Le test post coïtal

9 LE LABORATOIRE 9 DIAGNOSTIC

EXPLORATIONS FONCTIONN~LLES

Andrologie (1994), 4, 346-352

Le Test P o s t Coital

Marie-Catherine LAVAUD

Laboratoire de Biologie de la Reproduction, HSpital Edouard-Herriot, Lyon

R E S U M E

Le test p o s t coital (TPC) ou test direct de H U H N E R est u n e ~tape i m p o r t a n t e d a n s l ' i n v e s t i g a t i o n d ' u n e s t ~ r i l i t d c o n j u g a l e . I1 appr~!cie le c o m p o r t e m e n t d e s s p e r m a t o z o i d e s d a n s la glaire cer- v i c a l e aprils u n r a p p o r t s e x u e l .

C'est u n t e s t s i m p l e h r d a l i s e r m a i s il e x i g e d e s c o n d i t i o n s c l i n i q u e s prdcises de r ~ a l i s a t i o n .

I1 d o i t a p p a r a i t r e e n premii~re l i g n e d a n s la b a t t e r i e d ' e x p l o r a t i o n f o n c t i o n - n e l l e d ' u n e s t ~ r i l i t ~ a f i n d ' ~ v i t e r d e s i n d i c a t i o n s t h ~ r a p e u t i q u e s e x c e s s i v e s et t r a u m a t i s a n t e s p o u r u n c o u p l e .

Mots ClSs : Mucus cervical - Test post coital.

R A P P E L S P H Y S I O L O G I Q U E S

E n 1868, SIM [12] d~crivit u n e m ~ t h o d e d ' e x a m e n de la glaire cervicale apr~s rap- port. Cette technique fut longtemps ignor~e puis reprise et popularis~e par H U H N E R , q u a r a n t e ans plus t a r d [8].

La migration des spermatozo~des du vagin vers les trompes est conditionnn~e par leur p a s s a g e fi t r a v e r s le m u c u s cervical. Ceci n~cessite une bonne acceptabilit~ de ce der- n i e r et u n e b o n n e mobilit~ des s p e r m a t o - zo~des.

1. La glaire c e r v i c a l e (GC)

Elle est s~cr~t~e tout le long du cycle. Elle n ' e s t p e r m d a b l e a u x spermatozoYdes que

pendant un temps tr~s limit~ dans le cycle, c ' e s t - h - d i r e en p~riode o v u l a t o i r e . C e t t e p~riode de pdn~trabilit~ varie d'une femme h l ' a u t r e et chez u n e m ~ m e f e m m e d ' u n cycle h l'autre.

Elle est s~cr~t~e par les cryptes de l'endocol s o u s l ' a c t i o n d e s o e s t r o g ~ n e s . C ' e s t u n hydrogel dont l ' a r m a t u r e solide protdique r e s s e m b l e h u n "tricot" d ' a s p e c t v a r i a b l e selon l'impr~gnation hormonale : les cestro- g~nes ~largissent les mailles du tricot tan- dis que la progesterone les resserre [3].

T a b l e a u 1 : Score d'Insler (d'apr~s Insler 1977 cit~ p a r B u v a t J. et coll [2]).

C o t a t i o n 0 1 2 3

Ouverture du col nulle punctiforme mod~r~e b~ante

Abondance absente minime goutte cascade

Filance nulle 1-4cm 5-8cm >8cm

Cristallisation nulle lin~aire ramifications ramifications

de 1 ~ ordre de 2 ~ ordre

T a b l e a u 2 : Score de Moghissi [11].

G l a i r e c e r v i c a l e 0 1 2 3

Quantit~ ml) nulle 0,1 0,2 >0,3

Filance (cm) 0 1-4 5-8 >9

Cristallisation 0 atypique ramifications ramifications

de 2 ~ ordre de 3 ou 4ordre

Viscosit~ ++++ +++ ++ +

Cellularit~ X 40 >11 6-10 1-5 rares

2. L e s p e r m e : est le second facteur inter- v e n a n t d a n s le TPC. La concentration, la t ~ r a t o s p e r m i e et s u r t o u t la mobilit~ des s p e r m a t o z o d e s influenceront le r~sultat de l'examen [6]. Le test post c o t a l complete le spermogramme en ce qu'il renseigne sur la survie des s p e r m a t o z o i d e s d a n s le milieu physiologique.

