PERI-ARESTNE ARITMIJE

(1)

PERI

-

ARESTNE

ARITMIJE

Doc Svetlana Apostolovi

ć

Klinika za KVB, Ni

Klinika za KVB, Niš

š

LE

Č

ENJE ARITMIJA

Zavisi od:

Opš

Op

šteg stanja pacijenta

teg stanja pacijenta

Prirode aritmija

ZNACI NISKOG UDARNOG

VOLUMENA

BLEDILO

PREZNOJENOST

HLADNA KO

Ž

A EKSTREMITETA (> SNS)

POREME

Ć

ENA SVEST (< cerebralni protok

krvi)

HIPOTENZIJA (STA < 90 MM Hg)

TERAPIJSKE OPCIJE

ANTI-

ANTI

-ARITMICI (+ ostala terapija)

ARITMICI (+ ostala terapija)

Rezervisani za hemodinamski stabilne pac.

ELEKTOKARDIOVERZIJA

Nakon uspe

Nakon uspeššne kardioverzije, 12ne kardioverzije, 12--EKG + antiaritmik+EKG + antiaritmik+UZROKUZROK

KARDIJALNI PACING

Aritmije koje vode u kardijalni arest i

zahtevaju

zahtevaju prompt

promptno

no

prepoznavanje i

le

č

enje

Mogu nastati i posle

aresta

(nakon

(

nakon

uspostavljanja spontane cirkulacije

uspostavljanja spontane cirkulacije)

)

Tahikardije

ili bradikardije

DEFINICIJA PERI-ARESTNIH ARITMIJA

(ARRHYTHMIA PERIARREST)

UNIVERZALNI INICIJALNI

POSTUPCI

KRATKA ANAMNEZA

-

ORJENTACIJA

KRATAK PREGLED

-

palpacija pulsa

KISEONIK

IV KANILA

FBC, U&E, Ca2+, Mg2+, Venous gas (Dig level)

UVEK KADA JE MOGU

Ć

_E:

₁₂

_-

_{odvodni EKG}

(odr

e

ñ

_{ivanje preciznog ritma)}

KARDIJALNI MONITOR

ELEKTROLITI (

K, Mg, Ca

)

(2)

Ekstremna bradikardija

–

SF

< 40

otku/min.

Retko se dobro toleri

š

e.

Obi

č

no zahteva

_{no zahteva}

prompt

no

le

č

enje

Manje ozbiljna bradikardija

–

HR 40

HR 40-

-60bpm

60bpm

Hitno le

č

enje je potrebno samo ako postoje

_{enje je potrebno samo ako postoje}

znaci hemodinamske nestabilnosti

BRADIKARDIJA

_{Normal Sinus Rhythm}

Implies normal sequence of conduction, originating in the sinus node and proceeding to the ventricles via the AV node and His-Purkinje system. EKG Characteristics: Regular narrow-complex rhythm

Rate 60-100 bpm

Each QRS complex is proceeded by a P wave P wave is upright in lead II & downgoing in lead aVR

www.uptodate.com

Decreased Automaticity

Sinus Bradycardia

www.uptodate.com

1

1 st

st

_{Degree AV Block}

EKG Characteristics: Prolongation of the PR interval, which is constant All P waves are conducted

The Alan E. Lindsay ECG Learning Center ; http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/

2

2 nd

nd

_{Degree AV Block}

Type 1

(Wenckebach)

EKG Characteristics: Progressive prolongation of the PR interval until a P wave is not conducted.

As the PR interval prolongs, the RR interval actually shortens

EKG Characteristics: Constant PR interval with intermittent failure to conduct

Type 2

3

3 rd

rd

_{Degree (Complete) AV Block}

EKG Characteristics: No relationship between P waves and QRS complexes Relatively constant PP intervals and RR intervals Greater number of P waves than QRS complexes

(3)

Hitna intervencija je potrebna ako je

zabele

ž

eno:

1)

1) Sistolni KP

Sistolni KP

< 90mmHg

2)

2) SF

SF

< 40

u min.

3)

3) Ventrikularne aritmije

Ventrikularne aritmije

4)

Sr

č

ana insuficijencija

PARAMETRI KOJI SUGERIŠU

HITNO LE

Č

ENJE BRADIKARDIJE

Bilo koji ne

Bilo koji než

željeni znak da je prisutan

eljeni znak da je prisutan:

:

Atropine

Tropane Alkaloid (Deadly Nightshade)

Kompetativni

antagonist

muskarinskih

acetilholinskih receptora

Pove

ć

_ava

_,,

_firing

_,,

_SA

č

_vora

_,

_provo

ñ

_{enje kroz}

_AV

č

vor

_vor

_,

,

suprotno vagusnom efektu

_{suprotno vagusnom efektu}

Dose

–

0,5

mg IV

Ponavljati na

3

3 -

-

5

5 min

min

do ukupno

3mg

LE

Č

ENJE BRADIKARDIJE

Kod zadovoljavaju

ć

eg odgovora na

Atropin

PROCENITI RIZIK NASTANKA ASISTOLIJE

:

