência auditiva de crianças pequenas. Lins et al. (1996) estudaram a RAEE por vias aérea e óssea em 10 adolescentes com perda auditiva, 56 adultos e 51 lactentes normais, nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas em amplitude entre 75 e 110 Hz. Os testes foram realizados em dois centros de pesquisa, nas cidades de Havana e Ottawa. Foram utilizados fones TDH 39, TDH 49 ou fones de inserção ER 3A e o vibrador ósseo Radio Ear B71. Três métodos de testagem diferentes foram realizados: a freqüência de 1 kHz apresentada de forma monoaural, freqüências combinadas apresentadas monoauralmente e freqüências combinadas apresentadas binauralmente. Nos adultos e adolescentes, os eletrodos foram posicionados em Cz, nuca e ombro (terra). Já nos lactentes, os eletrodos foram colocados em Fpz, M1/M2 e ombro. Quando comparados aos lactentes, os adultos apresentaram amplitudes de respostas significantemente maiores, sendo as melhores respostas obtidas em 1 e 2 kHz nos dois grupos. Por estimulação aérea, no centro de pesquisa de Ottawa, os lactentes apresentaram respostas médias de 33, 22, 19 e 19 dBNA em 0.5, 1 k, 2 k e 4 kHz, respectivamente. Em Havana, as respostas foram de 11 a 14 dB mais elevadas. Nos adolescentes com perda auditiva e nos adultos, o audiograma obtido com a RAEE foi similar ao audiograma comportamental. Dessa forma, os autores concluíram que a RAEE é muito útil para se estimar os limiares auditivos nas freqüências específicas, podendo ser testada nas duas orelhas simultaneamente e ser obtida de forma confiável em bebês, durante o sono. Rance et al. (1998) compararam os achados da RAEE e da avaliação comportamental de 250 a 4000 Hz, em um grupo de 108 crianças com ausência de PEATE em 100 dBnNA. A idade média do grupo foi de 24 meses, sendo 15 crianças testadas em sono natural, 58 sedadas com hidrato de cloral e 35 sob anestesia geral. Os eletrodos foram posicionados em Fz (ativo), mastóide ipsilateral ou lóbulo (referência) e mastóide contralateral (terra), e os estímulos foram modulados em 90 Hz. Poucos casos apresentaram presença de respostas comportamentais com ausência da RAEE e 43 casos apresentaram o contrário, presença da RAEE com ausência de respostas comportamentais. Houve forte correlação nos testes, sendo encontrada uma.

(26) Revisão de Literatura. 11. diferença variando de 3,1 a 6,3 dB entre eles. Os autores concluíram que a ausência de respostas no PEATE com clique não exclui a presença de audição residual e a RAEE é eficiente para tal avaliação. Perez-Abalo et al. (2001) utilizaram a RAEE a fim de determinar a configuração da curva audiométrica em indivíduos normais e com perda auditiva. Foram avaliados 43 indivíduos com idades entre 6 e 15 anos, portadores de perda auditiva neurossensorial moderada a severa; e 40 indivíduos com audição normal (idades entre 18 e 25 anos). Após a realização de otoscopia, imitanciometria e audiometria tonal liminar (ATL), a RAEE foi pesquisada simultaneamente nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas entre 77 e 105 Hz), com estimulação dicótica. As crianças foram testadas sob sedação com hidrato de cloral. Com o equipamento AUDIX, os estímulos foram apresentados por meio de fones TDH 49, em intensidades variadas de 110 a 20 dBNPS, com eletrodos posicionados em Cz, Oz e Fpz (terra) e uso de filtros passa banda de 10 a 300 Hz. Os limiares da avaliação comportamental e da RAEE foram similares, sendo esta última a que apresentou limiares piores tanto para os indivíduos normais como para os portadores de perda auditiva. Em 2 kHz a diferença observada entre os dois testes foi de 10,02 dB (±11,1 dB) e 4,6 dB (±15,7 dB) para indivíduos normais e com perda auditiva, respectivamente. A RAEE foi válida para estimar um audiograma objetivo em ambos os grupos, em um tempo reduzido de exame (média de 21 minutos) se comparado a outros testes de freqüência específica. Também com o equipamento AUDIX, Ferraz et al. (2002) avaliaram a RAEE em 25 indivíduos adultos, com idades entre 21 e 40 anos, limiares tonais e PEATE dentro dos padrões de normalidade. Foram pesquisados os níveis mínimos de resposta nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, modulados em amplitude, com freqüências de modulação de 104, 107, 111 e 115 Hz respectivamente, entre 40 e 20 dBNA. Os eletrodos foram posicionados em Cz e M1/M2. O tempo médio gasto para cada avaliação foi de 45 minutos e a média das respostas encontradas foi de 26,60 dBNA para a freqüência de 500 Hz; 25,63 dBNA para 1 kHz; 26,80 dBNA para 2 kHz e 25,20 dBNA para 4 kHz na orelha direita; 27,17 dBNA para 500 Hz; 24,79 dBNA para 1 kHz; 25,00 dBNA para 2 kHz e 24,57 dBNA para 4 kHz na orelha esquerda. Os autores concluíram que tais respostas foram compatíveis com outros estudos, com uma aproximação média de 20 dB dos limiares psicoacústicos, demonstrando ser um teste de bastante utilidade para a avaliação audiológica objetiva..