LA T E C H N I Q U E

Le test post coital est un test subjectif, tout c o m m e le s p e r m o g r a m m e . A u s s i , doit-il ob~ir ~ des conditions de r~alisation rigou- reuses [14].

1. L e s c o n d i t i o n s d e r e x a m e n

a) C h o i x d u j o u r d u t e s t :

La date est fix~e en fonction de la dur~e des cycles ou m i e u x s u r l ' ~ t u d e des c o u r b e s thermiques des 2 cycles pr~c~dant le TPC : la s~cr~tion cervicale maximale se s i t u a n t 2 ou 3 jours a v a n t la mont~e t h e r m i q u e , en g~n~ral, au j o u r le plus bas de la courbe. Pour u n cycle de 28 jours, la p a t i e n t e est convoqu~e au 13 ~ jour du cycle. Les femmes a y a n t des cycles irr~guliers p o u r r o n t ~tre convoqu~es t o u t e s les 48 h e u r e s j u s q u ' h

l'ovulation, il est preferable de ne prescrire aucun t r a i t e m e n t pour r~aliser le p r e m i e r TPC chez une femme dont les cycles sont ~t peu pros r~guliers. Le m~decin p e u t ainsi observer q u a s i - q u o t i d i e n n e m e n t , le fonc- tionnement cervical et ses ~ventuelles ano- malies au cours d'un cycle spontan~.

En cas de cycles anarchiques, le TPC doit ~tre r~alis~ sous t r a i t e m e n t oestrog~nique, les ~checs successifs de ces tests ~tant fort mal v~cus par la femme.

b) L a c o u r b e t h e r m i q u e :

La femme doit ~tablir une courbe t h e r m i q u e p e n d a n t le cycle off est r~alis~ le test afin de savoir si ce dernier a ~t~ r~alis~ au m o m e n t ad~quat.

c) C h o i x d e l ' h e u r e d u r a p p o r t s e x u e l ( R S ) :

II est variable selon les a u t e u r s : certains pr~conisent u n d~lai court de 2 ~ 4 heures entre le RS et le TPC [13]. Nous avons opt~ pour une grande souplesse horaire (de 6

cervicale, qui pourraient ~chapper en cas de d~lais courts.

Pr~cisons ~galement que la femme doit res- t e r allong~e 30 ?a 60 m i n u t e s apr~s le rap- port sexuel et ne doit pas faire de toilette vaginale a v a n t le TPC.

d) L ' a b s t i n e n c e s e x u e l l e p r ~ a l a b l e au TPC d'environ 2 ~ 4 jours e s t conseill~e par certains a u t e u r s (5). Elle ne nous paratt pas n~cessaire dans le souci d'all~ger le caract~- re contraignant du TPC.

e) L i e u de rdalisation d u TPC : Le TPC ~tant u n examen subjectif, il doit ~tre r~ali- s~ :

9 soit par u n laboratoire sp~cialis~ en Bio- logie de la Reproduction,

9 s o i t p a r le g y n ~ c o l o g u e t r a i t a n t le couple ~ c o n d i t i o n qu'il a i t u n e p r a t i q u e r~guli~re de ces tests et un materiel de pr~- l~vements et d'observation adapt&

2. L a r ~ a l i s a t i o n d u T P C

a) Le p r d l ~ v e m e n t d o l t ~tre soigneux. I1 d~bute par une appreciation clinique :

9 de l ' o u v e r t u r e de l'orifice exocervical : ponctiforme, b~ant, ferm~ ...

9 de l'aspect de la glaire cervicale :

- la quantit~ : faible, abondante, en cas- cade ...

- la transparence.

Apr~s n e t t o y a g e de l'exocol avec u n e com- presse, deux pr~l~vements sont effectu~s :

9 u n p r ~ l ~ v e m e n t e x o c e r v i c a l ~ l ' a i d e

d'une pince longuette. On m e s u r e alors la filance entre les 2 branches de la pince, pro- pri~t~ essentielle de la glaire cervicale. En p~riode pr~ovulatoire, la filance est de 7

12 cm, voire plus. A noter que la filance de la glaire cervicale est toujours inf~rieure celle de la glaire endocervicale.