1)

1) Ve

Ve

ć

zabelež

zabele

žena asistolija

ena asistolija

2) Mobitz II AV block

3)

3) Kompletni

Kompletni

AV block

4)

4) Pauza (ventricular standstill)

Pauza (ventricular standstill)

> 3

sec

Rizik od asistolije

–

Kardijalni pacing

i

pomo

ć

experta

_experta

LE

Č

ENJE BRADIKARDIJE

Ukoliko nema zadovoljavaju

ć

_{eg odgovora na}

_Atropin

primeniti mere

dok stigne pomo

ć

eksperta:

Epine

f

rin

Kateholamin

(

simpatikomimeti

č

ki monoamini

)

Epine

f

rin

je

n

e

-

sele

k

tiv

ni

agonist

svih

adrenergi

č

_nih

nih

_receptor

receptor

_a

a

(Alpha 1,2 Beta 1,2)

_{(Alpha 1,2 Beta 1,2)}

Positiv

ni

hronotropni

, inotrop

ni

i

va

zokonstriktorni efekat

Do

z

e

–

2

2 -

-

10

10 mcg/min IV

mcg/min IV

LE

Č

ENJE BRADIKARDIJE

Alternativni lekovi

Alternativni lekovi:

:

Aminophylline

Isoprenaline

Dopamine

Glucagon (Beta

-

blocker or Calcium Channel

blocker

antagonist

)

Glycopyrronium

Transkutani

pacing

ili

pacing

–

–udarac i

udarac i

masa

masaž

ža pesnicom

a pesnicom

Pomo

ć

Expert

Experta

a!

!

(4)

Tahikardija

–

SF

> 100

/min

SF

> 150

/min

vodi u dramati

č

_{nu redukciju}

_udarnog

volumena

Dijastola postaje kra

ć

a nego sistola

i nema

adekvatnog punjenja srca

Redukuje se koronarni protok krvi

Nastaje miokardna ishemija

i smanjuje se centralna i

periferna perfuzija

Tahikardija

š

irokih QRS kompleksa

te

ž

e se podnosi od

tahikardije uzanih QRS kompleksa

TAHIKARDIJA-DEFINICIJA

Increased/Abnormal Automaticity

Sinus tachycardia

Junctional tachycardia

Ectopic atrial tachycardia

www.uptodate.com

Mechanism of Reentry

Slede

ć

i simptomi i znaci

_{i simptomi i znaci}

_{ukazuju na potrebu za}

ukazuju na potrebu za

hitnom

_hitnom

elektri

č

_nom

_{kardioverzijom}

1)

1) Anginozni bol

Anginozni bol

2)

2) Sr

Sr

č

ana insuficijencija

3)

3) Sistolni krvni pritisak

Sistolni krvni pritisak

< 90

mmHg

4)

4) Poreme

Poreme

ć

eno stanje svesti

TAHIKARDIJA-NEŽELJENI EFEKTI

Atrial Flutter

Most cases of atrial flutter are caused by a large reentrant circuit in the wall of the right atrium

EKG Characteristics: Biphasic “sawtooth” flutter waves at a rate of ~ 300 bpm Flutter waves have constant amplitude, duration, and

morphology through the cardiac cycle There is usually either a 2:1 or 4:1 block at the AV node,

resulting in ventricular rates of either 150 or 75 bpm

(5)

Unmasking of Flutter Waves

In the presence of 2:1 AV block, the flutter waves may not

be immediately apparent. These can be brought out by

administration of adenosine.

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.

Atrial Fibrillation

Atrial fibrillation is caused by numerous wavelets of depolarization spreading throughout the atria simultaneously, leading to an absence of coordinated atrial contraction.

Atrial fibrillation is important because it can lead to: Hemodynamic compromise Systemic embolization Symptoms www.uptodate.com

Atrial Fibrillation

EKG Characteristics: Absent P waves

Presence of fine “fibrillatory” waves which vary in amplitude and morphology

Irregularly irregular ventricular response www.uptodate.com

Ako je prisutan neki od znakova nestabilnosti

:

Sedati

Sedativ

v

(nekada je potrebna i anestezija

(

nekada je potrebna i anestezija)

)

Sinhronizovani

DC

DC š

šok

ok

120 120-

-150

150 J (Biphasic) š

J (Biphasic)

široki QRS kompleksi

iroki QRS kompleksi

i

AF

70 70-

-120

120 J (Biphasic)

J (Biphasic) Uzani QRS kompleksi

Uzani QRS kompleksi

i

i Atrial

Atrialni

ni

Flutter

Amiodarone 300mg IV

Amiodarone 300mg IV tokom

tokom

10-

10 -20min

20min

Ponoviti

sinhronizovani DC š

sinhronizovani DC

šok ako je neophodno

ok ako je neophodno

(3

(3 x

x max

max.