(27) Revisão de Literatura. 12. Com o intuito de determinar a efetividade da RAEE em crianças pequenas com função normal de orelha média e suspeita de deficiência auditiva, Firszt et al. (2004) avaliaram 42 crianças, com idades entre 1 e 54 meses (média de 18 meses). Algumas crianças foram avaliadas em sono natural e outras sob sedação com hidrato de cloral. Foi realizado o PEATE com a pesquisa do limiar eletrofisiológico, sendo os eletrodos posicionados em Fpz, nuca e A1/A2. Por meio do equipamento Nicolet Spirit Diagnostic System, cliques rarefeitos com taxa de 31 Hz foram apresentados por fones de inserção ER 3A, num nível máximo de 102 dBNA, utilizando-se filtros passa banda de 100 a 3000 Hz. Em seguida, com o ERA Systems, pesquisou-se a RAEE nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude e 10% em freqüência, nas freqüências de modulação de 74, 81, 88 e 95 Hz respectivamente. O tempo para a obtenção das respostas em cada freqüência do teste, em ambas as orelhas, foi de aproximadamente 10 minutos. Das 80 orelhas testadas, 27 apresentaram ausência de respostas no PEATE e presença da RAEE, em pelo menos uma freqüência. Não houve nenhum caso em que o PEATE estava presente e a RAEE ausente.. Houve forte correlação entre os limiares do PEATE e da RAEE nas. freqüências de 2 e 4 kHz. Os autores concluíram que a RAEE é efetiva na avaliação de indivíduos com perdas severas e profundas, por fornecer informações adicionais para a adaptação de próteses auditivas, indicação e definição de qual orelha deverá receber o implante coclear. Luts et al. (2004) investigaram os limiares auditivos de 10 crianças com suspeita de perda auditiva e idade entre 3 e 14 meses. Com anestesia geral, foi realizado o PEATE e a RAEE na mesma sessão. Testes comportamentais foram realizados em sessões posteriores. Para o PEATE, os eletrodos foram posicionados em Fz, M1/M2 e foram utilizados fones de inserção ER 3A. As respostas foram obtidas com o equipamento Madsen ERA 2260, sendo os cliques de polaridade alternada, taxa de apresentação de 21 cliques/segundo e filtros de 100 a 3000 Hz.. A RAEE foi. pesquisada nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência (modulação de 82 a 110 Hz). Os eletrodos foram posicionados em Fz, A1/A2 e clavícula (eletrodo terra) e os estímulos foram apresentados de forma simultânea em cada uma das orelhas separadamente, na intensidade máxima de 110 dBNPS. Os autores compararam os limiares obtidos na freqüência de 2 kHz, por considerarem ser a freqüência com o maior pico de energia do.