9 u n p r ~ l ~ v e m e n t e n d o c e r v i c a l ~ l'aide d'une pipette P a s t e u r , u n e sonde u r i n a i r e a d a p t ~ e ~ u n e s e r i n g u e ou u n e s p i r e t t e (Laboratoire CCD) ou mieux u n aspiglaire (Laboratoire IMV) (Figure 1). Nous avons adopt~ l'aspiglaire car il pr~sente diff~rents a v a n t a g e s . I1 est i n t r o d u i t d a n s l'endocol. La traction du piston est facile et p e r m e t u n remplissage en une seule fois et en quelques secondes. Le t r a u m a t i s m e dans rendocol est minime et les saignements provoqu~s sont rares. I1 p e r m e t , en outre, de m e s u r e r de fa~on objective la quantit~ de glaire cervica- le puisqu'un centim~tre de tube correspond

55~1 de glaire cervical.

Nous appr~cions c l i n i q u e m e n t la q u a n t i t ~ de g l a i r e c e r v i c a l e de la faqon s u i v a n t e (Figure 2) :

2,5 cm de tube = +

5 am = ++

10 em = +++

au del~ de 15 cm = ++++

Aucune bulle ne se forme du fait d'une pres- sion d'aspiration constante.

Les 2 types de glaire cervicale, endo et exo- cervicale p e u v e n t ~tre pr~lev~es d a n s le m~me aspiglaire mais n o n m~lang~es : la

PtSTOti OOI.ORE ~ ~ ]

glaire endocervicale est d'abord aspir~e et se trouve pros du piston tandis que la glaire exocervicale se t r o u v e vers l'ouverture de l'aspiglaire (Figure 3).

U n e deuxi~me estimation de la filance est effectu~e sur la glaire endocervicale entre u n e lame de verre et l'aspiglaire ou entre lame et lamelle (Figure 4).

De m~me une m e s u r e du pH peut-~tre effec- tu~e s u r la glaire endocervicale (c'est u n geste simple fr~quemment oubli~ par le pra- ticien, n~anmoins fort utile). Le pH est l~g~- r e m e n t basique en p~riode ovulatoire com- pris entre 7 et 8,1 [4].

b)

L ' o b s e r v a t i o n a u m i c r o s c o p e o p t i q u e

(MO)

s'effectue imm~diatement apr~s avoir pr~lev~ la GC.

La glaire d~pos~e sur la lame est recouverte par deux lamelles afin de ne pas m~langer glaires endo et exocervicale (Figure 5).

Si la glaire cervicale n'a pas ~t~ pr~lev~e par un aspiglaire, la glaire exocervicale pr~- levee avec la pince longuette sera r~cup~r~e sur une lame.

L'observation est r~alis~e au MO avec un objectif 40. On estime sur 10 champs de la glaire exocervicale et 10 champs de la glaire endocervicale :

9 le nombre de spermatozoides par champ,

9 le pourcentage de spermatozo'des mobiles par champ,

9 la qualit~ de leur m o u v e m e n t : mobiles sur place ou en trajet direct (TD) ou hyper- kin~tiques, ou agglutinats,

9 la presence ~ventuelle d'autres cellules : h~maties, cellules i n f l a m m a t o i r e s , d~bris cellulaires, parasites, etc.

c) A p r ~ s l ' o b e r v a t i o n a u MO, i l e s t p o s - s i b l e d ' a p p r d c i e r l a c r i s t a l l i s a t i o n (1) : la lamelle est retiree. La g l a d e cervicale est ~tal~e s u r la lame et laiss~e & 1'air libre. Apr~s dessication, la lame est observ~e l'objectif 40 - les "feuilles de foug~re" sont d'autant mieux dessin~es que l'on approche de l'ovulation. Cette propri~t~ de cristalliser la dessication, non sp~cifique de la GC, et difficile & q u a n t i f i e r , ne n o u s p a r a i t p a s e s s e n t i e l l e d a n s la r~alisaiton du TPC, l ' e n c o n t r e de la f i l a n c e qui p e r m e t u n e e x c e l l e n t e ~ v a l u a t i o n de la qualit~ de la glaire cervicale.