.)

)

Centralni venski pristup

Amiodarone 900mg IV

Amiodarone 900mg IV tokom

tokom 24hrs

24hrs

TAHIKARDIJA-LE

Č

ENJE

Ako je nema znakova nestabilnosti

:

Stay calm!

-

Time on your hands

Procena

QRS

QRS -

-

Uzani

ili

š

širok

irok

Procena ritma

–

Regular

Regularni

ni

ili

Iregularni

Iregular

ni

uzani

iregular

ni

uzani

r

i

egular

ni

š

irok

regular

ni

š

irok

regular

ni

TAHIKARDIJA-LE

Č

ENJE

Uzani QRS

Iregular

an

Verovatno

Atrialna

Atrial

na

Fibri

Fibrilacija

lacija

(AF)

Traje

> 48

sati

-

Beta

-

blok

ator

Beta adrenergic receptor antagonist

Blo

kira

endogen

e

kateholamine

(

simpati

č

ki nervni sistem

_{ki nervni sistem}

)

₎

negativno hronotropno

i

inotrop

no dejstvo

Do

z

e

–

Atenolol 50

mg IV/PO

OPREZ KOD HOBP

i

SR

Č

ANE INSUFICIJENCIJE

(6)

Uzani QRS

Iregular

an

Verovatno

Atrial

Atrialna

na

Fibri

Fibrilacija

lacija

(AF)

Traje

> 48

sati

-

Digoxin

Pre

č

_i

i

š

_š

ć

eni

_eni

kardijalni

_kardijalni

_gl

gl

_ik

ik

o

_o

_zid

zid

_(Foxglove)

(Foxglove)

Usporava provo

ñ

enje kroz

_{enje kroz}

_AV

AV

č

_vor

vor

Pozitivno

inotrop

no dejstvo

preko

inhibi

cije

Na+/K+

ATPase pump

e

Doze

–

250

250 -

-

500

500 mcg IV/PO

mcg IV/PO

OPREZ KOD RENALNE INSUFICIJENCIJE

TAHIKARDIJA-LE

Č

ENJE

Uzani QRS

kompleksi

-

i

regular

ni

Verovatno

Atrial

na

Fibri

lacija

(AF)

Traje <

48

48 sati

sati

-

Amiodarone

Class III antiClass III anti--arariitmitmikaka

Prolongira fazuProlongira fazu3 kardijalnog akcionog potencijala3 kardijalnog akcionog potencijala

Deluje na svim nivoima srcaDeluje na svim nivoima srca

Amiodarone Amiodarone pokazuje dejstvo slipokazuje dejstvo sliččno no beta blobeta blokatorukatorui i blokatorima

blokatorima K kanalaK kanalauuSA SA iiAV AV ččvorovima, vorovima, povepoveććava ava the the refraktarni period

refraktarni periodprekoprekoefekta na Naefekta na Na--iiKK--kanalekanale, , i usporavai usporava intra

intra--kkardiardialnoalnoprovoprovoññenje_enjekardijalnog akcionog potencijalakardijalnog akcionog potencijala, , preko efekta na Na

preko efekta na Na ––kanale.kanale.

DozeDoze––300mg IV 300mg IV tokom tokom 2020--6060minmin,,zatimzatim900900mg IV tokommg IV tokom2424 h

h

KOD DUGOTRAJNE UPOTREBE MO

KOD DUGOTRAJNE UPOTREBE MOŽŽE IMATI E IMATI

MNOGO NE

MNOGO NEŽŽELJENIH EFEKATAELJENIH EFEKATA

TAHIKARDIJA-LE

Č

ENJE

TRANSKUTANA ELEKTROSTIMULACIJA

(7)

ALGORITAM UPOTREBE

AUTOMATSKOG EKSTERNOG

DEFIBRILATORA

What is this arrhythmia?

Ventricular tachycardia

Ventricular tachycardia is usually caused by reentry, and most commonly seen in patients following myocardial infarction.

Uzani QRS

kompleksi

-

R

egular

ani

Mnogobrojni uzroci

Vagalni manevri

(

(OPREZ KOD STARIJIH

OPREZ KOD STARIJIH

ILI POZNATE ATEROSKLEROZE

ILI POZNATE ATEROSKLEROZE)

)

Adenosine

Purine nucleosidePurine nucleoside

Blokira provoBlokira provoññenje krozenje krozAV AV ččvorvor

PoluPolu--žživotivot1010secsec

DozaDoza––66mg IV; mg IV; 1212mg IV (mg IV (ako je potrebnoako je potrebno))