(28) Revisão de Literatura. 13. estímulo clique, observando correlação linear entre o PEATE e a RAEE. Os resultados demonstraram ainda oito orelhas com ausência de respostas no PEATE e RAEE presente em 1 e 2 kHz. A obtenção do limiar auditivo em ambas as orelhas no PEATE levou, em média, 45 minutos. A RAEE nas quatro freqüências pesquisadas (0.5, 1, 2 e 4 kHz) levou em torno de 58 minutos.. Os autores concluíram que a RAEE pode. realmente estimar os limiares auditivos por freqüência em crianças pequenas, num tempo eficiente. Considerando que a alta precisão na estimativa dos limiares auditivos com um tempo de duração razoável de um teste é crucial para a aplicação clínica de uma técnica, Luts, Wouters (2004) compararam a RAEE com os limiares comportamentais, variando o número de estímulos (varreduras) por nível de intensidade entre 16, 32 e 48, que correspondiam a 5, 10 e 15 minutos. Foram avaliados 10 sujeitos com audição normal e idades variando de 22 a 32 anos, e 10 sujeitos com perda auditiva e idades variando de 45 a 75 anos. Os eletrodos foram posicionados em Cz, Oz, Pz e com a utilização de fones de inserção ER 3A apresentou-se quatro estímulos simultâneos em cada orelha, nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência, na faixa de 82 a 110 Hz. Em seguida, o incremento de 10 dB foi comparado com o de 5 dB, na procura do limiar. Os autores concluíram que o maior número de estímulos (48 varreduras) proporcionou maior correlação entre a RAEE e os limiares comportamentais, apresentando uma diferença média de 8 dB entre os testes. Em tais casos, a RAEE teve duração média de 10 minutos por registro e de 1 hora no total. Os incrementos em intervalos de 10 dB na pesquisa do limiar foram. suficientes,. não. havendo. diferença. na. correlação. com. os. limiares. comportamentais quando comparadas com as variações de 5 dB, que aumentaram significantemente o tempo de avaliação. Swanepoel et al. (2004) compararam a RAEE e a audiometria comportamental a fim de diferenciar as perdas auditivas severas e profundas em um grupo de dez sujeitos com idades entre 10 e 15 anos de idade. Foram avaliadas as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas 20% em freqüência e 100% em amplitude), sendo que a RAEE foi obtida em cada freqüência separadamente, por meio de estimulação binaural simultânea. Com o equipamento Navigator Pro Master Bio-logic ®, os eletrodos foram posicionados em Cz, Oz e Fpz e os estímulos foram apresentados por fones de inserção até a intensidade máxima de 120 dBNA. Menores limiares foram registrados.

(29) Revisão de Literatura. 14. na avaliação comportamental, sendo a diferença média entre os dois testes de 6 dB para 0.5 kHz e 4 dB para 1, 2 e 4 kHz. Houve maior correlação da RAEE com a audiometria comportamental nos casos de perdas de grau profundo do que nas perdas severas. Os autores consideraram a importância de tais achados para a determinação da audição residual em crianças pequenas e indivíduos portadores de perdas auditivas profundas, que não apresentam respostas comportamentais confiáveis, contribuindo na adaptação da prótese auditiva ou implante coclear. Calil et al. (2006) descreveram os achados da RAEE em 14 lactentes, com idades entre 2 e 19 meses. Foram avaliadas as freqüências de 500, 1 k, 2 k e 4 kHz, moduladas em amplitude de 77 a 103 Hz, na intensidade inicial de 50 dBNPS, seguida por 30 dBNPS, com decréscimos de 10 dBNPS na presença de respostas. Em sono natural, as freqüências foram avaliadas simultaneamente, com estimulação monoaural. O tempo médio do exame foi de 46,35 minutos. Os piores limiares foram obtidos na freqüência de 500 Hz. Em 2 kHz, as autoras encontraram limiares em 29,3 e 26,8 dBNPS (16,3 e 14,1 dBNA) em média, para orelhas direita e esquerda respectivamente. Não houve diferença significante entre o lado das orelhas. As autoras concluíram que este é um teste bastante viável em lactentes, visto que permite conhecer as condições audiométricas em diferentes freqüências, não sendo afetado pelo sono e, em alguns casos, fornecendo mais informações em menor tempo. Han et al. (2006) obtiveram os limiares auditivos com a RAEE em 40 crianças portadoras de perda auditiva neurossensorial e idades entre 6 meses e 5 anos. Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, as freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas em amplitude entre 77 e 103 Hz, foram testadas simultaneamente, utilizando-se 400 varreduras e com eletrodos posicionados em Fz e M1/M2. Os sujeitos foram. submetidos. também. a. imitanciometria,. EOAPD,. PEATE. e. avaliação. comportamental apropriada para a idade. Os limiares obtidos na RAEE foram comparados com limiares comportamentais, observando-se correlação significante entre eles. Os limiares comportamentais encontrados foram melhores em todas as freqüências, sendo de 8,2 dB a diferença em 2 kHz. Os autores consideraram a RAEE como um bom instrumento para o diagnóstico do grau da deficiência auditiva em crianças, principalmente naquelas de difícil testagem ou nas quais não há uma especificidade de orelha com os testes comportamentais..