R E S U L T A T S E T L E U R I N T E R P R E T A T I O N

L'expression des r~sultats est tr~s variable selon les auteurs [7]. L'important est que le laboratoire se fixe ses propres normes tout en restant r~aliste.

I I I i .~

I t I i _ . h

' i t i i . . . . / !

I + n + + [ + + + i + + + + + / /

Figure 2 : Mesure q u a n t i t a t i v e de la g l a i r e cervicale d a n s l'aspiglaire.

E ( ~ E I

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F i g u r e 4 : E t u d e de la f i l a n c e de la g l a i r e cervicale.

C4.A~ E ~ E

F i g u r e 5 : E x a m e n d e la g l a i r e c e r v i c a l e entre l a m e et l a m e l l e s au MO.

a) Un T P est n ~ g a t i f si a u c u n spermato- zoide n ' e s t retrouv~ s u r t o u t e la lame, b) Un T P est p o s i t i f d~s q u e u n ou d e s spermatozoi'des s o n t observes ; e n s u i t e n o u s utilisons des q u a l i t a t i f s :

9 positif bon : plus de 5 spermatozoi'des en TD p a r c h a m p d a n s la glaire endocervicale,

9 positif tr~s bon, excellent, a u del~ de 20 TD,

9 positif m6diocre ou m a u v a i s : moins de 5 TD p a r c h a m p avec des d~placements l e n t s difficiles ou alors tous mobiles sur place,

U n p o i n t e s t h s o u l i g n e r : l ' i n t e r p r 6 t a t i o n de l ' o b s e r v a t i o n se f a i t t o u j o u r s s u r l a g l a i r e e n d o c e r v i c a l e . L a s u r v i e d e s s p e r m a t o z o i d e s e s t t o u j o u r s m e i l l e u r e d a n s la g l a i r e endo- cervicale. L ' o b s e r v a t i o n de l a g l a i r e exocer- v i c a l e e s t u n c o m p l 6 m e n t n 6 c e s s a i r e , elle p e r m e t de s i t u e r le n i v e a u de l'obstacle, ou de s u s p e c t e r u n e t 6 r a t o s p e r m i e i m p o r t a n t e . L e s s p e r m a t o z o i d e s a n o r m a u x n e p o u v a n t se f a u f i l e r d a n s les m a i l l e s d u tricot, s o n t r e t r o u v 6 s e n p l u s g r a n d e q u a n t i t 6 d a n s la g l a i r e e x o c e r v i c a l e , s a u f p e u t - ~ t r e p o u r les m i c r o c 6 p h a l e s .

P L A C E D E L ' E X A M E N D A N S L A

S T R A T E G I E D U C L I N I C I E N

Le T P C e s t u n t e s t f o n c t i o n n e l s i m p l e , i n a u - g u r a l d ' u n b i l a n de st6rilit6 conjugale. C e p e n d a n t l ' i n t e r p r 6 t a t i o n d u r 6 s u l t a t doit ~tre p r u d e n t e c a r il e s t li6 h l a c o m p 6 t e n c e e t la s u b j e c t i v i t 6 du p r a t i c i e n . Elle s e r a tou- j o u r s m o d u l 6 e p a r la s u r v e n u e d ' 6 1 6 m e n t s e x i s t e n t i e l s et p a r l ' 6 t u d e de la c o u r b e t h e r - m i q u e d u cycle of 1 e s t p r a t i q u 6 le T P C . U n T P C n ' a de v a l e u r p r o n o s t i q u e q u e s'il e s t b o n : il p e r m e t d'61iminer d e s a n o m a l i e s d ' i n t 6 r a c t i o n g l a i r e c e r v i c a l e s p e r m e . M a i s il n e d i s p e n s e p a s d ' u n s p e r m o g r a m m e . L e s t e s t s d 6 f e c t u e u x n e d o i v e n t p a s condui- r e ~ des c o n c l u s i o n s h ~ t i v e s t a n t les c a u s e s d ' e r r e u r t e c h n i q u e s ou h u m a i n e s s o n t n o m - b r e u s e s . Lh, il f a u d r a p r e n d r e le t e m p s de l ' e x p l i q u e r a u couple et de le r a s s u r e r . O n r 6 p 6 t e r a le T P C en i n s t a u r a n t r a p i d e m e n t u n t r a i t e m e n t (estrog~ne, b r o m e l i n e ...), les 6checs r 6 p 6 t i t i f s c o n d u i s a n t p l u s h l ' 6 m e r - g e n c e d ' a g r e s s i v i t 6 q u ' ~ la s u r v e n u e d ' u n e g r o s s e s s e !