(30) Revisão de Literatura. 15. Luts et al. (2006) realizaram avaliações com a RAEE em 53 neonatos e lactentes de risco para a deficiência auditiva, comparando com avaliações comportamentais e com a RAEE em adultos. Em 30 sujeitos a avaliação aconteceu em sono natural e a idade média dos neonatos era de 37 dias. Os outros 23 sujeitos foram testados sob anestesia geral e possuíam idade média de nove meses. Avaliações prévias de 10 adultos com audição normal foram utilizadas para a comparação com os lactentes. Os parâmetros utilizados na RAEE foram: fones de inserção ER 3A, apresentação simultânea dos estímulos nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz (moduladas de 82 a 110 Hz, 100% em amplitude e 20% em freqüência) e eletrodos posicionados em Fz, nuca e clavícula. A duração média da RAEE foi de 54 minutos sob anestesia, estimando-se oito limiares, e de 44 minutos em sono natural, sendo nesses casos estimados, em média, seis dos oito limiares. Nos sujeitos com audição normal, os limiares médios foram de 42, 35, 32 e 36 dBNPS (respectivamente para 0.5, 1, 2 e 4 kHz) no grupo com idade corrigida média de 12 dias, e de 34, 18, 20 e 29 dBNPS nos adultos, sendo a diferença entre os dois grupos significante em todas as freqüências. A comparação entre a RAEE e os limiares comportamentais não apresentou diferenças significantes. Os autores consideraram a RAEE como um método eficiente para estimar os limiares auditivos em lactentes de risco, ressaltando, no entanto, a importância no seguimento de diretrizes prévias do teste. Rance, Tomlin (2006) acompanharam o desenvolvimento da RAEE de 20 indivíduos (9 do sexo masculino e 11 do sexo feminino) do período neonatal até a 6ª. semana de idade. Todos os bebês eram nascidos a termo, sem indicadores de risco para deficiência auditiva e com funcionalidade normal de orelha média. Foram realizadas as EOAT, que deveriam estar presentes de forma robusta, e obtidos os limiares de 20 dBNA em 0.5 e 4 kHz no PEATE FE. Foram realizadas avaliações em quatro momentos, sendo a primeira de 3 a 6 dias após o nascimento, seguidas por avaliações quinzenais, até que o sujeito completasse as 6 semanas de idade. Com o uso do GSI Audera, a RAEE foi obtida em somente uma das orelhas, nas freqüências de 0.5 e 4 kHz separadamente, moduladas em 74 e 95 Hz respectivamente (modulação de 100% em amplitude e 10% em freqüência), visto que dessa forma eram cobertas as regiões de freqüências baixas e altas. Os eletrodos foram posicionados em Fz ou Cz e M1/M2, os estímulos apresentados por fones de inserção na intensidade máxima inicial de 60 dBNA. Com as crianças em sono natural, as avaliações levaram.

(31) Revisão de Literatura. 16. em torno de 20 a 30 minutos. Os autores encontraram efeito significante da idade para a RAEE obtida em ambas as freqüências, com limiares menores na última avaliação em relação à primeira (média de 46 dBNA e 39,7 dBNA em 500 Hz; 38,5 dBNA e 32,2 dBNA em 4 kHz). Os limiares obtidos em 500 Hz foram significantemente mais elevados do que aqueles de 4 kHz, em todas as avaliações. Os autores concluíram que fatores maturacionais influenciam a RAEE nos primeiros meses de vida e que estes devem ser considerados para que não se diagnostique erroneamente uma perda auditiva leve em ouvintes normais. Agostinho (2007) avaliou a RAEE em 30 neonatos e lactentes a termo (idade média de 29 dias), com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, nas freqüências portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas de 77 a 103 Hz, sendo de 100% a modulação em amplitude. Com a criança em sono natural, foram utilizados fones de inserção ER 3A, eletrodos posicionados em Fpz e M1/M2, com estimulação binaural simultânea, sendo a captação contralateral na orelha esquerda e ipsilateral na orelha direita. Tal tipo de captação das respostas foi escolhido a fim de diminuir o tempo de realização do exame, que foi de 56 minutos, em média, sem influência da idade da criança. A autora só encontrou diferença significante entre os limiares obtidos nas orelhas direita e esquerda em 4 kHz, sendo os limiares da orelha esquerda melhores. Entre os sexos e as idades não houve diferenças significantes; entre as freqüências, observaram-se os piores limiares em 500 Hz. Os limiares médios encontrados para as freqüências 0.5, 1, 2 e 4 kHz foram, respectivamente, de 28 dBNA (±14), 28 dBNA (±16), 27,3 dBNA (±14,5) e 31 dBNA (±12,5) para a orelha direita e 27,6 dBNA (±13,7), 30 dBNA (±12,7), 26,1 dBNA (±12,7) e 25,3 dBNA (±11) para a orelha esquerda. Ao final, a pesquisadora considerou a RAEE como um teste possível de ser aplicado em crianças pequenas em sono natural. Joong et al. (2007) compararam a audiometria tonal com a RAEE em 105 sujeitos com idades entre 5 e 74 anos, sendo as crianças avaliadas sob sedação com hidrato de cloral. Com o equipamento Master Bio-logic ®, a RAEE foi pesquisada de 500 a 4000 Hz, em ambas as orelhas simultaneamente. Tanto a média das freqüências, como os limiares em cada uma delas, tiveram alta correlação nos dois exames, principalmente. nos. indivíduos. com. perdas. auditivas. mais. acentuadas.. Os. pesquisadores consideraram a RAEE como uma importante ferramenta para as decisões terapêuticas frente a uma deficiência auditiva..

(32) Revisão de Literatura. 17. Okada-Yamashita (2007) aplicou a RAEE em três grupos de adultos (76 sujeitos), sendo o grupo I composto por indivíduos com audição normal, o grupo II por indivíduos com limiares comportamentais de 30 a 70 dBNA e o grupo III por sujeitos com limiares comportamentais iguais ou maiores do que 75 dBNA. Após a realização da ATL e medidas de imitância acústica, os indivíduos foram submetidos à RAEE nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, moduladas 100% em amplitude entre 77 e 103 Hz. Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, os eletrodos foram posicionados em Fpz, A1/A2, com estimulação binaural apresentada por meio de fones de inserção ER 3A, sendo 600 promediações do estímulo. Os limiares eletrofisiológicos foram obtidos por via contralateral à esquerda e ipsilateral à direita. Em 2 kHz, foram encontrados limiares médios, nas orelhas direita e esquerda, de 15,8 e 18,2 dBNA no grupo I, 61,2 e 63,6 dBNA no grupo II, 81 e 89 dBNA no grupo III. Ao correlacionar os achados da RAEE com a ATL, a pesquisadora encontrou uma diferença de aproximadamente 10 dBNA nos indivíduos com audição normal e de 5 dBNA nos indivíduos do grupo II. Já o grupo III apresentou a RAEE menor que a ATL (aproximadamente -10 dBNA). O tempo gasto na RAEE foi de 30 a 50 minutos, significantemente maior do que o tempo da avaliação comportamental. A autora concluiu que as perdas auditivas de maior grau se correlacionam melhor com a RAEE e que é possível predizer os limiares comportamentais a partir de determinado modelo estatístico. Duarte et al. (2008) verificaram a associação entre os limiares tonais e os obtidos com a RAEE em indivíduos com diferentes graus de perda auditiva neurossensorial. Os 48 indivíduos estudados, 25 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com idade média de 15,9 anos, foram submetidos à ATL, timpanometria e RAEE. Com o equipamento MASTER Bio-logic Systems Corp.. ®. , foram avaliadas as freqüências. portadoras de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, com estímulos modulados 100% em amplitude e 20% em freqüência. Para os portadores de perda leve e moderada, as freqüências foram avaliadas simultaneamente e em ambas as orelhas por meio de fones de inserção ER 3A, na intensidade inicial de 80 dBNA para perda moderada e 50 dBNA para perda leve. Nas perdas severas e profundas houve estimulação simples e dicótica, com fones de inserção ER 3A, iniciando-se em 100 dBNA para perdas severas e nas intensidades máximas permitidas pelo equipamento para perdas profundas. Concluiu-se que existe associação significante entre os limiares obtidos pela ATL e pela RAEE, ocorrendo uma.