E n f i n , il p e u t a r r i v e r q u e les t r a i t e m e n t s a m 6 1 i o r e n t l a g l a i r e c e r v i c a l e m a i s q u e le T P C r e s t e n 6 g a t i f ou d6ficient, m a l g r 6 u n b o n s p e r m e . L e s t e s t s d e p 6 n ~ t r a t i o n in vitro d o i v e n t a l o r s ~tre d e m a n d 6 s .

C O ~ T D U T P C L e T P C e s t cotd K 10 s o i t 124 Frs.

C O N C L U S I O N

L e T P C e s t u n t e s t f o n c t i o n n e l d i f f i c i l e q u a n t i f i e r et d o n t la fiabilit6 e s t controvers6e. I1 n e fournit que des r e n s e i g n e m e n t s relatifs c o m m e la p l u p a r t des e x p l o r a t i o n s de la ferti- lit6. C e p e n d a n t , si l'on s a l t en r e c o n n a i t r e les limites, il r e s t e u n t e s t d ' o r i e n t a t i o n i r r e m - plaqable d a n s les p r e m i e r s t e m p s d ' u n b i l a n de st6rilit~ d ' u n couple.

R E F E R E N C E S

1. BERTHOU J., CHRETIEN F.C. : Conditions de for- mation des 61~ments cristallins dans le mucus cer- vical ovulatoire d~shydrat~. Contracept. Fetil. Sex. 1992, Vol 20, 12 : 1113-1122.

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A B S T R A C T P o s t - C o i t a l T e s t M a r i e - C a t h e r i n e LAVAUD

T h e p o s t - c o i t a l t e s t ( P C T ) is a n i m p o r - t a n t s t e p i n a n y i n v e s t i g a t i o n i n t o a c o u p l e ' s f e r t i l i t y . I t i s a m e a n o f a p p r a i s i n g s p e r m / m u c o u s i n t e r a c t i o n a f t e r i n t e r c o u r s e .

I t is a s i m p l e t e s t b u t m u s t b e c a r r i e d o u t u n d e r s p e c i f i c c l i n i c a l c o n d i t i o n s .

T h e s t r e t c h i n e s s o f e n d o c e r v i c a l m u c u s i s t h e b e s t c h a r a c t e r i s t i c b y w h i c h t o j u d g e t h e q u a l i t y o f t h e m u c u s . T h e t i m e - l a g b e t w e e n i n t e r - c o u r s e a n d t h e t e s t m a y v a r y a n d t h e r e is n o n e e d f o r 2 o r 3 d a y s o f s e x u a l a b s - t i n e n c e p r i o r t o t h e t e s t , w h i c h m a k e s t h e P C T l e s s o f a c o n s t r a i n t .

L i k e m o s t f e r t i l i t y - r e l a t e d i n v e s t i g a - t i o n s , t h e i n f o r m a t i o n i t p r o v i d e s i s o n l y r e l a t i v e . I n t e r m s o f p r o g n o s i s , i t is i m p o r t a n t f o r t h e r e s u l t s t o b e g o o d . H o w e v e r , i t is a n i n v a l u a b l e p a r t o f a c o u p l e ' s f i r s t - l i n e t e s t . T h i s a r t i c l e s g i v e s d e t a i l s o f t h e c o n d i t i o n s u n d e r w h i c h w e c a r r y o u t t h e t e s t .