(33) Revisão de Literatura. 18. maior concordância para graus de perdas auditivas mais acentuadas. Os autores sugerem a realização de estudos futuros focando a população de neonatos e lactentes, nos quais há maior aplicabilidade clínica da RAEE. Ribeiro (2008) pesquisou a RAEE em 27 lactentes a termo e 21 pré-termo, com o equipamento Master Bio-logic. ®. . Todos os sujeitos apresentavam presença de. emissões otoacústicas evocadas por produto de distorção e PEATE clique em 30 dBNA. As freqüências portadoras foram 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, moduladas 100% em amplitude e 20% em freqüência, entre 91 e 99 Hz. Com eletrodos posicionados em Fpz e M1/M2, uma das orelhas foi testada de maneira aleatória, com os bebês em sono natural, e o tempo médio da coleta foi de 1 hora e 20 minutos. Na comparação entre as freqüências foram observados limiares significantemente mais elevados para 500 e 4000 Hz em relação a 1000 e 2000 Hz. Os limiares encontrados para os grupos prétermo e termo foram, respectivamente de, 35,9 e 32,3 dBNA em 500 Hz, 17,7 e 19,9 dBNA em 1000 Hz, 16,7 e 17,1 dBNA em 2000 Hz e 25,2 e 21,2 dBNA em 4000 Hz. A autora sugeriu um protocolo para a pesquisa da RAEE em lactentes no equipamento utilizado em seu estudo: apresentação monótica e estímulo de freqüências múltiplas com no mínimo 10 e no máximo 32 varreduras. Com o equipamento Smart EP – Intelligent Hearing Systems, Souza (2008) avaliou a RAEE em 30 recém-nascidos pré-termo de UTI (14 do sexo feminino e 16 do sexo masculino) com idade gestacional média de 31 4/7 semanas e idade pósconceptual média de 43 2/7 semanas. Após a obtenção de respostas normais nas EOAT e no PEATE, a RAEE foi pesquisada nas freqüências de 0.5, 1, 2 e 4 kHz, moduladas 100% em amplitude na faixa de 70 a 110 Hz. Os eletrodos foram posicionados em Fpz, nuca e ombro esquerdo, e os estímulos apresentados por fones de inserção ER 3A de forma binaural simultânea. Para a sincronização do sistema neural auditivo, o exame foi iniciado em 50 dBNPS, seguido por 20 dBNPS. As melhores respostas foram obtidas em 2 kHz, na qual a RAEE foi, em média, de 17,69 dBNA (39,33 dBNPS) para orelha direita e 23,90 dBNA (36,90 dBNPS) para orelha esquerda, apresentando diferença estatisticamente significante entre as orelhas, o que não aconteceu nas demais freqüências. Em 500, 1000 e 4000 Hz, os limiares eletrofisiológicos para orelhas direita e esquerda foram, respectivamente de, 22,33 e 22 dBNA, 28,33 e 26,33 dBNA, 14,67 e 21,33 dBNA. Somente na comparação da orelha esquerda em 2 kHz houve diferença significante entre os sexos, sendo as crianças do.

(34) Revisão de Literatura. 19. sexo feminino com limiares piores que as do sexo masculino. O exame teve duração média de 76,86 minutos, não apresentando influência da idade gestacional e pós conceptual.. 2.3 Potencial evocado auditivo de tronco encefálico – estímulo tone burst versus resposta auditiva de estado estável. Cone-Wesson et al. (2002a) realizaram dois estudos comparando o PEATE e a RAEE. No primeiro estudo, os autores fizeram uma revisão de 51 casos que haviam sido atendidos na Universidade de Melbourne. Dentre os casos, 16 apresentavam audição normal ou perda auditiva leve, 18 apresentavam perda auditiva moderada e 17 com perda auditiva severa a profunda, sendo 16 meses a idade média dos sujeitos. Foram realizadas comparações entre limiares comportamentais e eletrofisiológicos (PEATE com clique e RAEE). Houve forte correlação entre os testes, sendo que em 1 e 2 kHz, a correlação entre o PEATE e os limiares comportamentais foi maior do que a da RAEE com tais limiares, enquanto que em 4 kHz as correlações foram idênticas. Os autores sugeriram o uso combinado dos três exames, principalmente no diagnóstico de perdas severas e profundas. No segundo estudo, 10 mulheres adultas foram submetidas ao PEATE TB e a RAEE, sendo que a ordem dos testes e das freqüências (500 Hz e 4000 Hz) foi alternada entre os sujeitos. Os parâmetros do PEATE TB foram: eletrodos posicionados em Cz, M1/M2 e nuca, filtro passa banda de 30 a 2500 Hz e utilização máxima de 6000 estímulos. Já os parâmetros da RAEE foram: eletrodos posicionados em Cz e M1/M2, filtro passa banda de 3 a 5000 Hz, freqüências de modulação de 41 Hz / 74 Hz para a freqüência portadora de 500 Hz, e 41 Hz / 95 Hz para a freqüência portadora de 4000 Hz, sendo tal modulação 100% em amplitude e 10% em freqüência. No PEATE, além da determinação da onda V por meio da análise do examinador, foi realizada também a detecção automática da mesma. Foram encontrados limiares maiores no PEATE TB do que no PEATE com estímulo clique, sendo os limiares em 500 Hz mais elevados do que em 4000 Hz. Em 500 Hz, por meio da análise visual do PEATE foram encontrados limiares de 13 dBNS, enquanto a análise automática demonstrou uma média de 25 dBNS e a RAEE foi de 23 dBNS e 40 dBNS, para os dois tipos de modulação. Em 4000 Hz os valores foram de 7 dBNS e 35,5 dBNS nas análises visual e automática do PEATE, respectivamente, e 33 dBNS /.

(35) Revisão de Literatura. 20. 15,5 dBNS nas análises da RAEE. De forma geral, não houve diferença significante na determinação dos limiares por meio das técnicas do PEATE TB e da RAEE, sendo possível para os autores apontarem somente vantagens e desvantagens de uma e outra técnica, sem definir qual dos testes é o melhor. Roberson et al. (2003) correlacionaram os achados da timpanometria, pesquisa dos reflexos acústicos, EOAT, EOAPD, PEATE clique e TB, com a RAEE em 28 crianças sedadas, com idade média de 32,1 meses. Os eletrodos foram posicionados em Fz e M1/M2 ou A1/A2 e os estímulos foram apresentados por fones de inserção ER 3A. O PEATE foi realizado utilizando-se o Bio-logic Systems Corp ®, filtros de 100 a 3000 Hz, estímulo rarefeito, taxa de apresentação de 21,7cliques/segundo, nas intensidades iniciais de 90, 50 e 10 dBnNA. A RAEE foi obtida com o equipamento Evoked Response Audiometer Version 1.6.4 (ERA Systems), nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, intensidades entre 10 e 127 dBNA, amplitude modulada de 0% a 100% e freqüência modulada de 0% a 10%. Combinando-se os resultados dos diferentes testes, foi encontrada audição normal em oito crianças e perda auditiva em dez crianças. Em sete orelhas houve ausência do PEATE e da RAEE. A estimativa do audiograma das 20 orelhas que apresentaram ausência de PEATE e presença da RAEE demonstrou limiares altos, compatíveis com perda auditiva de grau severo a profundo. Para os autores, a RAEE foi superior ao PEATE por testar freqüências específicas em intensidades mais elevadas – considerando suas experiências com o estímulo TB, que limita o aumento da intensidade – possibilitando estimar o audiograma e podendo ser utilizada para perdas maiores, o que contribui na decisão da adaptação de uma prótese auditiva ou implante coclear como forma de intervenção precoce. Stueve, Rourke (2003) compararam a RAEE, o PEATE com estímulo clique e com estímulo TB (em 250 e 500 Hz) e a avaliação comportamental em 76 crianças com idade média de 31 meses, sendo a maioria submetida aos exames sob sedação. O tempo total dos testes foi de aproximadamente 3 horas. O PEATE foi realizado com o equipamento Bio-logic Systems Corp. ®. , sendo os eletrodos posicionados em Fz e. M1/M2 ou A1/A2 e a apresentação realizada por fones de inserção 3A. O estímulo clique foi apresentado na taxa de apresentação de 21,7cliques/segundo, polaridade rarefeita, intensidade máxima de 90 dBnNA e janela de análise de 15.1 ms. O estímulo TB foi apresentado na taxa de apresentação de 39,1estímulos/segundo, com.

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